Mais les résultats doivent être attendus longtemps et il n'y a généralement pas de temps metronidazole prix L'autre cas, c'est que l'achat d'un ou d'un autre antibiotique dans une pharmacie classique nécessite des dépenses matérielles considérables et pas toutes les personnes ne peuvent acheter des produits pharmaceutiques aussi coûteux.
Sd_zwr_7+8_07_wissen_sigusch
2 Wissenschaft– Parodontologie Effizienz der Photodynamischen Therapie mit dem Helbo-Verfahren Erste Ergebnisse einer klinisch kontrollierten Studie bei parodontaler Entzündung B. W. Sigusch, A. Völpel, M. Engelbrecht, W. Pfister, E. Glockmann, Jena Die klassischen mechanischen Methoden der Therapie bzw. der adjuvante Ein-
Die Anwendung von antiseptischen oder anti-
satz von Antibiotika oder die Applikation von Antiseptika sind oft nicht ausrei- chend, um die parodontale Entzündung vollständig zu reduzieren. Die Ergeb-
auch mit Störungen der oralen Standortflora
nisse der vorliegenden Studie sprechen für die zusätzliche Photodynamische
einhergehen. In diesem Zusammenhang ist be-
Therapie mit dem Helbo-Verfahren bei entzündlichen Parodontalerkrankun-
sonders zu erwähnen, dass durch eine zu häu-
gen. Neben der signifikanten Reduktion der klinischen Entzündungszeichen
fige Antibiotikagabe resistente Bakterien-
wie Rötung und Bluten nach Sondieren können auch die messbaren Sondie-
stämme erzeugt werden können [8, 23, 27, 29,
rungstiefen tendenziell vermindert werden.
41]. Speziell auch aus diesem Grund ist es fürden Zahnarzt wichtig, nach alternativen anti-mikrobiellen Konzepten zu suchen, um diese
Schlüsselwörter
Die erfolgreiche Therapie der entzündlichen
Nachteile möglichst umgehen zu können.
Parodontalerkrankungen stellt für den prak-
Hinter dem Begriff Photodynamische Therapie
tisch tätigen Kollegen eine große Herausforde-
(PDT) verbirgt sich eine neue antimikrobielle
rung dar. Mechanische Therapiekonzepte wer-
Strategie, die bisherige Konzepte ergänzen
den manchmal mit adjuvanten antimikrobiel-
bzw. ersetzen könnte [7, 19, 37]. Das PDT-Prin-
len Methoden kombiniert. Oft fehlen aber fun-
zip basiert auf der Bindung photoaktivierbarer
dierte Strategien in der täglichen Praxis, auch
Substanzen an der bakteriellen Zellwand und
deren Aktivierung mit Licht geeigneter Wellen-
Konzepte bisher nicht ausreichend gesichert
länge. Bei diesem Prozess entstehen freie Radi-
ist. Es ist bekannt, dass unterschiedliche Anti-
kale und Singulett-Sauerstoff, die eine toxische
septika in der In-vitro-Reinkultur relativ gut
Wirkung auf die Zielzelle, u.a. bestimmte Bak-
wirksam sind, dann allerdings oft in der Wir-
terien, ausüben. Das PDT-Verfahren wurde be-
kung auf den Biofilm versagen (bisher unveröf-
reits im Jahre 1900 von Raab entdeckt, nach-
dem er beobachtet hatte, dass die Interaktion
Für den Praktiker ist es teilweise schwer zu
des Farbstoffes Acridin mit sichtbarem Licht
entscheiden, ob das mechanische Vorgehen al-
unter Vorhandensein von Sauerstoff zur Abtö-
leine genügt, um die parodontale Entzündung
ausreichend zu reduzieren, oder ob ein zusätz-
In den letzten Jahren wird die PDT auch im
liches antimikrobielles Vorgehen notwendig
Rahmen der Tumortherapie eingesetzt [6, 11,
wird. Inzwischen gilt als sicher, dass die bakte-
15, 16, 25, 44]. Für den antimikrobiellen Einsatz
riellen Biofilme auf der Zahn- bzw. Wurzel-
der Photodynamische Therapie, speziell der to-
