Syringome

Behandlung von Syringomen mit dem ultragepulsten CO2-Laser
Treatment of Syringomata with the Ultrapulsed Carbon Dioxide Laser
S. Werner, C. Raulin
Praxis für Dermatologie, Phlebologie und Allergologie, Dr. C. Raulin, Karlsruhe Zusammenfassung: Der ultragepulste CO2-Laser UltraPulse 5000 C (10600 nm Wellenlänge;
Pulsbreite 0,6 bis 0,9 ms; Pulsenergie bis 500 mJ) gewährleistet durch eine extrem kurze Impulsdauer
ein narbenfreies Abtragen sehr dünner Hautschichten mit Minimierung hitzebedingter Schäden in der
Umgebung der behandelten Läsion. Zur Therapie multipler Syringome brachten die Exzision,
Elektrokauterisierung und Kryotherapie oft kosmetisch unbefriedigende Ergebnisse. Wir sehen die
Anwendung des ultragepulsten CO2-Lasers als elegante Methode zur schnellen und unblutigen
Entfernung multipler Syringome und möchten anhand eines Fallbeispiels die Behandlung von
Syringomen im Augenbereich mit dem ultragepulsten CO2-Laser vorstellen.
Summary: The ultrapulsed CO2 laser UltraPulse 5000 C (wavelength 10600 nm, pulse duration 0.6
to 0.9 ms, maximum of pulse energy 500 mJ) guarantees vaporization of very thin skin layers without
scarring and with minimizing lateral thermal injury due to extreme short pulse duration. Various
approaches for treatment of syringoma such as excision, electrocauterization or cryosurgery often
show cosmetically unsatisfactory results. We see the use of the CO2-Laser as an elegant method for
the fast and bloodless ablation of syringoma and we introduce one patient with peri-ocular syringoma
treated with the ultrapulsed CO2 laser.
Einleitung
Syringome sind meist spontan entstehende gutartige Tumoren der ekrinen Schweißdrüsen, die
gehäuft in der dritten und vierten Lebensdekade, aber auch schon bei Jugendlichen auftreten. Frauen
sind häufiger betroffen als Männer. Klinisch zeigen sich Syringome als multiple 1 bis 3 mm große,
derbe, glatte Papeln, die hautfarben bis leicht gelblich oder rötlich erscheinen und nicht jucken.
Hauptlokalisationen sind die Augenlider, Hals- und Brustbereich sowie Bauch. Histopathologisch
zeigen sich im oberen Korium zystische Hohlräume, die von einer zweireihigen Epithelschicht
umgeben sind und als Inhalt homogenes PAS-reaktives Material enthalten (1,3,8,10,16,17). Eine
spontane Regression kommt sehr selten vor. Die Therapie gestaltet sich mit der Exzision isolierter
Syringome und der Elektrokauterisation sowie Kryotherapie schwierig und kosmetisch
unbefriedigend (1,3,8). Durch den ultragepulsten CO2-Laser ist ein narbenfreies Abtragen äußerst
dünner Hautschichten möglich. Hochenergetische Impulse von sehr kurzer Dauer begrenzen die
thermische Schädigung der Haut auf ein Minimum (5,6,13).
Im folgenden berichten wir an einem Fallbeispiel über die Behandlung multipler Syringome im
periokulären Bereich mit dem ultragepulsten CO2-Laser.
Fallbericht und Methode
Seit Juni 1995 wurden in unserer Praxis 14 Patienten mit Syringomen mittels CO2-Laser behandelt.
Exemplarisch möchten wir eine Patientin vorstellen, bei der erfolgreich der ultragepulste CO2-Laser zur Entfernung von Syringomen eingesetzt wurde. Die 31jährige Patientin stellte sich wegen multipler stecknadelkopfgroßer, leicht gelblicher Knötchen in der Augenregion beidseits vor (Abb. 1). Abbildung 1. Multiple Syringome im periokularen
Abbildung 2: Narbenfrei abgeheilte Syringome 8
Wochen nach zweimaliger CO2-Lasertherapie
Anamnestisch bestanden diese Hautveränderungen seit zwei Jahren und nahmen progredient an Zahl
und Größe zu. Vater und Großvater seien ebenfalls von derartigen Hauterscheinungen betroffen. Zur
Sicherung der Diagnose und zum Ausschluß von Xanthelasmen wurde zunächst eine Probeexzision
aus dem betroffenen Areal durchgeführt.
