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Tratamientos psicológicos
MARTÍN, L.J.
Psicólogo. Dirección General de Atención a las Drogodependencias. Gobierno de Canarias ABSTRACT
El tratamiento del alcoholismo tiene un importante The treatment of alcoholism has an important componente psicosocial, del cual los tratamientos psychosocial component, whose essential nucleus is psicológicos constituyen el núcleo esencial. El abor- constituted by the psychological treatments. The daje psicológico debe tomar en consideración en pri- psychological approach must, in the first place, take mer término la motivación del paciente, y en esta into consideration the motivation of the patient, and línea se revisan abordajes motivacionales estructura- motivational approaches structured as brief dos como las intervenciones motivacionales breves, motivational interventions, motivational interviews las entrevistas motivacionales y las terapias de mejo- and improved motivational therapies are reviewed Desde los modelos cognitivo-conductuales también Treatment has also been developed from the se han desarrollado tratamientos centrados en la cognitive-behavioural models, focused on improve- mejora de las habilidades de afrontamiento, en la ment in confrontation abilities, on promoting social potenciación de las habilidades sociales y en la pre- abilities and on the prevention of relapses. In addition, vención de recaídas. Asimismo, desde los modelos de interventions have been designed from classical condicionamiento clásicos, también se han diseñado conditioning models, based on exposure to stimuli.
intervenciones basadas en la exposición a estímulos.
Group therapy appears as one of the available La terapia de grupo aparece como uno de los trata- treatments, with the existence of models of mientos de elección, existiendo en nuestro país professional intervention in our country that go modelos de intervención profesionalizados, que van beyond self-help groups. Lastly, there is a special más allá de los grupos de autoayuda. Finalmente, se emphasis on the importance of the family in the hace un especial hincapié en la importancia de la treatment of alcoholism and the Community familia en el tratamiento del alcoholismo y se presen- Reinforcement Model (CRM) is presented as an ta el Modelo de Reforzamiento Comunitario (MRC) Key words: treatment, psychotherapies, social skills,
Palabras clave: tratamiento, psicoterapia, habilidades
group psychotherapy, alcoholism, family. sociales, psicoterapia de grupo, alcoholismo,familia. 1. INTRODUCCIÓN
condicionado por multitud de factores detipo social, clínico e incluso moral. Es quizás El tratamiento psicológico de la depen- en el tratamiento de la dependencia alcohóli-
dencia alcohólica ha estado, y en cierta ca donde nos encontramos, a lo largo de los años, con una mayor cantidad de “tratamien- tos” de dudosa utilidad clínica y de discutible cuyo precedente anterior lo encontramos en Sin embargo, a lo largo de los años, el tra- Marlatt y Gordon [3] que explica la importan- cia de la recaída en la recuperación del consumo abusivo y de la dependencia alco- paciente alcohólico y los factores que influ- hólica ha experimentado un notable desarro- llo y un no menos importante apoyo científi- La motivación es una dimensión crítica en la influencia que tiene sobre el paciente para exponer los abordajes psicoterapéuticos de con él y completarlo, así como realizar cam- la dependencia alcohólica describiendo aque- bios a largo plazo en su conducta de beber.
llos modelos, técnicas y estrategias más uti- Los estudios realizados con pacientes adic- lizadas en al actualidad y que cuentan con un apoyo clínico y empírico contrastado.
motivación para el tratamiento para predecir la participación en el tratamiento y la recupe- motivación es un factor crucial para empren- ración [4]. Los modelos tradicionales han uti- der un camino de cambio conductual. Si un lizado estrategias agresivas o confrontacio- individuo no quiere cambiar su estilo de vida nales para afrontar la falta de motivación del nosotros no podremos forzarle a hacerlo.
paciente [5]. En un tipo de procedimiento relevante en el caso de la adicción al alcohol.
bros de la familia se reúnen para confrontar La motivación del individuo a abandonar la al paciente y convencerle de que el trata- conducta de consumo de alcohol se convier- miento de su alcoholismo es necesario [6].
