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Manejo psiquiátrico de la infección por HIV y del SIDA Trabajos originales
Introducción
Diagnóstico e investigación de
laboratorio
La infección por el virus de inmunodefi ciencia Francisco Fernández,
Las pruebas de laboratorio pueden medir MD
muerte entre los adultos de 25 a 44 años de anticuerpos anti HIV en la sangre, usualmente edad. Esta infección genera una amplia gama de a las 6 a 8 semanas luego de la exposición al complicaciones neuropsiquiátricas secundarias virus. Sin embargo, para resultados positivos Médico de la Universidad de Loyola. Maywood, Illinois.
al compromiso del sistema nervioso central precisos puede requerirse hasta 3 meses luego (SNC) en una gran proporción de individuos. de la exposición; en casos raros, hasta 18. Con el incremento de la expectativa de vida, Las dos pruebas más comunes y preferidas la incidencia de estas complicaciones puede para la detección de anticuerpos son las de también crecer. Esta revisión tiene como ELISA (enzime-linked immunosorbent assay) objetivo guiar a los clínicos en el reconocimiento y Western blot. Cuando estas pruebas no son y el tratamiento de la disfunción del SNC por concluyentes, como en casos en que no haya HIV, revisando la neuropatología de la infección habido sufi ciente tiempo para que se hagan por HIV, detallando las presentaciones clínicas presentes anticuerpos detectables, los clínicos neuropsiquiátricas, y sugiriendo tratamientos pueden considerar necesario realizar cultivos virales, detección de antígenos o amplifi cación genómica.
Epidemiología
El HIV infecta directamente a los linfocitos T. Los linfocitos con el marcador de superfi cie CD4 (T4) son el blanco primario de la infección. Desde su primera descripción en la literatura Dado que el número de células CD4 disminuye en 1981, los casos reportados de infección a medida que la infección por HIV progresa, por HIV y síndrome de inmunodefi ciencia el recuento de laboratorio de estas células es adquirida (SIDA) han aumentado en número. Hasta junio del 2000, se ha reportado a los el estado inmunológico de los pacientes con Centros para el Control de Enfermedades un infección por HIV. Los conteos normales de total acumulado de 753.907 casos de SIDA en CD4 van de 500 a 1.600 por milímetro cúbico. adultos y niños1. Aproximadamente, 41% de Un conteo de CD4 por debajo de 200/ml es estos individuos ha muerto. La transmisión del HIV ocurre exclusivamente por contacto con células infectadas a través de relaciones La determinación de la “carga viral” es sexuales de cualquier tipo; por inoculación, ya un método más corriente para predecir la sea por sangre infectada o sus derivados; o por gravedad de la enfermedad, la progresión transmisión intraparto, perinatal o pasiva, a de la misma y el riesgo de muerte. Esta es través de la lactancia. La evidencia científi ca una medida de cuántas partículas virales excluye otros métodos de transmisión como: reales se encuentran en 1 milímetro cúbico aérea, fecal-oral, por insectos, por compartir de sangre. El método de la “carga viral” es Francisco Fernández, MD. utensilios de cocina o de higiene personal, o ahora preferido al del conteo de CD4 para University Chicago. Stritch School transmisión casual por el abrazo o el beso.
