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Haben hormonelle Schwankungen bei Frauen Auswirkungen auf das Parodontalgewebe? Fachzahnärztliches Zentrum - Parodontologie des Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz Eine Erhöhung des Anteils an Sexualhormone im zirkulierenden Blut hat Auswirkungen auf die mikrobielle Flora in der oralen Plaque, sowohl in Menge, als auch in Zusammensetzung. Ebenso beeinflussen Östrogen und Progesteron das parodontale Gewebe, indem sie die gingivale Durchblutung verändern und die Produktion diverser Gewebezellen fördern bzw. Als dritter Faktor ist die Beeinflussung des lokalen Immunsystems zu nennen, welches dazu führt, dass schon auf einen schwachen Reiz eine überzogene Immunantwort folgen kann. Heute scheint klar zu sein, dass systemische Faktoren, darunter die sogenannten Geschlechtshormone, einen großen Einfluss auf die Entwicklung einer oralen Entzündung haben können. Dennoch können sie nie auslösender Faktor sein. Zum Entstehen einer Gingivitis ist immer auch eine gewisse Menge an oraler Plaque notwendig. Die Geschlechtshormone können nur die Qualität und Quantität der Immunantwort verändern. Hormone üben einen bedeutenden Einfluss auf die unterschiedlichsten Funktionen und Zusammenhänge in unserem Körper aus. Sie regeln die Fortpflanzung, Wachstum und Entwicklung, Bereitstellung, Nutzung und Speicherung von Energie, sowie die Erhaltung des Milieus in jedem noch so kleinen Bereich des Organismus. Insbesondere bei Frauen kommt es, während bestimmter Lebensphasen, zu erheblichen hormonale Veränderungen, die viele medizinische und dentale Probleme aufwerfen können. Ursachen für diese, teilweise extremen, hormonellen Veränderungen sind physiologische Vorgänge, die der Organismus durchläuft, ausgelöst durch diverse Lebensperioden, wie Pubertät, Menstruation, Schwangerschaft und den Menopause. Aber auch nicht-physiologische Ursachen wie die Einnahme von Kontrazeptiva oder Hormontherapien anderer Art sind als Schon lange wird angenommen, dass auch Sexualhormone einen nicht zu vernachlässigenden Einfluss auf das menschliche Gewebe, wie etwa den Knochenumsatz, die Wundheilung und das Fortschreiten oder die Häufigkeit diverser Erkrankungen ausüben. An dieser Stelle sollen insbesondere die Möglichkeit von Auswirkungen dieser sogenannten Geschlechtshormone auf das Zahnfleisch(Parodontium) betrachtet werden, da seit einiger Zeit bekannt ist, dass nicht mehr die bakterielle Plaque als alleiniger Auslöser für parodontale Schäden betrachtet werden kann und oftmals systemische Faktoren eine Rolle spielen. Die Pubertät stellt einen komplexen Prozess dar, an dessen Ende die sexuelle Reife und die Mit der Pubertät beginnt bei Mädchen die zyklische Produktion und Sekretion der weiblichen Geschlechtshormone Östrogen und Progesteron in den Ovarien. Für beide Hormone wurden in der Gingiva Rezeptoren nachgewiesen. Dies lässt den Schluss zu, dass dieses Gewebe als ein Erfolgsorgan für beide Geschlechtshormone angesehen werden kann (1,2).  3XEHUWlWV XQG 0HQVWUXDWLRQVJLQJLYLWLV Die Gingivitis wird beschrieben als eine Entzündung des Zahnfleisches, das die Zähne umgibt, ohne das radiologisch ein Knochenverlust nachzuweisen wäre. pathologischer Wie bei jeder anderen Entzündung wird die Durchblutung des Gewebes gesteigert, was im klinischen Bild in Rötung, Schwellung und Blutung zum Ausdruck kommt. Einige Studien haben aufgezeigt, dass ein erhöhter Östrogen- und Progesteronspiegel in Wechselbeziehung zu einem verstärkten Auftreten einer Gingivitis stehen kann, die sich nach Absenken des Hormonniveaus, bei gleichbleibender