Desde muy joven tenía el deseo de salir de mi País y conocer otros
lugares, personas y diferentes culturas.
Esa oportunidad surgió después de algunos años dedicados a la
docencia. A partir de la experiencia como profesora y caminando en la búsqueda de la investigación obtuve la oportunidad de venir a España para realizar el programa de doctorado.
Además de todo conocimiento científico inherente a un curso de este
nivel, no podría dejar de resaltar que el aprendizaje durante este periodo sobrepaso mis expectativas. Aprender un nuevo idioma, conocer gente
especial, hacer amigos, intercambiar conocimientos, compartir costumbres. Innumerables cosas que me han dejado la sensación de no solo haber hecho un crecimiento profesional, sino un gran desarrollo personal.
Fue un enorme privilegio poder hacer este post-grado, y doy gracias a
Universidade do Estado de Santa Catarina/UDESC y Universidad de Zaragoza/UNIZAR por brindarme esa oportunidad.
2.- Antecedentes y Estado Actual del Tema 2.1.- El Trastorno Bipolar
2.1.1.- Características generales de la enfermedad Presentación La descripción pormenorizada de todos y cada uno de los aspectos
relevantes de la etiología, clínica, diagnóstico y tratamiento del trastorno bipolar (TB) escapan a los límites de este trabajo, por lo que únicamente trataremos de resumir aquellos aspectos más importantes de este área de conocimiento.
El TB o enfermedad maníaco-depresiva (EMD) constituye una de las
grandes entidades de la clínica psiquiátrica y según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV 1995) se enmarcan dentro de los “Trastornos del Estado de Ánimo”.
Como contemplan Reinares et al. (2002), el trastorno bipolar, es una
enfermedad crónica y recurrente caracterizada por oscilaciones del estado de ánimo en forma de episodios maníacos, hipomaníacos o mixtos que se alternan habitualmente con episodios depresivos. Provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
El sentido de las palabras que la definen es: maníaco (acelerado,
exaltado), depresivo (lentificado, disminuido). Se caracteriza, a diferencia de los trastornos unipolares, por combinar los episodios de depresión con episodios de exaltación afectiva y psicomotriz, a los que tradicionalmente se ha denominado "maníacos".
Consiste en el caso del trastorno bipolar tipo I, de episodio/s de manía y
episodio/s depresivo y en el caso del trastorno bipolar tipo II, presenta episodios hipomaníacos en vez de manía (Crespo, 2004).
Reseña histórica
Corresponden a Hipócrates (Grecia) las primeras referencias
conceptuales y descripciones clínicas de la melancolía. En su obra Corpus Hippocraticum describe el tipus melancólicus, con tendencia a padecer este trastorno en primavera y otoño y cuya causa es un exceso de bilis negra. También describe la manía, aunque se limita a considerarla como un estado inespecífico de agitación psicomotriz (Vallejo, 1985).
De acuerdo con Jackson (1986) varios seguidores de las escuelas
médicas metodistas y de Herófilo habían señalado el citado vínculo ya en el siglo I A.C. (Akiskal, 2001).
La primera definición de trastorno bipolar –aunque no con este nombre-
la hace Areteo de Capadocia ya en el siglo II (Vieta et al.1999b; Vieta, 2000, Vieta y Colom, 2003). Se preocupa de esta enfermedad y considera que la melancolía estaba causada por un exceso de bilis negra y la manía por una afectación de la cabeza por ese exceso. Para él, la manía es un estado avanzado de la melancolía, aunque no pensó en manía-melancolía como una misma enfermedad.
Para Akiskal (2001), la descripción de Arateo en 1856, es la más
convincente. Mostraba un detallado conocimiento tanto de las formas atenuadas como de las manifestaciones psicóticas de estos estados afectivos, su base temperamental, estacionalidad, virajes súbitos, así como la asociación de las formas maníacas edad y sexo masculino.
En la edad media y renacimiento, Alejandro Trajano concibió la manía
como una forma de melancolía que progresa hacia la locura agitada y nos proporciona descripciones clínicas de ambos estados.
Paracelso, ya entrando en el renacimiento, resaltó el curso periódico de
la manía y la melancolía. También diferenció entre causa endógena y causa exógena.
En el siglo XVIII, Philippe Pinel y Johann Heinroth describieron como
melancolía lo que hoy en día consideraríamos más bien un cuadro de esquizofrenia residual y denominaron manía a lo que corresponde al estado de agitación de la esquizofrenia.
En España del siglo XVIII, el aragonés Andres Piquer Arrufat, médico de
cámara de los monarcas Carlos III y Fernando VI, describe en este último un caso típico de trastorno bipolar, como una manía-melancolía. Nos legó una detallada descripción de la enfermedad maníaco-depresiva (Vieta y Colom, 2003).
William Cullen recoge la visión que había hasta esa época de la
enfermedad; la melancolía se consideraba como un trastorno afectivo con euforia y depresión, pero la manía era un trastorno intelectual (el componente afectivo pasaba a un segunda plano). Cullen la consideraba como una demencia.
Desde los principios del conocimiento médico se ha utilizado el concepto
de manía aunque inicialmente no describiendo una entidad nosológica, sino que servía para describir un estado de agitación y delirio.
Akiskal (2001), cita brillantes observaciones acerca del origen que
evolución de los estados afectivos permaneció olvidada durante dos milenios, hasta que fue redescubierta por los alienistas franceses en el siglo XIX. Esquirol y sus discípulos en 1845 sobresalieron en la descripción clínica de varias enfermedades mentales y su curso en el tiempo; se interesaron también por los factores que facilitan la aparición de nuevos episodios, contribuyendo a llevar la evolución de la enfermedad hacia formas más malignas, o hacia la recuperación.
Es en el siglo XIX, cuando Falret y Baillarger realizan la primera
descripción de la enfermedad desarrollando su historia natural. Falret, habla del trastorno circular, en el que se suceden episodios de manía y de depresión. Baillarger describe su trastorno de doble forma, que se caracteriza por dos periodos, uno de depresión y otro de excitación (Lanczik y Beckmann, 1991).
Griesinger y Kahlbaum apoyaron una visión más unitaria de los distintos
fenómenos psicopatológicos y concibieron, a partir de la teoría de la psicosis única, la concepción de que melancolía y manía eran estadios de una enfermedad mental.
En el siglo XX, Emil Kraepelin delimitó las fronteras de la psicosis
maníaco-depresiva con la esquizofrenia, describió el curso episódico de la enfermedad, formuló su heredabilidad y caracterizó sus principales formas clínicas, incluyendo el complejo concepto de estados mixtos (Hernández AB 2000). Se introdujo la distinción entre las formas unipolares y bipolares de la enfermedad maníaco-depresiva por primera vez por Leonhard (1957), que fue validada posteriormente por Angst en 1966, Perris 1966, Winokur et al. en 1969 (Lanczik y Beckmann, 1991; Vieta et al. 1999b).
Andreasen y Winokur (1979) clasifican los trastornos afectivos en
primarios y secundarios. Los primarios los clasifican en bipolares y unipolares, y éstos últimos en unipolares puros (historia familiar de depresión), no familiares y del espectro depresivo (este último haciendo referencia a pacientes con antecedentes familiares de alcoholismo, toxicomanía, personalidad antisocial).
Según Hernández (2000) estos trabajos fueron el fundamento científico-
clínico de las primeras clasificaciones basadas en la aplicación de criterios estandarizados en lo que concierne a los trastornos afectivos.
Para Vieta et al. (1999b), paralelamente a la evolución de conceptos
nosológicos, la historia del trastorno bipolar está marcada por el hito del descubrimiento de las sales de litio. Ensayado por primera vez en humanos en 1949 con propiedades tranquilizantes. Posteriormente la psiquiatría escandinava demostró su activad antimaníaca.
La aparición de criterios diagnósticos estandarizados ha marcado otro
hito en la evolución de la psiquiatría. De los distintos sistemas para la clasificación nosológica de las enfermedades mentales destacan, por su gran utilización en la bibliografía científica, los sistemas propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS - 1992) y por la American Psychiatric Association (APA - 2004).
El diccionario de clasificación nosológica elaborado por la APA,
denominado “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales -
DSM”, ha sido periódicamente actualizado hasta la versión actual (DSM-IV). Versiones anteriores como la DSM-III o la DSM-III-R siguen apareciendo todavía en las publicaciones científicas realizadas durante los últimos años.
Debe destacarse además que las últimas actualizaciones de las
versiones DSM-III, DSM-III-R y DSM-IV han sido elaboradas a partir de los sistemas de clasificación nosológica de la OMS, la “Clasificación Internacional de Enfermedades - CIE” (versiones CIE-9 para DSM-III y DSM-III-R, así como CIE-9 y CIE-10 para la actual), detallando las especificaciones diagnósticas consideradas más importantes. El tratamiento del TB realizado en ambos sistemas de clasificación contempla dos tipos diferenciados: el trastorno bipolar tipo I y el trastorno bipolar tipo II (Hernández, 2000).
Etiología
Como la mayoría de los trastornos psiquiátricos, la etiología del trastorno
bipolar es desconocida. Entretanto, algunos factores están relacionados en la aparición, desarrollo y pronóstico de síntomas depresivos, como genética y factores psicosociales (Nunes Filho, 1996).
Aunque los factores genéticos y biológicos juegan un papel fundamental
en la fisiopatología del trastorno bipolar, la importancia de factores psicosociales como desencadenantes o protectores de las recaídas justifica la incorporación de intervenciones psicoterapéuticas que complementen y faciliten el tratamiento farmacológico (Reinares et al. 2002).
Para Vieta et al. (1999b) el TB implicaría que la enfermedad aparecería
en sujetos vulnerables genéticamente como consecuencia inicial de un estímulo estresante psicosocial, para adquirir autonomía neurobiológica a medida que se encadena las recaídas.
Es probable que existan varios factores causales del trastorno bipolar,
que cuando se presentan en conjunto producen la aparición de la enfermedad, entre ellas esta el estrés. El estrés, por sí solo no es la causa de la enfermedad pero para las personas con una cierta predisposición o vulnerabilidad hacia el estrés puede desencadenar la aparición de la enfermedad. El estrés está en los acontecimientos de la vida, tales cómo la pérdida de una persona importante, el servicio militar lejos de casa, la pérdida del trabajo, una ruptura amorosa, etc. (Pozzolo y Vinacour, 2003; López, 2004).
Diversos estudios confirman deterioro social que acompaña, en muchos
casos, al curso de la enfermedad, especialmente en los pacientes predominantemente maníacos. La calidad del apoyo social tiene valor predictivo pudiendo actuar como factor coadyuante de recaídas, fundamentalmente porque los pacientes con escaso soporte llevan peor el tratamiento y son más vulnerables a los acontecimientos vitales (Vieta et al. 1999b).
Según Taborda (1996), las principales hipótesis existentes son:
Hormonal- anormalidades metabólicas en el hipotálamo; y Neuroquímica - en la manía ocurre hiperactividad de noradrenalina, serotonina y dopamina. Vieta et al. (1999b), describe alteraciones de la neurotransmisión dopaminérgica, noradrenérgica, serotoninérgica.
Bewens et al. (1996), presentan las variables psicosociales
significativamente previsibles en la ocurrencia de episodios depresivos mayores en bipolares, que consistirán en bajo nivel de soporte social, dificultad
de ajuste en actividades sociales y de placer y baja calidad de relaciones familiares (Piccoloto, 2000).