te en el factor más importante a la hora de Las evidencias recientes indican, sin embar- go, que la confrontación puede fortalecer la negativa del paciente y su resistencia al tra- tiempo los profesionales “esperaban” a que tamiento [7], sugiriendo el tratamiento de los la motivación del individuo “apareciese” y éste se decidiera a abandonar la bebida abu- generadoras de motivación y no con estrate- siva, ya que se consideraba inútil intentar cualquier tratamiento si el paciente no esta- Las fuentes de motivación para el cambio (intrínsecas o extrínsecas) se han comparado por diversos autores a fin de constatar cua- los clínicos e investigadores han mostrado les son las que aseguran un éxito mayor y un renovado interés por la motivación para el más duradero en el tratamiento. General- cambio y, especialmente por el proceso de mente las fuentes internas de motivación se cambio de conducta. El modelo transteórico han asociado con un cambio a largo plazo [8] de estadios de cambio [2] proporcionó un de forma más consistente que las fuentes marco teórico adecuado para la comprensión externas. La severidad de los problemas de de proceso de cambio en la conducta adicti- alcohol del paciente incrementa la motiva- va como un fenómeno activo, influenciable severidad del problema incrementa la angus- ligado a la motivación del individuo para tia influenciando así la toma de decisiones.
cambiar. Los estadios de cambio propuestos Aunque la motivación interna parece ser más en el modelo transteórico bajaron la última efectiva para un éxito a largo plazo, la moti- barrera (hasta la fecha) de la comprensión vación externa y los incentivos parecen pro- del fenómeno de recuperación de la adicción mover la abstinencia a corto plazo [10].
2. MODELOS MOTIVACIONALES DE TRA-
tras. Una tercera técnica, que apoya la autoe- TAMIENTO
ficacia del paciente, o la confianza en quepuede cambiar, puede ayudarle a superar labarrera entre el deseo del paciente de cam- 2.1. Intervenciones Motivacionales Breves
biar y el cambio efectivo. Una cuarta técnicautiliza la entrevista y la evaluación para pro- porcionar al paciente feedback personalizado sesión) utiliza consejo directo e información acerca de su conducta problema. Otra de las sobre las consecuencias negativas del abuso técnicas propone emitir frases automotivan- de alcohol para motivar a los pacientes para tes, tales como el reconocimiento del proble- reducir la bebida o dejar de beber. Este tipo ma o la preocupación por la propia calidad de de intervención es más efectiva con bebedo- vida. En definitiva el terapeuta enfatiza la res problemáticos que no son adictos al alco- hol que con pacientes dependientes del alco- hol [11]. El objetivo de la intervención breve restando importancia a las clasificaciones es más la reducción de la bebida que la absti- diagnósticas y evita discutir o confrontar al nencia. Los terapeutas aconsejan al paciente paciente, buscando que la confrontación apa- acerca de la necesidad de reducir su consu- rezca intensamente como consecuencia de la mo de alcohol y ofrecen feedback sobre los percepción de las discrepancias internas.
efectos de las conducta de beber del pacien-te. Este tipo de intervención parece contri-buir, en gran manera a modificaciones en los 2.3. Terapia de Mejora Motivacional
patrones de consumo de los bebedores exce-sivos y siempre muy condicionado por el grado de motivación que tenga el individuo para el proyecto MATCH por Miller y colabora- dores combina las técnicas EM con la breve-dad de una intervención menos intensiva. La 2.2. Entrevista Motivacional
Terapia de Mejora Motivacional (TMM) estácompuesto por cuatro sesiones de tratamien-to precedidas de una evaluación intensiva. Este modelo desarrollado por Miller & Roll- En la primera sesión el terapeuta proporcio- nick [5] asume que el paciente es responsa- na al paciente un feedback claro, estructurado ble de cambiar su conducta adictiva y recono-ce la ambivalencia como parte del proceso.
y personalizado acerca de su frecuencia de En contraste con los tratamientos confronta- bebida (numero de días que ha bebido por cionales, la Entrevista Motivacional (EM) está mes), intensidad de la bebida (número de diseñada para ayudar a los pacientes a traba- bebidas por sesión), nivel típico de intoxica- jar con su ambivalencia y evolucionar hacia ción, riesgo de consecuencias negativas del uso de alcohol, resultados en la función hepá-tica y pruebas neuropsicológicas, y factores El terapeuta utiliza varias técnicas para ayu- de riesgo en relación al alcohol (v.g. riesgo dar al paciente a incrementar la motivación familiar y síntomas de tolerancia).