Mundhygiene, in der Regel wieder auf den Level der Ausgangssituation korrigiert(1,3,4,5,6). In anderen Untersuchungen, dagegen, gelang es nicht, eine Verbindung zwischen dem Einsetzen der Pubertät und einer Verschlechterung der gingivalen Zustände herzustellen (18,61). Diverse Langzeit- und Querschnittsstudien über mikrobielle Veränderungen im oralen Bereich verdeutlichen, dass hohe Bakterienzahlen zu Beginn und im Verlauf der Pubertät, verursacht durch eine schlechte Mundhygiene, begleitet werden durch das vermehrte Auftreten bestimmter Geschlechtshormone können die Immunabwehr gegenüber der dentalen Plaque herabsetzen und fördern damit ein Aufflammen einer Gingivitis (18) . In Untersuchungsgruppen mit gesunden, präpubertären Mädchen, konnte auch in Verbindung mit dem Eintreten der Pubertät oder in Abhängigkeit zum Menstruationszyklus keine nennenswerte Verschlechterung der oralen Situation festgestellt werden. Dagegen wurde bei Mädchen mit einer bereits beginnenden Gingivitis, selbst bei geringen Plaquemengen, eine Verstärkung der Entzündungszeichen beobachtet. (7) Eine andere epidemiologische Studie (62) konnte keinen signifikanten Unterschied der mikrobiellen Flora von Frauen und Männern aufzeigen. Außerdem wiesen die untersuchten Frauen eine bessere orale Situation auf, als die untersuchten Männer. $GG\ HW DO (63) fanden heraus, dass Mädchen konstant weniger Plaque, eine geringere Blutungsneigung und kleinere Taschentiefen aufwiesen, als Jungen der gleichen sozialen Herkunft und Altersgruppe (11-12 Jahre und 15-16 Jahre). %DWK (64) stellte in seiner Untersuchung von 14-17 jährigen in den Vereinigten Staaten ebenfalls fest, dass Jungs im Verhältnis eine höhere Blutungsneigung der Gingiva und ein 3 %-häufigeres Aufkommen an interdentalen supra- und subgingivalen Belägen aufwiesen als die gleichzeitig untersuchten Mädchen der gleichen Altersgruppen. Diese Ergebnisse lassen vermuten, dass Mädchen in diesen untersuchten Populationen, ihre Mundhygiene etwas gewissenhafter ausführen, als Jungen im selben Alter und somit den durch die Hormone entstehenden gesundheitlichen Nachteil ausgleichen. Ausführliche Mundhygieneanweisungen, sowie regelmäßige Plaque- und Zahnsteinentfernung können die entzündlichen Anzeichen limitieren, oder sogar ganz verhindern. Eine evtl. bestehende Mundatmung mit Mundtrockenheit verlangt gegebenenfalls nach einer HNO- ärztlichen Untersuchung und Therapie (Abb.1). Orale Kontrazeptiva wirken, indem sie den Geschlechtshormonspiegel anheben, hiermit eine Schwangerschaft simulieren und dadurch die Ovulation verhindern.  *LQJLYLWLV DOV XQHUZQVFKWH $U]QHLPLWWHOZLUNXQJ YRQ $QWLNRQ]HSWLYD Demnach sind bei Frauen, die orale Kontrazeptiva einnehmen, die gleichen gingivalen Veränderungen zu erwarten, wie sie bei schwangeren Frauen anzutreffen sind. Dies würde bedeuten, dass schon in Gegenwart von wenig Plaque mit einer vermehrten Rötung, Schwellung und Blutungsneigung zu rechnen ist. Die meisten Veränderungen wurden, in den vorhandenen Studien, in den ersten Monaten nach Beginn der Einnahme des Medikaments beobachtet. Nach der Einführung der oralen Kontrazeptiva enthalten die Medikamente aktuellerer Zusammensetzung, geringere Konzentrationen an Hormonen. Unglücklicherweise stammen aber die meisten Untersuchungen auf diesem Gebiet aus der Zeit um das Jahr 1960. Eine wesentlich aktuellere Studie, konnte aber keine signifikanten gingivalen Veränderungen im Zusammenhang mit oralen Kontrazeptiva beobachten und führt dies auf die geringere Konzentration von Hormonen in den neueren Präparaten zurück (49) . Demnach sollte beim Auftreten einer