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ESH Newsletter
European Society of Hypertension Scientific
Newsletter: Update on Hypertension Management
2007; 8: No. 32*
Bluthochdruck und sexuelle Dysfunktion
A. J. Manolis, M. Doumas, M. Viigimaa, K. Narkiewicz Sexuelle Dysfunktion stellt ein häufiges Problem in der ● Viele Hypertoniker leiden an koronarer Herzkrankheit oder Allgemeinbevölkerung dar und bedeutet eine große Beein- Herzschwäche und werden mit Nitraten behandelt. Da trächtigung für die Lebensqualität der Betroffenen und ihrer PDE-5-Hemmer bei Nitratbehandlung kontraindiziert sind, Sexualpartner. Ihr werden traditionellerweise psychogene Ur- müssen spezielle Vorsichtsmaßnahmen ergriffen und die sachen zugeschrieben, die Behandlung erfolgt durch Psychia- Patienten engmaschig überwacht werden.
ter bzw. Psychologen und Urologen. Fortschritte in der Kenntnis ● Sexuelle Dysfunktion kann auch ein Frühzeichen einer der Pathophysiologie deuten jedoch auf einen vaskulären Ur- fortgeschrittenen Atherosklerose in verschiedenen Strom- sprung sexueller Dysfunktionen bei einem Großteil der Pati- gebieten sein. Ihre Diagnose ist daher als Gelegenheit zur enten hin, wahrscheinlich verursacht durch atherosklerotische Früherkennung atherosklerotischer Läsionen an anderen Läsionen der Genitalarterien, die einen verringerten Blutfluss Stellen (Koronargefäße, Gehirn, Nieren, periphere Arte- bewirken. Zusätzlich bietet sich mit der Entdeckung der rien) durch entsprechende Untersuchungen zu sehen.
Phosphodiesterase-5- (PDE-5-) Hemmer eine leicht verfüg-bare Behandlungsmöglichkeit an. Dadurch suchen heute „ Definition und Prävalenz
immer mehr Patienten Hilfe bei Kardiologen, Internisten undAllgemeinmedizinern. In der Behandlung der Hypertonie er- Erektile Dysfunktion (ED) ist definiert als dauerhaft beste- fahrene Ärzte fühlen sich oft nicht qualifiziert, sexuelle Pro- hendes Unvermögen, eine für den Geschlechtsverkehr ausrei- bleme zu behandeln, da eine adäquate Schulung dafür weder chende Erektion zu erreichen bzw. aufrechtzuerhalten. Jüngst während des Turnus noch in der ärztlichen Weiterbildung an- wurde geschätzt, dass weltweit über 150 Millionen Männer an geboten wird [1]. Unserer Meinung nach gibt es gerade in der erektiler Dysfunktion unterschiedlichen Grades leiden; für Hypertensiologie einige wichtige Gründe, sich über sexuelle 2025 wird eine Zahl von 322 Millionen Männern vorausge- Dysfunktion weiterzubilden, unter anderem folgende: sagt. Die Prävalenz der ED in der Allgemeinbevölkerung ● Sexuelle Dysfunktion kann bei einem hohen Prozentsatz schwankt deutlich zwischen verschiedenen Ländern und hypertensiver Patienten entdeckt werden und beeinträchtigt reicht von 15 % in Brasilien bis 74 % in Finnland. Diese Zah- deren Lebensqualität. Da viele Patienten zögern, das The- len spiegeln wahrscheinlich unterschiedliche Studienpopu- ma anzusprechen, bleiben sie entweder unbehandelt oder lationen und Beurteilungsmethoden wider sowie kulturelle besorgen sich Medikamente aus nicht autorisierten Quellen und religiöse Unterschiede im Umgang mit und in der Akzep- (Internet) ohne ärztliche Betreuung.
tanz eines solchen sozialen Stigmas [2–12].