para cambiar su conducta. Una técnica es laescucha reflexiva, una forma de parafraseo En la segunda sesión, el terapeuta se con- que permite al paciente contar su historia y centra en el fortalecimiento del compromiso sentir que está siendo escuchado por un tera- del paciente para cambiar utilizando técnicas peuta empático. Una segunda técnica incluye que son apropiadas para el estadio de cambio explorar los pros y los contras del cambio, lo que puede ayudar al paciente a evaluar de Durante la tercera y cuarta sesión el tera- forma realista su conducta e, idealmente, peuta se centra en revisar los aspectos ambi- determinar que los pros superan a los con- valentes que aún permanecen en el paciente para renovar la motivación y el compromiso de cambio. Por último en la cuarta sesión se discuten los planes de futuro del paciente.
un “modelo de tratamiento de amplio espec-tro”, esto es, un acercamiento que no se 3. MODELOS CONDUCTUALES DE TRATA-
enfoca solo a los problemas de alcohol del paciente sino que además trabaja con otrosproblemas y áreas asociados generalmente a 3.1. Terapia Cognitivo-Conductual de Habi-
la conducta de beber y a la recaída.
lidades de Afrontamiento [12]
Un elemento clave de TCCHA es el análisis El término Terapia Cognitivo-Conductual de paciente para identificar los antecedentes individuales y consecuentes de la conducta refiere a un conjunto de herramientas tera- de beber. Los resultados de este análisis fun- péuticas para el tratamiento de la dependen- cional proporciona la base para desarrollar un cia alcohólica y de otros desordenes psiquiá- plan específico de tratamiento para el pacien- tricos cuyo objetivo es tratar al paciente te. Dicho plan puede indicar qué situaciones mejorando sus habilidades cognitivas y con- debe evitar el paciente, cómo debe manejar ductuales, cambiando sus conductas proble- el paciente dichas situaciones si tienen lugar, máticas. Este modelo conceptúa cualquier y qué conductas alternativas (distintas a la tipo de psicopatología, incluyendo la depen- bebida) debe usar el paciente para afrontar dencia alcohólica, como un proceso maladap- tativo de aprendizaje. Así, el objetivo central Las últimas investigaciones en el campo de de los tratamientos TCCHA es diseñar técni- la efectividad de la TCCHA demuestran clara- cas a través de las cuales las respuestas mente que la efectividad de la misma puede maladaptativas puedan ser “desaprendidas” y reemplazadas con conductas adaptativas.
de llevar a cabo esto sería incorporar compo- Durante los últimos 25 años se han des- nentes de otras terapias efectivas, así como arrollado multitud de modalidades de TCCHA para el tratamiento del alcoholismo. Estos aumentado su efectividad incluyendo estrate- acercamientos han diferido en muchos senti- dos incluyendo duración, modalidad, conteni- do y lugar de tratamiento [7]. A pesar de sus entrevista motivacional – una estrategia dirigi- diferencias, sin embargo; todas las modalida- da a incrementar la motivación del paciente para el cambio – incrementa la efectividad de • Abrazan los principios de la teoría socio- En segundo lugar la investigación ha mos- trado consistentemente que la implicación del paciente en grupos de autoayuda, tales como papel central de las habilidades de afron- Alcohólicos Anónimos, se asocia con resulta- dos positivos de bebida y potencia la efectivi- • Emplean alguna forma de entrenamiento dad de TCCHA, particularmente si incluye gru- individual en estrategias de afrontamien- pos de autoayuda con sistemas de creencias to para mejorar los deficits del paciente.
similares a aquellos subyacentes a la TCCHA asunción subyacente es que el alcohol es, al menos en parte, una conducta maladaptativa y que la persona por si misma tiene la capaci- El entrenamiento en habilidades está dise- dad de producir un cambio en la misma.
