Himmelevtand.dk

videnskab & klinik | Oversigtsartikel
abstract
Hvor og hvordan
gennemføres tandud-
trækninger på patienter i
bisfosfonatbehandling
Introduktion og formål – bisfosfonater (bF) re-ducerer knoglenedbrydning, smerte og hyp-pigheden af spontane frakturer hos patienter med osteoporose eller cancer med knogle- Pouya Masroori Yazdi, uddannelsestandlæge, Tand-Mund-Kæbe-
metastaser. Én bivirkning til bF-behandling er kirurgisk Klinik, Rigshospitalet
osteonekrose i kæberne (OnJ). Ofte er OnJ Morten Schiødt, overtandlæge, specialtandlæge, dr.odont., Tand-
hos denne patientgruppe udviklet efter tandek- Mund-Kæbekirurgisk Klinik, Rigshospitalet
straktion. Formålet med denne artikel er derfor at angive generelle retningslinjer for ekstraktion af tænder på patienter i bF-behandling. Metode – retningslinjerne er baseret på en analyse af den tilgængelige litteratur. der er foretaget søgning på PubMed med en række nøgleord og efterfølgende litteraturgennem-gang.
Gennemgang af foreliggende videnskabelig lit- Knoglemodellerende stoffer såsom bisfosfonat (BF) samt det nytilkomne Denosumab (Prolia®, Xgeva®) anvendes som ”knogleforstærkende” medicin til patien-ter med osteoporose, myelomatose, knoglemetastaser fra eksempelvis mammacancer, prostatacancer samt mindre hyp- teratur – der er publiceret 10 studier omhand- pigt ved lunge- og nyrecancer (1-4). Ifølge Osteoporoseforeningen lende OnJ-forebyggende behandlingstiltag skønnes det, at ca. 350.000 personer i Danmark lider af osteopo- på patienter i bF-behandling med behov for rose. I 2011 blev der ordineret 91.372 recepter på BF (5). Hoved- tandekstraktioner. I de fleste studier har man parten af disse var til osteoporosepatienter, mens ca. 2.300 var under antibiotikadække foretaget opklapning, til cancerpatienter (6). BF er syntetiske pyrofosfat-analoger, der tandekstraktion efterfulgt af alveolektomi samt binder sig til mineraliseret knoglevæv, hæmmer osteoklastaktivi- primær lukning. Ved tandekstraktionerne er teten og dermed knoglenedbrydningen og den fysiologiske, livs- ozonterapi, laserterapi og anvendelse af Plasma lange normale knogleremodellering. BF-behandling har følgende rich growth Factor også blevet beskrevet.
gunstige virkninger for ovenstående patientgrupper: 1) reducerer Konklusion – På baggrund af litteraturgen- knoglenedbrydningen, 2) reducerer hyppigheden af spontane nemgangen kan det konkluderes, at patienter frakturer (eksempelvis columnafrakturer med sammenfald i ryg- i højdosis bF-behandling med behov for tand- gen) og 3) reducerer smerter fra knoglerne. Det nytilkomne pro- ekstraktion bør henvises til en kæbekirurgisk dukt, Denosumab, er et monoklonalt antistof, der binder sig til hospitalsafdeling for tandekstraktion med ef- en receptor på overfladen af osteoklasterne (RANKL), og derved terfølgende alveolektomi og primær lukning. hæmmer osteoklastaktiviteten. Denosumab er således ikke et BF, Patienter i lavdosis bF-behandling med behov men har samme gunstige virkninger og anvendes i lavdosis (Pro- for tandekstraktion kan behandles i primær- lia®) til osteoporosepatienter samt i højdosis (Xgeva®) til can- sektoren med almindelig tandekstraktion uden cerpatienter. Traditionelt har man i litteraturen skelnet mellem primær lukning. Ved tegn på blottet knogle fire i.v. BF-behandling og peroral BF-behandling som en væsentlig uger postoperativt bør patienten henvises til en risikofaktor for udvikling af ONJ (6). Risikofaktoren er imidler- tid ikke administrationsmåden, men snarere dosis og potens af præparatet. I det følgende vil vi derfor skelne mellem højdosis og lavdosis BF-behandling. Til patienter med osteo- porose administreres BF i lav dosis, ofte som tab- letter, men kan også gives som depotinjektioner subkutant eller intravenøst. Til cancerpatienter administreres det i høje doser, og ofte intravenøst, selvtest
men kan også gives subkutant eller i tabletform.
