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 P h a r m a z i e u n d M e d i z i n · P h a r m a c i e e t m é d e c i n e
Informations de la CMPS sur la prescription «off label» par rapport au diagnostic, à la population et à la durée du
traitement
Utilisation «off label» des médicaments psychotropes (1/2) Le pharmacien qui reçoit des ordonnances pour des médicaments psycho- troubles anxieux [1–3], et divers antipsy-
tropes se demande régulièrement s’il ne doit pas se renseigner auprès du chotiques ont montré leur haute utilité
médecin traitant, dans la mesure où le médicament a selon toute apparence dans le traitement des troubles bipolaires.
été prescrit hors indications («off label»). En d’autres termes, le diagnostic, De même, certains antiépileptiques se
les caractéristiques démographiques, la durée ou la dose ne correspondent sont entre-temps vu reconnaître leur effi-
pas à l’utilisation officiellement autorisée. Cet article présente le dilemme
cacité dans le trouble bipolaire et ont été entre les textes d’information officiellement autorisés, les recommandations enregistrés pour cette indication [4–9].
des experts (guidelines) et la pratique médicale. Cette première partie traite
de l’utilisation «off label» par rapport au diagnostic/à l’indication, aux carac- nombreuses situations où les médica-
téristiques démographiques du patient et à la durée du traitement; la deu- ments sont utilisés «off label».
xième partie, à paraître dans le prochain numéro du pharmaJournal, traitera
de la prescription à des doses hors des limites autorisées.
Définition de l’utilisation «off label»
Avec la psychothérapie et la sociothérapie, autres psychoses. Or, entre-temps, la re- En 2006, l’Association des pharmaciens la pharmacothérapie joue un rôle essen- cherche clinique a montré que certains cantonaux suisses et Swissmedic ont dé-tiel dans le traitement des maladies psy- médicaments, voire certaines classes mé- fini l’utilisation «off label use» comme suit chiques. Il y a encore une vingtaine dicamenteuses, pouvaient aussi être pres- (www.swissmedic.ch; Off-Label_Use_ d’années, la répartition des médicaments crits pour d’autres pathologies que leur Schlusspapier-F.pdf): On parle d’«off la-psychotropes selon leur emploi était sans indication première. Des fabricants de bel use» lorsqu’un médicament autorisé ambiguïté: les antidépresseurs étaient divers pays ont alors successivement in- par une autorité compétente (en Suisse clairement indiqués dans les maladies troduit de nombreux médicaments psy- ou à l’étranger) en vue de sa libre circula-dépressives, les antipsychotiques étaient chotropes pour de nouvelles indications: tion est utilisé de manière non conforme les médicaments de première intention depuis, la plupart des antidépresseurs aux dispositions des textes d’information pour le traitement des schizophrénies et sont autorisés pour le traitement des approuvés (information professionnelle,  P h a r m a z i e u n d M e d i z i n · P h a r m a c i e e t m é d e c i n e
Résumé des caractéristiques du produit des guidelines et autres recommandations quée dans certaines situations. En Suisse, il (RCP)), tels que publiés p.ex. dans le générales pour tenter une prescription n’existe aucune obligation pour l’assurance Compendium Suisse des Médicaments «off label». En vertu des recommandations obligatoire des soins de rembourser des [10]. Dans la plupart des cas, il s’agit APC-Swissmedic sur l’«off label use» médicaments prescrits «off label». d’utilisations dans une indication diffé- (2006) citées plus haut, le médecin a le rente (ou modifiée), avec un autre dosage devoir d’informer le patient que sa pres- tions «off label» en psychiatrie dans l’ordre (p. ex. dose administrée, laps de temps cription est «off label» et d’obtenir son donné par les «4 D»: diagnostic, démogra- entre deux prises, vitesse de perfusion accord. Ce document définit aussi le de- phie et durée. Les doses «off label» feront
etc.), chez une autre population de pa- voir de diligence des pharmaciens: «Tout l’objet de l’article à paraître dans le pro-
tients (p. ex. âge et sexe) ou en suivant d’abord, c’est au pharmacien qu’il revient chain numéro du pharmaJournal.
d’autres instructions techniques et phar- de valider les prescriptions médicales. En
maceutiques (p. ex. prolongation de la cas de doute, ce dernier doit prendre Diagnostic
durée de conservation, utilisation d’un contact avec le médecin prescripteur ou,
autre solvant, mélanges différents, etc.). dans certaines circonstances, refuser de On connaît trois situations classiques:
Le concept d’«off label use» d’un médica- délivrer les médicaments prescrits.» ment ne doit pas être confondu avec celui Valider une prescription est une tâche d’autres indications est prescrit dans une d’«unlicensed use» (littéralement: utilisa- difficile pour le pharmacien qui n’a a maladie psychiatrique pour laquelle le tion non autorisée), qui sous-entend priori que la prescription sous les yeux et principe actif n’est pas officiellement au-qu’aucune autorisation officielle (de mise ne possède souvent que peu d’informa- torisé. C’est souvent le cas lorsque le sur le marché suisse) n’a été délivrée pour tions sur le patient.