ñado para enfrentarse a los mencionados fac- tores en multitud de formas. En primer lugar los terapeutas pueden entrenar a los clientesen la utilización de habilidades específicas terapéuticos que tratan de incluir una o más para determinadas situaciones de riesgo, para personas relevantes en el tratamiento de per- aumentar la capacidad del mismo para afron- sonas con problemas de alcohol tales como tar dichas situaciones en el futuro. En segun- Terapia de Parejas o Reforzamiento Comuni- do lugar los terapeutas pueden entrenar a los tario. La incorporación de factores ambienta- clientes en habilidades para mejorar las rela- les en la TCCHA también puede incrementar ciones sociales estando sobrio y para reducir el control terapéutico sobre los factores refor- los conflictos tanto en la familia como en el trabajo. En tercer lugar y como resultado de la mantener un estilo de vida libre de alcohol.
ampliación de las habilidades sociales y de En cuarto lugar, la TCCHA puede fácilmente afrontamiento, se generará una mayor expec- incorporar estrategias de tratamiento basadas tativa de autoeficacia, lo que redundará positi- en procedimientos de condicionamiento clási- vamente en la utilización de dichas habilida- co tales como exposición a estímulos [17].
En quinto lugar aunque las actuales TCCHA Son muchas las evidencias científicas que se enfocan generalmente a entrenar habilida- sustentan la importancia del entrenamiento des para afrontar las situaciones con un gran en habilidades para los pacientes alcohóli- riesgo de recaída, los primeros estudios cos. Estos estudios indican, en primer lugar, sobre la efectividad de la TCCHA incluían fre- que las habilidades de afrontamiento de los cuentemente el entrenamiento en habilida- alcohólicos son menores que las de los no alcohólicos para afrontar determinadas situa-ciones, particularmente aquellas en las queestá implicada una recaída [17].
La teoría del aprendizaje social sugiere asi- 4. EL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
mismo que multitud de factores de tipo per- DE AFRONTAMIENTO [17]
sonal o ambiental y situaciones determinadascolocan a un bebedor en riesgo determinadode recaída. Un entendimiento de dichas situa- El Entrenamiento en Habilidades de Afron- ciones puede ayudar a los terapeutas a dise- tamiento (EHA) tiene como objetivo aumen- ñar entrenamientos de habilidades de afron- tamiento específicas que puedan necesitar paciente y proporcionarle estrategias especí- los pacientes en situaciones determinadas.
ficas para afrontar la necesidad de beber. Los Por lo general todos los acercamientos de investigadores hipotetizan que, como resulta- do de la práctica de habilidades de afronta- áreas de vulnerabilidad del paciente [17]. Esta miento, los pacientes se sentirán menos dis- torsionados por las situaciones de riesgo y aspectos, tales como condiciones biológicas esto facilitará el que no se produzca una reca- o psiquiátricas coexistentes, factores de ries- go intrapersonales e interpersonales y la can- De acuerdo a la teoría del aprendizaje social, tidad de exposición que el paciente va a tener existen multitud de factores que pueden incre- a estímulos relacionados con la bebida. El mentar la posibilidad de que un alcohólico terapeuta deberá evaluar los riesgos interper- recaiga cuando se le confronta con una situa- sonales del paciente, incluyendo las habilida- ción estresante o con otra situación que está des sociales generales, las habilidades de asociada con una alta posibilidad de beber.
rechazo, así como el tipo de situaciones inter- personales que han contribuido en el pasado A través de este proceso el paciente apren- a una pauta de ingesta alcohólica excesiva.
de a resolver las situaciones que se le puedan Una manera muy útil de conseguir un registro presentar en la vida real teniendo la oportuni- detallado de éstas es proponerle al propio dad de discutir todos los pasos de forma por- paciente un auto registro diario de las mis- menorizada y desmenuzando los más peque- mas. Esto puede ayudar al paciente y al tera- ños aspectos que se puedan generar. Este peuta a identificar tanto los factores de ries- tipo de entrenamiento desarrollado en grupo presenta la ventaja de proporcionar una enor- estrategias más utilizados de EHA son la pre- me riqueza de situaciones diferentes que al vención de recaídas y el entrenamiento en tratamiento individual pueden escapársele y habilidades sociales o de comunicación.
generar alternativas desde la propia experien-cia vicaria de un paciente incluido en la terapia.
4.1. Prevención de recaídas
4.2. Entrenamiento en habilidades sociales
o de comunicación.
