Physician information

Médecin requérant / Requesting Physician
Identification du patient / Patient Information
Nom / Name:_______________________________________________ Nom / Name:_________________________________________ Adresse / Address:__________________________________________ Nº de téléphone / Telephone:____________________________ __________________________________________________________ DDN / DOB : _______________/____________/___________ Tél./Tel:_____________________ Téléc./Fax:_____________________ AAAA/YYYY MM JJ/DD Nº de pratique / License#:_____________________________________ Poids / Weight: ______________ (kgs / lbs.) Allergies:
Signature:
Renseignements cliniques / Clinical Information:
Nom de l’agent / Agent Name _______________________________________ Nº de télécopieur / Fax# _____________________________ Tomodensitométrie / CT-Scan
Angio IRM / MR Angiography
Angio-Scan / CT Angiography
_______________________________________________________ Préparations / Preparations
Échographie / Ultrasound
3 heures à jeûn avant l’examen / 3 hours fasting prior exam Abdominale et pelvienne / Abdomen and Pelvic Pelvienne et endovaginale / Pelvic and Endovaginal MRCP 12 heurs à jeûn / 12 hours fasting
Échographie / Ultrasound
heure avant l’examen. NE PAS URINER. Drink 3 to 4 glasses of Prostate Transrectale / Transrectal (sans biopsie / Without biopsy) water or any other liquid. DO NOT URINATE.
Tomodensitométrie / CT Scan
Sein / Breast (mastite / mastitis) :__________________________ Avec contraste / With Contrast
3 heures à jeûn avant l’examen / 3 hours fasting prior exam Échographie de surface/ Surface Ultrasound Taux de créatinine / Creatinine level _______________ μmoL
_______________________________________________________ Coloscopie Virtuelle / Virtual Colonoscopy:
S'il vous plaît appeler la clinique / Please call the clinic Questionnaire IRM / MRI Questionnaire
Afin d’éviter des délais, assurez-vous de compléter le O / Y N / N
questionnaire suivant avec le patient avant de prendre rendez Éclats d’obus ou projectiles d’arme à feu / vous. In order to avoid any delay, please ensure that the following Gun shot fragments questions have been completed with the patient prior to Implant pénien magnétique / Magnetic penile implant (ex. Est-ce que le patient est porteur de / Does the patient Est-ce que le patient à déjà eu des chirurgies antérieures: cardiaque, cerveau, yeux, oreilles ou autres? / Any previous surgeries-cardiac, brain, eye, ears or other? spécifiez/specify________________________ Clip sur anévrysme cérébral / Aneurysm clip Corps métallique étranger (ex. prothèse, tige) / Any metal Neurostimulateur ou biostimulateur / Neurostimulator or Tatouages, maquillage permanent ou percages corporels / Tatoos, permanent make-up or body piercing Prothèse oculaire ou cochléaire / Ocular or Cochlear Timbres ou pansement médicamenteux / Medicated Êtes-vous enceinte? / Are you pregnant? Fragment d’électrode après chirurgie cardiaque / Allaitez -vous? / Are you breast feeding? Electrode fragment after cardiac surgery Prenez-vous de l’hormonothérapie / Are you on hormone Prothèse valvulaire cardiaque / Cardiac valvular Êtes-vous porteur de prothèses mammaires / Do you Stent vasculaire ou filtre sur la veine cave / Vascular stent or vena cava filter ( ex. Birdnest) Si oui, précisez: gel de silicone, eau, autre / If yes, please specify: Êtes-vous claustrophobe / Are you claustrophobic silicone, water or other_____________________________________ Questionnaire Tomodensitométrie / CT Scan Questionnaire
Avez-vous des maladies cardiaques / hypertension artérielle / Any heart disease / hypertension?
Êtes-vous diabètique / Are you a diabetic?
Prenez-vous du Metformine ou Glucophage / Do you take Metformin or Glucophage?
Avez-vous des maladies pulmonaires / Do you have lung disease?
Myélome multiple / Multiple Myeloma?
Signature du médecin / Physician Signature:___________________________ Date ______________
Signature du patient / Patient Signature: _______________________________Date ______________
Autres services
Other Services
Heures d’ouverture: Du lundi au vendredi de 7h30 à 17h / Hours of Operation: Monday to Friday 7:30am-5:00pm

Source: http://www.viamedica.ca/pdf/radiology-req.pdf