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Relato de Caso: Doença Celíaca
Recém-Diagnosticada Como Fator
apresentação de caso
Agravante de Osteoporose em Mulher Idosa
Camila C. Pereira
Pedro Henrique S. Corrêa
Mulher de 63 anos procurou endocrinologista para seguimento deosteoporose. Densitometria óssea revelava T Alfredo Halpern
g/cm2). Em uso de cálcio e vitamina D há 2 anos. Hipotireoidismo há 5anos em uso de levotiroxina. Introduzido alendronato 70 mg/semana comganho significativo de massa óssea no primeiro ano (6,1%, igualmente emcoluna e colo de fêmur). Após 5 anos de seguimento, paciente passou aapresentar emagrecimento, anemia e piora dos níveis densitométricos(perda de 12,6% em coluna lombar e 20,9% em colo de fêmur).
Anamnese revelou quadro de diarréia intermitente há 2 anos, levando àsuspeita de doença celíaca. Pesquisa de anticorpos anti-gliadina e anti-endomísio resultou positiva: 25,3 U/mL (< 20) e 1/5 U/mL (VR: negativo),respectivamente. Bioquímica óssea mostrava cálcio e fósforo normais, pa-ratormônio aumentado: 283 pg/mL (10–65) e marcadores de reabsorçãoóssea aumentados, sugerindo hiperparatireoidismo secundário àsíndrome mal-absortiva. Após 1 ano de dieta isenta de glúten, houvemelhora dos sintomas mal-absortivos e importante aumento de DMO(47,3% em coluna lombar e 31,6% em colo de fêmur), reforçando o diagnóstico de doença celíaca como fator agravante de osteoporose nesta paciente. (Arq Bras Endocrinol Metab 2006;50/6:1127-1132)
Descritores:
Osteoporose; Doença celíaca; Hiperparatireoidismo secundário; Síndrome mal-absortiva; Cálcio ABSTRACT
Case Report: Recently Diagnosed Celiac Disease as Aggravating Factor
of Osteoporosis in Old Woman.
Sixty-three-year-old woman requested medical attention for osteoporosis.
Bone densitometry revealed: T
= -2.4 SD (BMD: 0.716 g/cm2). She has been in calcium and vitamin D supplementation for 2 years. She informed a 5-
year-history of hypothyroidism in levothyroxine replacement. Alendronate
sodium 70 mg/week was initiated with significant increase in BMD in the first
year (6.1% equally in spine and femoral neck). After a 5-year follow-up, the
patient presented with weight loss, anemia and decrease in BMD (12.6% in
spine and 20.9% in femoral neck). Clinical history revealed intermittent diar-
rhea episodes for 2 years and the hypothesis of celiac disease was sus-
pected. Anti-gliadin and anti-endomysium antibodies were positive: 25.3
U/mL (< 20) e 1/5 U/mL (RV: negative), respectively. Bone biochemical
parameters revealed normal levels of calcium and phosphate, increased
parathyroid hormone: 283 pg/mL (10–65) and increased levels of bone
reabsortion markers, consistent with secondary hyperparathyroidism in
response to malabsorptive syndrome. One year after gluten-free diet,
patient improved of malabsorptive symptoms and gained BMD (47.3% in
spine and 31.6% in femoral neck), confirming the hypothesis of celiac dis-
ease as aggravating factor of osteoporosis in this patient. (Arq Bras
Endocrinol Metab 2006;50/6:1127-1132)
Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 nº 6 Dezembro 2006 Relato de Caso: Osteoporose e Doença CelíacaPereira, Corrêa & Halpern Keywords: Osteoporosis; Celiac disease; Celiac
de reposição com levotiroxina 125 mcg/dia. Encontrava- sprue; Secondary hyperparathyroidism; Malabsortive se em bom estado geral. Peso inicial: 43,5 kg. Altura: 1,51 m. Índice de massa corporal: 19,1 kg/m2.