Le Royal College of Psychiatrists s’est Remboursement de prescriptions
mettent de supposer qu’il devrait conve- penché sur la question de l’«off label use» «off label»
dans la pratique psychiatrique (www.rc-psych.ac.uk/files/pdfversion/cr142.pdf; En Allemagne, selon une décision rendue Exemple: le traitement des toxicomanies peut janvier 2007). Dans un travail de revue, il en 2002 qui a fait jurisprudence, une pres- être considéré comme l’un des plus grands défis a défini quatre situations de prescription cription «off label» ne peut être facturée de la psychiatrie à l’heure actuelle. Cela explique «off label» que l’on peut résumer par les aux caisses-maladie que si elle a pour but pourquoi toutes les stratégies de traitement pos-«4 D»: diagnostic («disorder»), démogra- de traiter une maladie grave qui engage le sibles ont été explorées, y compris la prescription pronostic vital ou compromet durablement de topiramate dans le sevrage des opiacés. Des la qualité de vie. Aucun autre traitement ne études relativement prometteuses [13] ont eu La responsabilité dans la prescription
doit être disponible et les résultats d’études pour effet d’encourager l’utilisation du topira- «off label»
doivent indiquer qu’un traitement par le mate dans cette indication, du moins en Suisse médicament «off label» a de bonnes romande. Ceci a conduit le fabricant à adresser Les situations sont nombreuses où un chances de succès [12]. La pratique clinique en 2008 une lettre aux médecins pour les mettre médecin prescripteur, confronté à des cas montre que de nombreux patients psychia- en garde contre une prescription «off label» de cliniquement difficiles, sinon désespérés, triques réunissent ces conditions, si bien son produit pour le sevrage des opiacés.
ne peut que difficilement s’en tenir à une que la prescription de médicaments psy-application stricte du RCP et se base sur chotropes «off label» est en principe indi- On est frappé par la fréquence croissante des prescriptions d’antipsychotiques aty-piques dans des indications autres que classiques et dans des groupes de popula- Tableau 1. Prescription «off label» de médicaments psychotropes:
tion chez lesquels de tels médicaments ne Les «4 D»: diagnostic, démographie, dose et durée [11]
sont pas autorisés ou sont soumis à des Catégorie
Description
limitations [16,17]. On les prescrit volon- «off label»
tiers pour traiter les troubles affectifs et la Prescription d’un médicament pour lequel Topiramate dans les toxicomanies TDAH (trouble du déficit de l’attention/ prescription pour le trouble psychiatrique hyperactivité, ADHD = attention deficit Prescription d’un médicament pour lequel Antipsychotiques chez les enfants cents. Une revue systématique d’études cliniques, portant sur l’utilisation d’anti- usuelles, fait état d’une vingtaine de Prescription de doses en dehors de la champs d’application différents, dont l’addiction au jeu, les troubles de la per- sonnalité, les tics, le syndrome de Gilles Prescription d’un médicament au-delà de Traitement au long cours de de la Tourette, la trichotillomanie, les la durée admise dans l’autorisation de troubles de comportement et l’anorexie. Ce sont toutes des pathologies qui posent  P h a r m a z i e u n d M e d i z i n · P h a r m a c i e e t m é d e c i n e
un grand défi au médecin traitant et pour autorisé dans cette indication, un tiers Exemple: de nombreux antipsychotiques, ainsi 9
lesquelles notre arsenal de traitement environ des patients présentent malheu- que certains antidépresseurs, ont pour effet se-
pharmacologique est très limité [18].
reusement une réponse insuffisante. Le condaire une prise de poids. Or, la perte de poids lithium n’est pas autorisé, parce qu’ineffi- est un effet secondaire très fréquent et parfois L’exemple du trouble bipolaire complexe au ta- cace, dans la dépression aiguë monopo- fort souhaitable du topiramate, raison pour la- bleau 2 illustre les différences entre les données laire. Mais il peut souvent améliorer les quelle cet antiépileptique est volontiers recom- de l’information professionnelle et les renseigne- symptômes dépressifs de façon spectacu- mandé, bien qu’«off label», pour traiter la prise ments figurant dans les recommandations du laire en quelques jours s’il est pris en de poids indésirable associée à l’olanzapine [15].