Histologie
In faserreichem Stroma kleinere, zum Teil verzweigte Epithelstränge, die duktale Lumina und
zystisch erweiterte Gangstrukturen erkennen lassen.
Diagnose
Syringom
Nach Abheilung der Exzisionsstelle wurde mit der Therapie der Syringo-me mit dem ultragepulsten
CO2-Laser begonnen. Bei einer Energie von 500 mJ/Impuls wurden diese in jeweils drei unmittelbar
aufeinanderfolgenden Laserdurchgängen behandelt. Dabei wurde mit einem variablen Hand stück mit
Fleckgrößen von 1,5 mm Durchmesser (entspr. Energiedichte 283 mJ/cm2) und 2 mm Durchmesser
(entspr. Energiedichte 159 mJ/cm2) gearbeitet. Auf lokalanästhetische Maßnahmen und die Gabe von
Analgetika konnte hierbei verzichtet werden. Direkt nach der Therapie kam es zur Rötung und
leichter Schwellung der Unterlider, die 24 Stunden persistierten. Nach 2 Tagen war das
Behandlungsareal krustenbelegt. Unter lokaler Therapie mit Schwarzteeumschlägen und Vaselinum
album sowie im Krustenstadium Aureomycin-Augensalbe® heilte das Behandlungsareal innerhalb
von 14 Tagen komplikationslos und narbenfrei ab. Die Lasertherapie wurde noch zweimal in der o.g.
Verfahrensweise wiederholt, um die Syringome vollständig zu entfernen (Abb. 2). Die Patientin
wurde angewiesen, nicht an den Krusten zu manipulieren und während des gesamten
Behandlungszyklus extreme Sonnen bestrahlung und Solarium zu meiden.
Bei der Patientin kam der CO2-Laser UltraPulse 5000 C (Coherent Inc.; Palo Alto, California, USA)
zum Einsatz, der wahlweise vom Dauerstrich- auf den ultragepulsten Modus umgeschaltet werden
kann. Seine Wellenlänge beträgt 10600 nm, die Pulsenergie liegt im ultragepulsten Modus bei bis zu
500 mJ pro Impuls bei einer Impulsdauer von 0,6 bis 0,9 ms. Durch variable Handstücke kann die
Fleckgröße zwischen 0,1 und 6 mm reguliert und so der Größe der zu behandelnden Hautläsion
angepaßt werden. Behält man die Impulsenergie konstant, können somit bei Veränderung der
Spotdurchmesser unterschiedliche Energiedichten erreicht werden.
Neben fokussierter Handstücke, die mit definiertem Abstand zur Hautoberfläche anzuwenden sind,
arbeiten wir auch mit einem kollimierten Handstück (Fleckdurchmesser 3 mm) mit parallel
austretenden Lichtstrahlen, welches eine variable Distanz Haut Linsenoptik erlaubt. Dadurch wird u.
a. eine kontaktlose Behandlung von Läsionen in Körperöffnungen, wie z.B. in der Mundhöhle
möglich.
Diskussion

Die Behandlung von Syringomen gestaltet sich mit den herkömmlichen Methoden wie Exzision,
Kryotherapie und Elektrokauterisierung häufig schwierig (1,3,8). Das multiple Auftreten der
Syringome gerade im periokulären Bereich machen eine Exzision mit Skalpell oder Stanze meist
unmöglich. Neben der Schwellung und dem Hämatom, die unweigerlich bei diesem Procedere
entstehen, sind die resultierende Narbenbildung und möglicherweise hinzutretende
postinflammatorische Hyperpigmentierung von den Patienten meist Frauen aus kosmetischer Sicht
oft nicht tolerierbar. Die Exzision ist intraoperativ vielfach von einer starken Blutung aus dem
Operationsgebiet begleitet, so daß schlechte Sichtverhältnisse ein optimales Arbeiten erschweren. Die
Anwendung kryochirurgischer Maßnahmen gilt zwar als elegante Therapieform, jedoch kommt es bei
periokularer Anwendung oft zu einer ausgeprägten Ödembildung, die selbst nach kurzer
Vereisungszeit zwei bis drei Tage anhält. Bleibende Hypo- oder Hyperpigmentierungen können
auftreten, ein sicherer Therapieerfolg ist nicht zu garantieren (8).