Epidemiología
No hay consenso sobre la epidemiología del trastorno bipolar y los datos
descritos fluctúan mucho. Estudios recientes están mostrando que los trastornos bipolares tienen una prevalencia mayor a la tradicionalmente aceptada y que sus costos son por lo menos iguales a los generados por la esquizofrenia.
Datos internacionales demuestran que los trastornos afectivos tienen
una predominancia de aproximadamente 11,3 % de la población. Además de eso, son algunas de las enfermedades que más generan pérdidas sociales en las relaciones familiares (Tucci, 2001).
Se trata de una enfermedad relativamente frecuente, con una incidencia
anual entre 9 y 15 nuevos casos por cada 100.000 habitantes y año en los hombres, y entre 7 y 30 nuevos casos por cada 100.000 habitantes en las mujeres, siendo la probabilidad de presentarla a lo largo de la vida algo superior al 1% (Goodwin y Jamison, 1990). Asimismo, la prevalencia del trastorno bipolar se sitúa entre el 0,4% y el 1,7% (Hernández, 2000).
En Vieta et al. (1999b) y Vieta (2000), la prevalencia a lo largo de la vida
se sitúa cerca del 1,6, aunque trabajos posteriores aumentan dicha cifra al 2-2,5%.
La incidencia del trastorno bipolar I es de un 0,8% (0,4 a 1,6%) y la del
trastorno bipolar II 0,5% de la población adulta. La prevalencia es similar en hombres y mujeres (APA, 2004).
El trastorno bipolar ha sido identificado en todas las culturas y razas. Sus
características fundamentales se repiten en los diversos contextos geográficos, con variaciones patoplásticas en función de la cultura y la personalidad individual. Las tasas de prevalencia interculturales para este trastorno son bastante similares (Vieta, 2000; Vieta et al. 1999b).
De acuerdo con Rodríguez (1995), parece que hay alguna
predominancia en clases sociales y culturales más altas, tal vez por existir cierta correlación entre personalidad y determinadas expresiones de comportamiento del trastorno de humor y una elevación del nivel social.
El pico máximo del periodo de inicio queda entre los 15 a los 19 años,
seguido de cerca por el de 20 a 24 años, siendo igual para ambos los sexos. En las mujeres existe un pequeño aumento de la frecuencia de inicio entre 45 a 50 años. Para Nunes Filho (1996) y Martin (1999), el trastorno bipolar incide en la segunda y tercera década de vida y la incidencia es igual para ambos los sexos (Rodrigues, 1995). En Crespo et al. (2004) suele aparecer en la segunda década de la vida.
Como informa Hernández (2000), la edad media de inicio del trastorno
en los pacientes analizados en su investigación fue de 26,6 años.
La proporción de mujeres respecto a los hombres oscila entre 1,3/1 y 2/1
Clínica Fase Maníaca
La manía consiste en un período delimitado de tiempo, en el que el
paciente presenta un estado de ánimo anormal: elevado o eufórico, expansivo o irritable. Puede acompañarse de sensación de bienestar, labilidad emocional, alteraciones de la psicomotricidad (hiperexpresividad e hiperactividad que van de la inquietud a la agitación importante), aumento del tono de voz, verborrea con lenguaje presivo (pudiendo ser circunstancial, tangencial e incluso en fuga de ideas), curso acelerado del pensamiento (taquipsiquia). Puede presentar ideas de grandeza, sensación de grandes capacidades, aumento de planes, alta autoestima y egocentrismo, disminución de las necesidades de sueño, hiperfagia, hiperestesia sensorial, aumento de la distractibilidad. Todo ello puede comportar conductas de riesgo y provoca un deterioro laboral y las relaciones personales.
Algunos pacientes, presentan síntomas psicóticos (Rodriguez, 1995),
pudiendo, en ese caso, confundir al clínico en cuanto al diagnóstico planteando dificultades terapéuticas (Crespo et al. 2004). Cada vez hay mayor cúmulo de evidencias de que síntomas tradicionalmente considerados exclusivos de la esquizofrenia se hallan presente en pacientes bipolares durante un episodio maníaco grave (Vieta, 2000).
Fase Hipomaníaca
Es una forma más moderada de la sintomatología anterior. Suele ser la
antesala de un episodio maníaco o de la depresión.
La sintomatología esencial que caracteriza los episodios hipomaníacos
consiste en el predominio de un estado de ánimo elevado, expansivo o irritable y síntomas propios de la manía durante un período de tiempo, pero en grado tal que la alteración no llega a ser lo suficientemente grave como para provocar un marcado deterioro social o laboral, o para requerir hospitalización (Vieta, 2000).
Fase Depresiva
Para Pontes (1998), ocurre una especie de freno o lentitud de los
procesos psíquicos en su globalidad, una lentitud generalizada de toda la actividad mental. En grados variables esta inhibición general torna el individuo apático, desinteresado, desmotivado, con dificultad en soportar tareas elementares del cotidiano (como bañarse y cambiar de ropa) y con gran perdida de la capacidad en tomar iniciativa. Los campos de conciencia y de motivación están seriamente comprometidos, está ahí la dificultad en mantener un buen nivel de memoria, de rendimiento intelectual, la actividad sexual y hasta la agresividad necesaria para mantener actividades diarias. Algunos deprimidos pueden destacar apenas síntomas somáticos (físicos) al contrario de sentimientos de tristeza, como por ejemplo, dolores, y otras quejas somatomorfas (Rodrigues, 1995).
Estados mixtos
En Vieta et al. (1999b), los estados mixtos se caracterizan por la
aparición simultánea de sintomatología maníaca y depresiva, en diferentes combinaciones según la alteración del humor, las cogniciones y la conducta. La forma más común, denominada manía depresiva, consiste en un cuadro caracterizado por hiperactividad e inquietud psicomotriz, insomnio global, taquipsiquia y verborrea, combinadas con pensamiento depresivo, llanto y labilidad emocional e ideas de culpa frecuentemente delirantes, pero son posibles múltiples combinaciones. Los estados mixtos son difíciles de diagnosticar y también de tratar, y suelen asociar-se a un riesgo elevado de suicidio.
Los episodios mixtos, en la realidad son más comunes entre la gente
más joven (McElroy et al. 1992; Geller y Luby, 1997).
Eutimia
A palabra grega eutimia significa equilibrio de humor (eu=normal;
timo=humor).Eutimia: variación normal del estado de ánimo entre un estado de ánimo elevado (más alegre de lo normal y con sentimientos de confianza y bienestar que no son excesivos ni patológicos) y la depresión.
Los episodios de manía y de depresión presentan un marcado carácter
recurrente a lo largo de la vida del sujeto. Entre episodios, la mayoría de las personas con trastorno bipolar están libres de síntomas, pero al menos un tercio de ellos presentan algunos síntomas residuales. Un pequeño porcentaje de pacientes experimentan síntomas crónicos, independientemente del tratamiento recibido (Hyman y Rudorfer, 2000).
Diagnostico
El primer problema en el manejo del paciente con trastorno bipolar es el
propio diagnóstico de la enfermedad, se suele tardar en diagnosticar la enfermedad. Se habla de un promedio de diez años en llegara saber que una persona sufre el trastorno bipolar. Habitualmente se considera que se trata de una depresión o de otro tipo de enfermedad y hasta que no se produce un episodio de manía no se suele poder determinar.
Por el momento en los trastornos del humor (como en casi todos los
padecimientos psiquiátricos) el diagnóstico es clínico, mientras que las pruebas complementarias, tanto las técnicas de laboratorio como de neuroimagen y sirven como complemento a la observación clínica y la entrevista psiquiátrica, que constituyen los elementos fundamentales para hacer el diagnóstico.
De acuerdo con Vieta y Gastó (1995), la adopción de criterios
diagnósticos específicos y su aplicación a la investigación han enriquecido enormemente nuestro conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad bipolar, entre otras, y han permitido delimitar subtipos diagnósticos, establecer un pronóstico más preciso e incrementar los recursos terapéuticos.
Vieta (2003), describe que un estudio retrospectivo de Dunner et al.
(1976), observaron que hasta un 21% de pacientes bipolares tipo I y tipo II habían sido hospitalizados previamente por una “depresión unipolar”. El riesgo de pasar a bipolar es de 5% en el caso de las depresiones unipolares.
Existe una confusión diagnóstica entre esquizofrenia y psicosis maníaco-
depresiva; en una muestra de 38 bipolares I,9 (un 24%) habían recibido un diagnóstico incorrecto de esquizofrenia (Vieta et al. 1994).
Clasificación
A pesar de las múltiples propuestas que se han realizado, todavía no se
ha llegado a un consenso y las clasificaciones existentes en la actualidad están en continuo cambio.
La cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales, es lo sistema diagnóstico utilizado actualmente en los Estados Unidos y en muchas otras partes de mundo.
Vieta (2000) describe que la clasificación vigente DSM-IV y CIE-10,
atendiendo a los resultados de los estudios más recientes, a la tradición nosológica y, por qué no decirlo, a criterios políticos y de consenso, han agrupado bajo el epígrafe general de “Trastornos bipolares” una serie de entidades cuyas diferencias entre ellas atienden, fundamentalmente, a criterios de gravedad. A pesar de las críticas que se pueda hacer a estas clasificaciones, este epígrafe es uno de los más consistentes, válidos y fiables de ambas taxonomías.
Las clasificaciones actuales sobre el trastorno bipolar utilizadas más
frecuentemente en clínica son la CIE-10 de la OMS y la clasificación americana DSM-IV.
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) - La CIE-10
incluye los trastornos bipolares dentro del grupo de trastornos del humor (afectivos) y distingue tres apartados: el trastorno bipolar, los episodios maníacos aislados y la ciclotimia (como trastorno del humor persistente). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ( DSM-IV ) - La clasificación DSM-IV divide los trastornos afectivos en trastornos bipolares, trastornos depresivos y otros trastornos del estado de ánimo.
Algunos autores han propuesto nuevos subtipos, como el trastorno
bipolar III (Akiskal, 1987), para pacientes con antecedentes familiares de trastorno bipolar que presentan episodios depresivos e hipomanía únicamente durante el tratamiento antidepresivo. Este mismo autor defiende la existencia de pacientes con temperamento hipertímico que presentan episodios depresivos cuyas características psicobiológicas los acercarían más al espectro bipolar que al unipolar (Akiskal, 1987; Cassano et al. 1992). En el otro extremo, también los trastornos esquizoafectivos y las psicosis cicloides formar parte del espectro (Vieta et al. 1993), aunque los primeros tienen un lugar reconocido en las taxonomías vigentes (Vieta, 2000; Vieta et al.1999b; Akiskal, 2001). Trastorno Bipolar I
El tipo I es la forma más clásica -lo que se podría denominar ser un
bipolar de libro y su rasgo diferencial es la presencia de manía. (Vieta et al. 1999b; Vieta, 2000; López, 2004).
Según Vieta (2000), los síntomas psicóticos pueden aparecer tanto en la
fase maníaca como en la depresiva, pero pueden también estar ausentes.
Aunque la mayoría de los individuos con TB I recuperan su nivel de
funcionamiento previo, algunos (20%-30%) continúan presentando cambios en el humor con dificultades interpersonales y ocupacionales.
Trastorno Bipolar II
El TB II es alternativamente llamado de episodio depresivo con
hipomanía; es una categoría nueva de DSM-IV y se caracteriza por la presencia de episodios depresivos. La mayoría alternado con episodios de hipomanía-esto significa-episodios de síntomas maníacos que no reúnen todos los criterios para episodios maníacos vistos en el TB I (Kaplan, 1997).
