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Aggiornam (17-32)

AGGIORNAMENTI
TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’ASMA BRONCHIALE CRONICO
Premessa
3. Obiettivi del trattamento dell’asma a lungo
In questi ultimi anni si sono registrati indiscutibi- li progressi nel trattamento dell’asma bronchiale e I principali obiettivi del trattamento dell’asma ciò grazie ad una ampia e continua diffusione, e con- seguente attuazione, di corrette linee di intervento, – controllare e prevenire l’insorgenza dei sintomi che, in particolare, hanno posto nel giusto rilievo il ruolo centrale della terapia antinfiammatoria preven- – mantenere una normale attività del paziente con tiva. Nonostante ciò il problema “asma” non si può dire risolto, in quanto la prevalenza e la gravità di ta- – prevenire le riacutizzazioni della sintomatologia le patologia sono crescenti, molti pazienti non sonoancora correttamente trattati e sia i ricoveri ospeda-lieri che i decessi per asma tendono ad aumentare. 4. Interventi non farmacologici
Questo articolo non intende entrare nel merito di tutto ciò, nè essere un’ulteriore linea guida al tratta- Un controllo efficace della malattia può essere rag- mento dell’asma, limitandosi a presentare una breve giunto se, accanto ad una corretta prescrizione e at- rassegna sui progressi registrati nella farmacoterapia tuazione della terapia, sono realizzati altri interventi, i più importanti dei quali sono riportati nel Box 1.
1. Definizione di asma
5. Terapia farmacologica
L’asma è una malattia caratterizzata da episodi Le ricerche effettuate in questi ultimi dieci anni ricorrenti di tosse, respiro sibilante, costrizione tora- hanno permesso una maggiore conoscenza della fisio- cica e dispnea che ha come momento patogenetico patologia dell’asma e, in particolare, del ruolo centra- fondamentale uno stato infiammatorio delle vie ae- le che in tale malattia riveste l’infiammazione delle vie ree. Lo stato infiammatorio rende le vie aeree iper- aeree. A partire da ciò è ormai unanimemente ricono- sensibili ad una varietà di stimoli quali allergeni, ir- sciuta l’importanza di controllare lo stato infiamma- ritanti chimici, fumo, aria fredda ed esercizio fisico.
torio all’inizio del processo somministrando glicocor- Se esposte a tali stimoli le vie aeree possono presen- ticoidi per via inalatoria come trattamento elettivo di tare edema, spasmo della muscolatura liscia, aumen- prevenzione, in tal modo contenendo la necessità di ri- to della secrezione di muco, infiltrazione cellulare correre agli agonisti β2-adrenergici a breve durata d’a- specialmente eosinofila, lesione e desquamazione zione (short acting) per ridurre la sintomatologia. Far- epiteliale. La conseguente ostruzione delle vie aeree è reversibile, non completamente in alcuni pazienti, 2-adrenergici a lunga durata d’azione (long-acting), teofilline, antileucotrieni ed altri posso- in modo spontaneo o in seguito a trattamento. Per no essere considerati di seconda linea, da utilizzare quanto riguarda il modello terapeutico nel trattamen- con i glicocorticoidi inalanti per migliorare il control- to dell’asma si rimanda alla Figura 1.
lo dei sintomi e ridurre la variabilità giornaliera.
2. Prevenzione dell’asma
I glicocorticoidi sono i più potenti antinfiammato- È ormai dimostrato che il fattore di rischio più ri- ri disponibili per il trattamento dell’asma (1,2). La levante per lo sviluppo della malattia, specie nei loro efficacia è determinata da molteplici fattori: di- bambini, è l’esposizione al fumo di tabacco, agli al- minuzione della attivazione e del reclutamento delle lergeni (forfore animali, polvere domestica da acari, cellule infiammatorie, riduzione della permeabilità ecc.), agli inquinanti atmosferici e agli irritanti chi- vascolare, riduzione della produzione di muco, po- mici presenti nell’ambiente di lavoro.
tenziamento della risposta ai farmaci β2-adrenergici. ersistente
ersistente
long-acting per via inalatoria preferibil- Moderato-P
e-persistente
v
ie

e-intermittente
icazione
Box 1: Interventi non farmacologici per un controllo efficace dell’asma
a. Controllo ambientale
– valutazione di eventuali meccanismi scatenanti di tipo allergico; – in presenza di un significativo sospetto effettuare test con allergeni;– in caso di una dimostrata origine allergica attuazione di un adeguato controllo ambientale valutando l’opportunità di una immunoterapia.
