Comment prévenir le diabète de type 2 ?

Comment prévenir le diabète de type 2 ? Docteur Jacques LOUIS Diabétologue - Hôpitaux Privés de Metz Le diabète de type 2 voit son incidence augmenter dans tous les pays développés. Il touche désormais 4 % de la population générale. C’est un problème de santé publique. Le coût du diabète de type 2 est considérable, en particulier du fait des complications qu’il peut entraîner et des coûts liés à l’hospitalisation. Le diabète de type 2 résulte d’une interaction entre des facteurs génétiques très partiellement connus aujourd’hui, et des facteurs d’environnement bien identifiés (sédentarité, suralimentation, constitution d’une obésité abdominale). Sa physiopathologie fait intervenir une résistance aux effets de l’insuline et une carence relative dans la sécrétion d’insuline, dont la résultante est une hyperglycémie chronique. La prévention du diabète de type 2 vise un triple objectif. Bien sûr, retarder l’apparition du diabète. Mais aussi, préserver le plus longtemps possible la fonction bêta-pancréatique. Et à terme, retarder ou éviter les complications micro et macro vasculaires (atteinte rétinienne, insuffisance rénale, neuropathie, insuffisance coronarienne). Du fait de la fréquence élevée de la maladie, il est justifié de réaliser un dépistage de masse au sein de la population générale, par exemple, par une mesure systématique de la glycémie à jeun chez tout le monde à l’entrée dans l’âge adulte, à renouveler chaque cinq ans, si le taux initial est normal. Les mesures de prévention en tant que telles sont à mettre en œuvre chez les sujets à risque élevé de déclarer un diabète de type 2. Quels sont les sujets à risque élevé de DT2 ? Les trois critères majeurs du risque, très faciles à repérer en consultation en quelques minutes sont : • l’existence d’une obésité abdominale • les antécédents familiaux de DT2 chez les ascendants et collatéraux • les antécédents personnels de diabète gestationnel chez la femme (40% des femmes ayant fait un diabète gestationnel deviendront DT2 par la suite). L’installation d’un syndrome métabolique expose à un risque très élevé de DT2. Ce syndrome dysmétabolique est lié à l’insulino-résistance, conséquence de l’accumulation de graisse périviscérale. On parle de syndrome métabolique si trois des cinq critères suivants sont retrouvés : • tour de taille supérieur à 80 cm chez la femme ou supérieur à 94 cm chez • glycémie à jeun supérieure à 1,00 g/l • triglycérides supérieurs à 1,50 g/l • pression artérielle supérieure à 130 / 85 mm Hg • taux de HDL-c inférieur à 0,40 g/l chez l’homme ou inférieur 0,50 g/l chez la La présence d’un syndrome métabolique multiplie par sept le risque de diabète de type 2. A l’inverse, une personne qui ne remplit aucun des cinq critères a 15 à 20 fois moins de risque de développer un diabète de type 2 qu’une personne porteuse de ce syndrome. La présence d’un autre facteur de risque vasculaire (HTA et tabac) élève également le risque de diabète de type 2 : les hypertendus deviennent plus souvent diabétiques que les normaux tendus. Le tabac favorise l’accumulation périviscérale des graisses abdominales et aggrave par conséquent l’insulino-résistance. Les marqueurs biologiques se limitent à la glycémie à jeun : le dosage de l’HbA1C n’est pas validé dans ce cadre et les tests de type HGPO ne sont plus recommandés. Une glycémie à jeun supérieure à 1 g/l ou 1,05 g/l est évidemment un bon marqueur de risques de développer ultérieurement un DT2, lequel rappelons-le, se définit officiellement par une glycémie à jeun supérieure1,26 g/l. Quelles mesures de prévention ont fait leurs preuves ? Trois mesures ont démontré leur efficacité dans la prévention du diabète de type 2 : l’activité physique, la perte de poids et la prise de certains médicaments. En fait, ce sont les modifications globales du mode de