Los síntomas deben causar distrés clínicamente significativo o deterioro
en el funcionamiento social, ocupacional u otro. Aunque la hipomanía es usualmente una condición recurrente que no produce mayor alteración funcional, el deterioro puede resultar de los episodios depresivos mayores o de un patrón crónico de episodios de humor impredecibles, y de fluctuaciones en el funcionamiento interpersonal y ocupacional.
Trastorno Ciclotímico
Los pacientes ciclotímicos oscilan entre hipomanía y depresiones leves. Para Akiskal (1987), la ciclotimia sería una forma leve de la ciclación. Vieta (2000), indica que los episodios son de intensidad leve, pero su
elevada frecuencia y los cambios de conducta que los acompañan acaban comportando complicaciones psicosociales.
Cicladores Rápidos Según Crespo et al. (2004), son los pacientes que presentan cuatro o
más episodios al año, pudiendo presentar algunos, ciclos continuos con episodios cada 48 horas. Un 70-90 % son mujeres y muchos de los pacientes presentan alteraciones somáticas concomitantes (hipotiroidismo subclínico, lesiones cerebrales) o factores iatrogénicos involucrados (uso indiscriminado de antidepresivos, consumo de tóxicos.).
Trastorno Bipolares no Especificados
Implica períodos recurrentes de depresión, intercalados con períodos
breves (menos de cuatro días) de hipomanía. Este trastorno permite una especificación adicional; con ciclos rápidos, con patrón estacional o con inicio en el pos-parto. Y algunos pacientes con psicosis
atípicas pueden ser clasificados como portadores de trastorno bipolar sin otra especificación (Kaplan, 1997).
Síntomas Psicóticos Aparecen en el 50-75 % de las manía. Pueden presentar tanto
alteraciones de la sensopercepción (alucinaciones) como alteraciones del contenido del pensamiento (delirios), pudiendo ser congruentes o incongruentes con el estado de ánimo (diagnóstico diferencial con la esquizofrenia): congruentes como los delirios megalomaníacos o místico-religiosos; incongruentes como el paranoidismo, delirio de persecución, de perjuicio o fenómenos de control o inserción del pensamiento. Las alucinaciones auditivas están presentes en un tercio de los casos y guardan cierta relación con el delirio y con el estado de ánimo (Crespo et al. 2004).
Tratamiento
A pesar de que no hay cura para la enfermedad bipolar, en la mayoría
de los casos el tratamiento puede estabilizar el humor y permitir el manejo y control de los síntomas.
Las investigaciones más recientes (Huxley et al. 2000; Sachs et al. 2000;
Sachs y Thase 2000), sugieren la combinación de estrategias de carácter psicofármacológico (administración de litio junto a algunas drogas antipsicóticas, anticonvulsivas y ansiolíticas) y psicosocial (psicoterapia cognitivo-conductual, psicoeducación y terapia familiar/pareja complementaria), mantenidas durante períodos prolongados de tiempo por el especial carácter recurrente de la enfermedad, como la estrategia terapéutica más eficaz y con mayores probabilidades de éxito para lograr la recuperación del paciente aquejado por el trastorno maníaco-depresivo o trastorno bipolar.
Crespo et al. (2004), describen normas básicas del cumplimiento
terapéutico, entre ellas: respetar las horas de sueño, abandono de los hábitos tóxicos y adquirir conciencia de enfermedad ya que la falta de dicha conciencia suele ser la principal causa de abandono terapéutico. La retirada del tratamiento profiláctico ha de ser progresiva, ya que la retirada precoz y sobre todo brusca suele precipitar la recaída.
Los Componentes del Tratamiento: El medicamento - Los dos tipos más importantes de medicamentos
usados para controlar los síntomas del trastorno bipolar son estabilizadores de ánimo y antidepresivos. Se puede también prescribir otros medicamentos para ayudar con el insomnio, la ansiedad, la inquietud, o los síntomas psicóticos.
Con frecuencia para tratar el trastorno bipolar se utiliza una combinación
Estabilizadores del humor: Aquí se incluyen el litio, divalproex y
carbamazepina. Los estabilizadores del humor tradicionales se utilizan para el tratamiento de todos los aspectos del trastorno bipolar, incluido el tratamiento de mantenimiento a largo plazo. Muchos de estos agentes tienen efectos secundarios problemáticos y el litio requiere un control regular de las concentraciones sanguíneas y de la función renal. Antipsicóticos: Se incluyen antipsicóticos convencionales "típicos", como
haloperidol y antipsicóticos "atípicos" (como quetiapina, risperidona y olanzapina). Los antipsicóticos se utilizan para tratar la manía en el trastorno bipolar. Los nuevos datos sugieren que algunos antipsicóticos atípicos pueden desempeñar también algún papel en el tratamiento de episodios depresivos en el trastorno bipolar (Calabrese et al. 2005a y b).
Los antipsicóticos atípicos generalmente tienen un perfil de efectos
secundarios más favorable que los antipsicóticos típicos, aunque existen diferencias significativas entre los diferentes agentes.
Antidepresivos: Los antidepresivos como paroxetina, bupropion y
fluoxetina, se pueden usar para tratar la depresión bipolar. Sin embargo, deberían usarse en combinación con un estabilizador del humor, ya que pueden hacer que el humor cambie de nuevo a la manía.
La terapia electro convulsiva (TEC) - Constituye una indicación en
cualquier momento del episodio agudo, si no se consigue una respuesta farmacológica suficiente; y en algunos casos (depresión delirante, altamente inhibida o con gran riesgo autolítico) puede constituir la técnica de elección (Rojo et al. para tratar la persistente
Aunque la TEC es frecuentemente el tratamiento más seguro y efectivo
para la depresión psicótica. Como todos los tratamientos, el TEC tiene potenciales efectos secundarios. La pérdida de memoria se relaciona a eventos previos al tratamiento y puede esperarse que cese en un periodo de unos cuantos días a semanas (Sackeim, 1992). En raros casos, este daño a la memoria puede durar por periodos considerablemente más largos- de semanas a meses hasta años. Aún en estos casos, el impedimento de la memoria no interfiere con el funcionamiento mental o causa un déficit persistente en la formación de nuevas memorias o interfiere con las funciones cognoscitivas, tales como la inteligencia (Sackeim et al. 1992, 1993, 2000). Hay una ausencia clara de evidencia que indique que la TEC causa daños a las neuronas u otras células del cerebro (Devanand et al. 1994).
La psicoterapia - el abordaje básico del trastorno bipolar es
farmacológico, no obstante, casi todas las fuentes consultadas recomiendan apoyo psicoterapéutico complementario (Vieta y Colom, 2004; APA, 2004), como la intervención familiar psicoeducatica (Frances et al. 1996; Reinares et al. 2002). Tal recomendación se fundamenta en su curso crónico y en que, aunque el tratamiento farmacológico disminuye la severidad del trastorno y mejora la calidad de vida de los pacientes, no satisface todas las necesidades del paciente.
Entre los procedimientos psicoterapéuticos que se han utilizado, el que
cuenta con más y mejores pruebas a su favor es la psicoeducación (Parikh et al. 1997). Cruciales en la ayuda a los pacientes y familias para aprender como manejar mejor el disturbio bipolar y prevenir sus complicaciones.
Existen indicios claros de la efectividad de la psicoeducación como
complemento de la farmacoterapia (Jamison, 1987; Godwin y Jamison, 1990; Colom et al. 1998; Colom et al. 2001 a, b). Johson et al. (2000), describen que pesar del amplio consenso en cuanto a la recomendación de psicoterapia complementaria, hay muy pocos estudios de calidad que la avalen. Atendiendo exclusivamente a la mejoría en los síntomas y a las recaídas, ningún
tratamiento psicológico cumple criterios para ser considerado eficaz.
Adaptación Psicosocial
Para Martínez-Arán et al. (2001), aunque diferentes estudios han
confirmado la buena evolución de los pacientes bipolares, un subgrupo entre el 5% y el 34% sufre deterioro social, su respuesta al tratamiento es baja, y puede presentar un deterioro intelectual que persiste después de la recuperación clínica.
Basado en la World Health Organization (WHO) estima que en 1990, el
trastorno bipolar era la sexta causa de discapacidad en el mundo y según la OMS en 2001, el trastorno bipolar, se encuentra entre las diez primeras (Revichi et al. 2005).
En Vieta et al. (1999a), la enfermedad maníaca-depresiva constituye un
grave desventaja para un adecuado rendimiento laboral e integración social.
Desde este punto de vista, el pronóstico de la enfermedad es malo,
aunque, una vez más, un tratamiento farmacológico correcto y una ayuda psicoterapéutica son fundamentales para minimizar las secuelas. Citan que numerosos estudios confirman la elevada incidencia de divorcios, relaciones tempestuosas e insatisfacción conyugal en los matrimonios de los pacientes bipolares.
Para Martínez-Arán (2000), si revisamos la bibliografía existente, parece
bastante evidente, que durante los episodios de la enfermedad (maníacos, depresivos o mixtos) existe déficit cognitivos, pero ¿Qué sucede en los períodos de eutimia ? Aunque algunos estudios han revelado un buen pronóstico general en pacientes bipolares, un subgrupo de pacientes presenta un pobre funcionamiento psicosocial y alteraciones cognitivas que pueden darse tanto en los períodos prodrómicos y residuales como en estado de remisión clínica (Sackeim y Steif, 1988; Goodwin y Jamison, 1990; McKay et al. 1995; Van Gorp et al. 1998; Ferrier et al. 1999). De hecho, prácticamente 1/3 parte de los pacientes bipolares presentan déficit cognitivos persistentes incluso en estado de eutimia (Altshuler, 1993).
Según Revicki et al. (2005), el trastorno bipolar es un trastorno
psiquiátrico crónico con un curso variable e impacto significativo sobre la condición social, ocupacional, funcionamiento general y bienestar del paciente. Incluso con tratamiento farmacológico, los pacientes con trastorno bipolar pueden presentar empeoramiento de la relación salud y calidad de vida; reducción de la capacidad ocupacional y incapacidad. La historia natural del trastorno bipolar esta caracterizada por patrones de estabilidad y recaída, con significante empeoramiento de la relación salud y calidad de vida (RSCV), incluso después de la recuperación sintomática.
En Bagnati (2004), quizá lasdisfunciones cognitivasse constituyan en el
presente y en el fututo inmediato como mejores predictoresdel nivel de ajuste social, laboral y familiar, que la presencia de síntomas clínicos de cualquiera de las fases de la enfermedad. Una mujer afectada por un trastorno bipolar a la edad de 25 años tiene una reducción en su expectativa de vida de nueve años, pero se estima de 12 a 14 años de pérdida de vida profesional y familiar normal.
Para Martínez-Arán et al. (2002), estudiando la performace
neuropsicológica en pacientes bipolares deprimidos y eutímicos demuestra que la función social esta relacionada con la función cognitiva. Con el curso progresivo da enfermedad (duración más larga), con historia de síntomas psicóticos y con muchos episodios maníacos presentaran una disfunción cognitiva más severa y consecuente disminución de la función psicosocial. El funcionamiento neuropsicológico era similar en ambos grupos, a excepción de la fluidez verbal, que estaba más baja en el grupo deprimido. Relaciono que una fluidez verbal pobre resulta una pobreza social en pacientes eutímicos.
El trastorno bipolar cursa con deterioro psicosocial: el 60% de los
diagnosticados como bipolar I experimenta dificultades en las relaciones interpersonales y en el ámbito laboral (Manning et al. 1997).
Según Vieta et al. (1999a), aunque el cúmulo de evidencias que
demuestran que tanto la manía como la depresión se acompañan de sustanciales alteraciones neurobiológicas es ya incontestable, no es menos cierto que la mayor parte de éstas aparecen durante los estados sintomáticos y desaparecen tras la remisión clínica de los síntomas. Lo característico es que se produzca una recuperación completa entre los episodios aislados.