monitorizar la progresión de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y la resistencia 1940. 2160 S. First Avenue, Building al mismo. Aún no se conoce la relación entre la carga viral periférica y el desarrollo de E-mail: [email protected] F. Fernández|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 66 Nº 1 Junio 2002|página 35 enfermedad neurológica relacionada al HIV, efectos directos sobre las células neurales; Trabajos originales
y debe determinarse si la carga viral en el indirectamente, por efectos neurotóxicos líquido cefalorraquídeo (LCR) es un predictor importante de compromiso del SNC por HIV (TAC) y de resonancia magnética (RMN) son útiles para demostrar la injuria relacionada al Neuropatología y neuroimágenes
HIV, así como otros procesos patológicos. La resonancia magnética ha revelado reducciones volumétricas en la sustancia gris cerebral La penetración al SNC del HIV ocurre por y también en la blanca, en pacientes HIV- diferentes mecanismos3. El pasaje directo positivos sin síntomas neurológicos4-5. La del HIV a través de barreras endoteliales tomografía por emisión de positrones (PET)6 e infectando monocitos que pueden cruzar y la espectroscopía de resonancia magnética la barrera hemato-encefálica, es un medio (MRS)7, han mostrado un incremento en el común de propagación. El compromiso del metabolismo de los ganglios basales y del lóbulo parietal derecho en pacientes con infección por curso de la infección. Puede generar un amplio HIV. Algunos autores han notado la reversión espectro de anomalías patológicas, ya sea de las anomalías imagenológicas luego de por efecto directo del virus en el SNC, o por tratamiento antirretroviral, paralelamente a infecciones secundarias y neoplasias malignas la mejoría funcional neurológica de diversos (Tabla 1). Se cree que el HIV invade y destruye áreas subcorticales, especialmente los ganglios Rasgos clínicos neurológicos y
Infección primaria del SNC por HIV
psiquiátricos
•Trastorno cognitivo-motor menor asociado
al HIV (HMCMD)
•Complejo demencial asociado al HIV (HAD)
La infección por HIV puede causar diversos •Mielopatía
síndromes clínicos, siendo el SIDA el más severo de ellos. Las enfermedades neurológicas Infecciones oportunistas secundarias
y psiquiátricas comórbidas asociadas al HIV •Aspergillus
•Candida albicans
pueden ser de difícil diagnóstico, debido a su •Coccidioides immitis
superposición sintomática con varias infeccio- •Criptococo neoformans
nes, neoplasmas, endocrinopatías, defi ciencias •Citomegalovirus
nutricionales, trastornos metabólicos, y •Virus herpes simple
neurotoxicidad relacionada al tratamiento. Los •Micobacterium (atípico)
•Micobacterium tuberculosis
síndromes neuropsiquiátricos más comunes •Papovavirus
son: confusión mental (delirium), demencia, •Toxoplasma gondii
depresión, manía, psicosis y ansiedad.
•Treponema pallidum
•Virus varicela zoster
Neoplasias malignas
•Sarcoma de Kaposi
El trastorno neuropsiquiátrico más común •Linfoma primario o secundario del SNC
entre los individuos con infección por HIV es el Accidentes cerebrovasculares
delirium8. Las estimaciones de su prevalencia en pacientes HIV-positivos médicamente enfermos, basales y estructuras témporo-límbicas, pero llegan al 30 a 40 % de esa población.
también células de sostén, como los astrocitos. Ya que la etiología del delirium en los pa- La destrucción de las regiones corticales es cientes infectados por HIV es multifactorial, se un hallazgo tardío, y se presenta clínicamente requiere una evaluación diagnóstica exhaus- como un deterioro en las funciones cognitivas. tiva. Es importante poder distinguir causas Se piensa que la patogenia de la disfunción como: hipoxemia, hipoglicemia, infecciones del SNC por HIV se produce por diferentes oportunistas (por ejemplo, toxoplasmosis o página 36|Volumen 66 Nº 1 Junio 2002|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Manejo psiquiátrico de la infección por HIV y del SIDA criptococosis), infecciones virales, accidentes cerebro-vasculares, neurotoxicidad por sus- Trabajos originales
tancias de abuso o por tratamiento anti-HIV, Los trastornos cognitivo-motores entre los disturbios metabólicos y electrolíticos.
individuos infectados por HIV son comunes y usualmente progresivos9. Hasta un 90% de los pacientes con infección por HIV sintomática experimentarán défi cit cognitivos, al menos 1. Anomalías cognitivas/motoras/comportamentales (cada una de las siguientes)
a. Al menos dos de las siguientes presentes por al menos un mes
(1) Afectación de la atención o la concentración(2) Bradipsiquia (3) Afectación de la memoria(4) Enlentecimiento motor (6) Cambio en la personalidad, irritabilidad o labilidad emocional b. Anomalía cognitiva/motora adquirida verificada por el examen clínico neurológico o por las pruebas
neuropsicológicas (por ejemplo, velocidad motora fina, destreza manual, habilidades perceptivo-motoras,
atención/concentración, velocidad de procesamiento de la información, abstracción/razonamiento, habilidades
visuo-espaciales, memoria/aprendizaje, o velocidad del lenguaje)
2. El disturbio del #1 causa leve afectación del trabajo o de las actividades del diario vivir.
3. No se satisfacen los criterios para complejo demencial asociado al HIV-1 o para mielopatía
asociada al HIV-1 (Tabla 3).