Cada sesión se enfoca a una situación espe- cífica de riesgo de recaída y se enseñan varias habilidades para manejar dicha situación. habilidad interpersonal general diseñada para mejorar las relaciones interpersonales. Esta aproximación de tratamiento trata de reducir centra en un tipo de situación que presenta conflictos, mejorar los apoyos sobrios del una alta posibilidad de recaída. Estas situacio- alcohólico y cambiar su estilo de vida.
nes se clasifican en cuatro grandes categorí- Al contrario de la prevención de recaídas, el as (1) frustración y enfado (2) tentaciones entrenamiento en habilidades de comunica- interpersonales (ofrecimiento de una bebida) ción se centra en las habilidades de comuni- (3) estados emocionales negativos y (4) ten- cación que pueden utilizarse para manejar una variedad de situaciones de riesgo, más situaciones así como las estrategias adecua- que en las habilidades específicas para mane- das para manejarlas se encuentran descritas jar un determinada situación de riesgo [17].
por Marlatt y Gordon [3]. La prevención de recaídas se puede desarrollar en terapia indi- habilidades: (1) rehusar una bebida, (2) pro- vidual o en terapia de grupo incluyendo cada porcionar feedback positivo, (3) proporcionar criticas de forma efectiva, (4) recibir críticas • Instrucciones directas de estrategias de acerca del uso del alcohol, (5) desarrollar afrontamiento para situaciones específi- habilidades de escucha, (6) mejorar las habili- dades de conversación, (7) desarrollar apoyospara la sobriedad y (8) aprender formas efec- • Modelado de dichas situaciones por los terapeutas o por los miembros del grupo.
arrollo de otras cinco habilidades adicionales si el diseño del grupo y el tiempo lo permite: • Retroalimentación acerca de las respues- (1) aspectos no verbales de la comunicación, (2) expresión de sentimientos (3), introduc- pacientes piensan durante estas situacio- ción a la asertividad (4), saber decir no y (5) • Instrucciones acerca del proceso cogniti- vo para generar las respuestas alternati- sesión consta de un resumen de los objeti- vos de la misma y de porque es importante práctica de habilidades de afrontamiento para la sobriedad seguido de una pequeña discusión de la habilidad a desarrollar. Los pacientes deberán generar una ejemplos per- sonales de los posibles escenarios en los cuales dicha habilidad puede ser utilizada.
Como en la prevención de recaídas, las sesio- vida real. Como resultado de esta prácti- nes incluyen entrenamiento en habilidades ca repetida las reacciones internas a los indicadores de alcohol interferirán menos dichas habilidades por parte del terapeuta y con la habilidad del bebedor para utilizar de los miembros del grupo, role playing y análisis de la respuesta y de los aspectos 6. TERAPIA FAMILIAR
5. TRATAMIENTO CON EXPOSICIÓN A ES-
TÍMULOS
El alcoholismo está relacionado con infini- dad de trastornos relacionales inlcuyendo la violencia familiar, paternidad/maternidad de indicadores de alcohol y recaída sugieren inadecuada, disfunciones sexuales, discordia doméstica en general, así como aumento de pasado estaban asociados a la bebida pueden las tasas de divorcio. El alcoholismo implica, generar respuestas condicionadas que pue- asimismo, una pesada carga financiera para den jugar un papel importante en la precipita- los alcohólicos y sus familias debido, princi- ción de una recaída. Las evidencias actuales palmente a la inestabilidad laboral y los pro- [18] sugieren que las respuestas inducidas blemas legales causados por la adicción de por estímulos se asemejan más a respuestas uno o más miembros de la familia [19].
apetitivas condicionadas. La teoría del apren-dizaje social sugiere que la presencia de estí- Los estudios clínicos y de investigación mulos puede incrementar el riesgo de recaída indican que los problemas familiares y marita- incrementando la relevancia de los efectos les no solo pueden precipitar la bebida abusi- positivos del alcohol para el bebedor, lo que va, sino que pueden mantener un patrón de puede empujar al alcohólico a beber más alco- bebida excesiva una vez que ésta se ha des- hol. El Tratamiento con Exposición a Estímulos arrollado así como romper la sobriedad en (TAE) puede ejercer sus efectos beneficiosos alcohólicos abstinentes [19]. Los investigado- res han encontrado altos niveles de conflicti- • En primer lugar, la teoría del aprendizaje vidad, negatividad y competitividad, y niveles establece que la exposición repetida a un menores que la media de expresividad, cohe- sión y habilidades para la resolución de con- flictos en las familias alcoholicas [19].
Los enfoques tradicionales han separado a la familia del tratamiento del alcohólico [20].
