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Landtag von Baden-Württemberg
Drucksache 15 / 82
15. Wahlperiode
09. 06. 2011
der Abg. Jochen Haußmann u. a. FDP/DVP
Stellungnahme
des Ministeriums für Arbeit und Sozialordnung,
Familie, Frauen und Senioren

Teilhabe von Menschen mit Aufmerksamkeits-Defi zit-
Hyperaktivitäts-Störung (ADHS)

1. wie sich die Anzahl von Menschen mit Aufmerksamkeits-Defi zit-Hyperaktivi- täts-Störung (ADHS) in den letzten fünf Jahren unter gesonderter Darstellung der Anzahl von Schülerinnen und Schülern geschlechterdifferenziert entwickelt 2. welche wesentlichen Ursachen sie für die Erkrankung selbst sowie für die unter Ziffer 1 dargestellte Entwicklung ausmacht; 3. welche Einschränkungen auf die Teilhabe, insbesondere im Hinblick auf die Unterrichtung in der Schule sowie im Bereich der berufl ichen Bildung, aus einer ADHS folgen und mit welchen Konzepten sie für eine möglichst weitgehende 4. welche Bedeutung sie der Früherkennung, der Frühförderung sowie der Selbst- hilfe beimisst und ob sie diese fördert; 5. wie die gesundheitliche Versorgung bei ADHS, insbesondere bei jungen Men- schen, ausgestaltet ist und wie sich die Anzahl der Personen, die ADHS-spezi- fi sche Medikamente (Methylphenidat) einnehmen, in den letzten fünf Jahren 6. wie sie in diesem Zusammenhang den seitens der Kassenärztlichen Vereini- gung Baden-Württemberg umgesetzten „Vertrag zur besseren Versorgung von Patienten mit einem Aufmerksamkeitsdefi zitsyndrom (ADS) bzw. einem Auf- merksamkeitsdefi zit-Hyperaktivitätssyndrom (ADHS)“ gem. § 73 c Sozialge- Eingegangen: 09. 06. 2011 / Ausgegeben: 08. 07. 2011 Drucksachen und Plenarprotokolle sind im Internet Der Landtag druckt auf Recyclingpapier, ausgezeich- abrufbar unter: www.landtag-bw.de/Dokumente net mit dem Umweltzeichen „Der Blaue Engel“. 1. die zuständigen Verantwortlichen bei der Weiterentwicklung der Vergütungs- regelungen des „Vertrags zur besseren Versorgung von Patienten mit einem Aufmerksamkeitsdefi zitsyndrom (ADS) bzw. einem Aufmerksamkeitsdefi zit- Hyperaktivitätssyndrom (ADHS)“ zu unterstützen und dabei insbesondere eine Weiterführung als „add-on-Vertrag“ mit einheitlichen bewertungsmaßstabsfähi- gen Zusatzpauschalen als Ziel zu verfolgen; 2. bei den gesetzlichen Krankenkassen in Baden-Württemberg, die diesen Selek- tivvertrag noch nicht anbieten, auf ein Angebot hinzuwirken.
Haußmann, Dr. Bullinger, Glück, Dr. Rülke, Dr. Kern FDP/DVP ADHS zeichnet sich durch vielschichtige Einschränkungen der Teilhabe aus und ist geeignet, insbesondere Schülerinnen und Schüler sowie deren Umfeld sehr zu belasten. Wichtig sind daher frühe und niederschwellige Hilfen sowie integrierte interdisziplinäre Angebote, nach denen in diesem Antrag gefragt wird.