● Sexuelle Dysfunktion kann eine Nebenwirkung antihyper- Der überwiegende Teil der verfügbaren Daten zeigt, dass ED tensiv wirkender Medikamente sein. Da einige Medika- bei Patienten mit essenzieller Hypertonie häufiger ist als bei mentenklassen sexuelle Dysfunktion hervorrufen bzw. be- normotensiven Kontrollen, unabhängig von der Methode zur günstigen können, kann ein Wechsel der Klasse die Proble- Beurteilung der ED. Schweregrad und Dauer der Hypertensi- on, Alter und Art der antihypertensiven Behandlung scheinen PDE-5-Hemmer sind Vasodilatatoren und senken den Blut- die Hauptdeterminanten der ED bei Hochdruckpatienten zu druck. Auch wenn die Blutdrucksenkung nur gering aus- fällt, kann es bei einigen dafür anfälligen Patienten (vor al-lem älteren und hyponatriämischen) zu einer symptomati- Allerdings sind die verfügbaren Daten zur Hypertension nicht von bester Qualität und zeigen eine ausgeprägte Variation der ● Sexualverkehr kann bei Hochrisikopatienten gefährlich Prävalenz (26–79 %). Manchmal beruhen sie auf Eigenbe- sein. Patienten mit unbehandelter, schlecht eingestellter, richte der Patienten ohne Validierung der Hypertension durch akzelerierter oder maligner Hypertension sind als Hoch- medizinische Untersuchungen, weiters scheinen die Kohorten risikopatienten einzustufen. Folglich sollten sie keinen in manchen Studien sehr selektioniert zu sein, oft ohne Anga- Sexualverkehr haben, bis eine Stabilisierung der Hyperto- ben über Komorbiditäten und mit ungeeigneten Methoden zur nie erfolgt ist und sie geeignete medizinische Beratung er- Beurteilung der ED erhoben [1, 14–16]. Daher glauben wir, dass nur eine multinationale europaweite Studie mit akkuraterBlutdruckmessung, sorgfältiger Erhebung aller Begleiter-krankungen und Einsatz eines validierten Fragebogens (Inter- *Übersetzter Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der European Society of Hy- national Index of Erectile Function [IIEF]) die Prävalenz der pertension, redigiert von J. Slany, B. Fürthauer, M. Wallner und B. Watschinger.
ED bei Hypertonikern korrekt evaluieren könnte.
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„ Physiologie und Pathophysiologie
le Interesse und die Lebensqualität der Sexualpartner von ED-Patienten negativ [23] und kann zum Verlust von emotionaler Penile Erektion ist das Resultat eines komplexen Zusammen- und physischer Intimität für beide, bis hin zu Scheidung, führen.
spiels von psychologischen, neurologischen, hormonellenund vaskulären Faktoren. Da das sympathische Nervensys- „ Auswirkungen antihypertensiver
tem, ein intaktes Endothel und vor allem NO eine zentraleRolle bei der erfolgreichen Erektion spielen, ist es nicht über- Medikation
raschend, dass essenzielle Hypertonie mit ED in Verbindung Wenngleich die essenzielle Hypertonie mit der ED assoziiert ist, erhebt sich immer wieder die wichtige Frage, ob sie Folgeder Hypertonie per se, der antihypertensiven Behandlung oder Die Hypertension bewirkt sowohl strukturelle Veränderungen einer Kombination aus beiden ist [16, 24].
im penilen Gefäßsystem, die den arteriellen Bluteinstrom re-duzieren, als auch funktionelle Abnormitäten wie gesteigerte ED gilt generell bei einem von fünf Fällen als Nebenwirkung sympathische Aktivität, endotheliale Dysfunktion, vermin- einer Pharmakotherapie [25]. Antihypertensive Substanzen derte NO-Bioverfügbarkeit und Aktivierung des Renin-Angio- stellen eine der am häufigsten in diesem Zusammenhang ge- tensin-Systems. All diese Abnormitäten können zu einer Be- nannten Medikamentenklassen dar [25]. Hypertoniker mit ED einträchtigung der penilen Vasodilatation, zu fehlender Rela- (real oder subjektiv wahrgenommen) halten sich nicht an die xation und letztlich zur Unfähigkeit, einen Orgasmus zu errei- Verordnung der Medikamente und setzen diese gewöhnlich ab.
