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Tumores quísticos del páncreas / Jean Michel Butte B y cols Rev. Chilena de Cirugía. Vol 56 - Nº 4, Junio 2004; págs. 341-345
TRABAJOS CIENTÍFICOS
Drs. JEAN MICHEL BUTTE B, ENRIQUE NORERO M, IGNACIO DUARTE G, OSVALDO LLANOS L Departamentos de Cirugía Digestiva y Anatomía Patológica, Facultad de Medicina.
Pontificia Universidad Católica de Chile Los tumores quísticos del páncreas, corresponden al 10 a 15% de los quistes y al 1% de los tumores pancreáticos. Un 30% de los pacientes son asintomáticos al momento del diagnóstico. Por la alternativa demalignidad el tratamiento de la mayoría de ellos es quirúrgico. Sin embargo, existe controversia en tornoa la indicación y al momento de la cirugía en algunos casos, en los que se prefiere la observación, conestudio de imágenes, como conducta inicial. El objeto de este trabajo es presentar una serie de 11 pacientesoperadas por un tumor quístico del páncreas y determinar sus características clínicas, morfológicas,anatomopatológicas y sobrevida. El grupo se compone de 11 mujeres con una edad (media ± DS) de 50 ± 20 años. El motivo de consulta principal fue el dolor abdominal, en 7 pacientes. Antes de la cirugía, en9 pacientes se sospechó que la lesión era benigna y en 2 que era maligna. La presencia de ictericia y elaspecto en la TAC fueron los criterios de sospecha de malignidad en ellas. Dos enfermas en las que nose sospechó inicialmente malignidad fueron seguidas con imágenes por 9 meses y 9 años respectivamente,momento en que se operaron, una por dolor persistente y la otra por crecimiento de la lesión quística. Laubicación más frecuente del tumor fue la cabeza del páncreas en cinco pacientes. La operación másfrecuente fue la pancreatoduodenectomía, en 4 pacientes. No hubo mortalidad operatoria. En las 2pacientes en que se sospechó desde el comienzo, en el preoperatorio, una lesión maligna, se demostróluego un cistoadenocarcinoma mucinoso. En las otras 9 pacientes, la anatomía patológica demostró unalesión benigna: cistoadenoma mucinoso en 4, cistoadenoma mucinoso papilar intraductal en 1,cistoadenoma seroso en 3 y un tumor pseudopapilar. El diámetro tumoral máximo fue de 5,57 ± 2,9 cm.
El seguimiento es de 32 ± 25 meses, en el que no se ha observado recidiva tumoral ni mortalidad. De estapequeña serie se puede concluir que los tumores quísticos del páncreas son más frecuentes en las mujeresy no tienen un cuadro clínico patognomónico. En este grupo se encontró una buena correlación clinicopato-lógica, en la sospecha de benignidad o malignidad.
PALABRAS CLAVES: Tumor quístico del páncreas, tratamiento, cirugía
Cystic tumours of the pancreas account for the 10-15% of the cysts and for 1% of all pancreatic tumours. About 30% of the patients are asymptomatic at the diagnosis. Treatment is mainly surgical becausethe risk of malignancy. However, indication and the timing of surgery are often controversial issues. The aimof this paper is to present a series of 11 female patients (mean age: 50±20 years) operated for a cystictumour of the pancreas and to determine the clinical, morphological, histological features and the survivalof the patients after surgery. The main symptom was abdominal pain, in 7 patients. The suspected natureof the tumour before surgery, was benign in 9 patients and malignant in 2. Jaundice and the CT Scanfindings were the criteria for the suspicion of malignancy. In these 2 patients the final postoperative diagnosis Tumores quísticos del páncreas / Jean Michel Butte B y cols was a mucinous cystoadenocarcinoma. The most frecuent site of the tumour was the head of the pancreas,in 5 patients. A pancreaticoduodenectomy was performed in 4. Non operative mortality was observed. In the9 tumours suspected as benign before surgery, final histological diagnosis was mucinous cystodenoma in4, intraductal papillary mucinous cystoadenoma in 1, serous cystoadenoma in 3 and one pseudopapillarytumour. The average of the maximum diameter of the tumours was 5.57±2.9 cm. In a follow up period of32 ± months, none tumoral recurrence has been observed. In summary, cystic tumours of the pancreas aremore frequent in women and do not have a specific clinical pattern. In these, a good clinical and pathologicalcorrelation was found.
