Obeso

Corso ECM per Farmacisti
IL RUOLO DEL FARMACISTA
NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE OBESO
PROGRAMMA

L’obesità in Europa ha raggiunto proporzioni epidemiche. La prevalenza è triplicata negli ultimi venti anni e si
prevede che nel 2010 gli obesi nell’Oms Europa saranno 150 milioni di adulti e 15 milioni di bambini e adolescenti. I
bambini sono particolarmente a rischio di obesità. Il sovrappeso è il disturbo infantile più comune nella Regione
europea dell’Oms. Il costo sociale dell’obesità è enorme: fino al 6% delle spese sanitarie nella Regione europea
dell’Oms è legato all’obesità tra gli adulti. C’è anche un altro costo indiretto, quasi il doppio, dovuto alla perdita di
vite, produttività e reddito.
Il Ministero della salute italiano ha inserito nel Piano Sanitario Nazionale 2002-2004 il Progetto-obiettivo 9:
“Promuovere gli stili di vita salutari, la prevenzione e la comunicazione pubblica sulla salute” che si propone di
sensibilizzare la popolazione sui fattori di rischio in modo da migliorare l'alimentazione ed aumentare la capacità di
controllare, mantenere e migliorare il proprio stato di salute. Il farmacista, nel suo ruolo di informatore ed educatore
sanitario a diretto contatto con la popolazione, può contribuire in modo importante a questo progetto.
Il corso si propone di fornire al Farmacista informazioni generali aggiornate sul problema dell'obesità e informazioni
precise sulle strategie per contrastare quella che viene definita come la grande epidemia del nostro secolo.
Nel suo ruolo di operatore sanitario il Farmacista deve poter dare corrette risposte alle domande del cittadino sul tema
obesità, associate ad idonei consigli per promuovere stili di vita adeguati a controllare il problema del peso.

Definizione di obesità e le 10 cose da sapere.
Esiste un generale consenso sul fatto che l’obesità non sia un singolo disturbo, ma un gruppo eterogeneo di condizioni
con origini multiple (genetiche, comportamentali ed ambientali) che agiscono attraverso l’impatto dell’introito calorico
e del dispendio energetico.
Studi su famiglie e gemelli hanno sempre sostenuto l’ipotesi di un’influenza genetica, responsabile delle cosiddette
anomalie metaboliche che faciliterebbero l’insorgenza dell’obesità in presenza di alta disponibilità di alimenti e
cronico sedentarismo. Esistono poi fattori individuali che possono contribuire all’eccessiva introduzione di cibo: si
tratta solitamente di comportamenti impulsivi o compulsivi secondari a depressione e\o ansia. Anche alcuni farmaci
possono, se utilizzati a lungo, facilitare l’insorgenza dell’obesità.
Per la definizione di obesità si tende a utilizzare, la valutazione sia nel bambino che nell’adulto, la valutazione del
Body Mass Index (BMI).
Se per l’adulto i valori di BMI sono stati correlati al rischio di sviluppo di una patologia a livello cardiovascolare, per
il bambino non esiste un valore soglia tra normalità e sovrappeso valido per ogni età.
Nella pratica clinica è possibile distinguere un'obesità androide o centrale ed un'obesità ginoide o periferica.

