Profact-test

Stiftung Blutspendezentrum SRK beider Basel, Hebelstrasse 10, 4031 Basel Öffnungszeiten:
Spendezentrum Basel
Spende Blut. Rette Leben.
Liebe Blutspenderin, lieber Blutspender
Ab folgendem Datum sind Sie herzlich zur Blutspende eingeladen:
Bitte füllen Sie den Fragebogen auf der Rückseite frühestens 24 Stunden vor Ihrer Blut-
spende mit blauem oder schwarzem Kugelschreiber aus und bringen Sie diesen Bogen
mit. Falls Sie eine Frage mit «ja» beantworten müssen, wenden Sie sich bitte per Mail oder
Telefon an unser Team um abzuklären, ob Sie die Spenderkriterien trotzdem erfüllen.
Vol ständigkeit des Fragebogens und Unterschrift überprüft Medizinischer Fragebogen und Einverständniserklärung
Sie haben soeben das Informationsblatt für BlutspenderInnen gelesen. Gestützt darauf erklären Sie, Blut spenden zu
dürfen. Wir bit en Sie, zusätzlich die nachfolgenden Fragen wahrheitsgetreu zu beantworten, d.h. jeweils Ja oder Nein anzu kreuzen.
Damit tragen Sie wesentlich dazu bei, die Restrisiken für sich und die Empfänger des Blutes klein zu halten. Zuletzt bestätigen Sie im
entsprechenden Kasten am Ende des Fragebogens, das Informationsblat für BlutspenderInnen zur Kenntnis genommen zu haben und
Ihr Einverständnis zur heutigen Blutspende zu erteilen.
Waren Sie in den letzten 6 Monaten ausserhalb b) Hat en Sie dort oder seit Ihrer Rückkehr Krankheits- Hat en Sie in den letzten 72 Stunden eine dental- zeichen (z.B. Fieber)? ឣ
អ Ja ឣ
hygienische oder zahnärztliche Behandlung? Waren Sie in den letzten 4 Wochen in ärztlicher 12.a) Sind Sie ausserhalb Europas geboren, Behandlung oder hat en Sie Fieber über 38° C? 6. a) Haben Sie in den letzten 4 Wochen Medikamente – auch rezeptfreie – verwendet (z. B. Tablet en, b) Ist Ihre Mut er ausserhalb Europas geboren, auf- b) Haben Sie in den letzten 4 Wochen Medikamente gewachsen oder hat dort mehr als 6 Monate gelebt? ឣ
gegen Prostatavergrösserung (z.B. Finasteride, Proscar®), Akne (z.B. Roaccutan®) oder Haarausfal អ Tuberkulose, 5
អ Borreliose, ឣ
អ Brucel ose,
c) Haben Sie in den letzten 6 Monaten Avodart® អ Osteomyelitis, ឣ
អ Typhus,ឣ
អ Q-Fieber,
អ Toxoplasmose, ឣ
អ Babesiose, ឣ
អ Chagas,
អ Malaria, ឣ
អ Leishmaniose?