4. No hay evidencia de otra etiología, incluyendo: infección oportunista activa o neoplasia maligna
del SNC, enfermedad sistémica severa, uso activo de alcohol o sustancias, abstinencia aguda o
crónica de sustancias, trastorno adaptativo u otros trastornos psiquiátricos.
5. Seropositividad para HIV (test de ELISA confirmado por Western blot, reacción de cadena
de polimerasa, o cultivo).
Se requiere el criterio A o B para el diagnóstico: A. Complejo demencial asociado al HIV-1
1. Anomalía adquirida en al menos dos de las siguientes habilidades cognitivas, por al menos un mes:
atención/concentración, velocidad de procesamiento de la información, abstracción/razonamiento, habilidades
visuo-espaciales, memoria/aprendizaje, y velocidad del lenguaje.
La disfunción cognitiva que causa afectación del trabajo o de las actividades del diario vivir, no debería ser
atribuible solamente a enfermedad sistémica severa.
2. Al menos una de las siguientes:
(a) Anomalía adquirida en la función o desempeño motor verificada por el examen clínico, las pruebas
neuropsicológicas, o ambos.
(b) Declinación en la motivación o el control emocional, o cambio en el comportamiento social.
3. Ausencia de alteración de conciencia durante un período lo suficientemente largo para establecer
la presencia de #1.
4. No hay evidencia de otra etiología, incluyendo: infección oportunista activa o neoplasia maligna del SNC,
otros trastornos psiquiátricos (por ejemplo, depresión), uso activo de alcohol o sustancias, o abstinencia
aguda o crónica de sustancias.
5. Seropositividad para HIV (test de ELISA confirmado por Western blot, reacción de cadena de polimerasa,
o cultivo).
B. Mielopatía asociada al HIV-1
1. Anomalía adquirida en la función neurológica de las extremidades inferiores desproporcionada a la anomalía
de las extremidades superiores, verificada por historia clínica confiable y examen neurológico.
2. El disturbio mielopático es lo suficientemente severo para requerir apoyo unilateral constante para
caminar.
3. No se satisfacen los criterios para complejo demencial asociado al HIV-1.
4. No hay evidencia de otra etiología, incluyendo: neoplasma, lesión compresiva o esclerosis múltiple.
5. Seropositividad para HIV (test de ELISA confirmado por Western blot, reacción de cadena de polimerasa,
o cultivo)
F. Fernández|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 66 Nº 1 Junio 2002|página 37 leves. La demencia plenamente desarrollada pérdida de interés, la depresión y la anhedonia Trabajos originales
puede ocurrir en un 15-25% de los pacientes. deberían ser siempre evaluados, en cualquier El Grupo de Trabajo de SIDA de la Academia estadio de la enfermedad por HIV, despistando posibles trastornos cognitivos enmascarados criterios diagnósticos10 para reconocer cam- como trastornos afectivos. Mantener un alto bios cognitivos sutiles tempranos, y para índice de sospecha, aun ante los síntomas diferenciarlos de la demencia (tablas 2 y 3). cognitivo-motores más sutiles en una persona Estimativamente, un 70% de los pacientes previamente asintomática, garantiza una infectados por HIV desarrollará un trastor- investigación neurodiagnóstica completa. no cognitivo-motor menor asociado al HIV Como mínimo, ésta incluye: valoración me-tabólica, ya sea tomografía computada (TAC) (HMCMD) en algún momento durante el curso de su enfermedad, y 20 a 30% completará electroencefalograma (EEG), punción lumbar, los criterios diagnósticos para demencia asociada al HIV (HAD, o complejo demencial del SIDA). Aún se desconoce si ambos trastornos constituyen un continuum del compromiso del SNC por HIV, o si son entidades neu-rocomportamentales y neuropatológicas diferentes y separadas. Mientras que algunos por HIV tiene una psicosis de algún tipo reportes sugieren que la incidencia de HAD diagnosticada12. Algunas de ellas son pre- está disminuyendo, otros estudios, sobre existentes a la infección por HIV, mientras pacientes que están recibiendo combinaciones que otras son consideradas resultado del de tratamientos antirretrovirales altamente activos (HAART), sugieren que la proporción de los pacientes con psicosis asociada al HIV, de HAD, expresada como porcentaje del total también manifi esta síntomas de deterioro de las enfermedades que defi nen al SIDA, subió del 4,4% al 6,5% a lo largo de dos años11. una HAD13, 14. La valoración médica debería Independientemente de si la incidencia de incluir: imagenología, examen del LCR, y HMCMD y de HAD esté o no en ascenso, los electroencefalograma (EEG), así como eva- psiquiatras deberían mantener un alto índice luación del estado matabólico, endócrino e de sospecha al evaluar a los pacientes con infección por HIV con síntomas cognitivos o comportamentales en cualquier momento de la trayectoria de su enfermedad.
alteraciones cognitivas que se reflejan en Es conocido que la manía y la hipomanía cambios en la atención y en las funciones de acompañan a la infección por HIV, pero su fi jación, almacenado y evocación de la memoria, prevalencia no se aproxima a la de la depresión3. así como, también, en la psicomotricidad, la Casi el 85% de los individuos infectados por tasa de procesamiento de la información, y HIV exhibe algún síntoma de depresión durante la motricidad fi na. Al inicio, sólo las pruebas el curso de su enfermedad. El diagnóstico de neuropsicológicas pueden detectar cambios depresión en la enfermedad por HIV puede signifi cativos. A medida que la enfermedad ser complicado por factores como: tristeza progresa, los defectos se vuelven más acen- apropiada en relación con una enfermedad tuados y se acompañan de cambios en el humor que amenaza la vida, afl icción aguda y duelos y la personalidad. Estos cambios no tienen múltiples, u otras reacciones psicológicas. efectos formales en las actividades cotidianas Existen otros diagnósticos que también deben o en el desempeño funcional. Los cambios ser considerados, como: depresión debida a propios de una HAD plenamente desarrollada, una enfermedad médica general, a abuso de se asocian comúnmente a una declinación del sustancias o a medicación relacionada al HIV, sepsis secundaria a infección oportunista, Los olvidos, la desatención, las difi cultades neoplasias sistémicas, o complicaciones a de concentración, el enlentecimiento mental, la página 38|Volumen 66 Nº 1 Junio 2002|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Manejo psiquiátrico de la infección por HIV y del SIDA La ideación suicida en el contexto de enfer- una valoración médica completa para descar- medad por HIV no debería considerarse una Trabajos originales
reacción normal o comprensible a tener una causalmente relacionados con síntomas de enfermedad fatal y estigmatizante. Clínica- mente, debería ser vista como un signo de enfermedad depresiva. Los factores de riesgo Manejo neurológico y psiquiátrico
para suicidio en pacientes con infección por HIV incluyen: episodio actual o pasado de depresión El tratamiento de los trastornos psiquiátricos mayor, intentos de suicidio previos, abuso de y neurológicos puede ser difícil en los pacientes sustancias, aislamiento social, percepción de con HIV/SIDA. Los planes de tratamiento para carencia de sostén social, trastorno adaptativo los trastornos neurológicos y psiquiátricos con estado de ánimo depresivo, trastorno de deben estar coordinados con un manejo médico personalidad, problemas interpersonales o laborales relacionados al HIV, y duelo compli-cado o múltiple15. La valoración de la depresión relacionada al HIV debería estar acompañada de una evaluación médica completa, para identifi car componentes orgánicos potenciales de la enfermedad, y tratarlos consecuente- El delirium en los pacientes infectados por mente. Como mínimo, esta evaluación debería incluir tests de función tiroidea, gasometría neurolépticos de alta potencia, administrados arterial, y valoración metabólica y toxicológica. por vía oral o intramuscular, sin efectos Las pruebas neurodiagnósticas pueden ser adversos serios. En un estudio controlado necesarias en el subgrupo de pacientes en el de Breitbart y colaboradores8, los resultados que se sospecha compromiso neurológico.