A avaliação densitométrica inicial revelou densidade mineral óssea (DMO) de 0,766 g/cm2 ADOENÇA CELÍACA ESTÁ entre as patologias gastroin- (índice T= -3,5 DP) em coluna lombar (L1-L4) e
testinais mais freqüentes e possui quadro clínico 0,716 g/cm2 (índice T= -2,4 DP) em colo de fêmur, bastante variável, sendo comuns formas subclínicas ou confirmando o diagnóstico de osteoporose. A fosfatase silentes. A osteoporose é uma de suas complicações mais alcalina sérica era normal: 137 U/L (50–250 U/L) e freqüentemente encontradas, podendo ser a única ma- a dosagem de cálcio na urina de 24 h revelava nifestação. Descreveremos, a seguir, o caso de uma pa- hipocalciúria: 22 mg/24h (0,5 mg/kg/24h, VR: 2–4 ciente de 63 anos, cujo quadro prévio de osteoporose mg/kg/24h), apesar do uso regular da suplementação foi agravado por doença celíaca. A partir do diagnóstico de cálcio e vitamina D. Creatinina sérica: 0,7 mg/dL e com a adoção de dieta isenta de glúten, houve melho- (0,6–1,0 mg/dL). Hemoglobina (Hb): 12,2 g/dL ra significativa dos índices densitométricos.
(12,0–15,5 g/dL). Valor corpuscular médio (VCM):84,0 fL (82,0–98,0 fL). Foi iniciado tratamento comalendronato de sódio 70 mg 1 vez/semana.
RELATO DO CASO
Após 1 ano do início da terapia com alen- dronato, a densitometria óssea revelava DMO de Paciente de 63 anos, feminina, branca, menopausada 0,813 g/cm2 e 0,760 g/cm2 em coluna lombar e co- desde os 55 anos, nunca tendo feito uso de terapia de lo de fêmur, respectivamente, correspondendo a um reposição hormonal estrogênica. Procurou serviço de aumento significativo de 6,1% em coluna e 6,1% em endocrinologia para avaliação e seguimento de osteoporose. Vinha em uso de cálcio (1.000 mg de A paciente foi seguida por 5 anos sempre com cálcio elementar/dia) e vitamina D (400 UI/dia) há 2 difícil controle do hipotireoidismo, necessitando doses anos. Referia, ainda, hipotireoidismo de início há 5 anos elevadas de levotiroxina (3–3,5 mcg/kg). Os níveis após radioiodoterapia para tratamento de hipertire- densitométricos mantiveram-se estáveis neste período oidismo por bócio uninodular tóxico em uso de terapia Gráfico 1. Evolução da densidade mineral óssea e PTH ao longo do acompanhamento.
Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 nº 6 Dezembro 2006 Relato de Caso: Osteoporose e Doença Celíaca A partir de então, a paciente começou a Dois anos após início da dieta, os níveis de PTH apresentar quadro de emagrecimento lento e pro- eram ainda menores: 110 pg/mL (10–65 pg/mL), gressivo (5 kg ao longo de 3 anos, aproximadamente), compatível com melhora parcial do quadro de anemia microcítica (Hb: 9,7 g/dL; VCM: 64,0 fL) e hiperparatireoidismo secundário, e houve ganho queda dos índices densitométricos (DMO coluna significativo de massa óssea em coluna (+ 4,9%), mas lombar e fêmur: 0,710 g/cm2 e 0,601 g/cm2, res- não em colo de fêmur (-8,4%) (DMO coluna lombar e pectivamente, correspondendo à perda de 12,6% em colo de fêmur: 1,098 g/cm2 e 0,724 g/cm2, coluna lombar e 20,9% em fêmur), apesar da manu- amplamente investigada, porém a única anormalidade DISCUSSÃO
encontrada foi hepatomegalia homogênea à ultras-sonografia de abdômen.