oberfläche für das Unterhalten der parodonta-
xischen Effekte auf Bakterien, liegen bereits
len Entzündung verantwortlich sind [4, 14, 28,
verschiedene In-vitro-Studien vor [3, 12, 26, 37,
Korrespondenzadresse
36, 38]. Unsere Arbeitsgruppe konnte bereits
42]. Inzwischen sind einige Untersuchungen
nachweisen, dass ein „verstärktes Wurzelglät-
bekannt, in denen über die Effizienz der letalen
ten“ zur Beseitigung der Biofilme im Rahmen
Photosensibilisierung von Bakterien in vitro
der Mundgesamtbehandlung zu deutlich bes-
und in vivo berichtet wird [17, 40]. Es sind aller-
seren Resultaten führt als die alleinige Konkre-
dings auch Literaturhinweise zu finden, die
mententfernung. Bei schwerer generalisierter
speziell für gramnegative Bakterienspezies we-
Parodontitis kann diese dann adjuvant durch
gen der Zellwandstruktur von Resistenzer-
die Gabe entsprechender Antibiotika unter-
scheinungen gegenüber der PDT sprechen [2,
22]. Wilson [43] beobachtete schon 1993, dass
ZWR – Das deutsche Zahnärzteblatt 2007; 116 (7+8)
3 Wissenschaft – Parodontologie
parodontalpathogener Spezies: Fusobacteriumnucleatum, Actinobacillus actinomycetemco-mitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerellaforsythia und Treponema denticola. 2 Wochen nach einer umfassenden supra-
und subgingivalen Plaqueentfernung in unse-
mit einem Thiazin-Photosensitizer gramposi-
rer Klinik, die von einer erfahrenen parodon-
tive und gramnegative orale Bakterien unter-
drückt werden können. Es gibt in den letzten
Jahren auch Bemühungen, die Barrierefunktion
der äußeren Zellwand durch membranaktive
Plaqueindex von < 25% auf. Im Gegensatz
dazu lagen die Werte für den Anteil blutender
Durch die Identifizierung effektiver Photosen-
Stellen (Bluten nach Sondieren, BnS) deutlich
sitizer-Verbindungen, aber auch entsprechen-
der Lichtquellen, scheint dem klinischen Ein-
Bei der sich anschließenden Eingangsuntersu-
satz der PDT in der Zahnheilkunde nichts mehr
chung (baseline) vor Photodynamischer Thera-
pie bzw. therapiebegleitend (1 und 4 Wochen
konnte im Rahmen von verschiedenen In-vi-
bzw. 3 Monate danach) wurden die genannten
tro- und In-vivo-Studien die Wirksamkeit der
Klinischen Parameter erhoben. Die Entnahme
PDT bereits nachweisen [26, 33]. Mit dem in
der subgingivalen Plaqueprobe erfolgte zur
der vorliegenden klinischen Studie getesteten
schen Markt befindliche und kommerziell er-
zum 2. Kontrolltermin (4 Wochen nach PDT)
hältliche PDT-Variante zur Behandlung von
entzündlichen Parodontalerkrankungen getes-
PDT). Bei allen Probanden der Test- und Kon-
tet. Es stellte sich die Frage, welchen Einfluss
trollgruppe wurde nach mechanischer Thera-
die Anwendung der PDT nach konventioneller
pie mindestens noch die Spezies Fusobacte-
handlung auf das klinische Langzeitergebnisbei Patienten mit entzündlichen Parodontaler-
PDT-Methodik (Helbo)
Eines der ersten kommerziell erhältlichen PDT-Verfahren für die klinische Praxis mit dem Indi-
Material und Methoden
kationsbereich entzündliche Parodontaler-
Probandencharakteristik
krankungen und Periimplantitis wurde von der
28 Patienten mit Zahnfleischbluten, teilweise
Firma HELBO (Walldorf, Deutschland) entwi-
geröteter und geschwollener Gingiva und ins-
ckelt. Grundlage dieses Verfahrens ist die anti-
gesamt mäßigem Plaquebefall wurden im Rah-
mikrobielle Wirkung einer blauen Photosensi-
men der vorliegenden Studie konsekutiv rekru-