Verfügbare Daten zeigen klar, dass ältere Blutdruckmittel ne- „ Beziehung zu kardiovaskulären Erkran-
gative Effekte auf die erektile Funktion haben. Im Detail wur- den zentralwirksame Antihypertensiva, Diuretika und Beta-blocker mit ED in Verbindung gebracht, und viele Patienten Patienten mit ED haben ein erhöhtes Risiko, an einer asympto- erleiden eine ED im Verlauf der Behandlung mit diesen Sub- matischen schweren koronaren Herzkrankheit (KHK) er- stanzen [26–28]. Obwohl die Daten zu ACE-Hemmern und krankt zu sein [17]. Wie angiographisch nachgewiesen wurde, Kalziumantagonisten quantitativ und qualitativ nicht adäquat korreliert die Zahl verschlossener Koronargefäße mit der Prä- sind, deuten sie auf einen neutralen Effekt dieser Substanzen valenz einer ED [18]. Zusätzlich scheinen ED und KHK ge- auf die erektile Funktion hin [24]. Im Gegensatz dazu schei- meinsame Risikofaktoren zu haben, da die ED häufiger bei nen verfügbare Daten für Alphablocker und v. a. für Angio- Patienten mit multiplen kardiovaskulären Risikofaktoren auf- tensin-Rezeptorantagonisten darauf hinzudeuten, dass diese Medikamente einen positiven Effekt auf die erektile Funktionhaben könnten[24, 29–32]. Wir glauben jedoch, dass große Basierend auf Untersuchungen, die zeigen, dass die Wahr- randomisierte Studien, die gezielt die erektile Funktion unter- scheinlichkeit einer unentdeckten Erkrankung der Koronar- suchen, vonnöten sind, um den Effekt der unterschiedlichen arterien bei Patienten mit ED sehr hoch (bis zu 40 %) ist [20]), Klassen auf die erektile Funktion eindeutig aufzuzeigen.
sollte diese als Verdachtsmoment für eine zugrundeliegendekardiovaskuläre Erkrankung aufgefasst werden. Eine ED Obwohl das Statement der Second Princeton Consensus kann als ein „frühes diagnostisches Fenster“ der KHK gelten.
Conference [21] besagt, dass ein Wechsel der Substanzklasseselten die sexuelle Funktion wiederherstellt, ziehen Daten aus „ Sicherheit sexueller Aktivität bei
offenen Studien diese Aussage in Zweifel und deuten an, dass Hypertonie
ein Wechsel zu Angiotensin-Rezeptorblockern [29–31] oderspezifischen Betablockern (Nebivolol) [33] die ED bei Hy- Nach der „Second Princeton Consensus Conference“ [21] pertonikern unter Medikation mit anderen Substanzklassen werden Patienten mit kontrollierter Hypertension als Niedrig- rückgängig machen kann. Es scheint also, dass eine Umstel- risikopatienten eingestuft und können Geschlechtsverkehr lung zu Angiotensin-Rezeptorblockern ein effektiver Weg für haben, da sexuelle Aktivität bei diesen Patienten das extrem hypertensive Männer mit ED während einer Behandlung mit niedrige Basisrisiko eines akuten kardialen Geschehens lediglich anderen antihypertensiven Substanzen sein kann, ehe man ih- verdoppelt. Im Gegensatz dazu haben Hochrisikopatienten ein 10-fach erhöhtes Risiko eines kardialen Zwischenfallsbeim Geschlechtsverkehr sowie in den darauffolgenden zwei „ PDE-5-Hemmer bei Hypertonikern
Stunden. Da Patienten mit unbehandelter, schlecht kontrol-lierter, akzelerierter oder maligner Hypertonie als Hoch- Obwohl alle verfügbaren PDE-5-Hemmer (Sildenafil, Tada- risikopatienten gelten, sollten sie sexuelle Aktivität ausset- lafil, Vardenafil) Hypotension durch gesteigerte NO-Bio- zen, bis ihr Zustand stabilisiert ist oder eine Entscheidung verfügbarkeit hervorrufen können, und trotz des Statements darüber durch einen Kardiologen getroffen wurde [21].
der American Heart Association (1999), dass Sildenafil „po-tenziell gefährlich“ sein könnte für Hypertoniker mit komple- „ Lebensqualität
xen Polypharmazieregimen [34], zeigen rezente klinischeStudiendaten, dass PDE-5-Hemmer zusammen mit allen ED beeinträchtigt die allgemeine Lebensqualität, sie übt gro- Klassen von antihypertensiven Medikamenten gefahrlos ein- ßen Einfluss auf das soziale und psychologische Wohlbefin- genommen werden können, selbst von Patienten, die mehrere den der Patienten aus [22]. Weiters beeinflusst sie das sexuel- Substanzen verschrieben bekommen [35, 36].