Epidemiologia e statistiche
Secondo l’OMS, nel 2005 erano in sovrappeso oltre un miliardo di persone in tutto il mondo. Si stima che circa 22
milioni di ragazzi di età inferiore a 15 anni siano obesi, con un trend in costante aumento.
In Europa le stime parlano di circa 400 milioni di persone in sovrappeso e di circa 130 milioni di obesi e nel 2002 le
morti attribuibili a sovrappeso e obesità sono state 57 mila.
A partire dagli anni Ottanta, la prevalenza dell’obesità è triplicata in molti Paesi europei e continua a crescere. La
tendenza è allarmante soprattutto fra bambini e adolescenti: attualmente la prevalenza di obesità giovanile è dieci volte
maggiore rispetto agli anni Settanta. In Europa sono in sovrappeso il 20% dei bambini, con picchi del 33,6% tra i
maschi e del 34,6% tra le femmine di età compresa fra 6 e 9 anni; di questi, un terzo sono obesi.
La percentuale di popolazione obesa cresce con l’aumentare dell’età: la prevalenza è dell’1,3% tra i 18 e i 24 anni,
raggiunge il massimo sopra i 55 anni (14,3% tra i 55 e i 64 anni e 15,7% tra 65 e 74 anni), per poi diminuire fra i più
anziani (10,9% negli ultrasettantacinquenni).
Nel nostro Paese non esiste ancora un sistema di sorveglianza su obesità e sovrappeso, per cui i dati epidemiologici
sono piuttosto lacunosi.
Secondo l’Istat, gli adulti obesi in Italia sono circa 4,7 milioni, il 9% in più rispetto all’indagine effettuata nel 1999-
2000. Dei 120 mila individui intervistati, il 34,2% ha dichiarato di essere in sovrappeso e il 9,8% di essere obeso (sulla
base dell’indice di massa corporea).

Obesità e società.
Numerosi studi hanno dimostrato che l'obesità è collegata alla situazione sociale ed economica del soggetto.

Problemi quotidiani dell’obeso.
Il sovrappeso, nella maggior parte dei casi, non crea particolari problemi quotidiani se non, talvolta, di ordine
psicologico. Al contrario, l’obesità di grado elevato è accompagnata da molteplici difficoltà anche nello svolgimento
delle più semplici azioni quotidiane. Alcuni dei problemi riguardano la traspirazione, il reperimento di vestiti adatti, gli
ambienti che debbono avere requisiti particolari e la socialità del paziente.

Il peso ideale e calcolo del BMI.
Esistono varie formule per calcolare il peso ideale, dalla formula di Lorenz al calcolo del l’indice di massa corporea. Il
calcolo del BMI indica se si è in sovrappeso, ma non tiene conto della taglia ossea e non differenzia le variazioni di
peso se dovute a tessuto adiposo o a tessuto muscolare.

I disordini alimentari ed i campanelli d’allarme, vigoressia o bigoressia.
L’anoressia, la bulimia e i disordini alimentari sono malattie gravi, di origine psicologica. Anche l’obesità sta
perdendo la connotazione di patologia strettamente organica, e mostra un’eziologia psicogena.
Alcuni indicatori fisici, comportamentali ed emotivi, atteggiamenti ed aspetti della personalità caratterizzano i soggetti
con Disturbo del Comportamento Alimentare.

Iter diagnostico per l’obesità.
Gli esami di laboratorio correlati (lipidi, glucidi, funzionalità renale, fegato, uricemia, muscoli, cuore e gli esami
strumentali.
Procedura diagnostica, anamnesi personale, esame obiettivo, laboratorio, esami strumentali, TNF-α, PCR; Stress
ossidativo.

ECG, Ecodoppler TSA, la pressione arteriosa.
I soggetti obesi presentano un aumentato rischio di aritmie e morte improvvisa, anche in assenza di disfunzione
cardiaca. Inoltre è stata osservata un’associazione fra BMI e durata dell’intervallo QTc all’ECG.
La maggioranza dei pazienti ipertesi è sovrappeso, e l’ipertensione è 6 volte più frequente negli obesi che nei soggetti
normopeso di entrambi i sessi. Anche nei giovani l’aumento ponderale aumenta in maniera considerevole il rischio di
sviluppare ipertensione. I meccanismi coinvolti.
La composizione corporea.
Il BMI è molto utile nella pratica ambulatoriale per la sua semplicità, ma fornisce una valutazione approssimativa del
reale contenuto in adipe del soggetto in esame, in quanto è in grado di valutare esclusivamente la massa totale, mentre
il peso corporeo è condizionato non solo dalla massa adiposa, ma anche da quella magra. Per determinare una
corretta diagnosi clinica di obesità, quindi, occorre conoscere la composizione corporea, per discriminare l’eccesso di
adiposità, cioè l’obesità vera, dall’eccesso ponderale legato anche ad altri fattori non "grassi", quali l’ipertrofia
muscolare dell’atleta, la ritenzione idrica, e la costituzione scheletrica. Questa valutazione selettiva è utile non solo in
fase diagnostica iniziale, ma anche nello studio successivo degli effetti della terapia dimagrante sui vari distretti
corporei.