tizer-Lösung in Kombination mit dem Laser-
tiert. 16 Personen wurden nach Randomisie-
licht. Das Gerätesystem basiert auf der Kombi-
rung mittels Losverfahren der Test- bzw. Kon-
nation des Soft-Diodenlasers HELBO®Theralite
(Wellenlänge 660 nm), des photoaktivierbaren
Im Rahmen der PSI-Diagnostik (Periodontal
Farbstoffs HELBO®Blue Photosensitizer und
Screening-Index) wurden pathologische Ver-
dem Lichtleiter HELBO®3D Pocket Probe. Mit
änderungen wie Zahnfleischbluten und er-
dieser Applikationsspitze kann das Laserlicht
höhte Sondierungstiefen ermittelt. Es folgte
in den Gingivasulkus, aber auch in die parodon-
eine exakte Befundaufnahme an 6 Messpunk-
tale Tasche gelangen. Die Leistungsdichte an
ten pro Zahn an allen Zähnen der Dentition. Die
der Oberfläche der HELBO®3D Pocket Probe be-
klinischen Befunde des Plaqueindex (PI), Blu-
ten nach Sondieren (BnS), der gingivalen Rö-
tung, der Sondierungstiefe und des Attach-
gesamtbehandlung an allen parodontalen Stel-
len in einer Sitzung zur Anwendung. Zunächst
Friedy) wurden erhoben. Zu diesem Zeitpunkt
wurde die Photosensitizer-Lösung mittels ge-
brauchsfertiger steriler Spritze in alle sulku-
spektrum mittels Polymerase-Ketten-Reaktion
lären Bereiche und auf die Zunge appliziert
(PCR) qualitativ analysiert [1]. Aus der mesio-
(Abb. 2). Nach einer Einwirkzeit von 1 min,
bukkalen Stelle des jeweils 1. Molaren jedes
während der sich der Photosensitizer an die
Quadranten wurde subgingivale Plaque mit en-
Bakterienmembran anlagern soll, wurde durch
dodontischen Papierspitzen (ISO 30) entnom-
einmaliges Spülen des Mundes mit Wasser bzw.
men; die Proben wurden anschließend gepoolt.
durch eine Spülung der Sulci mit 0,9%iger Koch-
Die Auswertung erfolgte hinsichtlich folgender
salzlösung durch den Zahnarzt der ungebun-
ZWR – Das deutsche Zahnärzteblatt 2007; 116 (7+8)
Wissenschaft– Parodontologie 4
dene Farbstoffanteil entfernt. Unmittelbar imAnschluss erfolgte die einminütige Bestrahlungjedes Zahnes, d.h. das Laserlicht wurde mittelsHELBO® 3D Pocket Probe am Sulkuseingang fürjeweils ca. 10 s pro Stelle appliziert (Abb. 3). Insgesamt wurden so alle 6 parodontalen Stel-len eines Zahnes bestrahlt. Diese Behandlung
Zähnen durchgeführt. Die Belichtung der Zunge
erfolgte in 6 Teilbereichen für jeweils 10 s. DiePersonen der Kontrollgruppe wurden ebenfallsmit der Photosensitizer-Lösung wie oben be-schrieben behandelt, nur wurde auf eine ent-sprechende Laserbehandlung verzichtet. Ergebnisse
Die PDT mit dem Helbo-Verfahren zeigt im Ver-
gleich zur Ausgangsuntersuchung im Beobach-
tungszeitraum eine deutliche Reduktion dergingivalen bzw. parodontalen Entzündungszei-
Diskussion
chen. Wie in Abb. 4 dargestellt, war schon beim
Die klinischen Ergebnisse der vorliegenden
ersten Nachuntersuchungstermin (eine Woche
Studie sprechen für einen Einsatz der Photo-
nach PDT) eine signifikante Reduktion des An-
dynamischen Therapie mit dem Helbo-Verfah-
teils der blutenden Stellen auf etwa 20% festzu-
ren bei entzündlichen Parodontalerkrankun-
stellen. Während in der Kontrollgruppe nur ein
gen. Neben der signifikanten Reduktion der kli-
Abfall auf etwa die Hälfte des Ausgangswertes
nischen Entzündungszeichen der Gingiva wie
zu verzeichnen war (Abb. 5). In der Testgruppe
Rötung und Bluten nach Sondieren konnten
blieb die Reduktion der Blutungsneigung bis
auch die messbaren Sondierungstiefen tenden-
ziell reduziert werden (Abb. 4–6).