A doença celíaca está entre as patologias gas- Exames relacionados à bioquímica óssea trointestinais mais comuns, com prevalência estimada revelaram dosagem sérica de paratormônio (PTH) aumentada: 283 pg/mL (10–65 pg/mL), níveis sé- Nos últimos anos, houve grande avanço no ricos de cálcio e fósforo normais, fosfatase alcalina conhecimento desta patologia graças ao aprimo- elevada: 324 U/L (50–250 U/L), dosagem de ramento de marcadores sorológicos e o melhor enten- osteocalcina no limite superior da normalidade: 10,4 dimento das bases genéticas da doença.
ng/mL (2,4–10,0 ng/mL), hidroxiprolina urinária Hoje sabemos tratar-se de doença de apre- elevada: 168 mg/24h (15–40 mg/24h) e função renal sentação bastante variável, que vai desde as mani- festações clássicas de dor abdominal e síndrome Uma história clínica mais detalhada revelou disabsortiva até sintomas inespecíficos e manifestações queixa de episódios de diarréia intermitente havia extraintestinais, como anemia ferropriva, infertilidade cerca de 2 anos. Solicitada pesquisa de anticorpos anti- e emagrecimento (2). Alterações do metabolismo ós- gliadina e anti-endomísio que mostraram-se positivas.
seo, com repercussão na densidade mineral óssea, têm Anticorpo anti-gliadina IgA (ELISA): 26,5 U/mL (< sido descritas em grande número de casos e podem 20 U/mL). Anticorpo anti-gliadina IgG (ELISA): representar a única manifestação da doença. Em 25,3 U/mL (< 20 U/mL). Anticorpo anti-endomísio pacientes com doença celíaca recém-diagnosticada, a (imunofluorescência indireta): 1/5 U/mL (VR: prevalência de osteoporose é de aproximadamente negativo). Diante do quadro sugestivo de doença celíaca, a paciente foi orientada a manter dieta isenta A doença celíaca caracteriza-se por inflamação de glúten. A paciente não foi submetida à realização de crônica da mucosa intestinal e atrofia vilosa de- biópsia endoscópica de intestino delgado devido ao correntes de resposta imunológica desencadeada por quadro de emagrecimento importante e estado geral antígenos ambientais (proteínas relacionadas ao glúten presentes em grãos como trigo, centeio e cevada) em Após 1 ano do início da dieta, a paciente apre- indivíduos geneticamente predispostos (HLA-DQ2 e sentava melhora do quadro malabsortivo com ganho HLA-DQ8) (1). É freqüente a associação de doença de peso de 8,5 kg, queda dos níveis de PTH: 174 celíaca com outras patologias auto-imunes como pg/mL, (10–65 pg/mL), normalização da fosfatase diabetes melitus tipo 1 (5,4–7,4% dos casos), doenças alcalina: 168 U/L (50–250 U/L) e melhora sig- auto-imunes da tireóide (5%) e alopécia aerata (2%).
nificativa dos parâmetros densitométricos (DMO Também foram descritos casos de associação com coluna lombar e colo de fêmur: 1,046 g/cm2 e 0,791 doença de Addison e hipofisite (2).
g/cm2, respectivamente, correspondendo a ganho de Os marcadores sorológicos (anticorpos anti- 47,3% em coluna lombar e 31,6% em colo de fêmur) gliadina, anti-transglutaminase e anti-endomísio) têm sido usados no rastreamento diagnóstico da doença Após o início do tratamento da doença celíaca, celíaca. A pesquisa de anticorpos anti-gliadina IgA foi, houve necessidade de redução na dose de levotiroxina durante muitos anos, o teste de rastreamento de elei- e controle mais estável do hipotireoidismo, sugerindo ção, mas atualmente a pesquisa de anticorpos anti- que o componente disabsortivo da doença estaria transglutaminase e anti-endomísio tem mostrado me- prejudicando também a absorção do hormônio lhor sensibilidade e especificidade. Cerca de 2–4% dos portadores de doença celíaca podem apresentar de- Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 nº 6 Dezembro 2006 Relato de Caso: Osteoporose e Doença CelíacaPereira, Corrêa & Halpern ficiência seletiva de IgA, resultando em diagnósticos a massa adiposa e esta encontra-se freqüentemente falso-negativos quando empregados testes baseados na diminuída nestes indivíduos. Estudos comprovaram que pesquisa de anticorpos IgA. A dosagem quantitativa de portadores de doença celíaca ativa apresentam níveis IgA, bem como a utilização de ensaios de anticorpos reduzidos de leptina (13). Desta forma, o estado de IgG, tem ajudado a contornar este problema. O hipoleptinemia destes pacientes seria mais um fator que diagnóstico de certeza requer o achado de atrofia vilosa atuaria prejudicando a remodelação óssea. Sugai e col., em biópsia endoscópica de intestino delgado e resolução estudando o soro de pacientes com doença celíaca, de- do quadro após adoção de dieta isenta de glúten (2).