Die Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg hat als bundesweit Erste einen „Vertrag zur besseren Versorgung von Patienten mit einem Aufmerksam- keitsdefi zitsyndrom (ADS) bzw. einem Aufmerksamkeitsdefi zit-Hyperaktivitäts- syndrom (ADHS)“ gem. § 73 c Sozialgesetzbuch V umgesetzt. Dieser setzt auf einen niederschwelligen Zugang mit klaren Behandlungswegen und festen An- sprechpartnern. Jeder Arzt oder Psychotherapeut, der an dem Vertrag teilnimmt, ist in ein Team eingebunden, dem mindestens ein Kinder- und Jugendarzt, ein Kin- der- und Jugendlichenpsychiater und ein Psychotherapeut angehören. Der Vertrag sichert eine interdisziplinäre Struktur. Ein koordinierter Ressourceneinsatz soll die Wartezeiten auf geeignete Therapieplätze reduzieren. Die Wirtschaftlichkeit der Patientenbehandlung ist ebenso Bestandteil. Im ersten Quartal 2011 waren rund 1.600 Kinder und Jugendliche in den Vertrag eingeschrieben. 127 Ärtze, 31 Psy- chiater, 26 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sowie 13 Psychotherapeu- Die Landesregierung ist gefordert, einerseits ihren Einfl uss für eine sachgerechte Fortentwicklung der Vergütungsregelungen im Hinblick auf die Vereinbarkeit mit dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) einzubringen, andererseits soll es darum gehen, weitere Akteure für einen Beitritt zu dem Selektivvertrag zu gewin- Mit Schreiben vom 29. Juni 2011 Nr. 31–0141.5/15/82 nimmt das Ministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Senioren im Einvernehmen mit dem Ministerium für Kultus, Jugend und Sport zu dem Antrag wie folgt Stellung: Der Landtag wolle beschließen,die Landesregierung zu ersuchen,I. zu berichten, 1. wie sich die Anzahl von Menschen mit Aufmerksamkeits-Defi zit-Hyperaktivitäts- Störung (ADHS) in den letzten fünf Jahren unter gesonderter Darstellung der Anzahl von Schülerinnen und Schülern geschlechterdifferenziert entwickelt hat; Das Kultusministerium teilt in seiner Stellungnahme mit, dass entsprechende Zah- len im Rahmen der amtlichen Schulstatistik nicht erhoben werden.
Erhebungen im Rahmen des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys des Robert- Koch-Instituts Berlin (KiGGS) ergaben, dass ADHS bei Jungen um den Faktor 4,3 häufi ger diagnostiziert wird als bei Mädchen: Im Alter von 11 bis 17 Jahren war nach Elternangabe bei jedem zehnten Jungen und jedem 43. Mädchen jemals ADHS diagnostiziert worden. 4,8 Prozent der Eltern in Deutschland gaben eine jemals vom Arzt oder Psychologen gestellte ADHS-Diagnose für Kinder und Ju- gendliche bis zum 17. Lebensjahr an, bei weiteren 4,9 Prozent bestand der Ver- dacht auf die Störung (Werte von 7 oder mehr auf einer Unaufmerksamkeits-/Hy- Für Baden-Württemberg liegen für die Altersgruppe der vier- bis sechsjährigen Kinder (mittleres Alter 60 Monate) vorläufi ge Ergebnisse der neu konzipierten Einschulungsuntersuchung vor (Einschulungsjahrgang 2011, Untersuchungszeit- raum Schuljahr 2009/2010, Stand: Mitte Februar 2011). Danach ergaben sich bei 3,2 Prozent der Kinder im Beobachtungsbogen für Erzieherinnen und Erzieher Bei der Interpretation dieser Daten ist zu berücksichtigen, dass Zahlen zur Häu- fi gkeit von ADHS von den zugrunde gelegten Diagnosekriterien (DSM IV, ICD- 10, DSM-IV-Vorläufer), von der Erhebungsmethode und dem befragtem Perso- nenkreis abhängig und daher nur schwer vergleichbar sind. Zudem beruhen die Ergebnisse aus der Einschulungsuntersuchung nicht auf Diagnosen, sondern auf Beurteilungen der Erzieher und Erzieherinnen und sind deshalb nicht unmittelbar mit den Ergebnissen des KiGGS vergleichbar.
2. welche wesentlichen Ursachen sie für die Erkrankung selbst sowie für die unter Ziffer 1 dargestellte Entwicklung ausmacht; Die Ursachen und Entstehungsbedingungen für ADHS sind noch nicht vollständig geklärt. Als sicher gilt, dass ADHS nicht auf eine einzige Ursache zurückzuführen ist. ADHS wird als neurobiologisch uneinheitliche Störung mit Fehlfunktionen in Regelkreisen innerhalb des Gehirns auf dem Boden einer Funktionsstörung der Botenstoffe im Nervensystem gesehen. Das störungsspezifi sche pathophysiologi- sche Gefüge lässt sich derzeit jedoch erst annähernd beschreiben.