KEY WORDS: Cystic tumours of the pancreas, treatment, surgery
INTRODUCCIÓN
imagenológico. Se evaluó el diagnóstico preope-ratorio y si existió o no la sospecha de malignidad, Los tumores quísticos del páncreas compren- el tipo de cirugía practicada y las complicaciones den el 1% de todas las neoplasias y al 10 a 15% de secundarias. En el estudio de anatomía patológica los quistes pancreáticos.1-6 La mayoría de los ca- se valoró la ubicación, la cantidad y el tamaño de sos se detectan entre los 20 y 85 años de vida, con los tumores, el compromiso de los bordes quirúrgi- una edad media de diagnóstico a los 54 años y cos y de los ganglios linfáticos cuando estos fueron afectan principalmente a las mujeres.2,6-9 El com- resecados y el diagnóstico definitivo. Todos los portamiento biológico difiere según el tipo histológi- pacientes tienen seguimiento actualizado a agosto de 2003 y en él se ha consignado el período libre Estos tumores con frecuencia son asintomá- de enfermedad, la presencia de recidiva tumoral y ticos y sólo un tercio de los pacientes presentan síntomas al momento del diagnóstico,2 entre los Los resultados se expresan como media ± des- cuales, el más frecuente es el dolor epigástrico.6 En la mayoría de los enfermos, el diagnóstico es inci-dental, como hallazgo en el estudio de otra patolo- RESULTADOS
El estudio morfológico es fundamental para decidir el tratamiento. El aspecto anatómico debe con una edad de 50 ± 20 años (Tabla 1). Una diferenciar un tumor de un seudoquiste pancreático paciente había sido operada por un cistoadenoma y además sugerir la naturaleza benigna o maligna seroso de la cola pancreática 8 años antes. Los de la lesión.11,12 Aun así, el diagnóstico correcto es síntomas fueron inespecíficos y el principal motivo difícil antes de la operación13,14 y en la mayoría sólo de consulta fue el dolor abdominal, en 7 pacientes.
el estudio histológico de la pieza quirúrgica permite El estudio de imágenes comprendió ecotomografía abdominal en 7 enfermas y tomografía computada El tratamiento habitualmente es quirúrgico.6 (TAC) o resonancia nuclear de abdomen en las 11 Sin embargo, el momento de la indicación puede pacientes. De las 11 enfermas, se sospechó ini- depender de la presentación clínica y de las carac- cialmente, antes de la cirugía, que la lesión era terísticas morfológicas de la lesión.12,13 benigna en 9 y que era maligna en 2. La presencia El objetivo de este trabajo es analizar las ca- de ictericia y la evidencia de dilatación de la vía racterísticas clínicas, morfológicas, el tratamiento biliar en una, y el crecimiento de la lesión observa- efectuado y la sobrevida de un grupo de pacientes da en el seguimiento con TAC en la otra, fueron los operados por un tumor quístico del páncreas en el elementos de sospecha de malignidad en estas 2 Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católi- Dos enfermas, en las que no se sospechó ini- cialmente malignidad, no fueron operadas al mo- MATERIAL Y MÉTODOS
mento de hacer el diagnóstico, como el resto, y Se estudiaron, en forma retrospectiva, los re- fueron seguidas con imágenes por 9 meses y 9 gistros clínicos de 11 pacientes operadas por un años respectivamente, momento en que se decidió tumor quístico del páncreas en el Hospital Clínico la indicación quirúrgica, una por dolor persistente y de la Pontificia Universidad Católica de Chile, entre la otra por crecimiento de la lesión quística y sospe- Enero de 1996 y Junio del 2003. En cada paciente cha de malignidad, ésta última mencionada en el se analizó, la edad, el cuadro clínico y el estudio Tumores quísticos del páncreas / Jean Michel Butte B y cols CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE 11 PACIENTES OPERADAS POR UN TUMOR QUÍSTICO DEL PÁNCREAS
PCC: Pancreatectomía corporocaudal.