Neben den o.g. physikalischen Methoden hat man auch nach medikamentösen Therapieformen
gesucht. Gomez et al. zeigten beispielsweise die Behandlung eruptiver Syringome am Hals, am
Rumpf und an den Armen mit topischem Tretinoin in ansteigenden Konzentrationen über vier
Monate. Es kam hierbei zur Abflachung der papulösen Läsionen und zur Änderung des farblichen
Aspekts von rötlich/braun nach hautfarben. Jedoch konnte eine vollständige Entfernung der
Syringome nicht erreicht werden (8).
In der Dermatologie und plastischen Chirurgie kommt neuerdings der ultragepulste CO2-Laser zum
Einsatz. Der CO2-Laser emittiert Licht der Wellenlänge 10600 nm, das von der Gewebsflüssigkeit
biologischer Strukturen absorbiert wird. Der Laser zerstört den Zellverband durch schnelles Erhitzen
und Verdampfen von intrazellulärer Flüssigkeit. Im Gegensatz zu anderen Laserarten, wie z.B. dem
gütegeschalteten Rubinlaser oder dem gepulsten Farbstofflaser, spielen Pigmentation oder
Vaskularisation beim Einsatz des CO2-Lasers keine Rolle als mögliche Zielstrukturen (5,9,13).
Durch den ultragepulsten CO2-Laser UltraPulse 5000C ist ein unblutiges Abtragen äußerst dünner
Hautschichten möglich. Hochenergetische Impulse von extrem kurzer Dauer (600 bis 900 µs), die
unter der thermischen Relaxationszeit des Gewebes von 950 µs liegt, begrenzen die durch
Lasertherapie auftretenden thermischen Schäden der umliegenden Haut auf ein Minimum. Das
Narbenrisiko ist aufgrund dieser physikalischen Wirkungsweise im Vergleich zum Dauerstrich-CO2-
Laser geringer (5,6,13,15). Syringome können somit gerade an chirurgisch schwer zugänglichen
Körperbereichen, wie z.B. den Augenlidern, schnell und mit kosmetisch sehr guten Ergebnissen
entfernt werden. Voraussetzung ist hierbei ein äußerst vorsichtiges und versiertes Umgehen mit der
modernen Lasertechnik, um den gewünschten Erfolg auch zu gewährleisten. Über postoperative
Begleitreaktionen, wie diskretes Lidödem und leichte Krustenbildung sind die Patienten vor der
Lasertherapie zu informieren. Lokalanästhesierende Maßnahmen sind bei der Abtragung von
Syringomen nicht notwendig. Bei großflächiger Laserbehandlung im Gesicht, wie z.B. beim skin-
resurfacing, empfehlen wir eine Prämedikation mit Tramadol und Diclofenac sowie ergänzend eine
antivirale Prophylaxe mit Aciclovir. Eine perioperative Antibiose im Fall der Laserabtragung von
periokulären Syringarnen scheint nur bei Patienten mit Neurodermitis angezeigt.
Vor Beginn der Therapie mit dem ultragepulsten CO2-Laser sollte differentialdiagnostisch u.a. an
Xanthelasmen gedacht und im Zweifelsfall eine histologische Untersuchung durchgeführt werden, da
im Falle der Diagnose Xanthelasmen dem gepulsten Farbstofflaser als effektivere Alternative den
Vorzug zu geben ist (14). Andere Autoren zeigten die Entfernung von Syringomen im
Unterlidbereich auch mit dem su-pergepulsten CO2-Laser (11). Jedoch ist bei Anwendung des
Dauerstrich- bzw. supergepulsten CO2-Lasers gehäuft eine thermische Schädigung des Randgebiets
der behandelten Läsion zu beobachten und somit eine erhöhte Gefahr der Narbenbildung und
postinflammatorischen Hyperpigmentierung gegeben (5,18).
In der Chirurgie wird der CO2-Laser auch im CW-Modus (continuous wave) vorrangig an Stelle des
Skalpells verwendet, weil er durch Photokoagulation und Verschweißen von Blutgefäßen unter 0,5
mm Durchmesser ein relativ blutarmes Arbeiten im Operationsgebiet gewährleistet (4,5,15). Der
CO2-Laser hat sich somit in den vergangenen Jahren als effektive moderne Therapiemöglichkeit
verschiedener Hautläsionen erwiesen. Bei defokussierter Anwendung eignet er sich zur Vaporisation
von superfiziellen Tumoren und besonders auch von Läsionen im Bereich der
Übergangsschleimhäute. Bei fokussiertem Strahl kann der Laser als "Lichtskalpell" eingesetzt
werden.