Nach aktueller Studienlage kommt genetischen Faktoren große Bedeutung zu. Denkbare Ursachen sind die Wechselwirkungen verschiedener Gene und das Zu- sammenspiel genetischer und äußerer Faktoren.
Als äußere Risikofaktoren gelten Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen, ein erniedrigtes Geburtsgewicht, Infektionen und Toxine (z. B. pränatale Alkohol-, Benzodiazepin- oder Nikotinexposition), ZNS-Erkrankungen und -Verletzungen und ungünstige psychosoziale Bedingungen. Wie sich aus den Risikofaktoren selbst bzw. aus deren Wechselwirkungen mit Umgebungsfaktoren im Verlauf der kindlichen Hirnentwicklung der pathophysiologische Hintergrund eines ADHS entwickelt, erfordert noch weitere Forschung.
Ausprägung und Intensität der Symptomatik und das Auftreten begleitender psy- chischer Störungen werden durch Milieubedingungen mit beeinfl usst (beispiels- weise auch durch Rahmenbedingungen in Familien, Kindertageseinrichtungen und Laut Stellungnahme der Bundesärztekammer vom 26. August 2005 kann nicht ausgeschlossen werden, dass heute „mehr Kinder mit ADHS eine psychosoziale Beeinträchtigung aufweisen, weil sie einerseits höheren Leistungsanforderungen (z. B. Schule) genügen müssen und es gleichzeitig an manchen äußeren Struktur- hilfen (z. B. kompetente Erziehung) mangelt.“ Auch hier stehen genauere Unter- 3. welche Einschränkungen auf die Teilhabe, insbesondere im Hinblick auf Un- terrichtung in der Schule sowie im Bereich der berufl ichen Bildung, aus einer ADHS folgen und mit welchen Konzepten sie für eine möglichst weitgehende Das Kultusministerium sieht Unaufmerksamkeit, Impulsivität und Hyperaktivität als Kernsymptome einer AD(H)S-Erkrankung. Da diese Symptome bei Kindern und Jugendlichen mit einer diagnostizierten AD(H)S in unterschiedlicher Ausprä- gung auftreten, lassen sich Einschränkungen auf die Unterrichtung in der Schule sowie im Bereich der berufl ichen Bildung nicht generell beschreiben.
Es ist zentraler Auftrag der Schulen, alle Schülerinnen und Schüler entsprechend ihrer individuellen Lern- und Entwicklungspotenziale zu fördern. Dieser Grund- satz ist z. B. in den Bildungsplänen 2004 verankert. Den Entwicklungsunterschie- den der Kinder und Jugendlichen begegnen Lehrkräfte durch Maßnahmen der inneren und äußeren Differenzierung und Individualisierung. Zusätzliche Förder- maßnahmen werden durch Stütz- und Förderkurse angeboten.
In der Verwaltungsvorschrift vom 22. August 2008 „Kinder und Jugendliche mit besonderem Förderbedarf und Behinderungen“ ist der Förderanspruch aller Schü- lerinnen und Schüler mit besonderem Förderbedarf wie Kinder und Jugendliche mit Schwierigkeiten im Lesen und Rechtschreiben und Mathematik, mit Aufmerk- samkeitsstörungen, Sprachschwierigkeiten und besonderen Begabungen veran- kert. Auch hier ist die gezielte Förderung von Kindern und Jugendlichen als päda- gogische Aufgabe aller Schularten festgeschrieben.
Aufgaben der Lehrkräfte sind gezielte, kontinuierliche Beobachtungen der Lern- entwicklung und regelmäßige Lernstandsdiagnosen als Basis für die individuelle Förderung und Entwicklung schulischer Förderkonzepte. Schulen können außer- schulische Experten zur Förderplanung heranziehen. Damit die Förderung gelingt, ist eine enge Abstimmung zwischen Eltern, Lehrkräften und gegebenenfalls Ärz- ten, Therapeuten und Vertretern der Jugendhilfe wichtig. Die Förderung ist in ihrer Wirksamkeit in regelmäßigen Abständen zu überprüfen.