La ubicación del tumor fue en la cabeza del características de cada uno es posible acercarse páncreas en cinco pacientes, en el cuerpo en una, en la cola en tres y en el cuerpo y cola en dos. Las Los tumores quísticos son un grupo heterogé- operaciones practicadas fueron 4 pancreatoduode- neo de lesiones pancreáticas, que difieren en su nectomías, 3 pancreatectomías corporocaudales, 3 presentación clínica y en su morfología.2 El trata- pancreatectomías distales y una enucleación del miento generalmente es quirúrgico.2 Se presentan tumor. Una enferma tuvo un seudoquiste postope- alrededor de los 50 años y afectan en la mayoría de ratorio que se drenó en forma percutánea sin com- los casos a las mujeres,17 como se observó en esta plicaciones. No hubo mortalidad operatoria. En las 2 pacientes en las que se sospechó una lesión Según sus características histológicas se divi- maligna en el preoperatorio, se demostró un cisto- den en cistoadenoma mucinoso, ciastoadenocarci- adenocarcinoma mucinoso. En el resto, la anato- noma mucinoso, cistoadenoma seroso, tumor mía patológica demostró una lesión benigna: mucinoso papilar intraductal y otras neoplasias cistoadenoma mucinoso en 4, cistoadenoma muci- quísticas poco frecuentes (tumores quísticos de los noso papilar intraductal en 1, cistoadenoma seroso islotes pancreáticos, cistoadenocarcinoma de célu- en 3 y un tumor pseudopapilar. Diez de estos tumo- las acinares, coriocarcinoma quístico, teratoma res fueron únicos y uno múltiple, con un diámetro quístico y neoplasias quísticas linfangiomatosas).2 máximo de 5,57 ± 2,9 cm. El seguimiento es de 32 Los tumores mucinosos (cistoadenoma y cistoade- ± 25 meses. No se ha observado recidiva tumoral nocarcinoma mucinoso) son los más frecuentes y se presentan en un 44 a 49% de los casos.2,11 Elcistoadenoma seroso es el segundo tumor en fre-cuencia y se presenta en un 32% de los casos.11 La DISCUSION
distribución de tipos histológicos de la presenteserie es muy concordante con esta frecuencia, Las lesiones quísticas del páncreas pueden puesto que 6 (54,5%) de las pacientes tenían un corresponder a distintas entidades anatomopatoló- tumor mucinoso y 3 (27,3%) un cistoadenoma sero- gicas.2 Las más frecuentes son los seudoquistes pancreáticos, que son consecuencia de una pan- Los pacientes con estos tumores en general no creatitis o de un traumatismo y corresponden al presentan un cuadro clínico patognomónico y el 70% de los casos. Un 15% corresponden a tumores síntoma más frecuente es el dolor epigástrico,2,6 quísticos y en un menor porcentaje a quistes con- como lo fue también en esta serie. Se ha comuni- génitos, de retención o parasitarios.3,15,16 La dife- cado que sólo un tercio de los pacientes presentan renciación entre un seudoquiste y un tumor quístico síntomas al momento del diagnóstico,2 lo que hace a veces es difícil, sin embargo, basados en las que el diagnóstico clínico sea difícil y que en un Tumores quísticos del páncreas / Jean Michel Butte B y cols número no despreciable de los pacientes el diag- En este grupo de pacientes, 7 presentaron una nóstico sea incidental,6 sin embargo, en esta serie, lesión mucinosa. De ellas, 6 se operaron de inme- 8 (72,3%) enfermas presentaron síntomas que las diato al momento del diagnóstico y sólo un caso se llevaron a consultar y sólo en una paciente el diag- siguió por nueve años, en que se operó por creci- nóstico fue realizado en forma incidental.