Tandekstraktioner og bisfosfonat | videnskab & klinik
Faktaboks 1
Hyppigst anvendte bF-behandlinger
indholdsstof
Præparatnavn
administration
indikation
400 mg dgl. i 2 uger, herefter 500 mg calcium i 11 dage 400 mg dgl i 2 uger, herefter 500 mg calcium i 11 dage * Denosumab er ikke et BF, men har tilsvarende virkning. BF-induceret osteonekrose i kæberne (ONJ) defineres ved ONJ blev først beskrevet i litteraturen i 2003 (7-9). I det første stu- forekomst af blottet knogle i mere end otte uger hos en patient die af Marx blev der identificeret 36 tilfælde af blottet kæbeknogle i BF-behandling, som ikke har modtaget strålebehandling på på patienter i højdosis i.v. BF-behandling med Pamidronat eller Zoledronat. Siden har der været stor international fokus på områ-det, og ONJ er rapporteret fra mange dele af verden.
Der foreligger endnu ikke entydig forklaring på, hvorfor ONJ 1) nuværende eller tidligere bF-behandling udelukkende afficerer kæberne, og patogensen er fortsat 2) tilstedeværelse af blottet kæbeknogle i mere end otte ukendt. Et studie har foreslået, at høje doser af BF er direkte toksisk overfor orale epitelceller, hvilket skulle kunne forklare, 3) Ingen nuværende eller tidligere strålebehandling mod hvorfor der kan komme ulcerationer i mundslimhinden (10). Andre har fremhævet BF’s hæmmende effekt på angiogenesen, via hæmning af endotelcellers proliferation og migration som mulig årsag (11,12). Lokale infektioner samt infektionsrelate- videnskab & klinik | Oversigtsartikel
rede pH-ændringer er ligeledes mulige mekanismer (13,14). Disse studier blev derefter sammenholdt med øvrig litte- Andre undersøgelser tillægger mikroorganismer (Actinomyces ratur, herunder publicerede konsensusrapporter. Alle typer af spp.) en betydning (15,16). ONJ er desuden forklaret ved, at studier, der undersøgte sammenhængen mellem ekstraktions- BF kan hæmme knoglemodellering grundet akkumulation i metode og risikoen for udvikling af ONJ, blev inkluderet, og der knogleceller (17-19). Det er fremført, at knogleomsætningen blev således ikke foretaget nogen eksklusioner. Evidensniveau- (knoglemodellering) generelt er højere i processus alveolaris i et blev vurderet i henhold til studietype samt kvalitet af studiet kæberne sammenlignet med andre knogler (18,19).
I en systematisk litteraturgennemgang af Kühl et al. 2012 (20) via MedLine, PubMed og Cochrane databasen fandt man, at der for patienter i højdosis i.v. BF-behandling er en gennemsnitlig risiko for udvikling af ONJ på 7 % (0-27,5 %). I samme studie fandt man, at peroral lavdosis BF-behandling medfører en gen- 1c Kontrollerede, men ikke randomiserede forsøg nemsnitlig risiko for udvikling af ONJ på 0,12 % (0-4,3 %). Hos 2a Systematiske reviews af kohortestudier børn og unge i i.v. eller peroral BF-behandling fandtes ingen til- 2b enkeltstående kohortestudier. dårlige rCt fælde af spontane ONJ, eller ONJ efter tandekstraktion.