CANMAT (Canadian Network for Mood et Anxiety médication d’appoint (comme «augmen- Exemple: les dysfonctions sexuelles sont un effet Treatments) relatives aux médicaments de pre- tor»). Si le lithium a reçu entre-temps secondaire typique des antidépresseurs séroto- mière intention pour le traitement des épisodes l’indication de cet emploi comme «aug- ninergiques (ISRS) et peuvent être traitées avec aigus et le traitement d’entretien [4].
mentor», ce n’est pas le cas des hormones la mirtazapine. C’est pourquoi on prescrit volon-thyroïdiennes, pour lesquelles il existe tiers la mirtazapine en médication d’appoint à 2. D’après les études cliniques, le médica- des résultats analogues [14].
des doses plus faibles qu’usuelles. Mais comme ment est inefficace en monothérapie – et la mirtazapine elle-même est enregistrée uni- n’est par conséquent pas autorisé – dans 3. Le médicament «off label» est prescrit quement comme antidépresseur et non pour le cette indication. Or, d’autres études ont en traitement d’appoint à un médicament traitement des dysfonctions sexuelles chez les montré qu’il peut être utilisé comme autorisé dans l’indication existante dans patients dépressifs traités par des ISRS, il s’agit «augmentor», c’est-à-dire comme traite- le but de réduire ses effets indésirables. rigoureusement d’une indication «off label».
ment d’appoint à un autre médicament Bien entendu, il serait préférable de choi-
autorisé pour cette pathologie, mais in- sir tout de suite un médicament qui ne Démographie
suffisamment efficace chez le patient requiert aucune co-médication pour com-
considéré. Exemple: en général, après un battre les effets indésirables, mais la pra- Beaucoup de médicaments psychotropes
traitement dans les règles de l’art d’une tique montre que ce n’est pas toujours ne sont pas enregistrés pour tous les
dépression majeure par un antidépresseur possible.
groupes de la population, faute d’études cliniques prouvant leur efficacité et leur tolérance ou par manque d’intérêt de la Tableau 2. Traitement de troubles bipolaires: médicaments de première
part des fabricants. Les antidépresseurs, intention selon les recommandations CANMAT («first line treatment») [4]
les stabilisateurs de l’humeur et les anti- Trouble bipolaire
Médicaments ou associations [4]
Indication selon le
psychotiques sont généralement proscrits Compendium Suisse
des Médicaments 2009
véritables cas de conscience au médecin Lithium, divalproate*, olanzapine, rispéridone, traitant dans la mesure où l’interruption quétiapine, quétiapine retard, aripiprazole, d’un traitement médicamenteux efficace d’une dépression, d’un trouble bipolaire faible de tératogénicité de nombreux mé- dicaments psychotropes, ou la souffrance aussi avoir des effets sur le fœtus? Il scientifique sérieuse sur cette question! Lithium, lamotrigine (efficacité limitée dans la réévaluation de la situation clinique et du prévention d’une phase maniaque), divalproate, remplacera, le cas échéant, la médication Lithium ou divalproate + quétiapine, rispéridone (forme dépôt), ajout de rispéridone (forme dépôt), aripiprazole (principalement pour la tuent un groupe particulier. Chez ces pa- prévention d’une phase maniaque), ajout de tients, seuls quelques médicaments sont autorisés pour le traitement des troubles psychiatriques relativement fréquents tels phrénie et la dépression. Là aussi, il in- combe au médecin de peser le bénéfice- (a) Le Compendium ne mentionne pas d’indication spécifique d’antidépresseurs pour une dépression survenant dans le * Le divalproate est le dimère du valproate.