b. Identificazione di condizioni coesistenti che possono modificare l’andamento clinico
– reflusso gastroesofageo;– sinusite, poliposi nasale;– farmaci (es: acido acetilsalicilico, antinfiammatori non steroidei, betabloccanti compresi quelli per uso c. Educazione del paziente e dei familiari
– spiegazione delle basi fisiopatologiche dell’asma e dei meccanismi con cui agiscono i farmaci illustran- – precoce riconoscimento delle riacutizzazioni della malattia educando i pazienti con asma lieve-modera- to e con frequenti esacerbazioni a monitorizzare la funzione respiratoria con misurazioni giornaliere delpicco di flusso espiratorio (PEF); – insegnamento della tecnica corretta di assunzione dei farmaci per via inalatoria con rivalutazione del- l’esecuzione da parte del paziente ad ogni visita; – automedicazione: sulla base di un programma terapeutico individuale il paziente deve essere in grado di gestire la malattia attraverso la redazione di diari clinici (tipo e frequenza dei sintomi, frequenza dell’u-so di broncodilatatori e valori del PEF); – educazione del paziente a un controllo autonomo delle crisi lievi spiegando quando è necessario richie- In condizioni di normale assorbimento intestinale (efficacia antiasmatica vs effetti avversi sistemici) no- la somministrazione di questi farmaci per via orale e tevolmente favorevole. Le evidenze suggeriscono che parenterale è equivalente (3). Sono utilizzati nella te- l’utilizzo precoce di glicocorticoidi inalatori può pre- rapia cronica dell’asma quando, malgrado un regime venire nel lungo periodo il declino della funzionalità terapeutico ottimale, si osservino frequenti recidive e polmonare conseguente a fibrosi bronchiale causata dall’infiammazione cronica non trattata.
L’utilizzo dei glicocorticoidi sistemici per lunghi periodi porta alla comparsa di numerosi effetti colla- terali che comprendono la soppressione dell’asseipotalamo-ipofisi-surrene, l’insorgenza di osteopo- Il trattamento di un asma persistente con glicocorti- rosi, di cataratta posteriore sottocapsulare, di ipergli- coidi inalatori prevede dosi iniziali relativamente ele- cemia, di glaucoma, di strie cutanee, di necrosi ava- vate per 4-8 settimane (1500 - 2000 mcg/die di beclo- scolare, di ritardi della crescita. L’utilizzo dei glico- metasone dipropionato o dosi equivalenti di altri ste- corticoidi orali è andato rapidamente riducendosi roidi), al fine di pervenire rapidamente ad un controllo con l’introduzione e la dimostrata efficacia dei glico- ottimale della condizione. A ciò si fa seguire una gra- duale riduzione del dosaggio giornaliero fino alla dose I glicocorticoidi inalatori sono considerati attual- più bassa efficace per un determinato paziente, in gra- mente il caposaldo della terapia antiinfiammatoria do di mantenere il controllo raggiunto. In presenza di dell’asma (1,2,5). La distribuzione diretta sulle vie re- asma lieve-moderata la somministrazione giornaliera spiratorie di dosi relativamente basse di glicocorticoi- di dosi di mantenimento di 500 - 1000 mcg di beclo- di topicamente attivi e un elevato grado di inattiva- metasone dipropionato o dosi equivalenti di altri ste- zione al primo passaggio epatico della quota di corti- roidi, quali budesonide, flunisolide, fluticasone, triam- sonico deglutita determinano un indice terapeutico cinolone, è di solito in grado di mantenere gli obiettivi indicati nel documento linee guida GINA(*), quali la re- proprietà simili. Essi sono rapidamente assorbiti nei gressione dei sintomi, la normalizzazione della funzio- polmoni e possiedono un’elevata sicurezza. Agisco- ne respiratoria, la riduzione al ricorso e al bisogno, del no fondamentalmente stabilizzando le membrane dei broncodilatatore β2-adrenergico per immediato sollie- mastociti. vo dei sintomi e la riduzione delle riacutizzazioni. Entrambi i farmaci non sono broncodilatatori, ma possiedono la capacità di inibire l’attivazione delle cellule infiammatorie e il rilascio di