Le complicanze.
Le indagini epidemiologiche hanno mostrato inequivocabilmente che l'aumento della massa adiposa predispone a
malattie cardiache e vascolari, ipertensione arteriosa, dislipidemie, diabete e cancro. L'obesità è inoltre associata ad un
aumentato rischio di complicanze osteoarticolari (rachide lombo sacrale, articolazione coxo-femorale, ginocchio e
piede), complicazioni in caso di intervento chirurgico e ad una maggior frequenza di calcolosi della colecisti e delle vie
biliari. La donna obesa può andare incontro ad amenorrea, ridotta fertilità e complicazioni in caso di gravidanza.
Recentemente è stato visto che indipendentemente da altri fattori (fumo, alcool, farmaci, età, sesso e infezioni da HBV e
HCV) l'eccedenza ponderale può essere responsabile di un aumento dei valori di transaminasi nel sangue.

Diabete e sindrome metabolica.
Il Diabete Mellito di tipo 2 (non insulino dipendente) è fortemente associato all'obesità. Il rischio di sviluppare la
malattia aumenta progressivamente quando aumentano l'indice di massa ed il contenuto corporeo di grassi. L'obesità è
caratterizzata da insulino-resistenza che spesso precede lo sviluppo del diabete tipo 2.
Il fattore dietetico che predispone all'obesità e in più favorisce lo sviluppo di diabete è un eccessivo introito calorico
specialmente se associato a livelli inadeguati di attività fisica.

Il calcolo del rischio cardiovascolare.
Il Rischio Coronarico esprime la probabilità di andare incontro ad un evento cardiovascolare maggiore (angina
pectoris, infarto miocardico) entro un certo intervallo di tempo (in genere 10 anni). Viene calcolato sulla base di
algoritmi derivati da due studi fondamentali riguardanti la malattia coronarica: lo studio Framingham e lo studio
PROCAM.
La differenza sostanziale fra i due modelli di calcolo implica che talora il rischio indicato dai due algoritmi per lo
stesso paziente risulti sostanzialmente diverso.
Sono reperibili on-line molte pagine dove è possibile inserire i propri dati ed effettuare il calcolo.

Apnee notturne.
Quadro patologico denominato OSAS (obstructive sleep apnea sindrome), caratterizzato dalla presenza, durante il
sonno, di apnee prevalentemente di tipo ostruttivo.
I sintomi tipici sono sia notturni che diurni.
Tra i primi troviamo: apnee, russamento, movimenti anomali, insonnia, nicturia e, soprattutto nei bambini, enuresi.
Questa condizione si accompagna anche ad aumento di mortalità per eventi CV; fondamentale l’identificazione di altri
fattori di rischio, tra cui vi è obesità assieme a ipercolesterolemia, ipertensione, fumo di sigaretta, diabete,
ipertrigliceridemia.
Nella maggior parte dei pazienti obesi con OSAS una moderata perdita di peso e quindi una riduzione della
circonferenza addominale fa regredire la sintomatologia respiratoria fino alla scomparsa delle apnee.