mostraron que dosis bajas de haloperidol (2.8±2.4 mg/día) y de clorpromacina (50±23 mg/día) pueden ser benefi ciosas para tratar pacientes confusos sin causar reacciones Los trastornos de ansiedad afectan a alre- extrapiramidales (REPs) signifi cativas. El lorazepam como agente único no fue efectivo infección por HIV3. La ansiedad persistente y ni bien tolerado, e incluso exacerbó el delirium crónica subsiguiente a la notifi cación del status sérico afecta aproximadamente al 20% de esta El molindone, con su bajo riesgo de efectos población. Esta ansiedad puede evolucionar adversos, puede ser administrado en forma hacia un trastorno por estrés post-traumático segura a dosis de hasta 225 mg/día para completo. Los comportamientos de negación o controlar el delirium, y también la psicosis evitación, secundarios a ansiedad relacionada al en pacientes que no pueden tolerar los neu- HIV no tratada, pueden disminuir la adherencia rolépticos mencionados arriba3, 15. En nuestro al tratamiento e interferir con el manejo centro, los neurolépticos atípicos (risperidona, olanzapina y quetiapina) han resultado efectivos Dentro de la gama de trastornos de ansiedad para tratar el delirium, incluso en su forma descritos para los pacientes HIV positivos, hipoactiva. Sin embargo, no hay reportes el trastorno adaptativo con estado de ánimo sobre su uso en pacientes confusos infectados ansioso parece ser el más prevalente. La ansiedad también puede ser generada por Aunque la administración intravenosa de patologías médicas, especialmente en los haloperidol (IV-H) permanece en investiga- pacientes con dolor, en aquellos con compro- ción hasta ahora, y no ha sido formalmente miso respiratorio debido a neumonía, o con aprobada por la Administración de Drogas y compromiso neurológico debido a infecciones Alimentos (FDA) para su uso en el delirium, oportunistas o neoplasias malignas; asimismo, se ha demostrado que es clínicamente efec- debe considerarse la ansiedad inducida por tiva17, 18, 19. El IV-H puede usarse cuando el sustancias. Como en depresión, es esencial haloperidol u otros neurolépticos por vía oral F. Fernández|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 66 Nº 1 Junio 2002|página 39 o intramuscular no han conseguido el control de la disfunción neurocognitiva en la infección Trabajos originales
necesario sobre la sintomatología confusional o la agitación. Se han administrado en forma Los inhibidores de la proteasa23 son otra segura bolos reiterados de IV-H, en dosis de clase de agentes anti-HIV que impiden la 0.5 mg a 10 mg y más, cada treinta a sesenta maduración de los viriones de HIV. Existen minutos hasta que el paciente está calmo o actualmente en el mercado cuatro inhibidores sedado (Tabla 4)17, 20. La administración de la de la proteasa para uso clínico: indinavir, misma dosis total para alcanzar la sedación nelfinavir, ritonavir y saquinavir. Aún no puede ser repetida por 24 horas más, y luego irse reduciendo en un 20-30% por día hasta que demuestren su efecto en las funciones cognitivas el tratamiento pueda ser discontinuado con o la demencia, pero son un agregado alentador seguridad. Los efectos secundarios relacionados al arsenal de medicamentos que pueden ser con el tratamiento son menores, pero deberían usados en tratamiento de combinación con los ser monitorizados. En casos de agitación agentes inhibidores de la transcriptasa reversa refractaria a un esquema de IV-H a horas para combatir la infección por HIV.