In Hauptschulen/Werkrealschulen mit besonderen pädagogischen Aufgabenstel- lungen sind seit Februar 2009, in Grundschulen seit dem Schuljahr 2010/2011, Pädagogische Assistenten eingesetzt. Sie unterrichten nicht eigenverantwortlich, sondern unterstützen Lehrkräfte, zum Beispiel bei der individuellen Förderung von Schülerinnen und Schülern mit Problemen in der Aufmerksamkeit. Im Rah- men des Nachteilsausgleichs können Hilfen bei der Leistungsmessung einbezogen werden, durch die Schülerinnen und Schüler mit besonderem Förderbedarf in die Lage versetzt werden, dem Anforderungsprofi l der jeweiligen Klassenstufe und Schulart zu entsprechen. Die Art und Weise der Hilfen hängt von den Umständen Zur Beratung von Lehrkräften und Eltern stehen schulpsychologische Beratungs- stellen, Beratungslehrkräfte, Lehrkräfte im Rahmen des Sonderpädagogischen Dienstes, regionale Arbeitsstellen Frühförderung, frühkindliche Bildung und Ko- operation und besonders fortgebildete Fachberater AD(H)S bei den Staatlichen Schulämtern zur Verfügung. Fachberater AD(H)S und Schulpsychologen bieten Fortbildungen für Lehrkräfte an, um sie für das Thema zu sensibilisieren und die Handlungssicherheit im Umgang mit AD(H)S zu erhöhen.
4. welche Bedeutung sie der Früherkennung, der Frühförderung sowie der Selbst- hilfe beimisst und ob sie diese fördert; Frühzeitiges Erkennen einer Störung und frühzeitige Unterstützung der betroffe- nen Familie sind wichtig, da frühzeitige positive Begleitung des Familienumfel- des, die Vermittlung pädagogischer Kompetenzen und klar strukturierter Abläufe in Alltagssituationen (Familie und Kindertageseinrichtung) einen wesentlichen Beitrag zur Kompensation leisten. Ziel von Früherkennung und -förderung sind beispielsweise altersentsprechende psychosoziale Entwicklung und Integration, die Verbesserung der Eltern-Kind-Beziehung, die Ausbildung eines genügend sta- bilen Selbstwertgefühls und die Gewährleistung einer begabungsentsprechenden Selbsthilfegruppen kommt eine große Bedeutung zu, da sie ermöglichen, Erfah- rungen auszutauschen, sich gegenseitig Hilfe, Ermutigung und Anregungen für den Alltag zu geben und bessere Voraussetzungen für betroffene Familien zu schaf- fen. Auch Öffentlichkeitsarbeit zum Abbau von Vorurteilen ist von Bedeutung. Es besteht die Möglichkeit, Selbsthilfegruppen chronisch Kranker mit Landesmitteln zu fördern. Bisher wurde von Seiten der Selbsthilfegruppen jedoch kein Antrag auf Förderung beim Sozialministerium gestellt.
5. wie die gesundheitliche Versorgung bei ADHS, insbesondere bei jungen Men- schen, ausgestaltet ist und wie sich die Anzahl der Personen, die ADHS-spe- zifi sche Medikamente (Methylphenidat) einnehmen, in den letzten fünf Jahren Die Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg (KVBW) teilt in ihrer Stel- lungnahme mit, dass in Baden-Württemberg die ambulante Versorgung von Kin- dern und Jugendlichen mit AD(H)S durch die folgenden Fachgruppen sicherge- therapeutenPsychologische Psychotherapeuten mit einer Zusatzqualifi kation zur Behand- Zur medikamentösen Behandlung von Patienten mit AD(H)S stünden den Leis- tungserbringern neben Methylphenidat (Handelsname Ritalin) auch der Wirk- stoff Atomoxetin (Handelsname Strattera) zur Verfügung. In Baden-Württemberg wurden nach Mitteilung der KVBW im Quartal 4/2010 im ambulanten Sektor, den Hochschulambulanzen und Psychiatrischen Institutsambulanzen 26.216 Pa- tienten mit diesen Arzneimitteln behandelt. Ergänzend verweist sie auf die zum 1. Dezember 2010 geänderte Arzneimittel-Richtlinie zur Diagnose und ärztlichen Fachkenntnis bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen, welche festlege, dass die Verordnung von Methylphenidat gegen ADHS nur noch durch den Spe- zialisten erfolgen darf, wobei die Therapie regelmäßig unterbrochen werden muss, um ihre Auswirkungen auf das Befi nden des Kindes beurteilen zu können.