Suicidio
Entre los eventos dignos de mención en el curso de estos trastornos
están los intentos de suicidio. La mitad de los pacientes diagnosticados de trastorno bipolar intenta suicidarse (Kupfer et al. 2002) y se estima que la tasa de suicidio consumado entre los diagnosticados como Bipolar I se sitúa entre un 9-15%.
Para Vieta et al. (1992).el trastorno bipolar se asocia, por su curso
crónico y recidivante, a graves secuelas sociales, familiares y laborales, y constituye una de las principales causas de suicidio
El usual inicio temprano de la enfermedad, las recurrencias quealteran
el nivel funcional del individuo a través de su vida, produce la sombra del suicidio en 15% de los pacientes (Bagnati, 2004).
Más de la mitad de los pacientes que lo padecen dejan de tomar la
medicación en algún momento de la enfermedad, lo que les sitúa en un mayor riesgo de tener una crisis y les incrementa el riesgo de suicidio.
En el estudio de Citrome y Goldberg (2005) las personas con trastorno
bipolar fueran seis veces más suceptibles al intento de suicidio que aquellas con otro trastorno psiquiátrico como depresión y dos veces más que aquellas con depresión unipolar. Los bipolares presentan una tendencia a relacionar los síntomas depresivos con causas externas (Crespo et al. 2004).
Los pacientes con una enfermedad maníaco-depresiva tienen mayores
probabilidades de suicidarse que los individuos afectados de cualquier otra enfermedad psiquiátrica o médica. La tasa de mortalidad es superior a la provocada por la mayor parte de las enfermedades cardiovasculares y por diversos tipos de cáncer (Goodwin y Jamison, 1990).
Hospitalizaciones Es destacable la tasa de hospitalizaciones características de este tipo de
trastornos. Una investigación reciente llevada a cabo en Estados Unidos por la National Depressive and Manic Depressive Association (NDMDA) encontró como resultado que el 88% de los pacientes diagnosticados con trastorno bipolar habían sido hospitalizados psiquiátricamente al menos una vez, y el 66% habían sido ingresados dos o más veces (Lish et al.1994).
La falta de adherencia al tratamiento es la causa más común de recaída
(Colom et al. 2000), lo cual tiene como resultado una hospitalización más frecuente y prolongada. En un estudio, el 68 por ciento de las personas con trastorno bipolar requirieron tratamiento hospitalario en el plazo de 90 días desde la interrupción de su medicación (Unützer et al. 2000).
2.2.- Neuropsicología del Trastorno Bipolar En 1998, Martínez-Arán et al. afirman que no se ha prestado demasiada
atención al rendimiento neuropsicológico en el TB. Algunas investigaciones han descrito diferentes tipos de déficit cognitivos en la EB, pero los datos varían en consistencia de un estudio a otro. En 2000, Martínez-Arán (2000) y Martínez-Arán et al. (2000 a y b), indican que no se ha determinado un perfil de rendimiento neuropsicológico característico del TB. Los resultados de las escasas investigaciones son parciales o bien no se han replicado. Entre las disfunciones cognitivas que suelen hallarse en los estudios realizados cabe destacar alteraciones en las funciones ejecutivas, procesos atencionales y en la memoria de fijación y evocación.
Según Vieta (2001), el funcionamiento neuropsicológico ha sido poco
estudiado en los pacientes bipolares. Se ha observado que existen diferentes áreas cognitivas alteradas en los pacientes bipolares agudos, como la atención y la concentración, la capacidad de aprendizaje y la memoria, el lenguaje, el funcionamiento psicomotor o las funciones ejecutivas.
Martínez-Arán et al. (2001), describen que los déficit cognitivos pueden
asociarse a la escasa adaptación psicosocial de algunos pacientes bipolares, de modo que el tratamiento de éstas contribuiría a un rendimiento social y laboral más satisfactorio. El mantenimiento de déficit neuropsicológicos puede ser un indicador fiable de peor adaptación o remisión incompleta.
2.2.1.- Funciones Cognitivas y Trastorno Bipolar
A pesar de que son escasos los estudios que han centrado su atención
en los aspectos neuropsicológicos del TB, progresivamente se está incrementando el interés por el papel que juegan las funciones cognitivas en esta enfermedad (Martínez-Arán et al. 2000b; Vieta et al. 2002).
En general, las funciones cognitivas están alteradas en las fases agudas
de la enfermedad pero no sabemos qué déficit persisten en remisión (Vieta y Martínez-Arán, 1999).
Para Vieta et al. (1999b), queda por discernir hasta qué punto el número
de episodios, la presencia de síntomas sicóticos, el subtipo diagnóstico, la
comorbilidad y el tratamiento farmacológico determinan la gravedad y la cualidad de las disfunciones.
Alrededor de un tercio de los pacientes bipolares muestran disfunciones
cognitivas relevantes más allá de los episodios agudos, además de síntomas negativos. Algunas de las funciones que pueden resultar afectadas a medio o largo plazo son aspectos de aprendizaje, memoria, atención sostenida y selectiva, fluencia verbal y funciones ejecutivas (Martínez-Arán et al. 2000).
Según Martínez Arán et al. (2001), existen cierta controversia respecto al
tipo de funciones cognitivas que se ven alteradas durante los períodos activos (maníacos, depresivos o mixtos), y cuáles de estos déficit persisten en remisión clínica.
Sabemos hoy que si bien el trastorno bipolar tiene un mejor pronóstico
en cuanto a integridad cognitiva que la esquizofrenia, al menos un subgrupo de pacientes bipolares sufre disfunciones cognitivas que perjudican en forma relevante su nivel funcional. Es de buena práctica incluir una evaluación cognitiva precoz en la valoración de un paciente con trastorno bipolar, usualmente estudiados sólo desde la esfera afectivo-conductual. La “oferta” de recursos posibles: neuroimágenes estáticas y funcionales, estudios mejor diseñados y longitudinales, sumados al interés por los aspectos cognitivos de estos pacientes, sin dudas redundarán en un nuevo cuerpo de conocimientos que mejorará nuestro acercamiento clínico y terapéutico hacia los pacientes bipolares (Bagnati, 2004).
Para Dixon et al. (2004), la relación entre la función cognitiva y la
sintomatología en el trastorno bipolar es poco clara. Para clarificar la relación entre habilidades cognitivas y estado afectivo en el trastorno bipolar, los autores examinaran la función ejecutiva en pacientes bipolares maníacos, deprimidos y en remisión y en un grupo control. Varios test fueran utilizados para identificar determinantes potenciales de disfunción ejecutiva en estos tres grupos bipolares. El déficit la función ejecutiva fue particularmente asociado con el estado maníaco. Los grupos deprimido y en remisión mostraran menos patrón de empeoramiento. Déficit en iniciar una reacción, estrategias de pensamiento y control inhibitorio fueran evidentes en todos los grupos bipolares.
MacQuenn y Trevor(2003), en estudios que examinaban la disfunción
cognitiva en el trastorno bipolar han documentado la debilitación neuropsicológica en algunos pacientes. La memoria del recuerdo, la atención, y el tratamiento de la información visual se pueden deteriorar particularmente en pacientes con enfermedad bipolar. La debilitación cognoscitiva aparece empeorarse con la progresión de la enfermedad, y puede tener un impacto significativo en la función. La farmacoterapia para tratar el trastorno bipolar incluyendo litio, anticonvulsivos, antidepresivos, y antipsicóticos anormales puede tener efectos que varían en el funcionamiento cognoscitivo.
2.2.2.- Disfunciones Cognitivas en el Trastorno Bipolar Históricamente, el curso de la enfermedad bipolar se ha considerado
menos deteriorante que el de la esquizofrenia, lo que había conllevado un menor interés en identificar posibles lesiones o alteraciones subyacentes a las disfunciones afectivas y cognitivas (Hernández, 2000).
Bagnati (2004), cita que Emil Kraepelin (1905), remarcó como principal
diferencia entre la esquizofrenia y la enfermedad maníaco-depresiva, que la primera implicaba un deterioro cognitivo, que estaba ausente en esta última. Durante años, esto sirvió como una de las distinciones más corrientes para considerar, una y otra vez, que un paciente bipolar tenía un pronóstico distinto a largo plazo, esto es, más favorable.
Según Martínez-Arán et al. (2001), en 1913 Kraepelin añadió que
normalmente, todas las manifestaciones mórbidas desaparecen; pero excepcionalmente puede desarrollarse una forma peculiar de debilidad psíquica y que Weygandt (1899) también señalo que podían aparecer disfunciones cognitivas en los pacientes bipolares.
Otro hallazgo interesante para la psiquiatría y la neuropsicología ha sido
que la sintomatología clínica parece no estar tan estrechamente relacionada con el funcionamiento general del paciente tal y como se había pensado, mientras que probablemente las disfunciones cognitivas pueden ejercer una mayor influencia en el funcionamiento cotidiano del paciente (Martínez-Arán et al. 2000a).
Los estudios sobre alteraciones cognitivas en pacientes bipolares son
escasos aún, sobre todo si los comparamos con la robusta evidencia recogida a través de los últimos veinte años en la esquizofrenia. (Martínez-Arán et al. 2000 a y b, 2001; Bagnati, 2004)
Son numerosos los estudios que han evaluado el funcionamiento
cognitivo en pacientes depresivos, pocos han distinguido entre depresiones unipolares y bipolares. Además, los déficit cognitivos han sido evaluados más frecuentemente en la fase aguda del trastorno (Sapin et al. 1987; Coffman et al. 1990; Altshuler et al.1993; McKay et al. 1995; Keitner et al. 1996; Van Gorp et al. 1998; Kessing et al. 1998; Ferrier et al. 1999). Inferior es la productividad científica respecto a la exploración neuropsicológica en pacientes bipolares eutímicos (Paradiso et al. 1997; Van Gorp et al. 1999; Ferrier et al. 1999; Martínez-Arán et al. 2002). Prácticamente no hallamos investigaciones que realicen seguimientos longitudinales ya que como máximo se explora al paciente en fase aguda y cuando se inicia la remisión del cuadro (Hernández, 2000).
Diferentes estudios han comprobado que al menos un subgrupo de entre
el 5% y el 35% de estos pacientes presentan alteraciones cognitivas, que pueden ser independientes de las fases sintomáticas (Sackeim y Steif, 1988; Goodwin y Jamison, 1990; Altshuler, 1993; Gitlin et al. 1995; McKay et al. 1995; Van Gorp et al. 1998; Ferrier et al. 1999; Vieta et al. 1999b; Martínez-Arán et al. 2000a y 2001; Bearden et al. 2001; Bagnati, 2004; Martínez-Arán et al. 2004).
Altshuler (1993) señala la existencia de déficit cognitivos persistentes en
un 32% de pacientes bipolares a pesar de hallarse en estado de remisión y de los recursos terapéuticos disponibles.
Para Martínez-Arán (2000), el trastorno bipolar se asocia a disfunciones
cognitivas en un grupo significativo de pacientes. Los déficit cognitivos podrían estar relacionados con diversos factores clínicos y farmacológicos, que deberían estudiarse más detenidamente con instrumentos de evaluación adecuados. Dichas disfunciones pueden relacionarse con un mal funcionamiento psicosocial, de modo que si tratamos los déficit cognitivos probablemente podría mejorar la adaptación laboral y social de los pacientes.