fijas, puede usarse una infusión continua Algunos agentes nucleósidos son psicoactivos en sí mismos y pueden generar efectos colatera- les como: depresión, manía, delirium, miopatía, 1. Valorar la severidad de la agitación y determinar
la dosis IV inicial de haloperidol:
desequilibrio motor, y neuropatías periféricas3, 15. Uso intravenoso del ha-loperidol para el control También puede ocurrir confusión, insomnio o Severidad de la agitación
Dosis IV inicial de haloperidol
somnolencia y ansiedad o nerviosismo.
moderada
5.0-10.0
Más allá de los tratamientos antivirales 10.0 o más
estándar, basados en la infección viral sistémica, 2. Evaluar la respuesta 20 minutos luego de la
puede también ser efectiva la farmacoterapia infusión IV. Si la agitación persiste, duplicar
complementaria con agentes que hacen blanco la dosis inicial.
específi co en la infección del SNC. Los intentos 3. Repetir el paso 2 hasta alcanzar el control
para impedir la cadena neurotóxica de eventos efectivo de la agitación.
secundarios al compromiso del SNC por HIV24, se han focalizado en el bloqueo de la toxicidad generada de la unión del HIV a los receptores CD4 del SNC, con agentes como el péptido-T3, 15. Se ha propuesto varias estrategias, como reducir la estimulación del receptor NMDA, Se ha reportado que la Zidovudina (ZVD), removiendo o antagonizando los aminoácidos el inhibidor de la transcriptasa reversa más excitatorios con antagonistas del receptor comúnmente usado, mejora las alteraciones NMDA (memantina o dizolcipina[MK-801]), o cognitivas y puede enlentecer la progresión impedir el infl ujo de calcio con bloqueadores de a la HAD. La dosis óptima de ZVD para este los canales de calcio (como nimodipina), dan- efecto no ha sido determinada; sin embargo, troleno o BAPTA (bis-o-aminophenoxyethane- Sitdis y colaboradores22 demostraron benefi - N,N,N,´N´-tetra-acetic acid). Aún no existe cios estadísticamente signifi cativos en los indicación clínica para ninguna de estas tests neuropsicológicos con dosis de 2.000 Varias moléculas están siendo investigadas dextroanfetamina) han mejorado el funcio- para su uso como agente único o en terapia namiento cognitivo en la afectación cognitiva combinada. Entre ellas se encuentran: la di- relacionada al HIV3, 15. En nuestra experiencia danosina (ddI) y otros nucleósidos, la zalcitabina clínica, el metilfenidato es mejor tolerado por (ddC), la stavudina (DT4) y la lamivudina los pacientes que la dextroanfetamina. Las (3TC), y los inhibidores de la transcriptasa dosis clínicas efectivas van de 10 a 90 mg/día, reversa no nucleósidos (nevirapina, delavirdina en dosis divididas, y pueden ser ajustadas según y efi varene). En ninguno de estos se ha de- necesidad para satisfacer los requerimientos del mostrado especial efectividad en el tratamiento paciente. El esquema de dosis usual debería ser página 40|Volumen 66 Nº 1 Junio 2002|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Manejo psiquiátrico de la infección por HIV y del SIDA de 5 a 30 mg de metilfenidato, administrados pueden hallar más útiles a los ATCs menos a las 7 a.m., 10 a.m. y 1 p.m. Los efectos sedativos, como las aminas secundarias desi- Trabajos originales
secundarios relacionados con los estimulantes pramina o protriptilina. Clínicamente, los son leves e incluyen: ansiedad, insomnio, ATCs pueden ser benefi ciosos en el tratamiento taquicardia, y, raramente, anorexia. Es necesario del dolor neuropático, exista o no depresión. valorar cuidadosamente el uso de estimulan- La trazodona, con sus efectos anticolinérgicos tes en pacientes con historia de trastornos mínimos, parece ser bien tolerada, y puede por abuso de sustancias, y el benefi cio debe iniciarse a dosis de 25-50 mg al acostarse, e superar claramente al riesgo involucrado en incrementarse