stabil unter dem Wert von 20%, während sie in
Die bisherigen Ergebnisse unserer Arbeits-
der Kontrollgruppe mit > 70% fast den Aus-
gruppe zur Photodynamischen Therapie zei-
gen, dass die parodontalpathogenen Spezies
Während sich in der Testgruppe der Befund Rö-
mittels PDT sowohl in vitro als auch in vivo
tung der Gingiva sowohl nach Therapie als auch
supprimiert werden können [32, 34, 35]. Im
Tierversuch konnten wir bereits nachweisen,
weiter verbesserte, wurde in der Kontroll-
dass so wichtige Entzündungsparameter, z.B.
gruppe speziell zum letzten Kontrolltermin
Blutung und Rötung, durch die PDT beeinfluss-
nach 3 Monaten wieder ein deutlicher Anstieg
bar sind [33]. Bei einem Patienten mit generali-
beobachtet. Die Werte für den Parameter Rö-
sierter chronischer Parodontitis konnte die
tung lagen zu allen Kontrollterminen in der
Testgruppe signifikant unter denen der Kon-
plarisch dargestellt werden [35]. Mit der vorlie-
genden Arbeit liegen erstmals klinisch kontrol-
Für die klinische Sondierungstiefe konnte im
lierte Daten für die Wirksamkeit der PDT mit
Beobachtungszeitraum in der Testgruppe ten-
dem Helbo-Verfahren vor. Wie gezeigt wurde,
denziell eine geringfügige Reduktion beobach-
konnte neben dem positiven Einfluss auf die
tet werden. Das war sowohl für die mittlere, als
Entzündung tendenziell auch eine Reduktion
auch die durchschnittlich höchste Sondie-
der Sondierungstiefe beobachtet werden. Es ist
rungstiefe messbar (Abb. 6). In der Kontroll-
allerdings davon auszugehen, dass selbst in ei-
gruppe blieben die Werte konstant bzw. die
nem Beobachtungszeitraum von 3 Monaten die
Sondierungstiefen nahmen sogar etwas zu.
Reduktion der Sondierungstiefe wahrschein-
Da die mikrobiologischen Daten noch nicht
lich im Wesentlichen auf eine Verminderung
vollständig ausgewertet sind, wird in einem
der entzündlich bedingten Pseudotaschen zu-
2. Teil darüber berichtet werden. Die Suppres-
rückzuführen ist. Ein möglicher Attachment-
sion parodontalpathogener Bakterienspezies
gewinn lässt sich in dem Zeitintervall von
durch das Helbo-Verfahren wurde von unserer
3 Monaten noch nicht ausreichend beurteilen.
Arbeitsgruppe bereits beschrieben, d.h. die
Auch Neugebauer et al. [20] haben 2004 die Ef-
subgingivale DNA-Menge verschiedener Spe-
fizienz der PDT-Methodik mit dem hier vorge-
zies konnte nach klinischer Anwendung der
stellten Helbo-Verfahren beschrieben. Sie setz-
ten dieses zur Prävention alveolärer Ostitiden
nach der Zahnextraktion ein. Die Autoren ver-
ZWR – Das deutsche Zahnärzteblatt 2007; 116 (7+8)
5 Wissenschaft – Parodontologie
muten, dass der Photosensitizer sogar 1–2 Zell-
von ausgehen, dass die Wirksamkeit der ver-
lagen penetrieren kann und sich dann der pho-
schiedenen Photosensitizer in Kombination mit
totoxische Effekt auch auf die Bakterien im et-
Licht entsprechender Wellenlänge auf diese pa-
was tieferliegenden Weichgewebe auswirkt.
thogene Flora bzw. die geweblichen Entzün-
Für einen derartigen Mechanismus spricht
dungsprozesse bei Periimplantitis künftig bei
auch die deutliche Reduktion der parodontalen
Entzündungszeichen wie Rötung und Bluten
ebenso nachweisbar und erfolgversprechend
nach Sondieren in der vorliegenden Arbeit.
