Vaccins et antiviraux contre le virus grippal a (h1n1)

GRIPPE A (H1N1)
Déclaration par les professionnels de santé des événements indésirables
graves susceptibles d’être dus au vaccin grippal A(H1N1) ou à un médicament antiviral
Date de notification : I I I I I I

Gravité de l’événement :
Entraînant une invalidité ou une incapacité
NOTIFICATEUR
Autre profession de santé Préciser : Code postal : I I I
Tél. : Fax : Email : @
Adresse :

PATIENT CONCERNE Nom (3 premières lettres) : I I Prénom (2 premières lettres) : I I Sexe :
Date de naissance : I I I I ou Age :
Grossesse :
Inconnu Si oui, préciser : Date des dernières règles : I I I I
Allaitement :
Immunodépression :
Antécédents médicaux :

Y-a-t-il d’autres traitements en cours ? :
Vaccination récente contre la grippe saisonnière ? :
Si oui, préciser : Nom commercial du vaccin : Date de vaccination : I I I I
VACCIN ANTIGRIPPAL A(H1N1) ADMINISTRE
Pandemrix Date : I I I I N° lot : I I
Pandemrix Date : I I I I N° lot : I I

MEDICAMENT ANTIVIRAL
Tamiflu®
Oseltamivir
Relenza®
Dates de traitement : du I I I I au I I I I Posologie : prise(s)/jour ou mg/jour

EFFET INDESIRABLE

Date d’apparition
Description détaillée
de l’effet indésirable
Evolution :
Guérison Si oui, préciser la date : I I I I
Décès Si oui, préciser la date : I I I I
Merci de renvoyer cette fiche à votre Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) dont les coordonnées figurent au verso
NOTICE EXPLICATIVE

Ce formulaire de déclaration d’effet indésirable spécifique est mis à disposition des professionnels de santé (médecin, pharmacien ou infirmière) afin
de déclarer la survenue d’un événement indésirable.
Cette fiche doit être adressée au Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) concerné dont vous dépendez : en cas de survenue de tout effet indésirable GRAVE (défini comme étant un effet indésirable ayant entraîné la mort, ou susceptible de mettre la vie en danger, ou entraînant une invalidité ou une incapacité, ou provoquant ou prolongeant une hospitalisation ou ayant entraîné une anomalie congénitale) et/ou NOUVEAU (non décrit dans le RCP). Une attention particulière sera portée aux populations à risques (femme enceinte, femme allaitante, enfant de moins de 1 an, patient immunodéprimé) chez lesquelles il est particulièrement important de compléter cette fiche. CRPV CHRU 4, rue Larrey 49033 Angers Cedex 1 CRPV Hôpital Pellegrin 33076 Bordeaux Cedex Bd Tanguy Prigent 29609 Brest Cedex CAEN 63003 Clermont-Ferrand Cedex 1 DIJON CRPV Pôle des Pathologies lourdes-Vigilances 10, Bd Maréchal de Lattre de Tassigny BP 77908 CRPV CHRU BP 217 38043 Grenoble Cedex 09 CRPV CHRU Place de Verdun 59045 Lille Cedex LIMOGES CRPV 162, av. Lacassagne Bt A 69424 Lyon Cedex 3 MARSEILLE CRPV Hôpital Salvator 249, Bd Ste-Margueite BP 51 CRPV Hôpital Lapeyronie 371, av. du Doyen G.Giraud CRPV Hôpital Central 29, av. Maréchal de Lattre de CRPV Hôpital de Cimiez 4, av. Reine Victoria CRPV HEGP 20-40, rue Leblanc 75908 Paris Cedex 15 PARIS HENRI MONDOR CRPV Hôpital Henri Mondor 51, av. Maréchal de Lattre de Tassigny 94010 Créteil Cedex PARIS FERNAND-WIDAL CRPV Hôpital Fernand Widal 200, rue du faubourg St- Denis 75475 Paris Cedex 10 PARIS PITIE-SALPETRIERE CRPV CHU Pitié-Salpêtrière 47, Bd de l’Hôpital 75651 Paris Cedex 13 PARIS SAINT-ANTOINE CRPV CHU St-Antoine 184, rue du faubourg St-Antoine 75571 Paris Cedex 12 PARIS SAINT-VINCENT DE PAUL CRPV Gpe Hospitalier Cochin – St-Vincent de Paul 82, av. Denfert Rochereau 75014 Paris POITIERS CRPV CHRU Pav.Le Blaye Secteur Nord N°6 BP 577 CRPV Hôpital Robert Debré Av. du Général Koenig CRPV Hôpital Civil 1, place de l’Hôpital BP 426 CRPV CHU Faculté de Médecine 37, allées Jules CRPV CHRU 2, Bd Tonnellé 37044 Tours Cedex 09

Source: http://www.wk-transport-logistique.fr/actualites/upload/transport/transport_actu17545_actu17542_Fiche%20professionnels%20de%20sant%C3%A9.pdf