mediatori. Inibi-scono la risposta immediata e ritardata indotta dagli Anche se i glicocorticoidi inalatori utilizzati nel trat- allergeni, la broncocostrizione provocata dalle so- tamento dell’asma bronchiale presentano un indice te- stanze chimiche, dall’esercizio fisico e dall’aria fred- rapeutico favorevole, il loro impiego a lungo termine da, e riducono la iperreattività bronchiale (10). può provocare effetti sistemici dose-dipendenti. Esisto- Entrambi i farmaci vengono utilizzati nel tratta- no dimostrazioni sempre più consistenti che i più re- mento dell’asma moderato e sono indicati a scopo centi glicocorticoidi di elevata potenza, quali il flutica- preventivo prima dell’esposizione a stimoli antigeni- sone proprionato, mostrano un profilo meno favorevo- ci e prima dell’attività fisica. Il nedocromile (ma non le di effetti sistemici, anche se questo può essere in par- il disodiocromoglicato) può avere un effetto di ri- te compensato dalla possibilità di utilizzare dosi di sparmio dei glicocorticoidi utilizzati per via inalato- mantenimento efficaci più basse (6). Tre diversi studi ria, e pertanto trova indicazione in quei pazienti in te- dose-risposta hanno evidenziato che, una volta corrette rapia cortisonica con scarso controllo della sintoma- le differenze nella potenza topica, per dosi terapeutica- tologia nei quali sarebbe indicato un aumento del do- mente equivalenti (in microgrammi) di budesonide e fluticasone (metà dose rispetto a budesonide), que- Si sono dimostrati più efficaci nei pazienti con st’ultimo presenta più intensi effetti sistemici, quantifi- asma atopico e soprattutto nei bambini. cabili in 1,5 volte superiore tramite misurazione con in- Gli effetti collaterali dei cromoni sono rari e di dici sensibili di soppressione surrenalica (7-9).
Tra gli effetti sistemici l’osteoporosi deve essere tenuta presente nelle donne in menopausa; è stato os- 5.3. Farmaci antagonisti dei recettori dei leucotrieni servato in queste pazienti una riduzione della densità Rappresentano il primo trattamento dell’asma ossea correlata con la dose cumulativa e la durata del bronchiale derivato dalla ricerca di un inibitore di un trattamento con glicocorticoidi. Il trattamento a lun- processo fisiopatologico specifico. I leucotrieni in- go termine con glicocorticoidi per via inalatoria si fatti hanno la proprietà di essere potenti broncoco- associa inoltre con un maggior rischio di cataratta e, strittori e di indurre risposte fisiopatologiche simili a in modo meno evidente, di glaucoma. La comparsa quelle associate all’asma (edema tissutale, migrazio- di strie cutanee appare più frequente nei pazienti più ne degli eosinofili e stimolazione della secrezione da anziani e si associa con la soppressione ipotalamo- parte delle cellule delle vie respiratorie). surrenalica, costituendo quindi un elemento di allar- Uno dei principali vantaggi offerto da questi far- me per la ricerca degli altri effetti collaterali. Riguar- maci è dato dalla loro attività per via orale che rende do infine agli effetti sfavorevoli locali, l’incidenza potenzialmente elevata la compliance alla terapia. Laloro efficacia nel trattamento cronico dell’asma bron- della candidiasi orale può essere ridotta facendo uso chiale è stata valutata in numerosi studi che hanno di spaziatori di ampio volume che limitano la depo- previsto periodi di osservazione variabili da 10 giorni sizione del farmaco nell’orofaringe (6).
a 6 mesi (11-13). La loro somministrazione orale mi-gliora la funzione respiratoria, attenua i sintomi del- l’asma, riduce la frequenza delle esacerbazioni della Il disodiocromoglicato e il nedocromile sono due malattia che richiedono l’uso di glicocorticoidi per via farmaci antinfiammatori utilizzati nel trattamento orale, riduce l’uso di emergenza dei farmaci β2-adre- dell’asma cronico strutturalmente differenti, ma con nergici e la dose dei glicocorticoidi per via inalatoriarichiesti per mantenere il controllo della malattia (11).
