Ficha medica f

Classe: __________
Informations générales

Nom de l’élève: ________________________________________ Sexe: ____________ Classe: ___________ Date de naissance: _____________________________ Poids: ______________ Nom et prénom du père: _____________________________________________ Nom et prénom de la mère: _____________________________________________ Personnes autorisées à venir chercher votre enfant en cas d’urgence: Nom et prénom: _________________________________________ Tél: _____________________________ Nom et prénom: _________________________________________ Tél: _____________________________ J’autorise le Lycée à transporter l’élève à l’hôpital en ambulance contractée par le lycée. Médecin ou pédiatre: _____________________________________________ Tél. du cabinet: _____________________________________________ Tél. portable: _____________________________________________ Mentionnez les médicaments autorisés à donner à l’enfant : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Informations médicales
Activité sportive Pratique-t-il un sport? _____________ Actuellement, prend-il un médicament? _____________ Organes sensoriels A-t-il des problèmes de vue? ____________ Doit-il utiliser des lunettes? ____________ Doit-il les retirer à la sortie du cours? Antécédents d’otites (inflammation de l’oreille) ____________ Système nerveux central Souffre-t-il de maux de tête fréquents? ___________ Si oui, noter les médicaments qu’il prend: Utilise-t-il un médicament contre la douleur? ___________ _________________________________________ Est-il inquiet (hyperactif, hyperkinétique)? ___________ _________________________________________ _________________________________________ A-t-il déjà souffert de convulsions? ___________ Appareil cardio-pulmonaire A-t-il des problèmes pour respirer? ___________ Douleur au torse due à un effort physique? ____________ A-t-il souffert de problèmes cardiaques? ____________ Nausées: __________ Évanouissement: ________ A-t-il de la toux fréquemment? ____________ Perte de connaissance: ______________________ Asthme: _____________ Appareil digestif Souffre-t-il de reflux? _______________ Type: ___________________________________ Problèmes de diarrhée ou de constipation ? _______________ Y a-t-il un aliment qu’il ne doit pas manger ou auquel il est Motif: ___________________________________ A-t-il souffert d’éruptions cutanées ________________ De quelle maladie de l’enfance a-t-il souffert ? (varicelle, rougeole, paratyphoïde, etc.): ____________________________________________________________________________________________ Son schéma de vaccination est-il complet ? ___________ (Envoyer une copie du carnet SVP) Se fait-il des bleus facilement ? ___________ Saigne-t-il longuement lorsqu’il se blesse ? ___________ Antécédents de chirurgie? ________________ Lesquels?: ___________________________________________ Tendance à l’évanouissement? ________________ A-t-il été hospitalisé? ________________ Motif: _____________________________________________ Maladies importantes dont il a souffert: _______________________________________________________ Maladies chroniques: ___________________________________________________________________ Indiquez s’il a eu une réaction indésirable avec l’un des médicaments suivants : Aspirine: ______________ Autres :______________________________________________________________________________________ Préférez-vous utiliser des médicaments homéopathiques comme traitement pour votre enfant ? _________________ Votre enfant a-t-il déjà été piqué ou mordu par un insecte ou animal vénéneux ? Abeille: __________ Araignée: __________ Scorpion: __________ Autres: _____________ Spécifiez s’il a eu une réaction sévère: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Partie réservée exclusivement au cabinet médical du Lycée: Observations : _____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Nom du médecin: Dr. Karla Georgina Correa Rodríguez. ____________________________________________

Source: http://cfm.edu.mx/fr/wp-content/uploads/sites/3/2013/07/Ficha-Medica-F.pdf