monstraram a presença de anticorpos contra estruturas A osteoporose é uma das complicações mais antigênicas de condrócitos e da matriz extracelular.
freqüentes da doença celíaca (1,4). West e cols.
Especula-se que estes anticorpos possam desempenhar estudaram uma população de 7.550 pacientes entre 45 papel ativo na fisiopatologia das complicações ósseas e 76 anos, dos quais 1,2% tinham anticorpo anti- relacionadas à doença celíaca (14). Em alguns pacientes, endomísio positivo. Nestes pacientes, houve aumento a inatividade física, por fraqueza e comprometimento do do risco de osteoporose, avaliado pela densidade estado geral em função da doença, pode agravar a perda mineral óssea [OR: 3.1 (95% IC 1,3–7,2)] (5). Apesar da maior prevalência de osteoporose em portadores de doença celíaca, permanece controverso se estes pesquisa de osteoporose em indivíduos com doença pacientes apresentam maior risco de fratura (1). Sabe- celíaca. Alguns preconizam o exame para todos ao se que pacientes com doença celíaca que apresentam diagnóstico. Esta indicação faz sentido na medida em sintomas clínicos de síndrome mal-absortiva têm que a doença celíaca pode cursar com anos de mal- quadros mais graves de osteoporose do que aqueles absorção silente e, ao diagnóstico, um quadro de baixa que apresentam quadro subclínico (4).
densidade mineral óssea já pode estar instalado, de Os mecanismos que levam à perda de massa forma que a detecção precoce seguida de tratamento óssea são complexos e ainda não estão plenamente adequado resultariam em maior recuperação da massa compreendidos (6). Nuti e cols., estudando 24 óssea a longo prazo. No entanto, devemos considerar mulheres com diagnóstico de osteoporose e anticorpos que o rastreamento para todos os indivíduos ao anti-gliadina e anti-transglutaminase positivos, mos- diagnóstico, além de custoso, pode revelar a doença traram que estas pacientes apresentam níveis de em indivíduos jovens, em quem os efeitos terapêuticos 25(OH) vitamina D significativamente menores do (redução do risco de fratura), bem como os efeitos que as não-portadoras de anticorpos, além de níveis colaterais a longo prazo, não são bem estabelecidos significativamente maiores de PTH e marcadores (15). A American Gastroenterological Association reco- urinários de reabsorção. Estas evidências sugerem um menda a densitometria óssea para todos os adultos estado de elevada remodelação óssea em função de um com doença celíaca, a ser realizada após 1 ano do quadro de hiperparatireoidismo secundário decorrente início de dieta isenta de glúten (3).
da má-absorção de cálcio e vitamina D (7). As O tratamento da doença celíaca, através de dieta deficiências de cálcio e vitamina D têm sido apontadas isenta de glúten, é fundamental para a recuperação da como os fatores mais importantes na patogênese da massa óssea e prevenção de doenças relacionadas (6).
doença celíaca (8). O hipogonadismo, que pode estar Pacientes na faixa etária pediátrica freqüentemente presente por mecanismos auto-imunes ou pela própria cursam com recuperação completa da densidade desnutrição, é mais um fator que pode estar envolvido mineral óssea após início da dieta (16). Em adultos, a no processo (9,10). Estudos recentes apontam para a recuperação da massa óssea é significativa, porém presença de citocinas pró-inflamatórias, entre elas IL- parcial, e o incremento mais importante ocorre no 1, IL-6 e o sistema TNF, que participam no processo início do tratamento, especialmente no primeiro ano auto-imune da doença e contribuem para o aumento (1,3). Isto sugere que haja um potencial limitado de da reabsorção óssea via ativação de osteoclastos (9).