3a Systematiske reviews over case-control-studier3b enkeltstående case-control-studier 4 Case-serier eller kohortestudier eller case-control- Der er i litteraturen beskrevet flere mulige risikofaktorer for udvikling af ONJ. Det er veldokumenteret, at højdosis BF-be- 5 ekspertvurderinger, konsensuskonferencer, handling øger risikoen for udvikling af ONJ signifikant mere end lavdosis BF (20). Varigheden af BF-behandlingen er ligeledes en risikofaktor (20-23). Samtidig behandling med kemoterapi eller steroider kan muligvis øge risikoen for udvikling af ONJ (24,25). Dårlig oral status i form af eksempelvis marginal parodontitis Gennemgang af foreliggende videnskabelig litteratur
samt dårlig mundhygiejne er også mulige risikofaktorer for ONJ Der er publiceret 10 artikler fra 2007 til 2012 vedrørende ONJ- (26). Det er en velbeskrevet risikofaktor, at dento-alveolære ind- forebyggende behandlingstiltag på patienter i BF-behandling greb, herunder især tandekstraktioner, på patienter i BF-behand- med behov for tandekstraktioner (30-39). Disse undersøgelser ling forøger risikoen for udvikling af ONJ (27,28). Mavrokokki er præsenteret i Tabel 1. Agrillo et al. (30) undersøgte i en kli- et al. fandt således, at 73 % af patienterne i BF-behandling ud- nisk case-serie effekten af ozonterapi ved 20 tandekstraktioner viklede ONJ efter tandekstraktioner (28). Som regel ligger der foretaget på 15 patienter, der havde været i BF-behandling. 13 imidlertid en infektion til grund for tandekstraktionen, og det af disse patienter havde i forvejen ONJ. Tandekstraktioner blev kan ikke udelukkes, at den tilgrundliggende orale infektion er en foretaget under antibiotikadække, og der blev foretaget ozon- vigtigere risikofaktor end selve tandekstraktionen (13,14).
behandling syv dage før og syv dage efter tandekstraktion. In- Der er i litteraturen beskrevet flere teknikker til forebyggelse gen komplikationer blev beskrevet. Undersøgelsen beskrev dog af ONJ på patienter i BF-behandling med behov for tandekstrak- ikke ekstraktionsteknikken, patienternes grundmorbus samt tioner. Indeværende studie vil omfatte en litteraturgennemgang af studier, der har undersøgt mulige ONJ-forebyggende behand- I en retrospektiv klinisk case-serie fra 2008 undersøgte Cha- lingstiltag ved tandudtrækninger på patienter i BF-behandling. hine et al. (31) udvikling af ONJ efter tandudtrækning på børn På baggrund af disse vil bedst tilgængelig evidens danne grund- og unge. Et antal på 66 patienter med en gennemsnitsalder på lag for retningslinjer vedrørende ONJ-forebyggende tiltag på pa- 14 år havde været i i.v. BF-behandling med pamidronat hoved- tienter i BF-behandling med behov for tandudtrækninger.
sageligt grundet osteogenesis imperfecta og havde enten fået foretaget almindelig tandekstraktion (210 tænder) eller kirur- gisk fjernelse af 40 tænder. Den samlede kumulative BF-dosis Der blev foretaget søgning på PubMed, i perioden 1. septem- på ekstraktionstidspunktet var 40 mg/kg. Ingen af patienterne ber 2012 og indstilling 31. januar 2013. Følgende søgeord blev Regev et al. (32) undersøgte i 2008 ortodontisk ekstraktion af tænder på otte patienter i enten højdosis i.v. BF-behandling •  Tooth extraction AND bisphosphonate i 6-30 måneder med zoledronat eller pamidronat grundet my- •  Dental extraction AND bisphosphonate elomatose eller metastater fra brystcancer samt to patienter i •  Oral surgery AND bisphosphonate lavdosis peroral BF-behandling med henholdsvis alendronat •  Dentoalveolar Surgery AND bisphosphonate og risedronat i ca. 10 år grundet osteoporose. Ved cervikal Tandekstraktioner og bisfosfonat | videnskab & klinik
applicering af ortodontisk elastiktræk blev tænder langsomt klinisk relevans
ekstruderet ud af alveolen. Tænder med pulpanekrose blev rod-behandlet, og flerrodede tænder blev delt i furkaturen, således at rødderne kunne ekstruderes separat. Gennemsnittet for eks- bisfosfonat (bF)-behandling af tilfældene er forårsaget af traktionstiden var på seks uger. Ingen af de 10 patienter i denne anvendes med god effekt til tandudtrækninger. da tandlæ- prospektive kliniske serie, hvor der blev fjernet 15 tænder, ud- patienter med osteoporose ger foretager tandudtrækning I 2010 publicerede Lodi et al. (33) en prospektiv klinisk knoglemetastaser. Imidlertid er der et behov for, at der ud- case-serie på 23 patienter i højdosis i.v. BF-behandling for my- er der samtidig indenfor de arbejdes retningslinjer, således elomatose, metastaser fra brystcancer, andre metastaser samt to tilfælde af udtalt osteoporose. Patienterne havde gennem- snitlig været i BF-behandling i 17½ måned. Der blev foretaget 38 tandekstraktioner under antibiotikadække. Proceduren andel af disse patienter. en del indebar opklapning og fjernelse af tanden, hvorefter der blev foretaget lokal resektion af processus alveolaris og primær luk-ning. Disse patienter blev fulgt i op til et år uden fund af ONJ.