sein wird. So zeigen die vorliegenden Ergeb-
Über ähnlich positive Resultate der klinischen
nisse, dass die adjuvante PDT mit dem Helbo-
Entzündungsreduktion, aber auch zusätzlich
Verfahren erfolgreich zur Reduktion klinischer
der Suppression von Fusobacterium nucleatum
Entzündungszeichen der Gingiva bzw. des Paro-
und Porphyromonas gingivalis durch Photo-
donts eingesetzt werden kann, nachdem die
dynamische Therapie konnten wir bereits für
Methodik der mechanischen Plaqueentfernung
das Tiermodell berichten [33]. Es konnte nach-
allein die Entzündungszeichen nicht so deutlich
gewiesen werden, dass sich durch die Anwen-
dung der PDT die Entzündungszeichen Rötungund Bluten nach Sondieren signifikant vermin-dern lassen, wie es auch durch die vorliegen-
Literatur
den Resultaten erstmals für die klinische An-
Ashimoto A, Chen C, Bakker I, Slots J. Polymerase
chain reaction detection od 8 putative periodontalpathogens in subgingival plaque of gingivitis and ad-
vanced periodontitis lesions. Oral Microbiol Immu-
Die Wirksamkeit der verschiedenen PDT-Ver-
fahren auf parodontalpathogene Spezies wurde
Bertoloni G, Salvato B, Dal’Acqua M, Vazzoler M, JoriG. Hematoporphyrin-sensitized photoinactivation
in bisherigen Studien nur experimentell beob-
of Streptococcus faecalis. Photochem Photobiol
achtet [3, 12, 26, 33, 37, 42]. Im Rahmen der kli-
nischen Anwendung der Helbo-Methodik durch
Bhatti M, MacRobert A, Meghji S, Henderson B, Wil-
unsere Arbeitsgruppe bei einem Patienten mit
son M. A study of the uptake of toluidine blue O byPorphyromonas gingivalis and the mechanism of
chronischer Parodontitis wurde beispielsweise
lethal photosensitization. Photochemistry and Pho-
die erfolgreiche Suppression von P. gingivalis
beschrieben [35]. Die in der vorliegenden Un-
Chen C. Periodontitis as a biofilm infection. J CalifDent Assoc 2001; 29: 362–369
Dörtbudak O, Haas R, Bernhart T, Mailath-Pokorny G.
Daten werden derzeit analysiert. Die antimikro-
Lethal photosensitization for decontamination of
bielle Wirksamkeit der PDT konnte u.a. auch für
implant surfaces in the treatment of periimplantitis. Clin Oral Impl Res 2001; 12: 104–108
Patienten mit Periimplantitis nachgewiesen
Dougherty TH, Marcus SL. Photodynamic therapy.
werden [20], d.h. es ist möglich, mit diesem Ver-
fahren die Spezies A. actinomycetemcomitans,
Hayek RR, Araujo NS, Gioso MA, Ferreira J, Baptista-
P. gingivalis und P. intermedia auf Implantat-
Sobrinho CA, Yamada AM, Ribeiro MS Comparativestudy between the effects of photodynamic therapy
and conventional therapy on microbial reduction in
Inzwischen weiß man, dass sich das Bakterien-
ligature-induced peri-implantitis in dogs. J Periodon-
spektrum der Periimplantitis von dem der paro-
Jorgensen MG, Aalam A, Slots J. Periodontal antimi-
dontalen Entzündungen so gut wie nicht unter-
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Wissenschaft– Parodontologie 6
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Ayurveda Kan een oeroude oosterse geneeswijze voor reumapatiënten nog van betekenis zijn? A yurveda, een Indiase geneeskunde, is een van de oudste gezondheidssystemen ter wereld. In India en de omringende landen is het nog altijd de belangrijkste vorm van geneeskunde. Maar ook in West-Europa komt er naast de reguliere geneeskunde steeds meer belangstel ing voor oosterse geneeswij
This Preferred Drug List (PDL) is not inclusive of all drugs available on the formulary. Rather, it represents an abbreviated version of approved • Tier 1 generics are denoted in bolded, small case. drugs on the formulary. In cases where brand • Tier 2 brand drugs are denoted in CAPITAL drugs have FDA approved generics, they will be dispensed with the generic equivalent. This PDL is