miento de la lesión. El diagnóstico definitivo en esta La sospecha preoperatoria de benignidad o paciente fue un cistoadenocarcinoma mucinoso, malignidad se fundamenta no sólo en las caracte- hecho que confirmó la sospecha de malignidad rísticas clínicas del paciente, sino también en el ante el crecimiento de la lesión. Esta situación, aspecto morfológico de la lesión.2,3 Entre las mani- puede hacer suponer una transformación maligna festaciones clínicas, la presencia de ictericia y baja de este tumor y apoya la conducta quirúrgica en los de peso se asocian a malignidad.3 La palpación de tumores de aspecto mucinoso. Por cierto que no una masa abdominal, no siempre es signo de ma- hay duda en la indicación quirúrgica en los enfer- lignidad, puesto que la mayoría de los cistoade- mos en quienes se sospeche una lesión maligna.2,3 nomas serosos, benignos, pueden presentar un El tipo de operación por supuesto que depende gran tamaño.2,3,17 Los criterios utilizados como sos- de la naturaleza y de la ubicación del tumor. Puede pecha de malignidad en nuestras pacientes fueron ir desde una pancreatoduodectomía hasta una enu- ictericia con dilatación de la vía biliar en una y el cleación de la lesión, en casos calificados, como lo crecimiento de la lesión en el control tomográfico en fue en una de las enfermas de este grupo. Este último procedimiento puede producir una fístula En el estudio con imágenes de las lesiones pancreática como complicación si la resección de pancreáticas, la ecografía abdominal puede tener parénquima es amplia.12 En las resecciones una sensibilidad de 88,6% para todos los tumores pancreáticas más amplias, la tendencia actual es a pancreáticos y de 90% para los de tipo exocrino.18 preservar el bazo, lo que no siempre es fácil.26-28 Sin embargo, concordamos con Freeny19 en que en En esta serie, la esplenectomía fue necesaria en 5 estos tumores la conducta definitiva debe ser toma- pacientes (45,5%), cifra que es aparentemente más da con una tomografía computada o una resonan- alta que la comunicada por otros autores.27 cia magnética de abdomen, porque estos definen La sobrevida a 5 años para los tumores quís- mejor la lesión y permiten un seguimiento más pre- ticos benignos es cercana al 90%.29 La sobrevida ciso y objetivo. Estos exámenes además de tener para los cistoadenocarcinomas resecados es un mayor rendimiento para diferenciar un tumor significativamente mejor que para los no reseca- quístico de otras lesiones quísticas pancreáticas dos6; es también mayor que para los adenocarci- son también útiles para definir la benignidad o ma- nomas pancreáticos y puede llegar a cifras de un 50 a 76%.2,25,30 Las dos pacientes de esta serie Los progresos en el estudio morfológico y su operadas por un cistoadenocarcinoma de la cabeza mejor correlación con la clínica, han ido desplazando pancreática están vivas, una de las cuales ya tiene a la punción percutánea como método de diagnósti- 5 años de seguimiento. Hay que destacar que esta co diferencial de este tipo de lesiones. Además, la última paciente fue operada por un cistoadenoma punción tiene la limitación que proporciona una seroso de la cola pancreática 8 años antes en otro muestra pequeña, más para estudio citológico que hospital, lo cual, demuestra la posibilidad de recu- histológico y no está exenta de complicaciones.14 rrencia en este tipo de tumores y apoya el segui- El tratamiento de estos tumores en general es quirúrgico.16 Algunos autores2,7,13,20 señalan que sise sospecha la naturaleza benigna de un tumor BIBLIOGRAFÍA
quístico, sería válido el seguimiento con imágenes,porque se evitaría el riesgo quirúrgico y la 1. Becker W, Welsh R, Pratt H: Cystadenoma and malignización ocurriría en un muy bajo porcentaje.
cystadenocarcinoma of the pancreas. Ann Surg Otros, sin embargo, señalan que dada la dificultad para diferenciar la naturaleza de estas lesiones, es 2. Fernández-del Castillo C, Warshaw A: Cystic tumors of the pancreas. Surg Clin North Am 1995; 75: 1001- mejor indicar la cirugía en forma precoz.21-23 Re- fuerzan su postura con reportes aislados de algu- 3. Yang E, Joehl R, Talamonti M: Cystic neoplasms of nos cistoadenomas serosos que han evolucionado the pancreas. J Am Coll Surg 1994; 179: 747-57.
hacia la malignidad.22,23 Por otra parte, si se trata 4. Geers J, Vara T. Cystic pancreatic neoplasms: de un tumor de aspecto mucinoso, la indicación Report of a case and review of the literature. Am quirúrgica debería ser estricta, porque estas lesio- nes tienen un potencial cierto de malignidad.2,3,24,25 5. Grieshop N, Wiebke E, Kratzer S, Madura J: Cystic Tumores quísticos del páncreas / Jean Michel Butte B y cols neoplasms of the pancreas. Am Surg 1994; 60: 509- Prospective cohort analysis. Radiology 1999; 213: 6. Le Borgne J, De Calan L, Partensky C. Cystadeno- 19. Freeny P: Computed tomography and magnetic mas and cystadenocarcinomas of the pancreas. A resonance imaging. En: Trede M, Carter D. (eds).
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Source: http://revistacirugia.cl/PDF%20Cirujanos%202004_04/Rev.Cir.4.04.(07).AV.pdf

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