Udvalgte artikler
Forfatter
evidens-
behandlings-
Patienttype Follow- OnJ/ antal
patienter/ behandling
Kir. ex = Ekstraktion + alveolektomi + primær lukningEx = Almindelig ekstraktion i.v. eller po. > 10 Elastisk ortodontisk tabel 1. Kliniske studier vedrørende tandekstraktioner på patienter i bF-behandling.
Table 1. Clinical studies regarding tooth extractions on patients in BF-treatment.
videnskab & klinik | Oversigtsartikel
I samme år publicerede Saia et al. (34) resultaterne af en mens fem patienter (1,9 % af tandekstraktionerne) i kontrol- klinisk case-serie på 60 patienter, som samlet fik fjernet 185 gruppen udviklede ONJ (tre måneder postoperativt). Der var tænder. Patienterne var enten i højdosis i.v. BF-behandling for ingen signifikant forskel mellem de to grupper.
myelomatose eller knoglemetastaser eller i lavdosis peroral BF- Mozzati et al. (39) publicerede i 2013 forekomsten af ONJ behandling grundet osteoporose. Den kumulative dosis af BF efter henholdsvis almindelige tandekstraktioner (gruppe B) blev beskrevet, men ikke varigheden af BF-behandlingen. Ope- og efter ekstraktioner med alveolektomi og primær lukning rationsteknikken var den samme som i Lodis studie, suppleret (gruppe A) på patienter i lavdosis peroral BF-behandling un- med en pause (”drug holiday”) af BF-behandlingen én må- der antibiotikadække. Dette var en prospektiv, randomiseret ned postoperativt. Der blev taget biopsier af alveoleknoglen klinisk case-control-serie med i alt 700 patienter fordelt på to svarende til de ekstraherede tænder. I fem tilfælde (2,7 % af grupper. Der blev foretaget i alt 1.480 tandekstraktioner. Pa- tandekstraktionerne) udviklede patienterne ONJ. I alle disse tienterne var i lavdosis peroral BF-behandling grundet osteo- tilfælde fandtes histologisk tegn på osteomyelitis i knoglebiop- porose, reumatoid artritis eller Pagets knoglesygdom. Patien- sierne ved ekstraktionstidspunktet, men ingen knoglenekrose. terne havde været i BF-behandling i 2-4 år (40). I gruppe A var Ferlito et al. (35) fandt ingen tilfælde af ONJ i sin kliniske 19 % af patienterne i samtidig steroidbehandling, mens dette case-serie, hvor 102 tænder blev fjernet på 43 patienter i høj- var tilfældet for 16 % af patienterne i gruppe B. Ingen af pa- dosis i.v. BF-behandling. Der blev foretaget klinisk kontrol 12 tienterne udviklede ONJ i nogen af grupperne. Rygning havde måneder postoperativt. Patienterne havde i gennemsnitlig 16 tilsyneladende ingen effekt på resultatet. Forfatterne konklu- måneder fået 4 mg i.v. zoledronat hver 3.-4. uge, grundet my- derede, at der godt kan foretages almindelig tandekstraktion, elomatose eller cancer. Teknikken indebar ligeledes opklap- uden alveolektomi og primær lukning, på patienter i lav dosis ning under antibiotikadække med efterfølgende alveolektomi oral BF-behandling under antibiotikadække.
I en klinisk case-serie beskrev Kan et al. (36) fjernelse af 33 Vurdering af litteraturen
tænder på to patienter i højdosis i.v. BF-behandling for hen- Analyse af litteraturgennemgangen viser, at få studier har holdsvis brystcancer samt myelomatose. Behandlingen blev undersøgt behandlingstiltag for at forebygge ONJ på BF-pa- udført under antibiotikadække, og der blev anvendt ”low-le- tienter med behov for tandekstraktioner (30-39). Vurdering vel” laserterapi per- og postoperativt. Den ene patient under- af evidensniveau af de enkelte studier fremgår af Tabel 1. Evi- gik ligeledes ”drug holiday” en måned præoperativt indtil seks densniveauet er generelt lavt (3b-4), og kun et enkelt studie måneder postoperativt i relation til indgrebet. Ingen af de to viste høj evidens (1b), i form af en prospektiv randomiseret undersøgelse (39). Der er således behov for flere studier med Scoletta et al. (37) præsenterede i sit studie fra 2011 anven- højere evidensniveau til at konkludere, hvilken teknik der delse af Plasma Rich Growth Factors (PRGF) til forebyggelse af bedst forhindrer udvikling af ONJ efter tandudtrækning især ONJ på patienter i højdosis i.v. BF-behandling med behov for hos patienter i højdosis BF-behandling.