de a 25-50 mg cada 3-5 días, hasta que la respuesta clínica sea evidente3, 15. La trazodona es sedativa, pero este efecto puede ser usado para benefi ciar al paciente con insomnio severo. También se ha reportado hipotensión ortostática como efecto secundario La psicosis inducida por la infección por HIV de la trazodona, que puede ser signifi cativo en requiere intervención a tiempo, y a menudo pacientes con disautonomía relacionada al HIV. es combatida con la rápida tranquilización Los inhibidores selectivos de la recaptación de con neurolépticos. Sin embargo, los pacientes serotonina (ISRSs), como fl uoxetina, sertralina, infectados por HIV son más sensibles a los paroxetina, y citalopram, con sus efectos efectos secundarios de los neurolépticos de alta anticolinérgicos mínimos, se han reportado potencia, como reacciones extrapiramidales útiles para tratar la depresión relacionada al (REPs) y síndrome neuroléptico maligno HIV3, 15. La fl uvoxamina fue mal tolerada en un (SNM), y a la confusión y las convulsiones ensayo con pacientes deprimidos infectados por con los neurolépticos de baja potencia. Los HIV3, 15. El efecto estimulante del bupropion antipsicóticos atípicos risperidona y olanzapina, puede ser particularmente útil en el paciente han demostrado un buen control de la psicosis retraído o apático3, 15. A diferencia de los relacionada al HIV, sin sedación ni afectación estimulantes, no se ha encontrado mejoría cognitiva prominente3, 15. El antipsicótico atípico cognitiva con su uso. Sin embargo, debería ser más nuevo, la quetiapina, ha demostrado usado con precaución en pacientes con lesiones tener menos efectos antiparkinsonianos25, y del SNC, ya que han aparecido convulsiones con debería considerarse como agente de primera dosis mayores de 200 mg/día. La venlafaxina línea en pacientes con enfermedad neuropsi- y la mirtazapina han sido bien toleradas y quiátrica sintomática. Se conoce poco sobre la efectivas, con un bajo potencial de interacciones administración conjunta de agentes atípicos medicamentosas3, 15. En nuestra experiencia con inhibidores de la proteasa; por lo tanto, se clínica, hemos observado que la nefazodona recomienda el uso de dosis bajas. Los únicos es igualmente bien tolerada por los pacientes antipsicóticos que deberían ser evitados en co- con infección por HIV. Sin embargo, es un administración con ritonavir, son la clozapina potente inhibidor de la isoenzima 3A4, y su uso en pacientes que reciben el inhibidor de la proteasa ritonavir debería ser evitado debido a las potenciales interacciones droga-droga15.
Los antidepresivos tricíclicos (ATCs) con efectos sedativos, como amitriptilina, imi- Los psicoestimulantes, como el metilfenidato pramina o doxepina, pueden ser usados con y la dextroanfetamina, se han encontrado precaución para tratar la depresión o el especialmente efectivos para tratar a los insomnio3, 15. Estos agentes pueden inducir pacientes que tienen depresión coexistente con efectos anticolinérgicos que pueden exacerbar afectación cognitiva, o aquellos para quienes la afectación cognitiva relacionada con HIV, otros antidepresivos no han sido efi caces como o inducir delirium e incluso convulsiones. agente único, o han sido mal tolerados debido La sequedad de la mucosa oral por efecto a efectos secundarios severos o refractarios27. anticolinérgico puede llevar a riesgo de aftas. Se puede observar una mejoría rápida, a Los pacientes con enlentecimiento psicomotor menudo en las horas siguientes a la primera F. Fernández|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 66 Nº 1 Junio 2002|página 41 dosis, produciéndose activación psicomotora, Tratamientos de los trastornos de ansiedad Trabajos originales
estimulación del apetito y mejoría global en las funciones cognitivas.
