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Die Versorgung demenzkranker
Menschen im Krankenhaus
Dr. Klaus Wingenfeld
Institut für Pflegewissenschaft an der Universität
Bielefeld
Problemhintergrund
• Krankenhausaufenthalt als kritische
Episode im Krankheitsverlauf
• Wachsender Anteil Demenzkranker
unter der Krankenhauspatienten
• Zunehmender Rationalisierungsdruck in
Krankenhäusern
Modellprojekt „Verbesserung der Versorgung
demenzkranker älterer Menschen im Krankenhaus“
(2005 – 2008)
Projektträger:
Gemeinnützige Gesellschaft für soziale Projekte mbH, Wuppertal
Förderung:
Stiftung Wohlfahrtspflege NRW
Wissenschaftliche Begleitung:
Institut für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld
Beteiligte Krankenhäuser:
• Alfried Krupp Krankenhaus Essen
• Gemeinschaftskrankenhaus Herdecke
• Krankenhaus Porz am Rhein (Köln)
• Allgemeines Krankenhaus Viersen
Bestandsaufnahme in der ersten Projektphase
• Leitfadengestützte Einzelinterviews mit Pflegekräften,
Ärzten und Mitarbeitern von Sozialdiensten oder
Pflegeüberleitung
• Gruppendiskussionen mit Pflegekräften (3 Häuser)
• Diagnosestatistiken
Informationslage bei der
Krankenhausaufnahme
Gesicherte Diagnose?
Bisherige Versorgung?
Niedergel. Arzt
Probleme und Ressourcen?
Angehörige
Tagesstruktur?
Amb. Pflegedienst
Bedürfnisse/Gewohnheiten?
Pflegeheim
Verhaltensweisen?
„Tatsache ist, dass viele Patienten, die vielleicht ein
bisschen fahrig sind, vielleicht ein bisschen unruhig,
nervös sind, vielleicht irgendwie nicht so . kohärente
Gedankenabläufe haben, dass die bei irgendeinem
anderen stationären Aufenthalt z.B. diese Diagnose
angehängt bekommen haben, obwohl die eigentlich
nicht wirklich verifiziert worden ist“ (Arzt).
„Und wenn dann eine Infektion hinzu kommt oder eine
Blutzuckerentgleisung oder ähnliches, also ein somati-
scher Stressfaktor und dann eine Ortsänderung hinzu
kommt, dann kann eben eine latent bestehende demen-
zielle Entwicklung plötzlich sich ausweiten und dann
auch zu einem erheblichen Problem werden“ (Arzt).
Den Patienten kennenlernen
Irgend etwas ist da .
„Wenn wir jetzt Patienten von der Aufnahme abholen, (.)
dann merkt man (.) schon relativ schnell, dass da irgend
was so nicht stimmt, weil die halt z.B. gar nicht ihren
Namen wissen oder den Namen der Ehefrau, Medika-
mente die sie nehmen, also solche Sachen“ (Pflegekraft).
„Aber es gibt natürlich auch die Situation, wenn eine
Demenz leicht ist (.), dass man sich so nach drei, vier
Tagen fragt, also irgend etwas ist da. Also, dass man
feststellt, so ganz so koscher ist das nicht“ (Pflegekraft).
Lotteriespiel
„Welche tagesstrukturierenden Maßnahmen der Mensch
hat und welche Gewohnheiten, das wird nicht übermittelt
und ist dann eben … ja, ein Experiment des Herantastens,
wo die Einschränkungen liegen oder welche Gewohn-
heiten angenehm sind oder nicht angenehm sind, also
das ist immer ein Lotteriespiel“ (Pflegekraft).
Abweichende Wahrnehmungen
„Es ist vor allem ein Problem bei den Leuten, die eine gute
Fassade haben, wo man das nicht so innerhalb einer
Visite von 3 Minuten mal mitkriegt. Die geben vielleicht
auch punktuell mal die richtige Antwort (.) und die Ärzte
kriegen das womöglich gar nicht mit und halten uns dann
auch noch für blöde und sagen: ‚Was erzählst du denn da,
der gibt bei den Visiten immer die richtigen Antworten‘“
(Pflegekraft).
Diagnostische Abklärung?
Sich an die Hauptdiagnose heranarbeiten
„Also im Moment (.) ist es leider noch so, dass das eine
absolute Nebendiagnose ist, die wenig Beachtung findet.
(.) Patienten kommen ja nicht wegen dieser Diagnose,
sondern kommen wegen einer Akuterkrankung und dann
wird natürlich zuerst mal DRG-orientiert sich an die Haupt-
einweisungsdiagnose herangearbeitet und versucht, die
zu diagnostizieren…“ (Arzt).