tandekstraktioner. Patienterne var hovedsageligt i BF-behand- Med hensyn til tandekstraktionsteknikken har de publice- ling grundet myelomatose eller brystcancer og i behandling med rede studier generelt anvendt atraumatisk fjernelse af tanden zoledronat eller pamidronat. Enkelte patienter var i samtidig under antibiotikumdække. Dog har antibiotikumregimerne behandling med kortikosteroider. På 66 konsekutive patienter været forskelligartede med hensyn til varighed og antibioti- blev der under antibiotikadække foretaget 220 tandekstraktio- kumtype. Der er ligeledes i de fleste studier foretaget opklap- ner efter opklapning. Efter lokal alveolektomi blev der applice- ning, alveolektomi samt primær lukning i relation til tandeks- ret PRGF – taget fra patienten selv – i ekstraktionsalveolen, som traktionerne. Som supplerende behandling er ozonterapi samt efterfølgende blev dækket af en membran, inden der blev fore- laserterapi ved tandekstraktioner beskrevet, mens de seneste taget primær lukning. Tandekstraktioner blev i 107 tilfælde fore- studier har undersøgt effekten af applicering af Plasma Rich taget i maksillen, mens 113 blev foretaget i mandiblen. Der blev Growth Factor (PRGF) i ekstraktionsalveolen. Effekten heraf registreret ONJ i fem tilfælde (2,3 % af tandekstraktioner). Der var ingen signifikant sammenhæng mellem udvikling af ONJ og Blandt risikofaktorer hos patienter i højdosis i.v. BF-be- alder, køn, anvendelse af kortikosteroider eller varighed af BF- handling er tandekstraktion en kendt udløsende faktor for ONJ behandling. Alle tilfælde af ONJ blev dog registreret i mandiblen.
(20,27,28). Mavrokokki et al. (28) fandt, at incidensen for ud- Mozzati et al. (38) undersøgte effekten af PRGF i en ran- vikling af ONJ hos patienter i i.v. BF-behandling steg fra 0,88- domiseret klinisk case- control-serie af 176 patienter i højdo- 1,15 % til 6,67-9,1 % efter tandekstraktion. Der er dog, som sis i.v. BF-behandling. Studiegruppen med PRGF omfattede indeværende litteraturgennemgang har vist, desværre fortsat 91 patienter (275 tænder), mens kontrolgruppen uden PRGF ingen entydige undersøgelser, der peger på en specifik proce- omfattede 85 patienter (267 tænder). Begge grupper fik under dure for tandekstraktion, som kan forebygge ONJ hos denne antibiotikadække foretaget tandekstraktion med alveolektomi patientgruppe. Den hyppigst anvendte teknik er imidlertid ope- og primær lukning. Ingen i PRGF-gruppen udviklede ONJ, rativ fjernelse af tanden med efterfølgende lokal alveolektomi Tandekstraktioner og bisfosfonat | videnskab & klinik
samt primærsuturering (33-35,37,38). Der kan dog være kom- that a “drug holiday” may mitigate this risk. Long-term, prospec- plikationer forbundet med denne teknik. Alveolektomien samt tive studies are required to establish the effi cacy of drug holidays in mobilisering og primær lukning kan medføre reduceret sulcus- reducing the risk of BRONJ for these patients”. Der fi ndes studier, dybde samt reduceret højde af processus alveolaris, og måske der har beskrevet kortikosteroider som mulige risikofaktor for kompliceres senere protetiske behandlinger. Dog må denne ONJ hos patienter i BF-behandling (24,25), men der mangler teknik fortsat foretrækkes fremfor risikoen for udvikling af ONJ, fl ere studier, der kan konfi rmere dette. Anbefalingen af ”drug indtil andet er bevist. Generelt bør patienter i i.v. BF-behandling holiday” i relation til tandekstraktion på patienter i lavdosis så vidt muligt undgå dentoalveolære indgreb, herunder tand- BF-behandling over tre år er fra AAOMS (6) begrundet således: udtrækninger (6). Når dette er uundgåeligt, bør disse patienter “These strategies are based on the opinion of experts and observa- henvises til en kæbekirurgisk hospitalsafdeling for behandling. tional studies”. Det studie, der refereres til, er Marx et