El tratamiento orientado desde un modelo de enfermedad familiar generalmente trata a los alcohólicos individualmente, mientras que el tratamiento de los miembros de la familia se • En segundo lugar, la teoría del aprendiza- desarrolla en la educación acerca del alcoho- lismo y los programas de Doce Pasos orien- Asesoramiento para Matrimonios Alcohólicos(CALM) [21], un programa conducido por elDepartamento de Psiquiatría de la Escuela deMedicina de Harvard en el Centro de la Admi- 7. TERAPIA CONDUCTUAL DE PAREJAS
nistración de Veteranos de Brockton y enotras áreas de Boston. El programa, que La Terapia Conductual de Parejas (TCP) tra- empezó en 1978, tiene una simple premisa; baja directamente para incrementar los facto- las esposas pueden recompensar la abstinen- res de relación que conducen a la abstinencia cia del alcohólico debido a que una mejor comunicación y una mayor cohesión familiar miembros de la familia pueden recompensar juegan un papel esencial en el proceso de la abstinencia, y que los pacientes alcohóli- recuperación. El resultado es un modelo de cos con relaciones más felices y cohesiona- tratamiento que maneja simultáneamente la das y con mejor comunicación tienen un ries- combinando tratamiento individual, en pare- cónyuge acuden a 15-20 sesiones ambulato- jas y grupal en parejas con un fuerte compo- rias de TCP durante unos cinco o seis meses.
un contrato de sobriedad diario. Esto implicauna discusión de confianza diaria en la cual el 8. TERAPIA DE GRUPO CON ALCOHÓLI-
alcohólico confirma su deseo de permanecer abstinente ese día y la esposa le agradece sucompromiso. Para aquellos pacientes queestán tomando Antabus (disulfiram), existe un ritual diario en el que los alcohólicos agra- terapéutica utilizada ampliamente en el trata- miento del alcoholismo con diferentes tipos dosis diaria de la medicación anti-bebida, de programas y procedimientos. Entre estos están, Alcohólicos Anónimos, grupos de fami- alcohólico y registra la acción en el contrato lias, grupos educacionales, psicodrama, gru- diario establecido previamente. Ambos cón- pos introspectivos, y grupos motivacionales.
yuges acuerdan no discutir cuestiones rela- Aunque los terapeutas y pacientes que han cionadas con la conducta alcohólica en el participado en terapia de grupo la consideran pasado y reservarlo para las sesiones de tera- útil y eficiente, la carencia de evidencia cien- pia. Al comienzo de cada sesión de TCP en tífica de sus mecanismos de acción ha con- parejas se revisa el registro del contrato de ducido a una situación donde las opiniones sobriedad para comprobar el grado de cum- son pasionales pero no basadas empírica- plimiento de los mismos. Este registro pro- mente. Muchos estudios han señalado lo difí- porciona un seguimiento continuado del pro- cil que es evaluar los procesos de terapia de grupo y su eficacia. Asimismo la comparación verbalmente cada sesión. La Prevención de entre terapia individual y terapia de grupo es Recaídas es la actividad final de la TCP.
Utilizando una serie de técnicas conductua- poco claros. Los estudios que evalúan la tera- les, la TCP incrementa los sentimientos posi- pia de grupo han mostrado que los pacientes tivos, actividades en común y la comunica- que están en psicoterapia grupal mejoran su ción constructiva ya que estos factores de grado de compromiso, tienen tasas más altas relación incrementan la sobriedad [21].
Quizás el modelo mejor conocido de Tera- variables relacionadas con la calidad de vida, pia Conductual de Parejas (TCP) en el trata- mejoran su transición de tratamiento interno a tratamiento ambulatorio y son más procli- bebida de una forma exagerada. Esta aproxi- ves a volver a las citas de seguimiento. Debe apuntarse, sin embargo, que la extrapolación convertir la bebida en algo poco atractivo y de estos resultados es difícil, ya que se han puede incluir terapias aversivas, terapias far- obtenido con diferentes tipos de orientacio- macológicas con disulfiram, counselling de nes, objetivos, técnicas y liderazgos.
confrontación o infligir consecuencias negati- Lo mecanismos subyacentes a la psicotera- pia de grupo permanecen desconocidos. ¿Se embargo, se han mostrado inoperantes a la hora de disminuir la ingesta de alcohol o de presión de grupo, identificación, procesos de aprendizaje o todos ellos conjuntamente.