Bagnati (2004), comenta cuanto a la importancia de los déficit cognitivos
de los pacientes bipolares en su nivel funcional habitual, y que Martínez-Arán et al. (2001), demostraron que más del 60% de los pacientes bipolares eutímicos que obtuvieron un mal rendimiento en el WCST - Stroop Color and Word test (más de 24 errores perseverativos), también mostraban un ajuste laboral deficitario.
Según Martínez-Arán et al. (2004), la debilitación cognitiva en el
trastorno bipolar puede ser una característica permanente de la enfermedad, aunque siga habiendo discrepancias con respecto a que disfunciones, durante los períodos de remisión. Comparando cuarenta pacientes bipolares eutímicos con 30 controles sanos a través de una batería de las pruebas de neuropsicología que determinaban el índice de inteligencia estimado del premorbid, la atención, aprender y memoria verbal, y el funcionamiento ejecutivo frontal.
2.3.- La Psicomotricidad
La psicomotricidad enfoca el movimiento desde el punto de vista de su
ejecución como manifestación de un organismo complejo que es capaz de modificar sus reacciones motoras, en función a las variables de motivación y de situación existentes en un determinado momento. Aunque la psicomotricidad ocupe un lugar preeminente y determinante en el desarrollo del ser en la infancia, continúa siendo una función viva, es decir, activa y modificable durante toda la vida.
Se entiende por psicomotricidad: "el movimiento analizado desde la
perspectiva anatomofisiológica y neurológica", es decir, el movimiento fundamentado en la realización de actividades de tres sistemas, el sistema piramidal, que se encarga de la ejecución de los movimientos voluntarios, el sistema extrapiramidal, que tiene como función conseguir la motricidad automática y el sistema cerebeloso, el cual se encarga de regular la armonía interna del movimiento. El tono, la postura y la motricidad sirven de soporte para el establecimiento de las relaciones con el entorno humano.
Según Eccles (1989) la psicomotricidad en su esencial no es solamente
la llave de sobre vivencia, como se observa en los animales y en la especie humana, mas es igual, la llave de creación cultural es la primera y la ultima manifestación de inteligencia. La motricidad humana, la única que se puede denominar de psicomotora, es distinta de la motricidad animal por dos características: Es voluntaria y posee nuevos atributos de iteración con el mundo exterior.
Para Fonseca (1992) cada vertebrado posee una motricidad propia cuya
evolución neuroanatómica materializa una iteración entre su cuerpo, su cerebro y su hábitat, mas solamente el ser humano, el vertebrado dominante (Fonseca, 1989), desarrollo una motricidad pensante y trascendente, que refleja una complejidad organizacional única en el ecosistema, una construcción integrada de substratos neurológicos (o neo-córtex), desde la protomotricidad de los reflejos a la neomotricidad de la reflexión.
La inter.-relación entre la actividad motriz y la noción del cuerpo,
brillantemente descrita en toda la obra de Wallon, es el resultado de la relación dialéctica entre la proprioceptividad y la exteroceptividad, esto es, la dinámica
integrada entre informaciones intracorporales y extracorporales, de donde emerge la “adaptación motora al espacio exterior”. A psicomotricidad es estructurante, e interviene en la modelación del cuerpo y su manera de estar en el mundo, base para el desarrollo de otras funciones.
Basado en una visión global de la persona, el término "psicomotricidad"
integra las interacciones cognitivas, emocionales, simbólicas y sensoriomotrices en la capacidad de ser y de expresarse en un contexto psicosocial. La psicomotricidad, así definida, desempeña un papel fundamental en el desarrollo armónico de la personalidad. Partiendo de esta concepción se desarrollan distintas formas de intervención psicomotriz que encuentran su aplicación, cualquiera que sea la edad, en los ámbitos preventivo, educativo, reeducativo y terapéutico. Estas prácticas psicomotrices han de conducir a la formación, a la titulación y al perfeccionamiento profesional y constituir cada vez más el objeto de investigaciones científicas (Bottini, 2000).
Para García y Vidal (1994), la psicomotricidad es la técnica o conjunto
de técnicas que tienden a influir en el acto intencional o significativo, para estimularlo o modificarlo, utilizando como mediadores la actividad corporal y su expresión simbólica. El objetivo, por consiguiente, de la psicomotricidad es aumentar la capacidad de interacción del sujeto con el entorno.
La psicomotricidad es un enfoque de la intervención educativa o
terapéutica cuyo objetivo es el desarrollo de las posibilidades motrices, expresivas y creativas a partir del cuerpo, lo que le lleva a centrar su actividad e interés en el movimiento y el acto, incluyendo todo lo que se deriva de ello: disfunciones, patologías, estimulación, aprendizaje, etc (Berruezo, 1995).
La psicomotricidad es una disciplina educativa/reeducativa/terapéutica,
concebida como diálogo, que considera al ser humano como una unidad psicosomática y que actúa sobre su totalidad por medio del cuerpo y del movimiento, en el ámbito de una relación cálida y descentrada, mediante métodos activos de mediación principalmente corporal, con el fin de contribuir a su desarrollo integral (Muniáin, 1997).
La psicomotricidad es un planteamiento global de la persona. Puede ser
entendida como una función del ser humano que sintetiza psiquismo y motricidad con el fin de permitir al individuo adaptarse de manera flexible y armoniosa al medio que le rodea. Puede ser entendida como una mirada globalizadora que percibe las interacciones tanto entre la motricidad y el psiquismo como entre el individuo global y el mundo exterior. Puede ser entendida como una técnica cuya organización de actividades permite a la persona conocer de manera concreta su ser y su entorno inmediato para actuar de manera adaptada (Staes, 1992).
2.3.1.- Aspectos Psicomotores: Motricidad Fina, Motricidad Global, Equilibrio, Esquema Corporal, Organización Espacial y Organización
Motricidad Fina
Según Magill (2001), motricidad fina tratase de habilidad que requiere la
capacidad de control de los movimientos finos del cuerpo, con el objetivo de alcanzar la finalidad bien sucedida de la acción.
Para Guiseline (1995), es como la armonía y precisión de movimientos
finos de los músculos de las manos, de los pies y cara o coordinación de músculos pequeños para actividades finas.
Rosa Neto (2002), la coordinación viso manual representa la actividad
más frecuente y más corriente en el hombre, que actúa para atrapar un objeto o lanzarlo, escribir, dibujar, trabajar, etc. Incluye una fase de transporte de la mano seguida de una fase de agarre de manipulación para integrar en un conjunto sus tres componentes: objeto - ojo - mano.
Motricidad Global (coordinación global)
De acuerdo con Fonseca (1995), la coordinación global es la expresión de información del córtex motor, como resultado de recepción de muchas informaciones sensoriales, táctiles, cenestésica, vestibulares, visuales, etc. Según Rosa Neto (2002), el movimiento motor global, desde los más simples es un movimiento cenestésico, táctil, laberíntico, visual, espacial y temporal. Los movimientos dinámicos corporales juegan un papel importante en la mejora de los comandos nerviosos y en el afinamiento de las sensaciones y percepciones. La coordinación global presenta un carácter modular en que los varios factores psicomotores contribuyen para el desarrollo de su actividad total integradora (Fonseca, 1995). Equilibrio
Si analizamos cualquier movimiento que realicemos, se puede decir que
se esta utilizando el equilibrio, aunque en muchas ocasiones no nos percatemos de este hecho. Dicho equilibrio puede ser reflejo (estático - postural), automático (movimientos utilitarios, automatizados o de la vida cotidiana), voluntario (acción motriz programada). Todo esto esta asociado a un optimo desarrollo del control tónico, lo que conlleva a la realización de un ajuste en nuestro organismo.
El equilibrio es la capacidad de mantener el centro de gravedad en los
límites de la base de sustentación. Las variaciones de ambos elementos implicados dan lugar a ajustes progresivos, gracias a la información laberíntica, cenestésica, visual y táctil. En el equilibrio también están implicados factores psicológicos. Las consecuencias de una falta de equilibrio afectan a toda la personalidad, siendo causa de inseguridades de tipo afectivo, intelectual y propiamente corporal. Fonseca (1995), define equilibrio como siendo una condición básica de la organización psicomotora, visto que envuelve multiplicidad de ajustes posturales antigraviticos, que dan soporte a cualquier respuesta motora. Rosa Neto (1996), es el estado de un cuerpo cuando distintas y encontradas fuerzas que obran sobre él se compensan anulándose mutuamente. Desde el punto de vista biológico, la posibilidad de mantener posturas, posiciones y actitudes indica la existencia de equilibrio. Es la base primordial de toda acción diferenciada de los miembros superiores. Cuando más defectuoso es el equilibrio más energía consume, energía que podría ser
utilizada para otros trabajos, además esta lucha constante, aunque inconsciente, contra el desequilibrio fatiga el espíritu y dificulta la atención, aumenta los estados de ansiedad y angustia. En la lucha constante, aun que inconsciente, contra el desequilibrio, resulta una fatiga corporal, mental y espiritual, aumentando el nivel de stress, ansiedad y angustia del individuo. En efecto, existen relaciones estrechas entre las alteraciones o insuficiencias del equilibrio estático e dinámico e los latentes estados de ansiedad o inseguridad (Rosa Neto, 2002).
En la constelación de síntomas somáticos que clásicamente son
descritos en los síndromes depresivos esta el trastornos del equilibrio. No es infrecuente que los pacientes manifiesten quejas de sensación de mareo o de trastornos semejantes al vértigo. Suelen caracterizarse por la sensación de inseguridad en la marcha, pero sin caída, ni vómitos, ni sensación de giro, características del vértigo periférico. Esquema Corporal
No es posible establecer una buena relación entre él yo y el mundo
exterior si no se conoce y representa mentalmente de forma adecuada el propio cuerpo. La intuición mas o menos acertada a cada uno posee su realidad física, concepto que no sólo hace referencia a la vivencia consciente de la totalidad de nuestro cuerpo sino también de los distintos segmentos que lo integran y de sus funciones.
La imagen corporal está en nosotros tiene aspectos geográficos y
espaciales. Es un esquema del cuerpo en funcionamiento. Es un esquema postural.
El esquema corporal mal estructurado se traduce en deficiencias en
diversos aspectos de la personalidad como puede ser: en la organización espacio - temporal, en la coordinación motriz, e incluso, en una falta de seguridad en las propias aptitudes, circunstancias estas que, como es lógico, dificultan establecer la adecuada comunicación con el entorno.
El esquema corporal, según Rosa Neto (2002), es la organización de las
sensaciones relativas a su propio cuerpo en relación con los datos del mundo exterior.
Conforme De Meur (1991), esquema corporal es la representación
relativamente global, científica y diferenciada que el individuo tiene de su propio cuerpo. Aun relata que la personalidad humana puede ser grande parte fundamentada en la acción corporal, siendo un elemento indispensable para la formación. Varias posibilidades de acción dependen del esquema corporal, ya que el ser humano necesita sé conocer para transformar el mundo a su alrededor.
Un buen desarrollo del esquema corporal se fundamenta básicamente
en conocer la forma externa del cuerpo (somatognosia), como funcionan y como se pueden movilizar cada unas de las partes del cuerpo (mecanognosia) y conciencia de lo que significa su cuerpo, entendiéndose como un todo de mente y cuerpo (iconognosia).
El componente afectivo desempeña un papel importante en el desarrollo
estructural de lo esquema corporal. Nuestra psicomotricidad es índice muchas veces de forma muy explícita de nuestra patología.
Organización Espacial
La organización espacial se reconoce como la manera de disponer los elementos en el espacio, en el tiempo o en ambos a la vez; es decir, la forma de establecer relaciones espaciales, temporales o espacio - temporales entre elementos independientes (relación de vecindad, proximidad, anterioridad o posterioridad, sobre posición).