al. (23), Risikoen for udvikling af ONJ hos patienter, der får lavdosis som introducerede CTX (fastende morgenserum C-terminal BF, er lavere end for højdosis patientgruppen (20,27). Mav- telopeptid) som mulig markør for BF-behandlede patienter i ri- rokokki et al. (28) beskrev således, at incidensen af ONJ hos siko for udvikling af ONJ. Han beskrev, at en ”drug holiday” hav- patienter i lavdosis peroral BF-behandling gik fra 0,01-0,04 % de en sådan effekt på CTX-værdien, at man reducerede risikoen til 0,09-0,34 % efter tandekstraktion. For at undersøge hvilken for ONJ. Visse nyere studier har dog ikke fundet denne sammen- ekstraktionsteknik der er bedst egnet for denne gruppe, er der hæng mellem CTX, BF-behandling samt risiko for ONJ (42,43). foretaget et enkelt studie af Mozzati et al. (39). Dette var en Det er derfor fortsat usikkert, om denne markør kan anvendes klinisk prospektiv randomiseret undersøgelse, hvor tandeks- indenfor dette område. Undersøgelse af CTX-værdien udføres traktioner under antibiotikadække på 700 patienter i lavdosis ikke som standard på danske klinisk kemiske laboratorier.
peroral BF-behandling blev foretaget henholdsvis ved alminde- Varigheden af BF-behandling øger risikoen for ONJ, hvad lig ekstraktion uden øvrige forbehold eller ved ekstraktion med enten der er tale om lavdosis eller højdosis behandling (20- alveolektomi samt primær lukning. Patienterne var i lavdosis 23). Derimod mangler der evidens for, at en ”drug holiday” peroral BF-behandling i 2-4 år, og 16-19 % var ligeledes i samti- kan forebygge ONJ hos patienter i langvarig BF-behandling, dig steroidbehandling. Ingen af patienterne i de to grupper ud- idet der er mangel på klinisk prospektive randomiserede viklede imidlertid ONJ, og det blev konkluderet, at almindelig tandekstraktion er at foretrække, da det er mere skånsomt og er Brugen af antibiotika i relation til tandekstraktioner på forbundet med færre komplikationer for patienterne. Patienter patienter i BF-behandling for forebyggelse af ONJ er et andet i lavdosis BF-behandling anbefales på baggrund af den tilgæn- område, der også har været under fokus i litteraturen. Et dy- gelige evidens at kunne behandles i primærsektoren ved skån- reeksperimentelt studie fandt en signifi kant reduktion af an- som tandekstraktion uden primær lukning. Patienterne skal tallet af ONJ ved brug af antibiotikum forud for tandekstrak- dog kontrolleres postoperativt, således at man sikrer klinisk tioner på rotter i BF-behandling (44). Samme signifi kans blev heling med intakt slimhindedække. Såfremt der ikke ses heling ligeledes beskrevet i et klinisk studie fra 2008 (45), hvor der efter fi re uger, skal patienterne henvises til en kæbekirurgisk hospitalsafdeling for behandling. Forfatterne har valgt denne skillelinje på fi re uger for at tilgodese henvisningsperioden og undgå forsinket start af relevant behandling.
Primær- eller sekundærsektoren
Der er i litteraturen debat om, hvorvidt patienter i lang- varig BF-behandling skal have ”drug holiday” i relation til et oralt kirurgisk indgreb. Det er blevet anbefalet, at patienter i lavdosis BF-behandling over tre år eller i lavdosis peroral BF-behandling med samtidig kemo- eller steroidterapi seponerer BF-behandlingen i tre måneder inden tandekstraktion og med genoptagelse af behandlingen, når der ses heling (6,23,41). Ved ønske om ”drug holiday” skal tandlægen altid konsultere behandlende læge, så evt. seponering kun foretages, såfremt det medicinsk er forsvarligt. ”Drug holiday” er tidligere anbefa- let til patienter i lavdosis peroral BF-behandling med samtidig kemo-steroid-terapi af American Association of Oral and Ma- xillofacial Surgeons (AAOMS) (39) med følgende begrundelse: “These strategies are based on the opinion of experts with signi- Fig. 1. tandekstraktion på patienter i bisfosfonatbehandling.