Cuestiones acerca de la duración del trata- te al problema del alcoholismo, que está miento, liderazgo, estilo, número y tipo de basado en proporcionar incentivos para inte- tipo de pacientes y las condiciones de facilita- rrumpir la bebida más que administrar castigo ción de la participación no son fáciles de con- por beber. El MRC tiene dos objetivos princi- testar. El final de la terapia ha sido relaciona- pales: la eliminación de las consecuencias Un estudio [22] confirma, tras el examen y refuerzo positivo de la sobriedad. Para obte- seguimiento de 329 alcohólicos en terapia de grupo la utilidad de esta herramienta terapéuti- deben combinar una serie de estrategias de ca en el tratamiento de la enfermedad en la tratamiento: motivación, análisis de los patro- que se señala como crítica la adherencia al tra- tamiento como principal predictor del éxito del mismo. Los mismos autores [23, 24] han con- implicación de personas significativas.
firmado recientemente la efectividad de lastécnicas grupales en un ensayo aleatorizado, y A) Construcción de la motivación
la persistencia de sus efectos a largo plazo.
ción del individuo para cambiar. Esta evalua- 9. EL MODELO DE REFORZAMIENTO CO-
ción debe hacerse con un estilo de entrevista MUNITARIO
motivacionalmente empátíco más que conestilo confrontativo [5], animando al cliente,más que al terapeuta a verbalizar las ventajas La filosofía subyacente al Modelo de Refor- del cambio y las desventajas de la conducta zamiento Comunitario (MRC) [25] es enorme- mente sencilla: para solucionar los problemasde alcohol es muy importante reorganizar lavida del individuo de manera que la abstinen- B) Iniciando la sobriedad
cia resulte más reforzante que la bebida. Estemodelo se presenta como una alternativa inte- Una vez que el cliente ha identificado los gradora y que, de alguna forma, recoge las factores que pueden motivarle a cambiar su herramientas terapéuticas y modelos recien- conducta de beber, el terapeuta establece los tes de tratamiento del consumo abusivo y de objetivos para obtener la abstinencia. El la dependencia alcohólica desde una perspec- muestreo de bebida, entre otros puede ser un procedimiento adecuado para establecer estos objetivos. Este procedimiento utiliza varias estrategias de counselling para nego- aumentar el dolor, para confrontar a la perso- ciar metas intermedias tales como un perio- C) Analizando los patrones de consumo de
D) Entrenamiento de conductas
Los pacientes practican las nuevas conduc- El MRC implica un análisis funcional de los tas y estrategias de afrontamiento durante patrones de bebida del cliente. Este paso que las sesiones de tratamiento, mediante, por se enfatiza muy poco en la terapia cognitivo ejemplo modelos de juego de roles en sesio- conductual, resulta muy útil para individualizar el tratamiento y para determinar los compo-nentes específicos, o módulos, que pueden E) Implicación de personas significativas
ser más exitosos para un determinado pa-ciente.
están cercanas o son significativas para elcliente resulta crucial para el éxito del trata- D) Incremento del refuerzo positivo
miento. Las personas significativas, particu-larmente aquellas que viven con el consumi- dor, pueden ser muy útiles en identificar el seleccionar módulos apropiados de un menú contexto social del cliente cuando bebe y en de procedimientos de tratamiento adaptados consecuencia, proporcionar apoyo para cam- a las necesidades específicas del cliente.
Muchos de estos módulos se basan en incre- Se han identificado diversos factores que mentar las fuentes de reforzamiento positivo inciden directamente en la efectividad del no relacionadas con la bebida que posee el cliente. Una de las formas más habituales es del terapeuta y la intensidad inicial del trata- revertir el proceso de aislamiento del cliente alcohólico integrándolo en el grupos de nobebedores e incrementando el rango de acti- A) Estilo del terapeuta
vidades atractivas que no suponen beber.