Kreuzchen machen
„Ja, der Pflegeanamnesebogen (.) Wenn eine Schwester
da ist und den Eindruck hat, der Patient ist jetzt verwirrt,
dann macht sie da ein Kreuz, aber das hat weiter gar
keine Konsequenz“ (Pflegekraft).
Patienten mit „schwierigen“
Verhaltensweisen
„Dass der Patient wegläuft, die Behandlung ver-
weigert, seine Medikamente nicht nimmt oder
man ihm die nicht geben kann. Das sind ja so
die klassischen Themen“ (Pflegekraft).
Versorgungserschwernisse
• Medikamente verweigern oder alle auf einmal einnehmen
• Medikamente verstecken oder wegwerfen
• Keine klaren Äußerungen zur Schmerzsymptomatik
• Fassade der Selbständigkeit
• Einwilligung bei Therapiemaßnahmen
• Zu geringe Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme
• Abwehr gegenüber schmerzhaften Prozeduren
• „Schläuche ziehen“
Fremde Umgebung, Untätigkeit und
Betriebsamkeit
„Und dass die da auf dumme Gedanken kommen ist
klar. Also wenn ich da selber liegen würde und wüsste
nicht wo ich bin, würde ich auch abhauen… das ist
eigentlich fast nachzuvollziehen“ (Pflegekraft).
Desorientierung und Unruhe
• Das Krankenhaus verlassen
• Sich im Krankenhaus verirren
• Irritation von anderen Patienten und Besuchern
• Nächtliche Unruhe
Handlungsstrategien
Erleichterungen schaffen
• Sicherheit vermitteln durch personelle Kontinuität
• Begleitung durch vertraute Personen
• Gezielte Zimmerbelegung
• Räumliche Orientierungshilfen
• Ansprache und Berührung
• Beschäftigung (in Ansätzen)
• Nutzung vertrauter Gegenstände
• Einbindung von Angehörigen
Begrenzen
„Und dann ist eben der Reflex da, dass man eben schnell
sagt, ja komm, Haldol, Dipi oder irgendwas… damit der
erstmal Ruhe gibt, dann hab ich Ruhe vor den Schwestern,
die Schwestern Ruhe vorm Patienten… so ist es leider, so
wird es leider vielfach praktiziert“ (Arzt).
„Und dann kommt irgendwie das altbewährte, wenn nur eine
Nachtwache für 35 Patienten da ist (.) um den Patienten
eben auch zu schützen, dass er nicht aus dem Bett fällt, nicht
im unbewachten Moment aus dem Fenster springt“ (PK)
„Manchmal hat man das Gefühl, dass die noch unruhiger wer-
den dadurch, wenn die sich dann auch noch so eingesperrt
fühlen… mit dem Bauchgurt z. B.“ (PK)
Krankenhausentlassung
Probleme der Entlassungsvorbereitung
• Überlastung von Pflegeüberleitung und Sozialdiensten
• Interne Kommunikation und Zusammenarbeit
• Verständnis von „gesicherten Versorgungsverhältnissen“
• Handlungsorientierungen bei ungesicherten Diagnosen
„Viele Patienten werden entlassen mit … Verlegenheits-
diagnosen oder mit allgemeinen Diagnosen und kommen oft
ja auch nach kurzer Zeit wieder, wenn die heimische
Versorgung nicht ausreichend gut ist.“ (Arzt)
In aller Regel ist nicht die Demenz, sondern eine andere
Erkrankung Anlass für den Krankenhausaufenthalt. Und
doch dominiert die Demenzerkrankung das Versorgungs-
geschehen.
Die DRGs zwingen zur Rationalisierung von Versorgungs-
abläufen. Diese setzt einen anpassungsfähigen Patienten
voraus. Demenzkranke sind mit dieser Erwartung hoff-
nungslos überfordert.
Ansatzpunkte
Krankenhausaufenthalte vermeiden
Informationsübermittlung an das KH verbessern
Folgen der Demenz als eigenständiges Pflegeproblem
begreifen, Optimierung des pflegerischen Assessments
Geregelte Verfahrensweisen zur frühzeitigen Einleitung
eines qualifizierten Entlassungsmanagements
Entlassungsmanagement:
Nationalen Expertenstandard umsetzen!
• Kriterien für Auswahl der Patienten, initiales Assessment
• Konkrete Einschätzung des Bedarfs an Entlassungs-
management bei jedem Demenzkranken
• Angebote für Schulung und Beratung der Angehörigen
• Verbesserte Kooperation mit ambulanten Hilfen
• Möglichkeiten der „Übergangsversorgung“ prüfen
Mitarbeiterqualifizierung
Anpassung von Abläufen
Konsiliarsysteme
Spezielle Versorgungsbereiche einrichten
Konzepte für die Zusammenarbeit mit Angehörigen
10. Netzwerkarbeit

Source: http://www.demenz-service-nrw.de/files/material_der_dsz/owl/070828%20Doku%20Fachtagung%20II.pdf