Según Fonseca (1995), la organización espacial es un concepto
desenvolvió en el propio cerebro a través de actividad neuronales, tónico, sensorial, perceptivo y psicomotoras.
Rosa Neto (1996), la organización espacial depende simultáneamente
de la estructura misma de nuestro propio cuerpo (anatomía, biomecánica, fisiología, etc.), de la naturaleza del medio que nos rodea y sus características.
Rosa Neto (2002) cita que todas las sensaciones participan de alguna
forma de la percepción espacial (visión, audición, tacto, propiocepción, olfato), así, la organización espacial es de gran importancia para el ser humano, ya que por la noción del espacio el individuo actúa y hace relaciones con el medio y las cosas que el existen.
Desde las investigaciones realizadas con anterioridad, se pueden
rescatar aportes importantes con respecto al tema, entre éstos se encuentra la noción de estructuración espacial, a cual no es innata, sino que se elabora y construye mediante la acción y la interpretación de un gran bagaje de datos registrados por los sentidos (registros sensoriales).
Existen otros conceptos muy relacionados al tema, estos son la
lateralidad y la direccionalidad, mediante los cuales puede fundamentar un marco de referencia para distinguir y relacionar elementos u objetos, considerando su propio cuerpo con respecto al espacio en el que se desenvuelve.
Organización Temporal La organización temporal, de acuerdo con Fonseca (1995), envuelve la
localización del espacio de forma permanente, significa que, no solamente la localización en el espacio como también su localización en el tiempo, siendo una noción abstracta y artificial.
Rosa Neto (1996), percibimos el transcurso del tiempo a partir de los
cambios que se producen durante un periodo dado y de su sucesión que transforma progresivamente el futuro en presente y después en pasado. La orientación temporal es una importante ayuda para la toma de conciencia del mundo real.
Rosa Neto (2002), cita que la organización temporal incluye una
dimensión lógica, una dimensión convencional y un aspecto de vivencia. Los aspectos relacionados a la percepción del tiempo evolucionan y maduran con la edad.
Todo movimiento posee un factor tanto espacial como temporal y ambos
se caracterizan por poseer una relación reciproca. El tiempo puede ser pensado como dirección, ya sea hacia el pasado o hacia el futuro.
Estas nociones no son innatas en el hombre y, por lo tanto, son
desarrolladas por medio de las experiencias y vivencias del sujeto desde sus más tempranas interacciones con la sociedad y el medio.
La estructuración temporal tiene como finalidad la coordinación de los
movimientos, incluyendo su velocidad. Esta noción se caracteriza por ser: irreversible, debido a que no se puede retroceder en el tiempo.
El tiempo no puede ser separado de sus contenidos, ya que siempre
está ligado a las velocidades, tanto en el ámbito físico como psicológico.
La noción temporal es adquirida, generalmente, después de la noción de
2.3.2.- Antecedentes y Concepto de la Psicomotricidad Aplicada a los Trastornos Mentales
Velilla et al. (1980), el cuerpo está situado en el límite entre el yo y el
mundo y ocupa por consiguiente, el lugar de la comunicación por excelencia entre el ser y mundo, en una palabra: es un medio de lenguaje. Desde Wallon y Ajuriaguerra, pasando por W. Reich sabemos que el estado tónico y las reacciones tónicas de la musculatura están directamente unidos al estado y las reacciones emocionales.
La psicomotricidad se trata de una prescripción habitual de la medicina
psiquiátrica y tiene lugar en la prevención y terapéutica de las enfermedades mentales y de las alteraciones del comportamiento (Magill, 2001).
En Lemke et al. (1998), cuantificando los aspectos de los cambios
motores en la depresión, creen que los dos aspectos de los síntomas psicomotores (agitación y retraso) en depresión, deben ser considerados. Que los dos representan no solo una manifestación observable en el comportamiento, pero que representa también aspectos de la experiencia subjetiva en la depresión. Los comportamientos observables pueden no reflejar experiencias subjetivas en pacientes con trastornos psiquiátricos.
Todo y cualquier profesional que trabaje con salud mental deben estar
conciente de la utilización del movimiento como un medio de sociabilidad. De esta manera, un instrumento que posibilite evaluar y conocer los patrones de este grupo poblacional se torna útil para futuros programas de intervención con la finalidad de mejorar la calidad de vida de pacientes bipolares.
2.3.3.- La Psicomotricidad y Trastornos Bipolares
La sintomatología de las psicosis cicloides viene caracterizada por
hechos esenciales, uno de elles, la alteración global de la vida psíquica. Los síntomas se perciben como alteraciones de diferentes estructuras. Seguramente el dato esencial se refiere a la desestructuración de la conciencia (H. Ey), lo que se hace visible en el pensar (delirios), sentir (alteraciones afectivas) y actividad (alteraciones psicomotoras). H. Ey ve la conciencia como una estructura que comprende la conciencia de lo vivido y la conciencia de si mismo (Barcia, 2001).
En el TB el nivel de actividad está profundamente perturbado. En
periodos de depresión, se percibe los reflejos de inhibición global inclusive en
la disminución de la actividad motora y en la fase manía ocurrí agitación psicomotora y distraimiento extremo.
Los autores Parker et al. (1996) describen el desarrollo y la validación de
un sistema para determinar a pacientes con depresión. Este acercamiento, basado en muestras del comportamiento, mide el retraso psicomotor como marcador de la melancolía. La premisa de este sistema es que el trastorno psicomotor es el factor principal en la expresión de la depresión melancolía.
2.3.4.- La Capacidad Psicomotora en Pacientes Bipolares Retraso psicomotor es un termino usado para describir una generalizada
lentificación da habla y de los movimientos de lo cuerpo lo que comúnmente es visto en las trastornoes del humor tales como la depresión mayor y trastorno bipolar.
Para Fonseca (1995), la aptitud motora esta profundamente asociada a
los aspectos físicos, neurológicos y sociales del ser humano. Existe fuerte inter-relación entre las áreas-intelectual, afectiva y motora (IAM). Nuestras vivencias resultan del encuentro equilibrado de esas tres áreas. La psicomotricidad esta asociada a la afectividad y personalidad, porque el individuo utiliza su cuerpo para demostrar lo que siente, y una persona con problemas motores pasa a tener problemas de expresión.
Las definiciones a continuación son del manual diagnóstico y estadístico
de desórdenes mentales (DSM-IV-TR), 1994:
Criterios para el episodio depresivo mayor (DSM-IV-TR): Agitación o
enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido). Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
Criterios para el episodio maníaco (DSM-IV-TR): Distractibilidad (p. ej. la
atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes). Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora.
Criterios para el episodio de Hipomanía: (DSM-IV-TR): Distractibilidad (p.
ej. la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes). Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitación psicomotora. 2.3.5.- Depresión, Manía y Psicomotricidad
Habitualmente, la inhibición motora se traduce en una disminución de la
actividad, con lentitud para realizar cualquier tipo de tarea y que, además, el paciente ejecuta con desgana y con la sensación de tener menos habilidad que antes de la enfermedad. En consecuencia, aparece una disminución progresiva del rendimiento paralela a la apatía y a la abulia. En algunos casos, esto puede alcanzar el grado límite o la incapacidad absoluta para realizar cualquier actividad. En ningún caso, esta reducción de la actividad de los pacientes con depresión debe interpretarse como indolencia, negativismo o fatiga física.
En periodos de depresión, se percibe los reflejos de inhibición global
inclusive en la disminución de la actividad motora y hasta en la propia expresión de la mímica, a través de la apariencia del abatimiento y del desinterés (Rodrigues, 1995).
En la psicomotricidad del deprimido percibimos inhibición de las
funciones, lentitud, pobreza del habla y de los movimientos, hombros caídos y caminar con sacrificio, descuido con la higiene personal, abandono de sí propio. En los casos más graves podemos tener posturas de negativismo, como si la persona estuviese en una especie de catatonia (apatía intensa y hasta paralización psicomotora (De Meur, 1991).
Hernández (2000), describe que Miller (1975), en una extensa revisión,
sugirió que las formas moderadas y graves de depresión estaban efectivamente asociados con déficit pronunciados en las funciones cognitivas, motoras, perceptuales y comunicativas.
La depresión en el trastorno bipolar puede presentar los mismos
síntomas que la depresión unipolar. Más frecuentemente se acompaña de síntomas atípicos (hipersomnia y aumento de peso) y de inhibición psicomotora (Crespo et al. 2004).
Para Blackburn (1975); Dunner et al. (1976), los pacientes deprimidos
muestran con frecuencia un enlentecimiento psicomotor, que es más característico de los pacientes bipolares que los unipolares. Según Rodríguez (1995), los bipolares tienen más lentitud psicomotora, menor actividad física y menor ansiedad que los unipolares. En Perris (1966) la actividad psicomotora podría estar menos afectada en las depresiones unipolares. Mitchell et al. (1992) comparando pacientes los unipolares melancólicos con bipolares melancólicos observaron enlentecimiento psicomotor: UP 66,7% y BP 37%. Para Vieta y Gruñes (2003), este hallazgo va en contra de la creencia general de que los sujetos depresivos bipolares están especialmente enlentecidos y coincide con las teorías de Leonhard (Goodwin y Jamison, 1990).
Blackburn (1975), analizando las tareas que implican tiempo de
reacción, los pacientes bipolares deprimidos eran más lentos en condiciones de no distracción, mientras que su ejecución mejoraba bajo condiciones
distractoras externas (p. ej., emisión de noticias) e internas (p.ej., contar mentalmente). El efecto de distracción en pacientes maníacos era contrario a lo que se esperaba ya que tendía a aumentar la velocidad más que a enlentecela.
Los empeoramientos de la memoria y el retraso psicomotor están entre
las características clásicas del trastorno depresivo importante (Widlocher, 1983).
Un estudio longitudinal de Alexopoulos et al. (1993), indicó que las
depresiones graves, especialmente las que ocurren en edades avanzadas, se asocian a déficit cognitivos irreversibles.
La función cognitiva y la psicomotora (tiempo de reacción y la exactitud
sensorimotor) pueden deteriorarse con la edad, debido al trastorno depresivo y como resultado del tratamiento clásico de la droga (Lane y Óhanlon, 1999).
Los estudios de Walter y Green (1982); Thomas et al. (1997), hallaron un
enlentecimiento en el tiempo de reacción (TR) en pacientes depresivos. Un tiempo de reacción extremamente lento era el que se relacionaba con la sintomatología psicótica, probablemente en relación a una disminución de la capacidad atencional que repercute en medidas de funcionamiento psicomotor (Schwartz et al. 1989).
En Moffoot et al. (1994), los pacientes con depresión mostraban una
reducción en el rendimiento neuropsicológico, una vez más relacionado con la variación diurna en el estado de ánimo. En Vieta (2001), éste es un fenómeno interesante y poco investigado de la depresión que podría relacionarse con una localización alterada de los recursos atencionales para la acción motora incluso sencillas, si requiere algún esfuerzo.
Cornell et al. (1984); Hickie (1996); Austin et al. (1999), trabajando con
subtipos depresivos melancólico y no melancólico, afirman que los pacientes melancólicos presentan un enletencimiento cognitivo y motor a medida que la exigencia de la actividad que están realizando aumenta. En Hernández (2000), este tipo de déficit es generalmente reversible con la remisión del episodio depresivo y puede implicar estructuras subcorticales.
