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Im interessen einer komplikationslosen behandlung bitte ich sie um folgende angaben:

Fragebogen Krankheiten

Name, Vorname ………………………………………………
Geburtsdatum ………………………………………………

Hatten Sie eine dieser Krankheiten ?
in Ihrer Familie ?

Angina pectoris / Herzinfarkt O ja O nein

O ja O nein
O ja O nein O ja O nein
Bronchial -, Lungenerkrankungen
O ja O nein
Ekzeme, Hauterkrankungen
O ja O nein
Gelbsucht, Lebererkrankungen
O ja O nein
Heuschnupfen
O ja O nein
Herzrhythmusstörungen
O ja O nein
Magen -, Darmerkrankungen
O ja O nein
Nieren -, Blasenkrankheiten
O ja O nein
Rheuma / Arthrose / Gicht
O ja O nein
Schilddrüsenüberfunktion/ -unterfunktion
O ja O nein
Schlaganfall, Lähmung
O ja O nein
Gallen-, Nierensteine
O ja O nein
Venenleiden
O ja O nein
Zuckerkrankheit
O ja O nein
Andere……………………………………………………………………………………………….
Nehmen Sie Medikamente ?
Falls ja, welche ? ……………………………………………………………………………
Hatten Sie Operationen / Unfälle / Eingriffe ?
Falls ja, welche ? ……………………………………………………………………………
Haben Sie Allergien ?
Falls ja, welche ? ……………………………………………………………………………
Leiden Sie unter Verdauungsbeschwerden ?
Falls ja, welcher Art ? ………………………………………………………………………
Leiden Sie unter Rückenschmerzen / Kopfschmerzen ?
Rauchen Sie? Falls ja, wie viel pro Tag ? …………………………… O ja
Bitte wenden
Trinken Sie Alkohol? Wie viel ? . . O ja O nein
Tragen Sie eine Brille / Kontaktlinsen / Hörgerät ? O ja O nein
Haben Sie einen Herzschrittmacher ? O ja O nein
Wie ist Ihr Blutdruck-Wert ? O weiss nicht O normal O hoch O tief
Haben Sie Zahnfüllungen? O ja O nein
( Falls ja, kennzeichnen Sie diese bitte auf Blatt 3)
Besteht eine Schwangerschaft? .Woche O ungewiss O nein
Schwangerschaften; wie viele? …………………………………………………………….
Geburten; wann ? …………………………………………………………………………….
Wie ist Ihre Menstruation? .
………………………………………………………………………………………………….
Nehmen Sie die Pille oder andere Hormonpräparate? O ja O nein
Beziehung Mutter : ………………………………………………………………………….
Beziehung Vater: …………………………………………………………………………….
Beziehung heute zur übrigen Familie: …………………………………………………….
Welche Kinderkrankheiten hatten Sie ? ……………………………………………….
eigene Pubertät: ………………………………………………………………………………
Ab wann haben Sie Kindheitserinnerungen ? ………………………………………………
Hatten Sie körperliche / psychische Schockerlebnisse ? ………………………………….
Zufriedenheit am Arbeitsplatz: …………………………………………………………….
persönliches Ziel: …………………………………………………………………………….
Datum: ……………………….
Unterschrift: …… …………………………….
Nomita Chatterjee Naturheilpraktikerin NVS Gesundheitspraxis am Waldgarten Schwamendingenstrasse 124 Name, Vorname ……………………………………………… Geburtsdatum ……………….
Haben Sie Zähne die Füllungen haben, Implantate sind oder wurzelbehandelt wurden?
Bitte kennzeichnen Sie die entsprechenden Zähne.
Zur Erklärung:
- Zahn 1 und 2 wären die vorderen Schneidezähne, Zahn 3 ist der Eckzahn usw.
- Links wäre Ihre linke Körperseite

Oberkiefer
links rechts
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
links rechts
Unterkiefer

Bitte ankreuzen:
Zahnfüllmaterial: O Gold

O Amalgam O Kunststofffüllung ( z.B. Komposit )

Sonstiges:
.
.
Nomita Chatterjee
Naturheilpraktikerin NVS
Gesundheitspraxis am Waldgarten
Schwamendingenstrasse 124

Source: http://www.gesuprax.ch/pdf/Farbfragebogen.pdf

Therapia de pareja

Terapia de pareja Autor: Frank Margulies Psicólogo FSP especialisado en psicoterapia Zurich Las terapias de pareja pueden ser una solución para la pareja a fines de reducir tensiones en la relación y para aumentar la confianza mutua. Un prerrequisito es siempre la motivación de ambos. Mantener la armonía en una relación cuya característica es la proximidad e intimidad, no es na

baltydaniel national school – enrolment form

Baltydaniel National School Newtwopothouse, Mallow Ph.: 022-42646 - e-mail: [email protected] www.baltydanielns.ie Child Details Child’s Name: _________________________ Date of Birth__________________ (Please attach copy of birth certificate) Address: ____________________ Nationality: ____________ Religion: ________________ (Please attach copy of baptismal certificate) P

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