Por la simplicidad de su uso y su baja neu- Los pacientes que habían usado carbonato rotoxicidad, las benzodiazepinas de acción de litio para su depresión antes de que se les corta a intermedia (oxacepam, lorazepam y diagnosticara el HIV, pueden continuar con su alprazolam) son consideradas de buena elección tratamiento con monitorización cuidadosa15. en los pacientes con ansiedad intolerable3. Los pacientes tratados con carbonato de litio Las benzodiazepinas de acción larga no se que desarrollan diarrea o pérdida de líquido recomiendan para pacientes con compromiso signifi cativas, de cualquier naturaleza, pueden cognitivo, incluyendo: desinhibición, disfunción ser proclives a neurotoxicidad o nefrotoxicidad. del lóbulo frontal, delirium, o confusión. Aquellos tratados previamente con inhibidores Cuando se requiere la co-administración de la monoamino-oxidasa (IMAOs) deberían con inhibidores de la proteasa, es preferible ser cuidadosamente monitorizados, ya que usar oxacepam, lorazepam y temazepam para éstos son teóricamente incompatibles con la evitar interacciones droga-droga con fármacos administración concomitante de ZVD, que se ha reportado tiene un efecto inhibitorio de la buspirona (5-10 mg tres veces al día) puede Se ha encontrado que el antiepiléptico ácido ser útil. La buspirona, con su perfi l de escasos valproico (a dosis de 750-1.250 mg/día) controla efectos secundarios, puede incrementarse de mejor la manía que el litio y los neurolépticos a 5-10 mg/día cada tres días hasta alcanzar en casos asociados con anomalías varias de la una dosis terapéutica (45-90 mg/día) en RMN cerebral28. Reportes anecdóticos apoyan un período de dos semanas de tratamiento el uso de la carbamazepina y la gabapentina concomitante con benzodiazepinas. Entonces es en el tratamiento de la manía relacionada recomendable instituir una reducción gradual de la benzodiazepina hasta su suspensión. Al usar antidepresivos y anticonvulsivantes Existen reportes de disfunción cognitiva, en individuos infectados por HIV, es importante así como de precipitación de una manía, en recordar su interacción potencial con los pacientes con enfermedad sistémica avanzada inhibidores de la proteasa15, 26, 29, 30, 31, 32. Ya que por HIV que recibían buspirona; sin embargo, estos fármacos son metabolizados a través los pacientes menos sintomáticos tienen del sistema citocromo P-450, es posible un menor tendencia a estas complicaciones3, 15. incremento en los niveles plasmáticos, debido En pacientes tratados con ZDV, la buspirona a la competencia por el sistema enzimático con es mejor tolerada a dosis de ZDV menores a los medicamentos anti-HIV, específi camente 600 mg/día. No hay reportes de interacciones con los inhibidores de la proteasa. Como droga-droga relacionadas al HIV cuando la no hay pautas definitivas, se debería ser buspirona es co-administrada, incluso con los cuidadoso al agregar un psicotrópico a un régimen de medicación que incluya a uno de los inhibidores de la proteasa15. En nuestra Resumen y conclusiones
experiencia clínica, la administración conjunta de cualquier antidepresivo o estabilizador del Las complicaciones y los trastornos neuropsi- humor con inhibidores de la proteasa, requiere quiátricos pueden surgir en cualquier momento el uso de bajas dosis. Se recomienda monitoreo durante el curso de la infección por HIV. Aun clínico y, de ser posible, de laboratorio. Los las quejas neurocomportamentales más sutiles, agentes que con menos probabilidad interfi eren con los sistemas de la isoenzima CYP-450, o imponen una completa evaluación médica y con la inhibición de la gluconiltransferasa neurodiagnóstica. Pueden usarse farmacotera- son: venlafaxina, mirtazapina, litio y gaba- pias específi cas, a veces innovadoras, para tratar las complicaciones neuropsiquiátricas asociadas a la infección por HIV. La investigación continúa mejorando las opciones terapéuticas y el página 42|Volumen 66 Nº 1 Junio 2002|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Manejo psiquiátrico de la infección por HIV y del SIDA pronóstico para los pacientes con trastornos 10. Nomenclature and research case
definitions for neurologic manifes-
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Source: http://www.mednet.org.uy/spu/revista/jun2002/02_to.pdf