El enlentecimiento psicomotor puede asociarse a la presencia de
pensamiento ruminativo característico de la depresión endógena que podría repercutir en la velocidad de procesos cognitivos y motores. No obstante, existen otros factores que pueden influir, como la motivación o el efecto del tratamiento farmacológico, p.e. el litio o los antipsicóticos (Martínez-Arán et al. 2001).
Martínez-Arán et al. (2004), investigando el efecto confusor del
tratamiento ya que podría afectar las funciones motoras o perceptivas, no encontraran diferencias en los resultados de test cognitivos entre los pacientes que tomaban litio y los que no.
Goldberg et al. (1993), analizando los resultados del test de trazo- trail
making B entre grupos de pacientes esquizofrénicos, depresivos y bipolares no observaran diferencias significativas entre los tres grupos.
Parker et al. (1996) describen el desarrollo y la validación de su sistema,
“Base”, el cual sirve para determinar a pacientes con depresión. Este acercamiento, esta basado en muestras del comportamiento y mide el retraso motor como marcador del melancolía.
Benazzi (2002), investigando los cambios psicomotores en melancólicos
y depresivos atípicos: subtipos unipolar y bipolar. Observaron que los cambios psicomotores característicos (agitación y retraso) no presentan diferencia significativa entre los dos grupos, aunque el grupo melancólico suele a tener mas síntomas. El retraso fue más significativo en melancólicos con episodio depresivo mayor, pero esa frecuencia fue muy bajo en ambos, melancólicos y casos atípicos.
“Aunque las disfunciones cognoscitivas en psicosis clásico se han
asociado a esquizofrenia, hay evidencia clínica que algunos pacientes bipolares demuestran disturbios cognoscitivos durante fases agudas o en períodos de la remisión. Los autores repasan críticamente los datos sobre la debilitación cognoscitiva en trastorno bipolar. Por otra parte, un número significativo de pacientes bipolares demuestra déficit cognoscitivo persistente durante la remisión de síntomas afectivos. La mayoría de este déficit parece remitir durante períodos del eutimia, pero algunos de ellos pueden persistir en aproximadamente un tercio de pacientes bipolares (Martínez-Arán et al. 2000a).
Lemke et al. (1998), a través de actigrafía, observaran cambios diarios
en la actividad motora bruta en pacientes deprimidos relacionadas con las variaciones del humor. Los pacientes presentaban aumentada la actividad motora por las mañanas comparada con la tarde. El hallazgo central de este
estudio ha sido la relación inversa entre lo grupo actividad motora medida por actigrafía y síntomas experimentados subjetivamente, incluido humor, vigor y activación medidos por varias escalas auto-aplicables.
Los sujetos maníacos se caracterizan por un exceso de actividad
(Sackeim y Steif, 1988). En periodos de manía, el individuo puede colocar en riesgo a sí propio y a otros individuos, actuando por impulso y no teniendo conocimiento sobre la peligrosa forma de sus acciones (Tucci, 2001).
Sackeim y Steif (1988), la incapacidad para mantener la atención es
habitual en la manía y podría esperarse que resultase en un enlentecimiento de las medidas de funcionamiento psicomotor.
Los estudios del funcionamiento psicomotor realizados con pacientes
maníacos ofrecen resultados equívocos. La distractibilidad podría afectar la rapidez en medidas de funcionamiento psicomotor. La velocidad psicomotriz medida mediante tareas como el test de trazos (Reitan, 1958) parece estar dentro de la normalidad en pacientes eutímicos, lo que sugiere que el enlentecimiento psicomotor es estado-dependiente (Paradiso et al. 1997; Van Gorp et al. 1998) y probablemente está relacionado con la alteración de los procesos atencionales.
Sackeim y Steif (1988); Paradiso et al. 1997; Van Gorp et al. 1998,
evaluando a través de lo instrumento test de trazo – la parte A (TMT - Reitan, 1958), apuntan en pacientes bipolares eutímicos y en controles sanos no se hallaron alteraciones en el test de función frontal como el test de trazos. Observaran que la velocidad psicomotora se normaliza cuando los pacientes bipolares están eutímicos; de modo que o enlentecimiento psicomotor parece ser dependiente del estado clínico. Para Martínez-Arán et al. (2001), esto significa que la mejoría se asocia a una mayor velocidad.
No obstante, Ferrier et al. (1999) sí encontraron alteraciones en el test
de trazos en pacientes en remisión. Investigaran la función neuropsicológica en pacientes bipolares eutímicos y los comparo con un grupo control.
Utilizaron una batería de test para examinar las funciones cognitivas. Los resultados demostraron un empeoramiento de las función ejecutivas, particularmente los déficit se atribuían a alteraciones en la memoria de trabajo. Los TB han presentado puntuaciones inferiores en algunas pruebas, con un componente de cambio atencional (como el Test del Trazo TMT), Presentaran baja ejecución en el trail-making B. Los resultados enseñan una diferencia significativa importante entre os dos grupos en este test. Demostrando que el empeoramiento de la función ejecutiva no es atribuida al estado depresivo y persiste cuando de la remisión del síntomas.
Hernández (2000), relaciono la neuroimagen funcional con el
rendimiento neuropsicológico de los pacientes bipolares (depresivo, maníaco o hipomaníaco y eutímico) y grupo control. Para medir los procesos atencionales emplearon el test de Stroop (versión Golden, 1994) y el test de trazos. En las puntuaciones obtenidas en los trazos A y B, no se constataron diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos de pacientes que indicasen mayor alteración de los procesos relacionados con funcionamiento ejecutivo en ninguno de los episodios de la enfermedad. No han hallado diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de pacientes y el grupo control.
En Martínez-Arán et al. (2002), estudios recientes ten sugerido que la
persistencia de disfunciones cognitivas en los pacientes bipolares no esta
restringido al los episodios agudos, mas ellos persisten durante en remisión. Examinando varios dominios de las funciones cognitivas en pacientes
bipolares deprimidos y bipolares eutímicos concluirán que los dos grupos un patrón similar de la performace neuropsicológica. Y presentan una debilidad cognoscitiva en la fluencia verbal y memoria independiente de su estado clínico. Sin embargo, el grupo deprimido presento empeoramiento en la medida de la fluencia verbal comparado con los eutímicos. Una pobreza verbal fue relacionada como resultado de una pobreza social en los eutímicos.
2.4.- La Atención
Se puede considerar la atención como una función cerebral cuya
finalidad es seleccionar, entre la multitud de estimulaciones sensoriales que llegan simultáneamente y de manera incesante al cerebro, las que son útiles y pertinentes para llevar a cabo una actividad motora o mental.
No existe un consenso entre los profesionales a la hora de conceptuar la
atención. Esto se debe a que la atención no es un concepto unitario, sino el nombre bajo el que se agrupan una variedad de fenómenos psicológicos. La atención, de algún modo, posibilita la adecuada orientación de nuestro comportamiento a los requisitos de la tarea. Estos requisitos pueden hacer que en una situación concreta sea necesario seleccionar información, que otra demande la capacidad de compartir o dividir la atención entre varias tareas o fases de la misma, o que en otras condiciones sea más apropiado concentrar y mantener la atención. Y por encima de estos mecanismos atencionales encontramos la atención como mecanismo supervisor de la ejecución llevada a cabo. De lo anterior se desprenden, pues, diversas clases de atención: atención selectiva, atención dividida, atención sostenida, vigilancia o concentración y atención ejecutiva.
Estas diversas funciones de la atención pueden implicar la actividad de
distintas regiones cerebrales especializadas para este propósito y organizadas en un sistema. Efectivamente, las diferentes técnicas de neuroimagen nos confirman que cuando atendemos se activan distintas partes del cerebro. Se trataría de un sistema funcional o de redes anatómicas de atención, en el que estructuras diferentes parece desempeñar un papel esencial según la dimensión atencional implicada en la situación (v.g. atención selectiva, dividida o sostenida).
Posner y sus colaboradores, han realizado un esfuerzo por integrar las
diferentes funciones del mecanismo atencional en distintos circuitos o redes neuronales: a) la red ejecutiva, relacionada con las funciones ejecutivas de la atención; b) la red de orientación, relacionada con la orientación de la atención al espacio y; c) el sistema de vigilancia. Estas redes anatómicas de atención están compuestas por estructuras diferentes que desempeñan un papel esencial de acuerdo con la dimensión o la operación atencional implicada en una situación. Aunque todavía no se tiene un conocimiento completo de estas redes o sistemas anatómicos, el desarrollo de las técnicas de registro funcional está posibilitando un importante avance en este sentido. Por otro lado, la propuesta de estos sistemas atencionales ha permitido interpretar y relacionar diversos síndromes neuropsicológicos (v.g. trastorno por déficit de atención, enfermedad de Parkinson, demencia tipo Alzheimer o esquizofrenia) con
posibles alteraciones de dichas redes, para explicar los déficit atencionales observados en tales patologías (Posner y Fan, 2004),
2.4.1.- Atención y Trastorno Bipolar
En Martínez-Arán et al. (2001), la atención es la base para todos os
procesos cognitivos, ya que su alteración implica dificultades en las funciones psicomotoras, ejecutivas, capacidad de aprendizaje y memoria.
Se dispone de poca información acerca de las disfunciones atencionales
en las diferentes fases del trastorno bipolar, pero cerca de tres cuarta partes de los pacientes bipolares (71% de los maníacos y 91% de los depresivos), muestran alteraciones en las fases agudas (Goodwin y Jamison, 1990).
Para Martínez-Arán (2000), aproximadamente en un 75% de los
pacientes agudos encontramos déficit atencionales. Estas disfunciones atencionales se han observado especialmente en medidas de atención selectiva y sostenida como el Stroop Color and Word test (SCTW - Golden, 1978) y el Continuos Preformase Test (CTP - Rosvold et al. 1956), respectivamente (Coffman et al. 1990; Goodwin y Jamison, 1990; Goldberg et al.1993).
Martínez-Arán et al. (2001), describe que muchos estudios como los de
Walker y Green (1982); Cornblatt et al. (1992) sugieren que los pacientes esquizofrénicos presentan una ejecución peor en el CTP que los pacientes bipolares y otros no hallanran diferencias significativas entre los grupos, como en el de Rund et al. (1992); Server et al. (1993).
Sax et al. (1995) han indicado un perfil diferente de disfunción
atencional, sugiriendo patrones de respuestas impulsivas en el CTP característicos de los pacientes maníacos y, generalmente, una ejecución peor en los pacientes mixtos. Para Martínez-Arán et al. (2001), no existen estudios publicados con pacientes eutímicos utilizando este test. Un fallo en la atención sostenida probablemente reflejaría la distractibilidad que define a la manía y ofrece un vínculo importante entre neuropsicología y la sicopatología.
Con respecto a la atención selectiva, los déficit se han observado en los
períodos activos de la enfermedad. Se han estudiado especialmente poblaciones de deprimidos, pero no queda claro si este déficit persiste tras la recuperación clínica. La mejoría observada en las medidas atencionales tras la remisión de los síntomas clínicos sugiere que la dificultad para focalizar la atención puede ser un indicador sensible del estado clínico (Partiot et al. 1994; Thomas et al.1997). Aunque la atención selectiva parece estar preservada en pacientes bipolares eutímicos (Van Gorp et al. 1998), otros estudios sugieren que en pacientes deprimidos puede mantenerse un déficit en la atención selectiva a pesar da la clara mejoría clínica, 6 meses después de que reciban el alta (Trichard et al. 1995).
Probablemente las alteraciones atencionales sean estado-dependiente
de manera que puede constituir una medida adicional de mejoría clínica (Partiot et al. 1994; Thomas et al. 1997; Sax et al. 1998), aunque quizás los déficit atencionales, especialmente cuando se trata de dificultades para concentrar la atención, sean persistentes en un grupo considerable de pacientes bipolares que presentan quejas cognitivas subjetivas.