Neotigason® (Schuppenflechte) eingenommen? b) Hat en Sie in den letzten 4 Wochen einen 7. a) Haben Sie jemals eine Immuntherapie (Zel en oder Zeckenstich oder Kontakt mit Infektionskrankheiten? ឣ
Serum menschlichen oder tierischen Ursprungs) b) Wurden Sie in den letzten 12 Monaten gegen Tol wut, Hepatitis B oder Starrkrampf geimpft? អ Tätowierung ឣ
អ Magen-, Darmspiegelung,
អ Akupunktur ឣ
អ elektrische Haarentfernung,
c) Haben Sie in den letzten 4 Wochen andere អ permanent Make-up, ឣ
អ Piercing,
អ Kontakt mit Fremdblut (Nadelstichverletzung,
Blutspritzer in Augen, Mund oder anderes)? Haben oder hat en Sie eine der folgenden Krank- 15.a) Haben Sie jemals eine Gelbsucht (Hepatitis) durch- a) Herz/Kreislauf- oder Lungenerkrankungen gemacht oder einen positiven Hepatitis-Test gehabt? ឣ
(z. B. erhöhter/zu tiefer Blutdruck,Herzinfarkt, b) Ist Ihr Lebens-, Sexual- oder Wohnpartner in den Atemnot, Hirnschlag, Streifung, Bewusstlosigkeit)? letzten 12 Monaten an einer Gelbsucht erkrankt? b) Haut (z. B. Verletzung, Ausschlag, Ekzem) Treffen eine oder mehrere der folgenden Risiko- oder Al ergien (z. B. Heuschnupfen, Asthma, a) Wechsel der Sexualpartnerschaft in den letzten c) Andere Krankheiten (z. B. Zucker, Blut, Blutgerinnung, 4 Monaten oder sexuel e Kontakte (geschützte Gefässe, Nieren, Nerven, Epilepsie, Krebs)? oder nicht geschützte) mit wechselnden PartnerInnen Hat en Sie in den letzten 12 Monaten oder seit b) Aufenthalt in Ländern mit erhöhter AIDS-Rate in den eine Krankheit? ឣ
អ einen Unfal ?
letzten 5 Jahren während mindestens 6 Monaten c) Sexuel e Kontakte unter Männern seit 1977 10.a) Wurde Ihnen jemals menschliches oder tierisches d) Gewerbsmässige sexuel e Kontakte seit 1977 b) Wurde bei Ihnen jemals eine Operation am Gehirn e) Injektion von Drogen, früher oder gegenwärtig f) Positiver Test für AIDS-Viren (HIV), für Syphilis oder c) Haben Sie vor dem 1.1.1986 Wachstumshormone Haben Sie in den letzten 12 Monaten sexuel e d) Ist bei Ihnen oder bei einem Ihrer Blutsverwandten Kontakte gehabt mit PartnerInnen, die sich einer die Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung nachgewiesen Risikosituation wie in der Frage 16 ausgesetzt haben oder die in AIDS-Risikoländern Blut- e) Waren Sie zwischen 1. 1. 1980 und 31. 12. 1996 für 6 Monate oder länger im Vereinigten Königreich Nur von Frauen zu beantworten
(UK) (England, Wales, Schot land, Nordirland, Isle of Man, Kanalinseln, Gibraltar und Falklandinseln)? ឣ
Haben Sie seit 1. 1. 1980 eine Blut ransfusion Haben Sie vor 1. 1. 1986 Hormonspritzen zur Einverständniserklärung und Bestätigung (durch die Spenderin/den Spender auszufüllen und zu unterschreiben)
• Ich bin einverstanden, mein Blut zu spenden.
• Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich das Informationsblat für BlutspenderInnen (F005) gelesen und verstanden habe. Al fäl ige Unklarheiten wurden mir
• Ich bestätige die Richtigkeit meiner Personalien und das wahrheitsgetreue Ausfül en des Fragebogens.
• Ich bin damit einverstanden, dass mein Blut, fal s erforderlich, auch mit genetischen Methoden untersucht, eine Probe für mögliche spätere Untersuchungen gemäss Heilmit elgesetz aufbewahrt wird und dass ich über abweichende Resultate benachrichtigt werde.
• Mir ist bewusst, dass ein Teil meiner Spende zur Herstel ung von Medikamenten verwendet werden kann.
• Ich stimme auch zu, dass meine Spende oder Teile davon in Ausnahmefäl en in anonymisierter Form für Forschungszwecke verwendet werden dürfen.
• Die im Rahmen der Blutspende erhobenen Daten unterliegen dem Arztgeheimnis. Diese Daten gelangen ausschliesslich innerhalb der Blutspende SRK Schweiz (B-CH SRK) und der Regionalen Blutspendedienste SRK (RBSD SRK) zur Anwendung.

Source: http://www.blutspende-basel.ch/fileadmin/user_upload/Dokumente/2013_Fragebogen.pdf