Estos planes enfatizan las actividades que ponen al cliente en contacto con otras perso- consistentemente positivo, enérgico, opti- nas en contextos no bebedores. La elección mista y entusiasta. Cualquier progreso del de dichos programas debe estar adaptado a paciente sin tener en cuenta lo pequeño que las preferencias del cliente para evitar incor- sea se debe reconocer y premiar en alguna porarlo a actividades que realmente no le apetecen. Asimismo el cliente tiene la nece- personal y en cierta forma, comprometido, no de forma automática o como si se tratase relativas a la vida diaria tales como aprender a de un negocio. Las características de perso- nalidad y de entrenamiento previo del tera- periódico o utilización del teléfono. No debe- mos olvidar que el paciente ha abandonado aliados para poder llevar a cabo de forma exi- un entorno seguro (la bebida) para incorporar- se en un mundo, en cierta manera, descono-cido, y que el peor enemigo puede ser el des- B) Intensidad inicial del tratamiento
animo y la sensación de aislamiento en estenuevo contexto.
Otra característica importante de MRC es El objetivo común de estos módulos de tra- la intensidad inicial del tratamiento y la cali- tamiento es conseguir que la vida sobria del dad del comienzo del mismo. Si un paciente cliente resulte más reforzante que la anterior esta preparado para el cambio de conducta y afirmando y reincorporando al mismo en su solicita una primera cita, ésta debe proporcio- nársele lo mas pronto posible, de forma ideal el mismo día o al día siguiente. Asimismo, Treatment. Alcohol Research & Health. 23(2),
durante la primera fase del tratamiento las sesiones de consejo deben llevarse a cabo, (2) PROCHASKA, J.O.; DICLEMENTE, C.C.; AND probablemente, más de una vez a la semana.
NORCROSS, J.C. In search of how peoplechange: Applications to addictive behaviors.
Finalmente MRC puede incluir procedimien- American Psychologist 47(9), 1992.
tos terapéuticos para iniciar la abstinenciainmediatamente, tales como iniciar una pauta (3) MARLATT, G.A.; AND GORDON, J.R., EDS.
Relapse Prevention: Maintenance Strategies
de disulfiram. Para ello debemos intentar que in the Treatment of Addictive Behaviors.
el paciente y aquellas personas que le están (4) DELEON, G.; MELNICK, G.; AND KRESSEL, D.
correcta toma de la medicación y un segui- miento adecuado de las pauta terapéuticas.
MRC también ha sido integrado en un tra- other drug abusers. American Journal of Drug
tamiento familiar unilateral (TF) donde la per- & Alcohol Abuse 23, 1997.
sona que solicita tratamiento no es el bebe- (5) MILLER, W.R., AND ROLLNICK, S. Motivational
dor que rechaza integrarse en un tratamiento) Interviewing: Preparing People to Change
sino su esposa o un familiar preocupado por Addictive Behavior. New York: Guilford Press,
el problema. Sin la presencia del bebedor el terapeuta trabaja con la familia para cambiar (6) LIEPMAN, M.R. Using family influence to el entrono cercano del bebedor poco a poco, motivate alcoholics to enter treatment: The retirando refuerzos de la bebida e incorporan- Johnson Institute Intervention Approach. In: do refuerzos a la abstinencia o no bebida. El O’Farrell, T.J., ed. Treating Alcohol Problems:
terapeuta también entrena a la familia para Marital and Family Interventions. New York:
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condiciones experimentales, a los clínicos nos (9) HIGGINS, S.T., AND BUDNEY, A.J. Treatment of queda la asignatura pendiente de identificar cocaine dependence through the principles of qué tratamientos serán más eficaces en qué behavior analysis and behavioral pharmacology.
pacientes. En este sentido, los avances son In: Onken, L.S.; Blaine, J.D.; and Boren, J.J., todavía escasos y, a los menguados resulta- eds. Behavioral Treatments for Drug Abuse
dos obtenidos en el Proyecto Match [26], cabe and Dependence. NIDA Research Monograph
No. 137. Rockville, MD: National Institute on
añadir la poca utilidad clínica de las diversas tipologias del alcoholismo existentes, a la horade decidir cual es el tratamiento de elección (10) HEATHER, N. Interpreting the evidence on brief interventions for excessive drinkers: The en un determinado paciente. El criterio clínico need for caution. Alcohol and Alcoholism 30(3), sigue siendo pues el elemento esencial en la elección del tratamiento más conveniente.
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Source: http://www.centrorenace.cl/motivacion%20en%20adiciones.pdf