Clark et al. (2002).analizando trabajos previos, han sugerido que la
debilitación neuropsicológica persiste durante el estado eutímico. En sus estudios compararon a treinta pacientes con trastorno bipolar eutímicos con treinta controles. Concluyeran que el déficit sostenido de la atención puede representar un marcador neuropsicológico de la vulnerabilidad para el trastorno bipolar. Este déficit fue relacionado con la progresión de la enfermedad, pero era sin embargo presente en un subgrupo de pacientes cerca de inicio de la enfermedad
Han divulgado que los pacientes eutímicos con trastorno bipolar
demuestran déficit persistente en la atención sostenida. Compararon a los pacientes bipolares eutímicos con controles sanos en dos medidas de atención sostenida: con y sin un componente de memoria de trabajo. El déficit en la atención sostenida puede ayudar a explicar las dificultades en el funcionamiento psicológico y ocupacional en pacientes bipolares durante la remisión neuropsicológica (Harmer et al. 2002).
Martínez-Arán et al. 2004b investigaron el funcionamiento
neuropsicológico en bipolares en las diferentes fases de la enfermedad: maníacos o hipomaniacos, deprimidos y eutímicos. Los tres grupos de bipolares presentaron peor rendimiento en relación al grupo control principalmente en la memoria verbal, así como en la tarea de las funciones ejecutivas. Para medir la atención, la concentración y el mental tracking, utilizaron el WAIS subtest de dígitos y el Trail Making Test. Los pacientes deprimidos y eutímicos obtuvieron una puntuación más baja que el grupo control en el Trail Making A.
2.5.- La Calidad de Vida
La evaluación de la calidad de vida (CV) en los trastornos mentales se ha centrado en aquellos más severos, como la esquizofrenia, el trastorno bipolar y algunos trastornos graves de personalidad, donde los efectos destructivos que tienen en la vida de los pacientes limitan enormemente el rango y la intensidad de sus experiencias vitales (Katschnig et al.1997).
La CV abarca más que apenas buena salud. En un nivel básico, puede
representar a la suma de un bienestar físico, emocional, social, ocupacional y espiritual de la persona. Hay un cuerpo cada vez mayor de la evidencia para sugerir que CV es un indicador importante del bienestar, y una que debemos procurar para capturar al determinar la salud paciente.
Las medidas desarrolladas para evaluar calidad de vida se han utilizado
frecuentemente para evaluar la satisfacción y el bienestar subjetivo y los niveles de salud y de preservación de habilidades funcionales ante la enfermedad.
2.5.1.- Calidad de Vida y Trastorno Bipolar
En relación al trastorno bipolar, la calidad de vida (CV) se comienza a
considerar como una variable a tener en cuenta en los trabajos sobre eficacia terapéutica (Baca, 1990).
La mayoría de trabajos hacen referencia a la CV en la depresión sin
especificar si es en el contexto de trastornos depresivos o de episodios depresivos en trastornos bipolares (Katsching et al. 1997).
La DSM IV remarca que, aunque la tendencia de los enfermos bipolares
del tipo I es la de volver a la total normalidad, entre un 20-30% pueden presentar dificultades interpersonales y laborales fuera del episodio, descendiendo la cifra al 15% en el caso del trastorno bipolar II (A.P.A. 1995).
Otros autores calculan que alrededor de un 40% a 50% de los pacientes
maníacos tratados farmacológicamente muestran dificultades importantes después de la hospitalización con un funcionamiento psicosocial deteriorado (Dickson y Kendell, 1986; Harrow et al. 1990; Goldberg et al. 1995). Atkinson
et al. (1997), comparo dos tipos de muestras: trastornos
bipolares y esquizofrénicos. Llama la atención a respecto que los EB (enfermos bipolares) puntúan más bajo que los ES (esquizofrénicos) cuando se evalúan a través de escalas de bienestar, pero que cuando se utilizan indicadores objetivos los ES muestran una clara pérdida de CV en relación a los EB.
Jarne y Rodríguez (1999) realizaron un estudio comparativo de la
evolución de la CV en una muestra de enfermos esquizofrénicos y bipolares en un intervalo de cuatro años. Para la evolución de la CV utilizaran la adaptación española de la escala “The Quality of Life Scale: An Instrument for Rating the Schizophrenic Syndrome” (QLS ) de Heinrichs et al. (1984). Los pacientes con trastorno bipolar obtuvieran una puntuación de calidad de vida superior a los pacientes esquizofrénicos para todos los factores y durante los dos períodos de evaluación. Consideran sólido el hallazgo de que la CV de los EB tiende a empeorar mientras que el de los ES tiende a mejorar. Los resultados obtenidos muestran que los pacientes bipolares no presentan un curso o evolución temporal tan favorable como creían algunos investigadores de los trastornos afectivos, repercutiendo en el nivel de CV de estos pacientes. Los resultados de esta investigación se deducen la existencia de una CV en los ES entre mala y moderada. Y resaltan que con la misma escala y pacientes, el resultado que de obtuvieron Browne et al. (1996), ha sido una CV entre moderada-leve en los EB. Se ha hallado disfunción social específicamente en EB en los trabajos de Coryell et al. (1993) y Goldberg et al. (1995).
Revicki et al. (2005), comparando tratamientos evalúan la calidad de
vida en los pacientes bipolares relacionando con la salud (RSCV). El trastorno bipolar se asocia con deterioro muy importante de la funcionalidad psicosocial y del bienestar general; sin embargo, pocos ensayos de comparación entre tratamientos evalúan la calidad de vida relacionada con la salud.
Los resultados de la encuesta AstraZéneca (Simposio 2003) sobre 687
pacientes de siete países, revelan que casi la mitad de ellos (un 47%) cree que su enfermedad ha tenido un impacto muy negativo en su calidad de vida, mientras que un 35% ha manifestado haber sufrido discriminación por motivo de su enfermedad, en su vida cotidiana. Precisamente este rechazo ha llevado a reconocer al 26% de los encuestados, que nunca comentaron a nadie que tenían trastorno bipolar por el miedo al estigma social (Simposio 2003 - Encuesta global de AstraZéneca). El trastorno bipolar es una enfermedad poco conocida y por tanto, poco comprendida según manifestaba el 71 % de los pacientes entrevistados. Pero en lo que una gran mayoría de los 687 pacientes de la encuesta coincidió, el 79 %-, es en que el éxito del tratamiento debería
producir cambios significativos en la calidad de vida en términos de mayor funcionalidad, capacidad de conservar el trabajo, tener relaciones sociales, vivir de forma independiente y lograr objetivos.
Los principales hallazgos de esta encuesta internacional realizada en
pacientes con trastorno bipolar, en la que ha participado España, revelan que:
Casi la mitad (48%) de los encuestados creen que el trastorno bipolar
tiene un impacto muy negativo en sus vidas. España 53%
Muchos de los que contestaron creen que las vidas de sus familiares y
amigos también están afectadas negativamente debido su patología. España 38%
La mayoría (80%) de todos los que contestaron dicen que el éxito del
tratamiento llevaría a una mejora significativa de su calidad de vida (funcionalidad mejorada del estilo de vida: logrando objetivos, manteniendo el trabajo, teniendo relaciones, viviendo de forma independiente).España 73%
El 72% de los entrevistados creen que el público general no comprende
su enfermedad, posiblemente llevando al estigma asociado a la enfermedad bipolar. España 80%.
Comentando estos resultados, el investigador principal del estudio,
profesor J Endicott, del Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York (Estados Unidos), ha declarado que "los pacientes con trastorno bipolar a menudo son individuos muy capaces que tienen trabajos y relaciones que deben conservar. Por lo tanto es fundamental que mantengan una alta calidad de vida".
La repercusión personal del trastorno bipolar puede ser grave y
devastador, afectando al trabajo, a las relaciones y a la calidad de vida.
o El trastorno bipolar es la sexta causa más importante de
discapacidad en todo el mundo entre personas de 15 a 44 años de edad (Woods SW. 2000).
o Casi la mitad de todos los individuos con trastorno bipolar intentan
al menos una vez en su vida suicidarse. (Goodwin y Jamison, 1990)
En un estudio de personas con trastorno bipolar hospitalizados por un
episodio maníaco, el 43 por ciento tenían un empleo en el sexto mes de seguimiento (aunque sólo el 21 por ciento tenían un empleo acorde a su experiencia y formación), a pesar de que casi el 80 por ciento del grupo de estudio presentaban muy pocos síntomas o ningún síntoma (Dion et al. 1988).
Namjoshi y Buesching (2001); Dean et al. (2004), conduciran dos
revisiones bibliográficas que trataban de la Relación Salud y Calidad de Vida (RSCV) en los trastornos bipolares.
Para Namjoshi y Buesching (2001), el tamaño de la muestra también
tendió a ser relativamente pequeños. Fueron conducidos en pacientes deprimidos y eutímicos. Las descripciones raramente incluían las características psicometrícas de los instrumentos utilizados. Hicieron un número de sugerencias para una futura investigación, incluyendo el desarrollo de una medida de la CV para los enfermos bipolares, especialmente en pacientes maníacos agudos, y también una investigación más longitudinal.
Dean et al. (2004), examinaron los estudios que habían determinado la
Relación Salud y Calidad de Vida (RSCV), la relación trabajo-debilitación,
costes y la utilización de la asistencia sanitaria en pacientes con TB. La revisión identificó 65 artículos de RSCV. Los autores concluyeron que el déficit en RSCV en pacientes con TB es similar a los observados en pacientes con depresión unipolar e iguales o más bajos que los niveles de RSCV observados en pacientes con otras patologías crónicas.
En Michalak et al. (2005a), un cuerpo importante de la investigación
ahora ha examinado la relación compleja entre la CV y el trastorno depresivo. La investigación de CV en lo referente al TB ha sido comparativamente lento. Conducirán una investigación bibliográfica (28 artículos) en una selección de bases de datos hasta noviembre de 2004, sobre la CV en TB. La revisión indicó que está creciendo el interés en la investigación de CV en poblaciones bipolares. Aunque la calidad científica de la investigación identificada era variable, los números de aumento de estudios del buen diseño se están conduciendo. La mayoría de los estudios que identificamos indica que CV está deteriorado marcado en pacientes con TB, incluso cuando se consideran su estado clínico eutímico.
Existe un número creciente de investigación ahora acumulado referente
a la CV en los pacientes con trastorno depresivo. Sin embargo, hay poca información referente a CV en los pacientes con el TB, y hay relativamente poca evidencia publicada referente a la eficacia de intervenciones psicológicas en los TB. Los pacientes bipolares continúan demostrando CV deteriorado incluso cuando están clínicamente eutímicos (Michalak et al. 2005 b y c). 2.6.- La Imagen Corporal
El concepto de imagen corporal (IC) es un constructo teórico muy
utilizado en el ámbito de la psicología, la psiquiatría, la medicina en general o incluso la sociología. Es considerado crucial para explicar aspectos importantes de la personalidad como la autoestima o el auto concepto, o para explicar ciertas psicopatologías como los trastornos dismórficos y de la conducta alimentaría, o para explicar la integración social de los adolescentes (Ayensa et al. 2002),
Mother and Child Week Planning Tool 1. DISTRICT PROFILE Name of District: Total Population: ______________ million Urban Population (wards): ___________________ million Rural Population (villages): ____________________ million Number of union councils: ___________ Number of Total FLCFs ________________. Number of FLCFs involved in LHWs Program__________________ Number of FLCF