Gingivitis im Zusammenhang mit der Einnahme von Verhütungsmittel dieser Art auf ein anderes Präparat, unterschiedlicher Zusammensetzung, Ausführlichere Studien, die sich mit den Auswirkungen der Kontrazeptiva jüngerer Generation Da ein Aufflammen der Entzündung nur in Gegenwart von Plaque möglich ist, sollte besonderes Augenmerk auf eine Verbesserung der Mundhygiene gelegt werden. Neben ausführlichen Mundhygieneanweisungen werden eine regelmäßige Plaque- und Zahnsteinentfernung die -HGH 6FKZDQJHUVFKDIW NRVWHW GLH ZHUGHQGH 0XWWHU HLQHQ =DKQ " Epidemiologische Studien weisen eine Prävalenz der Schwangerschaftsgingivitis von 35% bis 100% (11) auf, wobei sie in der Stärke ihrer Ausprägung unter anderem vom Anteil der Geschlechtshormone im Blutplasma beeinflusst wird (12) . Ein Auftreten wird meist während des zweiten und dritten Trimenon, nur selten im ersten Abgesehen von einer vorübergehenden verstärkten Gingivitis, mit vermehrtem Zahnfleischbluten (19,20), größeren Taschentiefen und einer zahlenmäßigen Verschiebung der Mikroorganismen, sowie deren erhöhter Anteil an Anaerobiern, haben ansonsten gesunde Schwangere keine signifikanten Zahnfleischveränderungen zu erwarten, die von klinischer Relevanz wären (18) . Es handelt sich um eine überzogene Immunantwort des Körpers auf eine kleine Menge Plaque, die bei nicht-schwangeren Frauen erst gar nicht aufgetreten wäre. Wie schon in den vorangegangenen Fällen muss eine Optimierung der Mundhygiene und die damit verbundene Reduktion der oralen Belastung mit oralen Pathogenen das Ziel sein, da in Abwesenheit von Plaque, alleine durch systemische Faktoren, keine Entzündung zu erwarten Nicht nur, dass die Entwicklung von parodontalen Erkrankungen verhindert wird, auch das Risiko einer frühzeitigen Übertragung der pathogenen Keime auf das Kind lässt sich so Die Prophylaxe sollte dabei schon mit dem Kinderwunsch greifen und vorbereitend durchgeführt werden. Aber auch während einer Schwangerschaft kann der Zahnarzt therapeutisch tätig werden. Da die Organgenese des Embryos auf das erste Trimenon beschränkt ist, besteht für Mutter und Kind, durch eine Therapie, im zweiten und dritten Trimenon keine Gefahr. Da die meisten Medikamente als plazentagängig angesehen werden müssen, sollte in Einzelfällen Rücksprache mit dem behandelnden Gynäkologen gehalten werden. Nach der Niederkunft wird die Gingivitis, auch ohne erfolgte Behandlung, mit hoher Wahrscheinlichkeit, von alleine wieder auf das Ausgangsniveau zurückkehren (Abb.1).  3DURGRQWLWLV ZlKUHQG GHU 6FKZDQJHUVFKDIW Eine Parodontitis geht mit einem radiologisch nachweisbaren parodontalem Knochenverlust Nur bei einer bereits vor der Schwangerschaft bestehenden Parodontitis kann es im Zuge der hormonellen Veränderungen zu einer Verschlechterung des parodontalen Zustandes kommen. Die wesentlich interessantere Fragestellung für die betroffene Frauen lautet daher: Ist die Parodontitis ein möglicher Risikofaktor für untergewichtige Frühgeburten? Offenbacher et al. (22,23) haben in klinischen Studien auf die Zusammenhänge zwischen Parodontitis und Schwangerschaftsverlauf hingewiesen. Unter Berücksichtigung auch aller anderen erfassten Risikofaktoren konnte in diesen Studien gezeigt werden, dass eine Parodontitis das Risiko für eine Frühgeburt um das 7,5-fache erhöht (22,24) . Durch die oben aufgeführten Risiken soll verdeutlicht sein, wie wichtig eine gute Prophylaxe Im optimalen Fall, sollten die Verhältnisse im Mund der Mutter pränatal saniert werden, wodurch die orale mikrobielle Situation gezielt geändert werden könnte. Wünschenswert wäre dabei die Etablierung einer