dans des groupes particuliers de patients,  P h a r m a z i e u n d M e d i z i n · P h a r m a c i e e t m é d e c i n e
mais pour l’antidépresseur réboxétine, p. aussi parce qu’elles risquent d’engendrer En conséquence, le pharmacien doit là ex., la dose maximum autorisée chez des une dépendance, raison pour laquelle leur aussi s’informer auprès du médecin trai-patients de plus de 65 ans est plus faible prescription est limitée dans le temps tant en cas de doute. Durée du traitement
Le rôle des pharmaciens
Cet article a été rédigé sur mandat de la CMPS par: Prof. Pierre Baumann, Dr sces nat., chimiste dipl., Jusqu’à la fin des années 70, il était encore Diagnostic Département de psychiatrie (DP-CHUV), Site de Cery, l’antidépresseur d’environ 50% («dose Comme nous l’avons dit au début, c’est Prilly-Lausanne d’entretien») après seulement quelques au pharmacien qu’il revient de valider les E-mail: [email protected] ou quelques mois de traitement prescriptions médicales. Son rôle est éga-efficace d’une dépression aiguë. On sait lement de contrôler l’intégralité de la Pierre Voirol, Dr pharm., pharmacien hospitalier FPH, depuis lors qu’un traitement efficace doit prescription (posologie, etc.). Le cas Pharmacie du CHUV, Lausanneêtre poursuivi pendant au moins six à échéant, le pharmacien doit prendre douze mois avec la même dose qui a per- contact avec le prescripteur ou, dans cer- Nous remercions Mme Andrea Appenzeller, pharmacienne mis d’atteindre le succès thérapeutique taines circonstances, refuser de délivrer (Rees, Rhénanie-du-Nord-Westphalie, Allemagne) de ses [14]. D’autre part, l’expérience montre les médicaments prescrits.
questions stimulantes et de ses contributions à la discussion.
qu’après une dépression récurrente, c’est- Si l’on se réfère aux «4 D», il faut à-dire une dépression caractérisée par considérer que le pharmacien n’a aucune
des rechutes plus ou moins régulières, la connaissance du diagnostic somatique et/ Adresse de correspondance
médication doit être poursuivie pendant ou psychique posé par les médecins chez Commission des médicaments des pharmaciens suisses
au moins trois à cinq ans sans diminution le patient qui lui présente son ordon- (CMPS)
de la dose.
nance. Le pharmacien n’a donc aucune Case postale 5247 Quant au traitement de la schizo- possibilité directe de vérifier si le médica- 3001 Berne phrénie et d’autres psychoses, on sait ment prescrit est effectivement indiqué Tél. 044 994 75 63
depuis longtemps que les «fenêtres théra- chez ce patient. Il y a par conséquent de Fax 044 994 75 64
peutiques», c’est-à-dire les interruptions nombreuses situations où il serait réelle- E-mail: [email protected]
du traitement médicamenteux pendant ment indiqué de pouvoir s’en référer au
plusieurs semaines ou plusieurs mois, médecin avant de valider une prescrip-
augmentent considérablement la fré- tion. Pour des raisons de temps et d’orga- Littératur disponible sur demande ou sur le domaine
quence des rechutes. Il peut cependant nisation, ceci n’est cependant pas tou- protégé du site www.pharmaSuisse.org.
exister des médicaments qui, faute jours simple.
d’études au long cours ou pour d’autres
motifs, n’ont pas été autorisés pour un Durée du traitement
traitement préventif sur plusieurs années
et qui posent par conséquent un risque Aujourd’hui, compte tenu du fait que la
s’ils sont prescrits «off label» à des pa- probabilité de rechute représente un
tients chroniques.
risque important dans beaucoup de mala-dies psychiatriques, on privilégie beau- Exemple: d’après l’information professionnelle, la rispéridone peut être prescrite pour le traite- cours, et ce aux doses qui ont conduit à la ment de la schizophrénie sans limitation de du- rémission du patient. Par contre, on est rée, mais selon la même source, le traitement par mal renseigné sur le bénéfice d’une utili- la rispéridone devra être arrêté après trois mois sation à long terme «off label». Là aussi, si le patient affiche un comportement agressif le pharmacien a la possibilité de consulter grave ou en cas de symptômes psychotiques sé- le médecin traitant avant de remettre le vères chez le patient dément, auxquels cas le médicament au patient, mais il est vrai traitement ne pourra être repris qu’à la réappari- tion des symptômes schizophréniques. Des ins- jours au courant de la date à laquelle re- tructions similaires existent pour le traitement monte la prescription «off label».
par la rispéridone du trouble bipolaire (phase maniaque).
Les benzodiazépines occupent une place Comme nous l’avons mentionné plus particulière dans le traitement des haut, plusieurs médicaments psycho-troubles anxieux et des troubles du som- tropes ne sont pas autorisés pour toutes meil, notamment parce que leur efficacité les catégories d’âge ou ne doivent être se perd après un certain temps suite au prescrits à une femme enceinte qu’après développement d’une anaphylaxie, mais une pesée scrupuleuse du bénéfice-risque.

Source: http://www.pharmacies-suisse.ch/data/Oeffentlich/fr/Publikationen/AKA-Publikationen/09_22_Psychoph-Offlabel-1_f.pdf