Proof

Identificatie:
Instructie:
Schrijf met een harde pen op harde ondergrond
01a. AGB-nummer:
01b. LVR-h praktijknummer:
02. Burger Service Nummer zwangere: 02.
LVR-h Formulier/Landelijke Verloskunde
03. Deze zwangerschap betreft:
Eenling 0/ Meerling 1
Registratie voor huisartsen
(Per kind 1 formulier invullen)
Onze zorg betrof: Zwangerschap t/m kraambed 0/ Zwangerschap 1/ Baring 2 / Kraambed 3 /
zwangerschap en kraambed 4
Contact met cliënte: Controle eigen beheer 0 / Overname van collega 1 /
Overname verloskundige 2 / Overname gynaecoloog 3/ Combinatie 4 /Anders 9
06a. Geboortedatum van de moeder: (dag-maand-jaar)
06b. Geboorteland moeder:
06c. Geboorteplaats moeder:
06d. Geboortedatum laatste kind: (dag-maand- jaar)
07a. Woonplaats moeder en kind: (gehele postcode)
Type vrouw: Nederlands, ander Europees 0/ Turks, Koerdisch 1 / Marokkaans 2 /
Afrikaans, Surinaams, Antilliaans 3 / Creools 4 / Hindoestaans 5 / Aziatisch 6 / Overig 9
09a. I:Graviditeit: het aantal doorgemaakte zwangerschappen (incl deze)
09a II: waarvan Abortus (tot en met 16 weken), EUG en Mola
09b. Pariteitsnummer: aantal eerdere bevallingen >= 16 weken
10a. I. à Terme datum: (dag-maand-jaar)
10b. II. Tot stand komen zwangerschap: spontaan 0 / IVF 1 /ov. fertiliteitsbehandelingen 3
10c. Datum op basis van: Echoscopie 1 / Laatste menstruatie bij regelmatige cyclus 2 /
Terugplaatsing 3
11a. Gynaecologische consulten: Geen 0 / Direct na 1e contr. 1/ Vóór 28e wk 2 /
28e–36e wk 3 / Na 36e wk 4 / Tijdens baring 5 / Tijdens nageboorte 6 /
Direct post partum 7 / Tijdens kraambed 8
11b. Redenen gynaecologische consulten:
Groeivertraging 1 / Positieve discongruentie 2 / Zwangerschapshypertensie 3 /
Zwangerschapsdiabetes 4 / Bloedverlies á terme 5 / Overig 6
12a. Overdracht aan gynaecoloog: Geen 0 / Direct na 1e contr. 1 / Vóór 28e wk 2 /
28e-36e wk 3 / Na 36e wk 4 / Tijdens baring 5 / Tijdens nageboorte 6 /
Direct postpartum 7 / Tijdens kraambed 8
12b. Datum overdracht aan gynaecoloog/beëindiging zorg: (dag-mnd-jaar)
12c. Ziekenhuisnummer:
12d. Problematiek moeder: ( zie codelijst)
Thuisbevalling: nee 0 / ja 1/ Zo nee, postcode plaats bevalling
14a. Bevalling verricht onder verantwoordelijkheid van:
Eigen huisarts 1 / Waarnemer 2 / Ander 3
14b. Welke waarnemer: verloskundig actieve huisarts 0 / verloskundige 1
14c. Praktijkcode “aanpakker”
Wanneer braken de vliezen? (dag-maand-uur)
16a. Amniotomie: nee 0 / ja 1
16b. Kleur vruchtwater: Kleurloos 0/ Meconiumhoudend 1 / Anders 2
Begin baring (conform Preventive Support of Labour): ( uur-minuut)
Begin actief meepersen: (uur- minuut)
Ligging: Achterhoofd 0 / Kruin 1 / Stuit 2 / Anders 3
Perineum en vulva: Gaaf 0 / Ruptuur 1 / Sub-totaal ruptuur 2 / Totaal ruptuur 3 /
Medio-lat Epi 4 / Mediane epi 5 / Labiumruptuur 6
Medicatie na geboorte kind: Geen 0 / Oxytocine 1/ Methylergometrine 2 /
Misoprostol 3 / Overige 9
Bloedverlies: > 500 ml 1 / 501-1000 ml 2 / > 1000 ml 3
Geslacht: Jongen 1 / Meisje 2 / (Nog) onbekend x
Geboortedatum: (dag-maand-jaar)
Geboortetijdstip: (uur-minuut)
26a. Geboortegewicht: (in grammen) Apgar score: (na 5 minuten)
27a. Kraamzorg (gediplomeerd kraamverzorgster aanwezig): Nee 0 / Ja 1
27b. Voeding op 7e dag: BV 1 / KV 2 / BV en KV 3
Kraambed
Kind overleden in 1e lijn: nee 0 / Ja, ante partum < 28 weken 1 /
Ja, ante partum > 28 wkn 2 / Ja, durante partu 3 / Ja, binnen 24 uur 4 / Ja, 2e-7e dag 5
Consult bij pediater: Geen 0 / Ja, direct pp 1 / binnen 24 uur 2 / 2e-7e dag 3
Overdracht aan pediater: Geen 0 / Ja, direct pp 1 /binnen 24 uur 2 / 2e-7e dag 3
Problematiek kind: (lijst kind)
LET OP !!! Lage resolutie!

Source: http://www.perinatreg.nl/uploads/164/60/formulier.pdf