(*) GINA è l’acronimo di Global Initiative for Asthma, un’i- Sebbene gli studi fino ad ora effettuati abbiano veri- niziativa progettata e realizzata in collaborazione tra il National ficato come l’uso di questi farmaci determini una ridu- Heart, Lung, and Blood Institute (USA) e l’OMS con l’obiettivo zione della dose di glicocorticoidi per via orale (11), la di aiutare operatori sanitari e pazienti a ridurre prevalenza, mor- loro efficacia non è stata confrontata ancora sufficien- bidità e mortalità da asma. Suoi compiti principali sono: prepara- temente con il trattamento con cortisonici per via ina- re rapporti scientifici su prevenzione e trattamento dell’asma, in- latoria (14). Inoltre i dati della letteratura mostrano co- coraggiare la diffusione e l’adozione di tali rapporti, promuoverela collaborazione internazionale della ricerca sull’asma. Informa- me il miglioramento del volume di flusso espiratorio al zioni su GINA si trovano in Internet: http://www.ginasthma.com 1° sec. (FEV1) in risposta alla terapia con cortisonici per via inalatoria sia superiore a quello ottenibile con i dei β2-adrenergici da parte del paziente viene consi- farmaci appartenenti a questa classe nei pazienti con derato come un indicatore di un inadeguato controllo asma persistente di grado lieve-moderato (1,11).
della malattia che richiede una valutazione medica. La loro recente introduzione (primi mesi del 1998) Gli effetti collaterali dei β2-adrenergici compren- non ha ancora permesso di valutare compiutamente i dono tremori, tachicardia e ansietà; tuttavia questi ef- possibili effetti collaterali. Sono segnalati sporadici fetti sono quasi del tutto assenti quando tali farmaci quadri clinici di notevole gravità caratterizzati da eosi- vengono somministrati per via inalatoria.
nofilia, insufficienza cardiaca, vasculite eosinofila (sin-drome di Churg-Strauss) interpretabili anche come do- vuti a smascheramento di questa sindrome in seguito Il capostipite di questa classe di farmaci è rappre- alla riduzione dei glicocorticoidi. Sono inoltre da valu- sentato dall’ipratropio bromuro.
tare le possibili interferenze farmacologiche; zafirluka- Dopo somministrazione parenterale gli effetti del- st inibisce ad esempio il metabolismo del warfarin.
l’ipratropio sono simili a quelli dell’atropina. Essi In considerazione del ridotto numero di studi cli- comprendono broncodilatazione, tachicardia e inibi- nici di confronto tra questi farmaci e quelli della tera- zione della secrezione salivare. Una proprietà inatte- pia tradizionale (11,14-16), la loro posizione nell’am- sa e terapeuticamente importante dell’ipratropio è bito delle linee guida terapeutiche internazionali non rappresentata dalla relativa mancanza di influenza è stata ancora definita. Il loro impiego appare co- sulla funzione dell’epitelio ciliato bronchiale, in con- munque indicato nei casi di asma persistente di mo- trasto con la marcata inibizione del movimento cilia- derata entità in cui la terapia tradizionale, corretta- re e della clearance mucociliare indotte dall’atropina.
mente eseguita, non abbia ottenuto risultati soddisfa- Quando viene somministrato per via inalatoria, l’a- centi e nella profilassi dell’asma da esercizio fisico.
zione dell’ipratropio è limitata quasi esclusivamenteal cavo orale e alle vie aeree. Questa selettività di- pende dall’assorbimento molto scarso del farmaco a livello dei polmoni e del tratto gastrointestinale.
Agiscono determinando una broncodilatazione mediante stimolazione dei recettori β 2-adrenergici, la broncodilatazione prodotta dall’ipratropio nei soggetti asmatici si svi- con produzione finale di AMP-ciclico e rilasciamen- luppa più lentamente (sono necessari dai 60 ai 90 mi- to della muscolatura liscia bronchiale; inoltre riduco- nuti per ottenere la massima dilatazione bronchiale) no il rilascio di mediatori infiammatori e migliorano ed è di solito meno intensa. In alcuni pazienti con asma acuto l’ipratropio ha dimostrato di avere un ef- Gli agonisti β2-adrenergici sono i broncodilatato- fetto additivo con i β ri più potenti e con maggior rapidità d’azione utiliz- zione. I trial clinici fino ad oggi condotti hanno di- zati nella pratica clinica (1,2). La disponibilità in dif- mostrato che l’utilizzo dell’ipratropio nella terapia ferenti formulazioni (breve, intermedia e lunga dura- dell’asma a lungo termine è di scarsa utilità (2,17).