Weitere Anwendungsgebiete des ultragepulsten CO2-Lasers sind u.a. die Behandlung von benignen
dermalen Tumoren, Virusakanthomen, Verrucae vulgares bzw. palmares et plantares sowie aktinische
Präkanzerosen. Sehr gute Resultate wurden mit diesem Laser beim sog. skin-resurfacing, bei der
Behandlung von ausgeprägten Falten oder Aknenarben im Gesicht erzielt (2,4,5,6,1 3,1 7).
Zusammenfassend ist der ultragepulste CO2-Laser wegen der hohen Effektivität sowie dem bei
richtiger Vorgehensweise geringen Narbenrisiko eine moderne und elegante Methode zur schnellen
und unblutigen Abtragung multipler Syringome im periokulären Bereich.
Literatur:
1. Azon-Masoliver, A., Vilaplana, J., Padrol, C., Martinez, J. (1993): Multiple erythematous papules in both axillae. Arch
Dermatol 129, 1607-1612
2. Adler M, Garbe C (1989): Erfahrungen mit dem GOß-Laser in der Dermatochirurgie. Akt. Der-matol. 15, 9-16
3. Braun-Falco, 0., Plewig, G., Wolff, H.H. (1995): Dermatologie und Venerologie. 4., vollst. über-arb. u. erw. Auf l.,
Springer-Verlag S. 1298
4. Fitzpatrick, R.E. (1995): Skin resurfacing using a GOß-Laser. Medical Laser Byers Guide 690-691
5. Fitzpatrick RE, Goldman MP (1995): Advancesin Carbon Dioxide Laser Surgery. Clinics in Dermatology 13, 35-47
6. Fitzpatrick RE, Goldman MP, Ruiz-Esparza J (1994): Clinical advantage of the COq laser superpulsed mode.
Treatment of verruca vulgaris, seborrhoic keratoses, lentigines, and actinic cheilitis. J Dermatol Surg Oncol 20, 449-456
7. Goldman MP, Fitzpatrick RE (1994): Cutaneous laser surgery. Mosby, St. Louis, Missouri, p 64
8. Gomez, M.l., Perez, B., Azana, J.M., Nunez, M., Ledo, A. (1994): Eruptive syringoma: treatment with topical tretinoin.
Dermatology 189,105-106
9. Hellwig S, Schönermark M, Raulin C (1995): Behandlung von Gefäßmalformationen und Pigmentstörungen an
Gesicht und Hals durch gepulsten Farbstoff laser, Photoderm VL und gütegeschalteten Rubinlaser. Laryngo-RhinoOtol
74, 635-641
10. Ito, M., Yokoyama, H., Ikeda, K., Sato, Y.(1990): Stereographic analysis of syringomas. Arch Dermatol Res 282, 17-
21
11. Kaufmann, R. (1993): Der Laser in der Dermatologie. Dermatologie im Bild 22, 61-70
12. Raulin, C., Hellwig, S. (1996): Möglichkeiten und Grenzen des gepulsten Farbstoff lasers. H+G Band 71, Heft 2, 96-102 13. Raulin, C., Petzoldt, D., Hellwig, S. (1996): Entfernung von Falten und Aknenarben mit dem ultragepulsten COz-Laser. Hautarzt 47: 443-446 14. Raulin C, Schönermark, M (1996): Treatment of xanthelasma palpebrarum with the pulsed dye laser. Lasers Surg Med (im Druck) 15. Reid R (1991): Physical and surgical principles governing carbon dioxide laser surgery an the skin. Dermatol Clinics Vol.9, No. 2 (Apr.), 297- 316 16. Schepis, C., Siragusa, M., Palazzo, R., Ragusa, R.M., Massi, G., Fabrizi, G (1994): Palpablal syringomas and Down's Syndrome. Dermatology 189, 24B-250 17. Weiss, E., Paez, E., Greenberg, A.S., San Juan, E., Fundaminsky, M., Helfman, T.A. (1995): Eruptive syringomas associated with milia. Int J Dermatol 34, No. 3, 193-195 18. Weinstein C (1994): Ultrapulsed carbon dioxide laser removal of periocular wrinkles in association with laser blepharoplasty. J Clin Laser Med Surg Vol. 12, No. 4, 205-209 Copyright (c) 1997-2002 PD Dr. med. Christian Raulin. Alle Rechte vorbehalten. Letzte Änderung: Freitag, 07. Juli 2000

Source: http://derma.raulin-und-kollegen.de/fileadmin/user_upload/laserklinik/pub/html_pdf/10.pdf