ganho de massa óssea relacionado ao tratamento que Atualmente sabe-se que a leptina desempenha papel se exaure com o tempo, restando outros fatores, entre ativo no processo de remodelação óssea (9). Recep- eles os genéticos, a ingesta de cálcio e a idade da tores de leptina são expressos por osteoblastos hu- menopausa, que contam para a não-recuperação manos e sua ativação leva à diferenciação destas células, bem como à inibição da atividade dos osteoclastos por São poucos os estudos de intervenção terapêutica aumento da síntese de osteoprotegerina (11,12).
para osteoporose em portadores de doença celíaca. A Sabe-se que a leptina correlaciona-se diretamente com suplementação de cálcio e vitamina D tem sido pre- Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 nº 6 Dezembro 2006 Relato de Caso: Osteoporose e Doença Celíaca conizada por muitos especialistas com base em suas CONCLUSÃO
experiências pessoais, porém os estudos que avaliaram oimpacto desta suplementação na densidade mineral óssea Descrevemos caso de doença celíaca em paciente idosa são ainda bastante limitados. Ainda não há estudos que tendo, como uma de suas manifestações, o agrava- definam o papel da terapêutica com bisfosfonatos ou cal- mento de quadro prévio de osteoporose, que respon- citonina em pacientes com doença celíaca (6).
deu à dieta isenta de glúten com melhora significativa Não há evidências suficientes que sugiram a dos parâmetros ósteo-metabólicos e densitométricos.
pesquisa de doença celíaca em todas as mulheres pós-menopausadas com baixa densidade mineral óssea, já queestudos recentes apontam para o fato de que a prevalência REFERÊNCIAS
de doença celíaca neste grupo é semelhante à dapopulação geral. O alto custo-benefício da investigação só Treem WR. Emerging concepts in celiac disease. Curr
se justifica quando há quadro clínico sugestivo de doença Opin Pediatr 2004;16:552-9.
celíaca ou não-resposta às terapias convencionais para Collin P, Kaukinen K, Valimaki M, Salmi J. Endocrinologi- cal disorders and celiac disease. Endocr Rev
Relatamos o caso de uma mulher menopausada 2002;23:464-83.
com quadro de osteoporose tratada por vários anos com American Gastroenterological Association Medical terapêutica convencional cursando com perda de massa Position Statement: Guidelines on osteoporosis in gas-
trointestinal diseases. Gastroenterology 2003;124:791-4.
óssea apesar da terapia. O diagnóstico de doença celíacafoi feito quando surgiram sintomas de emagrecimento, Green PH, Jabri B. Coeliac disease. Lancet 2003;362:383-
91.
anemia ferropriva e diarréia paralelamente à piora dosníveis densitométricos. Neste momento, a bioquímica West J, Logan RF, Hill PG, Lloyd A, Lewis S, Hubbard R, etal. Seroprevalence, correlates, and characteristics of óssea revelava intenso processo de remodelação, undetected coeliac disease in England. Gut
representado por altos níveis séricos de PTH, fosfatase 2003;52:960-5.
alcalina e osteocalcina, bem como hidroxiprolina urinária Von Tirpitz C, Reinshagen M. Management of osteo- elevada, sugerindo a vigência de um quadro de porosis in patients with gastrointestinal diseases. Eur J
hiperparatireoidismo secundário decorrente da absorção Gastroenterol Hepatol 2003;15:869-76.