Die Auswertung von Verordnungszahlen in der Gesetzlichen Krankenversiche- rung (GKV) wies bis etwa 2008 auf eine stetige Zunahme der Verordnungen von ADHS-Medikamenten hin. Laut Arzneimittel-Atlas 2010 (Arzneimittelverbrauch in der GKV) gab es bei Mitteln bei ADHS deutliche Verbrauchssteigerungen zwi- schen 2007 und 2009, die Differenz der verordneten DDD (defi ned daily dose) betrug zwischen 2007 und 2008 16,85 Prozent, zwischen 2008 und 2009 lag der Unterschied bei 13,01 Prozent. Zur Interpretation der starken Zunahme der Ver- ordnungen bis 2008 existieren unterschiedliche Einschätzungen. Es wird zum Teil davon ausgegangen, dass es sich um einen Aufholprozess handelte, bei dem eine jahrelange Unterversorgung abgebaut wurde, zum Teil wird von einer Folge der gesellschaftlichen Entwicklung und der Veränderung des Lebensumfeldes und der Freizeitgestaltung bei Kindern und Jugendlichen gesprochen. Es wird auch darüber debattiert, inwieweit sich in den letzten Jahren das Verhalten der Ärzte, insbeson- dere die Strenge bei der Indikationsstellung, geändert hat.
6. wie sie in diesem Zusammenhang den seitens der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg umgesetzten „Vertrag zur besseren Versorgung von Patien- ten mit einem Aufmerksamkeitsdefi zitsyndrom (ADS) bzw. einem Aufmerksam- keitsdefi zit-Hyperaktivitätssyndrom (ADHS)“ gem. § 73 c Sozialgesetzbuch V Ziel dieses Versorgungsvertrages nach § 73 c SGB V ist es, die Versorgung, das heißt die Standards für Diagnostik und Therapie, breiter zugänglich zu machen und das Versorgungsangebot für die Patienten mit Verdacht auf AD(H)S sowie mit ei- ner gesicherten Diagnose auch in struktureller Hinsicht zu verbessern. Die Grund- lage hierfür bildet ein interdisziplinäres AD(H)S-Team, das sich u. a. im Wege von Fallkonferenzen untereinander abstimmt. Jeder am Vertrag teilnehmende Arzt oder Psychotherapeut ist Teil eines regionalen AD(H)S-Teams, welches je nach Vorhan- densein und Verfügbarkeit der Berufsgruppen vor Ort zu bilden ist. Bislang haben Nach Mitteilung der KVBW nehmen derzeit 88 Betriebskrankenkassen, 1.562 Pa- tienten und Patientinnen (im Alter zwischen vier und 17 Jahren), sowie 197 ärztli- che und psychotherapeutische Leistungserbringer am AD(H)S-Vertrag teil. Es sei Ziel der KVBW, die Zahl der eingeschriebenen Versicherten weiter zu erhöhen, eine fl ächendeckende Versorgung sicherzustellen und mehr Krankenkassen, auch außerhalb des BKK Systems, dazu zu bewegen, an dem Vertrag teilzunehmen.
Der von den Vertragspartnern vorgelegte Qualitätsbericht 2011 zum AD(H)S-Ver- trag hebt hervor, dass die bereits vor Vertragsbeginn zum Teil schon bestehenden Kooperationen zwischen den Fachgruppen durch die vertragsgemäßen Standards systematisiert, ausgebaut und weiter gefestigt werden. Dies gewährleistet den Pa- tienten und ihren Familien eine optimierte, standardisierte und fachübergreifende Behandlung, welche durch einen festen Ansprechpartner koordiniert wird. Darü- ber hinaus zeigt der Qualitätsbericht eine deutliche qualitative Verbesserung der medikamentösen Therapie bei am AD(H)S-Vertrag der KVBW teilnehmenden Versicherten. Insbesondere erfolgt die Verordnung nur aus einer Hand, es werden Präparate mit demselben Wirkstoff, derselben Konzentration und Dosierung abge- geben und es fi nden Therapiepausen statt.