fi cant clinical experience and the hypothesis that concomitant Fig. 1. Tooth extraction in patients receiving bisphosphonate
treatment with corticosteroids may increase the risk of developing BRONJ (Bisphosphonate-Related Osteonecrosis og the Jaw) and videnskab & klinik | Oversigtsartikel
blev foretaget tandekstraktioner på patienter i højdosis BF- behandling. Der er dog i litteraturen fortsat ingen konsensus omkring varighed og type af antibiotikumprofylakse i relation Retningslinjer for tandudtrækning på patienter i til tandekstraktion på patienter i højdosis BF-behandling. Ved- rørende tandekstraktioner på patienter i lavdosis BF-behand- Patienter i højdosis Skal henvises til en kæbekirurgisk ling foreligger der ingen randomiserede studier af effekten af profylaktisk antibiotikum på udviklingen af ONJ. Konklusion
Risikoen for udvikling af ONJ efter tandekstraktion på patien-
Patienter i lavdosis Kan behandles i primærsektoren ter i højdosis BF-behandling er væsentlig højere (gennemsnitlig 7 %) end risikoen ved tandekstraktion på patienter i lavdosis heling bør sikres. Ved tegn på blottet BF-behandling (gennemsnitlig 0,12 %). Risikoen øges forment- lig tillige med varighed af BF-behandlingen. Patienter i højdo- sis BF-behandling (hovedsageligt cancerpatienter) med behov for tandekstraktioner, bør henvises til en kæbekirurgisk hospi-talsafdeling med henblik på tandekstraktion, alveolektomi og primærlukning, under antibiotikadække. Patienter i lavdosis BF-behandling (hovedsagelig osteoporosepatienter) kan få Der er fortsat lav evidens for, at ”drug holiday” nedsætter risiko foretaget tandekstraktioner i primærsektoren (Fig. 1). Alle pa- for udvikling af ONJ, selvom der i visse studier og konsensus- tienter skal have kontrolleret helingen efter tandekstraktioner, rapporter anbefales tre måneders BF-pausering før tandeks- og hvis der ikke er opnået slimhindedække efter fire uger, bør traktion. Det anbefales, at tandlægen i tvivlstilfælde kontakter patienten henvises til en kæbekirurgisk hospitalsafdeling. den læge, der er ansvarlig for patientens BF-behandling.
abstract (englisH)
Guidelines regarding tooth extractions on patients receiving and laser-therapy have been described, while more recent stud- ies have investigated the effect of applying Plasma Rich Growth Introduction and purpose – The purpose of this article is to pro- mote general guidelines for tooth extraction on patients receiving Conclusion – Patients receiving high dose BF treatment (notably cancer patients), tooth extraction should be followed by alveolec- Methods – The guidelines are based on an analysis of the avail- tomy and primary suturing is. Such patients should be referred to able literature. A PubMed search has been conducted followed an oral and maxillofacial hospital department for treatment. Pa- tients receiving low dose BF-treatment (notably patients suffering Review of the existing scientific literature – Ten studies were from osteoporosis) in need of tooth extraction, can be treated found on tooth extractions in patients receiving BF treatment. In by simple tooth extraction, without primary suturing in the pri- these studies non-traumatic tooth extractions in general have mary health care sector. Patients with non-healing bone lesions been performed with the patients under antibiotic therapy. Fur- beyond four weeks postoperatively should be referred to an oral thermore, in most of the studies a local flap was raised, followed and maxillofacial hospital department. by alveolectomy and primary closure. In addition, ozone-therapy Tandekstraktioner og bisfosfonat | videnskab & klinik
Litteratur
1. Mhaskar R, Redzepovic J, Wheatley
37. Scoletta M, Arduino PG, Pol R et al. 17. Orriss IR, Key ML, Colston KW et al. 21. Bamias A, Kastritis E, Bamia C et al. 12. Kobayashi Y, Hiraga T, Ueda A et al. 23. Marx RE, Cillo Jr JE, Ulloa JJ. Oral

Source: http://www.himmelevtand.dk/Dokumenter/Bifosfonat%20TB%20maj%202013.pdf