effektiven Mundhygiene, eine gegebenenfalls notwendige Änderung des Ernährungsverhaltens, die Sanierung offener kariöser Läsionen und eine konsequente unterstützende Nachsorge (10). Ansonsten gelten für eine notwendige Therapie die gleichen Regeln, wie für die Behandlung einer Schwangerschaftsgingivitis (Abb.1). Etwa 0,5-9,6 % aller schwangeren Frauen entwickeln auf lokale Reize eine reaktive Schleimhautwucherung der Gingiva. Diese Veränderungen werden als nicht schmerzhaft beschrieben, gehen vom marginalen Bereich der Gingiva aus und sind fast ausschließlich im interdentalen Gewebe des vorderen Oberkiefers lokalisiert. Dieser „Schwangerschaftstumor“ wächst schnell, wird dabei aber kaum größer als 2cm im Durchmesser. Der Bereich hat eine hohe Blutungsneigung und ist farblich zwischen dunkelrot Sofern die Wucherung chirurgisch nicht komplett entfernt wird, besitzt sie eine hohe Rezidivneigung. Nach der Entbindung geht die Veränderung oftmals von allein zurück, oder Mit Eintreten der Wechseljahre (Klimakterium), und damit mit dem Erlöschen der Ovarialfuntion, finden im Körper einer Frau vielfältige physikalische Veränderungen statt. Als Klimakterium gilt die Zeitspanne vom Ende der Fortpflanzungsphase bis zum Beginn des Seniums. Es schließt den Zeitraum zwischen dem 45. und 65. Lebensjahr ein. Veränderungen zeigen sich unter anderem auch in der oralen Kavität. Am häufigsten ist ein allgemeines orales Unbehagen zu beobachten, ausgelöst durch ein Brennen, oft beschriebene Mundtrockenheit, verursacht durch eine geringere Sekretion der Speicheldrüsen (39), ein verändertes Geschmacksempfinden, und einen schlechten Geschmack im Mund. In Ergänzung dazu, kann es bei einem kleinen Anteil der betroffenen Frauen auch zur Verschlechterung einer bereits bestehenden Gingivitis kommen. Frauen mit einer guten Mundgesundheit, laufen keine Gefahr während oder nach den Wechseljahren eine Parodontitis zu entwickeln. In dieser Phase ihres Lebens, nehmen viele Frauen Östrogenpräparate ein, welche den Hormonspiegel auf ein normales Maß anheben und somit diesen o.g. Beeinträchtigungen Östrogenpräparate können gleichzeitig einem erhöhten Frakturrisiko, verursacht durch eine Osteoporose entgegenwirken. Neben einem positiven Effekt auf die Knochendichte des Kieferknochens und des gesamten restlichen Skeletts, kann eine Hormontherapie auch noch das Risiko für einen Myokardinfarkt senken, das Risiko für einen Schlaganfall um bis zu 20-40% verringern und eine Reduktion der Häufigkeit von Alzheimer erwirken (47,48).  2VWHRSRURVH DOV 5LVLNRIDNWRU IU 3DURGRQWLWLV Das Auftreten eines Knochenverlustes wird unter anderem sowohl mit einer parodontalen Erkrankung, als auch einer Osteoporose verbunden. Untersuchungen sollen abklären, ob beide Erkrankungen in einem irgendwie gelagerten Zusammenhang stehen. Ungefähr 4 Millionen Menschen in Deutschland sind an einer manifesten Osteoporose erkrankt (25) . Etwa 4,8 Millionen Frauen und 1,6 Millionen Männer haben ein osteoporosebedingt erhöhtes Frakturrisiko(26,67). Aufgrund amerikanischer Untersuchungen wird davon ausgegangen, dass 40% aller Frauen und 13% der Männer im Laufe ihres Lebens eine dadurch bedingte geschlechtsentsprechenden Normwerten definiert. Eine zuverlässige Abschätzung der Für die Osteoporose bei Frauen ist der mit den Wechseljahren entstandene Östrogenmangel die Obwohl eine Hormontherapie in angemessener Dosierung den Knochenverlust verlangsamen oder sogar verhindern kann (41,42), unterzieht sich nur ein kleiner Prozentanteil der betroffenen Frauen solch eine Therapie und viele halten aus Angst vor Krebs, unregelmäßigen Blutungen