Nuti R, Martini G, Valenti R, Giovani S, Salvadori S, Avan-zati A. Prevalence of undiagnosed coeliac syndrome in Uma vez que a paciente apresentava hepatomegalia osteoporotic women. J Int Med 2001;250:361-6.
homogênea à ultrassografia de abdômen, é importante Jahnsen J, Falch JA Mowinckel P, Aadland E. Vitamin D ressaltar que pacientes com doença celíaca podem cursar status, parathyroid hormone and bone mineral density com ampla gama de anormalidades hepáticas que vão in patients with inflammatory bowel disease. Scand J
desde elevações assintomáticas de transaminases e doença Gastroenterol 2002;37:192-9.
gordurosa não-alcoólica do fígado até hepatites Bernstein CN, Leslie WD. The pathophysiology of bone autoimunes e cirrose bilear primária (20).
disease in gastrointestinal disease. Eur J Gastroenterol
Hepatol 2003;15:857-64.
Devemos salientar que a paciente tinha outros fatores de risco para osteoporose, como a deficiência 10. Vestergaard P. Bone loss associated with gastrointestinal disease: prevalence and pathogenesis. Eur J Gastroen-
estrogênica da menopausa, a raça branca, o baixo peso terol Hepatol 2003;15:851-6.
e o hipertireoidismo prévio, mas não podemos deixar 11. Gordeladze JO, Drevon CO, Syversen U, Reseland JE.
de considerar a doença celíaca como importante fator Leptin stimulates human osteoblastic cell proliferation, de novo collagen synthesis, and mineralization: impact Nosso diagnóstico de doença celíaca foi baseado on differentiation markers, apoptosis and osteoclastic
signaling. J Cell Biochem 2002;85:825-36.
no quadro clínico e na positividade dos anticorpos anti-gliadina e anti-endomísio. A paciente não foi submetida à 12. Holloway WR, Collier FM, Aitken CJ, Myers DE, Hodge JM, Malakellis M, et al. Leptin inhibits osteoclast genera- biópsia endoscópica devido ao comprometimento de seu tion. J Bone Miner Res 2002;17:200-19.
estado geral. Posteriormente, a melhora do quadro 13. Blanco OA, Arranz SE, Garrote Andradas JA, Oyaguez clínico disabsortivo e dos níveis densitométricos, bem UP, Calvo RC, Afonso FM. The tumor necrosis factor sys- como a queda do PTH após 1 ano de dieta isenta de tem and leptin in coeliac disease. An Esp Pediatr
glúten, veio a corroborar o diagnóstico. Assim como 2001;55:198-204.
descrito na literatura, nossa paciente teve significativo 14. Sugai E, Chernavsky A, Pedreira S, Smecuol E, Vazquez ganho de massa óssea no primeiro ano de tratamento H, Niveloni S, et al. Bone-specific antibodies in sera frompatients with celiac disease: characterization and impli- cations in osteoporosis. J Clin Immunol 2002;22:353-62.
Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 nº 6 Dezembro 2006 Relato de Caso: Osteoporose e Doença CelíacaPereira, Corrêa & Halpern 15. Scott EM, Gaywood I, Scott BB. Guidelines for osteo- 19. Mather KJ, Meddings JB, Beck PL, Scott RB, Hanley DA.
porosis in celiac disease and inflammatory bowel dis- Prevalence of IgA-antiendomysial antibody in asympto- ease. Gut 2000;46(suppl1):1-8.
matic low bone mineral density. Am J Gastroenterol
2001;96:120-5.
16. Kavac U, Yuce A, Kocac N, Demir H, Saltik I, Gurakan F, et al. Bone mineral density in children with untreated 20. Abdo A, Meddings J, Swain M. Liver abnormalities in celi- and treated celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr
ac disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2(2):107-1.
2003;37:434-6.
17. McFarlane XA, Bhalla AK, Reeves DE, Morgan LM, Robertson DA. Osteoporosis in treated adult coeliac dis-
ease. Gut 1995;36:710-4.
Endereço para correspondência:
18. Gonzalez D, Sugai E, Gomez JC, Olivieri MB, Gomez Acotto C, Vega E, et al. Is it necessary to screen for celi- ac disease in postmenopausal osteoporotic women? Calcif Tissue Int 2002;71:141-4.
Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 nº 6 Dezembro 2006

Source: http://www.acelpar.com.br/documentos/site/artigos/Divulgacao%20da%20DC%20-%20Relato%20sobre%20Osteoporose.pdf