ta d’azione) e in svariati sistemi di somministrazione(spray dosati, polveri inalatorie, soluzioni per la ae- rosolterapia e compresse orali) conferisce a questa La teofillina è un farmaco che continua ad essere uti- classe di farmaci una grande versatilità d’utilizzo. lizzato nel trattamento dell’asma sia negli adulti che nei La via inalatoria è considerata la via di scelta bambini. La teofillina è un broncodilatatore metilxanti- poiché aumenta la selettività bronchiale di questi far- nico, che possiede anche effetti extrapolmonari, fra cui maci e consente il raggiungimento di una broncodi- il miglioramento della contrattilità della muscolatura latazione massimale con effetti collaterali minimi ri- respiratoria. Ha un ristretto indice terapeutico; è effica- spetto ad altre modalità di somministrazione (1,2).
ce alla concentrazione sierica di 28-83 micromoli/L (5- In conseguenza della loro rapida attività broncodi- 15 microgrammi/ml) per cui risulta prudente monitora- latatrice e broncoprotettiva (capacità di inibire o ridur- re periodicamente la teofillinemia tenendo conto che, a re la broncocostrizione indotta da vari stimoli), i β2- causa del metabolismo epatico, può essere influenzata adrenergici a breve durata d’azione sono i farmaci di da numerosi fattori (età, dieta, presenza di malattie, in- scelta per le riacutizzazioni dell’asma e per prevenire terazioni farmacologiche). Lo stato febbrile e una dieta l’asma indotto dall’ esercizio fisico. Paradossalmente, con un elevato contenuto di carboidrati riducono il me- la loro rapidità d’azione e la loro potente attività bron- tabolismo della teofillina. Riguardo alle interazioni far- codilatatrice può portare, nell’utilizzo a lungo termi- macologiche la fenitoina, il fenobarbitale, la carbama- ne, ad un abuso da parte del paziente con un peggiora- zepina e la rifampicina aumentano del 25% la clearan- mento del controllo della malattia se questi non ven- ce della teofillina, mentre i macrolidi, la cimetidina, la gono utilizzati in associazione con farmaci antinfiam- ciprofloxacina e i contraccettivi orali riducono la clea- matori. Perciò un aumento della frequenza di utilizzo Altri effetti benefici della teofillina sono rappre- ni (18-24). Anche in questo caso i pazienti sottoposti sentati dalla riduzione della fase precoce e tardiva a terapia associata avevano un minore numero di ria- della risposta agli allergeni, da un effetto di risparmio cutizzazioni e di ospedalizzazioni rispetto ai pazien- degli steroidi e da una migliorata tolleranza all’eser- ti in terapia con il solo salbutamolo.
cizio fisico. Rispetto ai β2-adrenergici la teofillina presenta una più lenta comparsa d’azione e un minor effetto broncodilatatore, per cui sembra essere meno utile per la terapia dell’asma acuto.
(salbutamolo + beclometasone), in un’unica associa- La teofillina determina una serie di effetti collaterali zione somministrata per via inalatoria, non è stata dose correlati (nausea, vomito, disturbi del comporta- sufficientemente valutata in letteratura. Nonostante mento e del sonno, convulsioni, aritmie). Gli effetti ga- alcuni articoli dimostrino una superiorità in termini strointestinali possono essere intollerabili per alcuni pa- di funzionalità respiratoria, rispetto all’utilizzo dei zienti, anche per livelli sierici nel range terapeutico. I singoli componenti (salbutamolo seguito dall’assun- genitori e gli insegnanti di bambini in terapia con teofil- zione di beclometasone e viceversa), questi studi lina devono essere informati del fatto che la teofillina presentano un campione limitato di pazienti e non può essere responsabile di disturbi dell’apprendimento.
raggiungono una significatività statistica (25,26).
L’utilizzo di formulazioni che combinano dosi prefissate di antinfiammatori con β non è in accordo con le raccomandazioni delle linee L’utilizzo della associazione di ipratropio bromu- guida internazionali (2), in quanto non consente un adeguamento posologico individualizzato, in parti- colare non consente l’utilizzo del dosaggio minimo Negli studi eseguiti negli anni passati, in cui si con- frontava l’utilizzo della terapia in associazione (ipra-tropio + salbutamolo) in contrapposizione all’utilizzo 6. Comportamento terapeutico
del solo salbutamolo, i risultati sono stati contrastanti.