und anderen geringfügigeren Nebeneffekten die verordnete Lebensweise nicht ein (43,44,45,46) . Bei der Parodontitis ist der alveoläre Knochenverlust ein Resultat der entzündlichen Immunantwort auf die Produkte der bakteriellen Plaque. Während die Parodontitis eine lokale Erkrankung ist, handelt es sich bei der Osteoporose um eine systemische Erkrankung. Der Knochenverlust ist beiden gemeinsam. Knochenabbau wird durch lokale und systemische Studien konnten Beziehungen zwischen Zahnverlust und systemischer Osteoporose aufzeigen. Frauen mit Osteoporose hatten signifikant mehr Zähne verloren und waren häufiger zahnlos (35-  2VWHRSRURVH XQG GLH $XVZLUNXQJHQ YRQ 5DXFKHQ Eine Studie zeigte bei Rauchern einen erhöhten Spiegel an follikelstimulierendem Hormon und Luteinisierungshormon, was einen niedrigeren Spiegel an Östrogen mit sich bringt. Daraus resultiert eine verstärkte Knochenresorption. Andere Untersuchungen zeigten eine Auswirkung des Tabakrauchens auf die Synthese von Östrogen. Zwischen der Knochendichte und dem Tabakrauchen konnte demnach eine negative Verbindung hergestellt werden (36). Der Östrogenmangel, der die Hauptursache für das Entstehen einer Osteoporose ist, wird durch das Tabakrauchen noch zusätzlich verstärkt und fördert das zurückgehen der Knochendichte. Die Behandlung der Osteoporose erfolgt in Zusammenarbeit mit Orthopäden. Eine Therapiemöglichkeit der postmenopausalen Osteoporose besteht in der Behandlung mit Natriumfluorid, Vitamin D3, Calcium, einer Östrogen-Gestagen-Substitution sowie calciumreicher Kost (Milchprodukte). Die medikamentöse Therapie wird durch intensive krankengymnastische Sollte im Laufe einer zahnmedizinischen Behandlung der Verdacht einer Osteoporose entstehen, ist unverzüglich ein gynäkologisches Konzil anzufordern, um gegebenenfalls eine Knochendichtemessung, sowie eine Hormonsubstituierung einleiten zu können. Von Seiten des Zahnarztes muss eine systematische Parodontosebehandlung und eine darauf folgende engmaschige, unterstützende Parodontitisnachsorge durchgeführt werden (Abb.2). Über die Notwendigkeit und den Nutzen einer Östrogensubstitution bei Vorliegen der o.g. Beschwerden und Symptome des Östrogenmangels besteht kein Zweifel. Zur wirksamen Beseitigung klimakterischer Beschwerden stehen drei Möglichkeiten zur alleinige Östrogenbehandlung (nur bei Frauen nach Gebärmutterentfernung [BGA 1993]) 1. 9LWWHN - 0XQQDQJL 35 *RUGRQ ** 5DSSDSRUW 6 6RXWKUHQ $/ Progesteron "receptors" in human gingiva. IRCS Med Sci 10, 381-384 (1982) 2. 9LWWHN - +HUQHQGH] 05 :HQQN (- 5DSSDSRUW 6& 6RXWKUHQ $/ Specific estrogen receptors in human gingiva. J Clin Endocrinol Metab 54, 608-612 (1982) 3. &XULORYLF = 0D]RU = %HUFKWROG + Gingivitis in Zurich school children. Helv Odontol 4. 'DQLHOO +: Postmenopausal tooth loss. Contributions to edentulism by osteoporosis and cigarette smoking. Arch Intern Med: 143, 1678-1682 (1983) 5. 0DVVOHU 0 6FKRXU , &KRSUD % Occurence of gingivitis in suburban Chicago school children. J Periodontol 21, 146-164 (1950) 6. 0KOHPDQQ +5 0D]RU =6 Gingivitis in Zurich school children. A reexamination after 20 years. 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Professor Steve Marsden This proposal is representative of the projects currently on offer in the group. For more details of active research projects, please visit the Research and Publications sections of our webpages at: www.chem.leeds.ac.uk/SPM Direct arylation of carboxylates by C-H activation (Industrial CASE with AstraZeneca) As part of our general interest in methods for the eff

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