Die wissenschaftliche Evaluation des Vertrags wird erst im Frühjahr 2012 vorlie- gen, sodass sich die Bewertung des Sozialministeriums lediglich auf den zitierten Qualitätsbericht stützen kann. Besonders positiv ist aus Sicht des Sozialministeri- • psychoedukativen und psychosozialen Maßnahmen Vorrang vor einer medika- • zur Bildung regionaler interdisziplinärer A(D)HS-Teams führt, die eine koordi- nierte Behandlung (klare Behandlungswege und feste Ansprechpartner) sicher- • die teilnehmenden Leistungserbringer auf der Basis einer qualitätsgesicherten Diagnose zu einer leitliniengemäßen Therapie verpfl ichtet.
Der Vertrag eröffnet dadurch u. a. die Chance, Doppeluntersuchungen zu vermei- den und die Anzahl stationärer Behandlungen (und zugleich die Anzahl der Fehl- 1. die zuständigen Verantwortlichen bei der Weiterentwicklung der Vergütungs- regelungen des „Vertrags zur besseren Versorgung von Patienten mit einem Aufmerksamkeitsdefi zitsyndrom (ADS) bzw. einem Aufmerksamkeitsdefi zit- Hyperaktivitätssyndrom (ADHS)“ zu unterstützen und dabei insbesondere eine Weiterführung als „add-on-Vertrag“ mit einheitlichen bewertungsmaßstabsfä- higen Zusatzpauschalen als Ziel zu verfolgen; Die KVBW teilt mit, dass der Vertrag in seiner jetzigen Form Leistungsinhalte regele, welche bereits in der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV), ins- besondere in den Grundpauschalen enthalten sind. Die MGV sei daher um diese Leistungsanteile zu kürzen (Bereinigung). Daraus resultierten auch Kürzungen der Regelleistungsvolumen bzw. Zeitkontingente der teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten. Aufgrund der unterschiedlichen Vergütungssystematiken, der zeitabhängigen Vergütung des Vertrages und der Schwierigkeiten einer sachlichen bzw. kalkulatorischen Aufspaltung der Grundpauschalen erweise sich diese Berei- Um die Attraktivität des Vertrages für teilnehmende Leistungserbringer trotzdem erhalten zu können, arbeiten die Vertragspartner derzeit an der Umstellung von ei- nem sogenannten Bereinigungsvertrag auf einen sogenannten add-on-Vertrag (mit Die KVBW hat in ihrer Stellungnahme nicht zu erkennen gegeben, dass sie hierzu die Unterstützung des Sozialministeriums benötigt.
2. bei den gesetzlichen Krankenkassen in Baden-Württemberg, die diesen Selektiv- vertrag noch nicht anbieten, auf ein Angebot hinzuwirken. Es obliegt der Vertragsautonomie der Krankenkassen, ob sie von der gesetzlich eingeräumten Möglichkeit, nach § 73 c SGB V Selektivverträge abzuschließen, Gebrauch machen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die besondere ambulante Versorgung nach § 73 c SGB V für die Krankenkassen nur eine von mehreren selektivvertraglichen Versorgungsformen darstellt, die vom Gesetzgeber geschaf- fen wurden, damit sich Krankenkassen im Vertragswettbewerb (also außerhalb der Regelversorgung des SGB V) von anderen Krankenkassen positiv unterscheiden können. Krankenkassen verfolgen das Ziel, für sie typische und unverwechselbare Versorgungsstrukturen aufzubauen, die sich an den Präferenzen ihrer Versicherten orientieren, mit unterschiedlichen vertraglichen Instrumenten. So setzt beispiels- weise die AOK Baden-Württemberg bei ihrer selektivvertraglichen Strategie vor- rangig auf die hausarztzentrierte Versorgung nach § 73 b SGB V. Vor diesem Hintergrund kann die Landesregierung in der Praxis bewährte Selek- tivverträge zwar anderen ihrer Rechtsaufsicht unterliegenden Krankenkassen zur Nachahmung empfehlen. Sie kann dabei jedoch keinen direkten Einfl uss auf den Abschluss bestimmter Selektivverträge nehmen. AltpeterMinisterin für Arbeit und Sozialordnung,

Source: http://www2.landtag-bw.de/WP15/Drucksachen/0000/15_0082_d.pdf

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