Alcuni studi hanno evidenziato che la terapia in asso- Il trattamento a lungo termine della malattia ciazione presenta una maggiore efficacia rispetto alla asmatica costituisce un importante problema in con- seguenza della natura dinamica del processo patolo- hanno evidenziato nessun beneficio o un modesto be- gico. L’obiettivo della terapia dell’asma cronico è di neficio della terapia in associazione (20,21).
mantenere un paziente asintomatico in una situazio- Questa discrepanza di risultati ha portato alla rea- ne di stabilità respiratoria con la migliore funziona- lizzazione di tre importanti trial, randomizzati, in doppio cieco, effettuati presso dipartimenti di medi- Il trattamento farmacologico è basato sulla gra- cina d’urgenza di Canada, Nuova Zelanda e Stati vità dell’asma. Per raggiungere gli obiettivi della te- Uniti. Tali studi possiedono complessivamente il rapia sono stati sviluppati numerosi modelli terapeu- campione più numeroso di pazienti (>1000). Nono- tici che si basano su una strategia “step by step” de- stante la grandezza del campione selezionato i tre studi non sono riusciti a dimostrare un miglioramen-to statisticamente significativo della funzionalità re- 7. La spesa per farmaci antiasmatici per
spiratoria con la terapia in associazione rispetto alla via inalatoria
sola terapia con salbutamolo (20-22).
Successivamente è stata condotta una analisi com- Nella tabella 2 si riporta la spesa nazionale com- binata dei tre studi allo scopo di valutare complessiva- plessiva (pubblica+privata) per farmaci antiasmatici mente i risultati (23). Questa analisi ha evidenziato inclusi nel Prontuario del Servizio Nazionale, som- che la terapia in associazione nell’asma acuto produce ministrabili per via inalatoria, nel 1998 e nel 1999 un miglioramento modesto della funzionalità respira- (proiezione sulla base dei dati del 1° semestre 1999).
toria, ma riduce la necessità di trattamenti aggiuntivi e Complessivamente per questa categoria di farma- il rischio di riacutizzazioni e di ospedalizzazioni. Tali ci si stima un spesa 1999 pari a 962 miliardi, con un dati comunque necessitano di ulteriori conferme. incremento di 190 miliardi (+24.5%) rispetto all’an- La terapia in associazione si è invece dimostrata di maggiore efficacia in bambini con asma acuto ri- Nel 1999 i gruppi di farmaci a maggior incidenza spetto alla sola terapia con β2-adrenergici (24). Al- di spesa risultano essere i glicorticoidi (50,6%) e i cuni trial prospettici, randomizzati e controllati han- β2-adrenergici (34,7%), seguiti da associazioni di no riscontrato un miglioramento statisticamente si- β2-adrenergici e altri antiasmatici (8,8%), antialler- gnificativo della funzionalità respiratoria nei bambi- gici (4,3%) e anticolinergici (1,7%).
Oltre il 62% dell’incremento registrato nel bien- management of asthma, 1997-NIH) per il soggetto nio ‘98 -‘99 è imputabile ai glicocorticoidi (per tutti asmatico che utilizza correttamente i farmaci per il i principi attivi di questa categoria di farmaci si è os- controllo preventivo. I β2 long-acting sono indicati nel servato un aumento della spesa) e il 20,5% ai β2- controllo cronico dell’asma grave, in somministrazioni adrenergici (in cui si osserva una marcata prevalenza quotidiane. Per entrambi sono stati considerati i dosag- dei derivati a lunga durata d’azione).
gi minimi e massimi raccomandati in scheda tecnica. I β2 short-acting presentano un costo al dosaggio mini- mo inferiore a £ 1.000 per fenoterolo, salbutamolo e 8. Costo terapia degli antiasmatici per via
terbutalina, mentre il costo per dosaggio massimo può inalatoria a più alta incidenza di spesa
raggiungere £ 8.700 nel caso del salbutamolo; tra i β2 long-acting e per l’indicazione e i tempi sopra descrit- Come sopra ricordato, glicocorticoidi e β2-adre- ti, il formoterolo fa registrare una maggiore variabilità nergici contribuiscono alla spesa per farmaci antia- (da £ 20.400 a £ 78.000), mentre il salmeterolo, pur smatici inalatori per oltre l’85%. Nel grafico 1 ven- presentando un range di variabilità minore, si colloca gono confrontati i costi mensili delle terapie con que- ad un costo superiore (da £ 76.700 a £ 154.200).