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Die einzige Klasse, die besondere Vorsichtsmaßnahmen er- senziellen Hypertonie wie auch der Nachweis von Auswir- forderlich macht, sind Alphablocker. Dennoch sind auch die- kungen antihypertensiver Medikamente auf ihr Auftreten se Substanzen bei Hypertonikern, die PDE-5-Hemmer ein- nehmen, nicht absolut kontraindiziert [37]. (AnmerkungJ.Slany: bei Einnahme eines PDE-5-Hemmers unter chroni- „ Schlussbemerkungen
scher Alphablockerbehandlung ist eine orthostatische Hypo-tension selten und offenbar weitgehend vermeidbar, wenn ein Sexuelle Dysfunktion betrifft häufiger hypertensive als nor- Einnahme-Intervall von mindestens 6 Stunden eingehalten motensive Individuen. ED kann das erste Anzeichen einer wird; Details siehe Kloner [36]). Da einige Betablocker asymptomatischen KHK sein und zu deren Diagnose beitra- gleichzeitig alphablockierende Eigenschaften besitzen, soll- gen. Ältere antihypertensive Substanzen üben negative Effek- ten PDE-5-Hemmer auch bei diesen Medikamenten mit Vor- te auf die sexuelle Funktion aus, während neuere Substanzen entweder neutrale oder positive Effekte haben. PDE-5-Hemmern können sicher gemeinsam mit allen Klassen von „ Sexuelle Dysfunktion bei Frauen
Antihypertensiva verwendet werden, allerdings sind fürAlphablocker Vorsichtsmaßnahmen zu beachten. Richtlinien Sexuelle Dysfunktion bei Frauen wird definiert als andauern- zum Bluthochdruck sollten Probleme der Sexualfunktion, die de oder wiederauftretende Abnahme der sexuellen Lust oder einen großen Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten Erregung, als Schwierigkeit oder auch Unvermögen, einen und ihrer Sexualpartner haben, weder ignorieren noch ober- Orgasmus zu erreichen, oder als Schmerz während des Ge- schlechtsverkehrs (Dyspareunie) [38]. Die meisten Frauenweisen eine Kombination von Störungen in den vier Aspektender weiblichen Sexualität auf (Lust, Erregung, Orgasmus,Schmerz).
Literatur:
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Die Physiologie und Pathophysiologie der weiblichen Sexualfunktion ist bisher noch weitgehend unklar.
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che [2], löste dies große Überraschung aus; mehrere nachfol- gende Berichte haben diese Erkenntnis bestätigt und wissen- Saenz de Tejada I, Rodriguez-Vela L, Jimenez-Cruz JF, Burgos-Rodriguez R. Prevalence and 14. Grimm RH Jr, Grandits GA, Prineas RJ, schaftliches Interesse auf dieses Gebiet gelenkt [39–41]. Die independent risk factors for erectile dysfunc- McDonald RH, Lewis CE, Flack JM, Yunis C, verfügbaren Daten zur Beziehung zwischen essenzieller Hy- tion in Spain: results of the Epidemiologia de la Disfuncion Erectil Masculina Study.
pertonie und weiblicher sexueller Dysfunktion sind jedoch alles andere als schlüssig [14, 41, 42]. Trotzdem deutet das hygienic treatment in hypertensive men and Gros der Evidenz auf eine höhere Prävalenz von sexueller Study (TOMHS). Hypertension 1997; 29: 8– erectile dysfunction in a population-based Dysfunktion bei hypertensiven Frauen im Vergleich zu study in Belgium. Eur Urol 2002; 41: 132–8.
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May erectile dysfunction predict ischemic Der relative Datenmangel auf diesem Gebiet hängt keines- 9. Nicolosi A, Moreira ED Jr, Shirai M, Bin wegs damit zusammen, dass hypertensive Frauen keine sexu- ellen Probleme haben sondern damit, dass spezifische Studien of erectile dysfunction in four countries: 18. Greenstein A, Chen J, Miller H, Matzkin cross-national study of the prevalence and mit passender Methodologie (Female Sexual Function Index correlates of erectile dysfunction. Urology ischaemic coronary disease correlate with [FSFI]) bisher noch nicht durchgeführt worden sind. Obwohl erectile function? Int J Impotence Res 1997;9: 123–6.
die Erforschung der weiblichen sexuellen Dysfunktion noch 10. Shiri R, Koskimäki J, Häkkinen J,Tammela TL, Huhtala H, Hakama M, Auvinen in den Anfängen steckt, glauben wir, dass Anstrengungen zur A; Tampere Ageing Male Urological Study.
Kleinman KP, Mohr BA, Araujo AB, McKinlayJB. Erectile dysfunction and coronary risk Klärung ihrer Pathophysiologie zur Entwicklung einer effek- Effects of age, comorbidity and lifestylefactors on erectile function: Tampere Ageing tiven Behandlung führen werden; außerdem erfordert sowohl Massachusetts Male Aging Study. Prev Med2000; 30: 328–38.
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Den Test zur Erlangung von 2 DFP-Punkten finden Sie
dysfunction in hypertensive patients treated in Kürze unter: http://www.meindfp.at

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