vie qui assurent la meilleure prévention du diabète de type 2. L’étude finlandaise a intéressé plus de 500 patients intolérants au glucose bénéficiant d’un programme d’activité physique et de diététique. Le groupe intervention qui a perdu 3,5 kg en 2 ans (contre 0,8 kg dans le groupe contrôle) a vu l’incidence de nouveaux cas de diabète de type 2 passer de 23% à 11%. L’étude DPP (Diabetes Prevention Program) réalisée chez plus de 3000 obèses a montré qu’une perte de 7% du poids grâce à un régime pauvre en graisse et 150 minutes d’activité physique par semaine permettaient de réduire significativement le risque de survenue d’un diabète de type 2 dans les 3 ans. De surcroit, le bénéfice s’est maintenu à long terme avec une baisse de 34% de l’incidence du diabète au terme d’un suivi cumulatif de 10 ans. L’étude chinoise DA QUING va dans le même sens : 577 intolérants au glucose sont randomisés en quatre groupes, un groupe contrôle, un groupe diététique, un groupe exercice, et enfin un groupe diététique plus exercice. A 6 ans, l’incidence du diabète de type 2 baisse de 31, 46 et 42 % respectivement dans les groupes diététiques, exercice et diététique plus exercice, en comparaison avec le groupe témoin. Et là encore, avec un bénéfice persistant sur un suivi à long terme de 23 ans, sur la survenue du diabète mais aussi sur la mortalité totale et cardiovasculaire. Un certain nombre d’études ont évalué l’effet préventif des médicaments sur la survenue du diabète chez le sujet à risque. La metformine, testée en particulier dans un des bras de l’étude DPP est efficace mais moins que les mesures non médicamenteuses. Les glitazones ont démontré un certain effet de prévention du diabète de type 2 mais ne sont plus disponibles en France. Les inhibiteurs des alpha-glucosidases intestinals, évalués dans l’étude STOP-NIDDM chez 1400 intolérants au glucose, ont réduit le risque relatif de diabète de 1 à 0,75, au terme de 3 ans de prescription. Néanmoins, aucun antidiabétique, ni la metformine ni les inhibiteurs de l'alpha-glucosidase, n’ont obtenu en France son autorisation de mise sur le marché dans la prévention du diabète de type 2, y compris chez le sujet à risque. Les antidiabétiques oraux ne doivent être prescrits qu’en cas de diabète avéré. Des critères simples (obésité abdominale, antécédents familiaux, notion de diabète gestationnel et critères du syndrome métabolique) permettent facilement d’individualiser les sujets à risque de diabète de type 2. Ce sont ces sujets à risque qui sont les candidats aux mesures de prévention dont l’efficacité est désormais bien établie. Celle-ci repose sur une perte progressive de 5 à 10 % du poids initial, une activité physique régulière (30 mn par jour d’une activité physique, sous la forme par exemple d’une marche à bonne cadence, l’arrêt du tabac. Ce qui est simple en théorie l’est moins en pratique. Comment motiver les patients à changer leur mode de vie ? Comment former et faire collaborer les professionnels concernés (généralistes, diabétologues, éducateurs sportifs) pour développer l’éducation thérapeutique qui est la condition d’un bon résultat de la prise en charge ? Bibliographie 1 Diabetes Prevention Program Ressearch Group. The prevalence of retinopathy in impaired glucose tolérance and recent-onset diabètes in the Diabetes Prevention Progam. Diabet Med 2007 ; 24 :137. 2 Fuller JH, Shipley MJ, Rose G, et al. Coronary-heart-disease risk and impaired glucose tolérance. The Whitehall study. Lancet 1980 ; 1 :1373. 3 Edelstein SL, Knowler WC, Bain RP, et al. Predictors of progression from impaired glucose tolérance to NIDDM : an analysis of six prospectives studies. Diabetes 1997 ; 46 :701. 4 Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002 ; 346 :393. 5 Tuomiletho J, Lindström J, Eriksson JG, et al. 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