Per il calcolo del costo mensile della terapia con In base alle differenti caratteristiche farmaco-cineti- glicocorticoidi, è stato considerato il dosaggio gior- che, i β2-adrenergici sono classificati in 2 gruppi di- naliero minimo e medio raccomandato dalle recenti stinti: short-acting e long-acting. I β2 short-acting sono linee guida NIH. Come si può osservare il costo indicati esclusivamente per il trattamento dell’episodio mensile è compreso tra £ 5.800 e £ 29.400 con be- asmatico acuto; il calcolo del costo si è basato sull’uti- clometasone e tra £ 17.000 e £ 102.200 con flutica- lizzo di 2 dosi settimanali, come previsto dalle linee sone; budesonide e flunisolide si collocano a valori guida statunitensi (Practical guide for the diagnosis and DA RICORDARE
L’asma bronchiale è una malattia che riconosce come momento patogenetico fondamentale uno stato in-La terapia farmacologica dell’asma deve essere sempre preceduta da un inquadramento clinico generale del paziente (situazione ambientale in cui vive, altre condizioni morbose)L’obiettivo della terapia dell’asma cronico è quello di mantenere un paziente asintomatico, in una situazio- ne di stabilità respiratoria, con la migliore funzionalità polmonare possibileI glicocorticoidi inalatori sono attualmente il cardine della terapia antiinfiammatoria di mantenimento per tutti i pazienti ad eccezione di quelli con forme lieviI corticosteroidi devono essere iniziati a dosi elevate per poi passare al dosaggio minimo per via inalatoria che consenta di controllare i sintomiI glicocorticoidi per via inalatoria hanno un indice terapeutico favorevole; ciò nonostante, nella terapia a lungo termine, devono essere tenuti presenti possibili effetti collateraliPrima di iniziare una terapia di mantenimento con glicocorticoidi inalatori ad alte dosi è opportuno aggiun- gere un secondo farmaco (ß2-adrenergico long-acting o teofillinico o antagonista dei leucotrieni)I ß2-adrenergici a breve durata d’azione sono i broncodilatatori più potenti e devono essere usati per via ina- latoria come “reliever” di prima sceltaL’impiego giornaliero di ß2-adrenergici può determinare un deterioramento della sintomatologia in molti pa- zienti. Per questo si pone l’indicazione a una terapia antiinfiammatoria di mantenimento se l’impiego dei ß2-adrenergici è richiesto per più di tre volte la settimana (escludendo il loro uso per prevenire l’insorgenza deisintomi indotti dall’esercizio)Gli anticolinergici inducono una broncodilatazione meno intensa e in tempi più lunghi rispetto ai ß2-adre- nergici. Il loro utilizzo nella terapia dell’asma a lungo termine è di scarsa utilità Tabella 2: Spesa degli antiasmatici per via inalatoria inclusi nel Prontuario del Servizio Sanitario
Nazionale nel 1998 e nel 1999*
Agonisti selettivi recettori ß2-adrenergici
Incidenza sul totale
ß2-adrenergici ed altri antiasmatici
Incidenza sul totale
Glicocorticoidi
Incidenza sul totale
Anticolinergici per aerosol
Incidenza sul totale
Sost. antiallergiche, esclusi i corticosteroidi
Incidenza sul totale
* Per il ‘99 è stata eseguita una stima sulla base dei dati del 1° semestre gici e glicocorticoidi per via inalatoria
long-acting
-adrenergici inalatori
-adrenergici inalatori
β 2 100-1600 mcg/die
glicocorticoidi inalatori
Costi mensili della terapia antiasmatica a base di ß
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Evolution and Human Behavior 22 (2001) 61±69Second to fourth digit ratio and male ability in sport:implications for sexual selection in humansaPopulation and Evolutionary Biology Research Unit, School of Biological Sciences, University of Liverpool,bFootball Research Unit, Department of History, University of Liverpool, Liverpool L69 3BX, UKReceived 14 July 2000; accepted 16 October 2000

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ENVIRONMENT AND LEISURE OVERVIEW AND SCRUTINY COMMITTEE – Report by the Head of Environmental Services and Community Safety on the proposed Annual Intervention Plan of the Council’s Health and Safety Enforcement Service for 2008/9 The Health and Safety Executive and Local Authorities are the principal enforcing authorities for the Health and Safety at Work etc. Act 1974. The primary purpose

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