Programmi dietetici e stili di vita.
Una dieta bilanciata associata ad un corretto stile di vita sono componenti essenziali nel trattamento dell'obesità.
Tutti gli studiosi concordano sul fatto che l'attività fisica dovrebbe diventare un vero e proprio stile di vita e il paziente
dovrebbe farne il più possibile.
Si riscontrano invece maggiori difficoltà nel raggiungere un consenso sui programmi dietetici: l'elemento fondamentale
nelle perdita di peso è la riduzione delle calorie ingerite, ma non vi accordo per quanto riguarda i dettagli del
programma dietetico. Vengono prese in considerazione dieta ipocalorica e dieta altamente ipocalorica, i programmi
dietetici a basso contenuto di carboidrati, a basso contenuto lipidico, a moderato contenuto lipidico ed elevato
contenuto di carboidrati e la dieta iperproteica.
I farmaci.
Non esiste la medicina miracolosa in grado di curare l'obesità, ma soltanto farmaci che in alcuni casi possono essere
usati in associazione con un'adeguata terapia psico-comportamentale e fisica.
Fentermina, Fendimetrazina, Fenfluoramina e Dexfenfluoramina agiscono riducendo l'appetito. Alcuni farmaci anti-
depressivi, come Fluoxetina e Sertralina, hanno dimostrato di poter ridurre l'appetito unitamente a diminuire la
cosiddetta "fame nervosa". Inoltre Sibutramina è un farmaco che sembra poter ridurre non tanto l'appetito quanto la
quantità di cibo consumata, agendo quindi sul senso di sazietà.
Orlistat dovrebbe ridurre l'assorbimento dei grassi del 30%. Rimonabant è capostipite degli antagonisti selettivi dei
recettori dei cannabinoidi.

Le medicine alternative.
Supplementi alimentari, quali tè verde, supplementi di multi-vitaminici e minerali, piruvato, acido linoleico coniugato,
chitosano e molte altre sostanze sono utili se associati a dieta. Il loro uso può essere accompagnato da effetti
collaterali da non sottovalutare.
Vi sono studi che riportano l'efficacia di agopuntura e ipnoterapia, ma sono da considerare anche tecniche di
rilassamento, yoga, massaggi.

Attività fisica.
Essendo la sedentarietà una delle principali cause di obesità, l'attività fisica diventa una componente essenziale nel suo
trattamento. Tuttavia, quando si introducono esercizi fisici nella vita di una persona obesa occorre avere presente la
scarsa capacità di svolgere lavoro fisico degli obesi, il maggiore rischio di patologie CV nell'adulto obeso e la
possibilità di una risposta di tipo ipertensivo all'esercizio.
L'esercizio fisico non è ugualmente efficace in tutti i pazienti obesi, dà migliori risultati nei soggetti con obesità lieve o
moderata; in quelli con una maggiore distribuzione del grasso nella parte alta del corpo, dato che l'esercizio tende a
ridurre il grasso accumulato soprattutto a livello addominale.
Occorre in ogni caso una valutazione approfondita dei bisogni del paziente per poi creare un programma fisico che si
adatti alle sue necessità.

La chirurgia.
Se il sovrappeso non è eclatante, ma vi sono accumuli di grasso localizzati, il compito della chirurgia non è “curare
una malattia” ma quello risolvere dei difetti prevalentemente estetici al fine di migliorare l'immagine dell'individuo ed
offrire una "spinta psicologica" a continuare nei trattamenti medico – dietetici.
Gli interventi più comunemente eseguiti nella obesità lieve sono addominoplastica e mastoplastica.
Quando una persona raggiunge livelli di peso molto elevati, l'obesità assume i caratteri della malattia grave.
In questi casi gli interventi chirurgici servono a curare una malattia seria che può associarsi a complicanze spesso
gravi.
Le tecniche di intervento si rifanno a due meccanismi fondamentali: restrizione gastrica e malassorbimento e
consistono in Bedaggio gastrico, bypass gastrico, diversione bilio-pancreatica, gastroplastica verticale.

Terapia psiconutrizionale.
E' supportata da tecniche che mirano a normalizzare il comportamento alimentare, agendo su tre piani: quello emotivo, quindi il riconoscimento delle proprie sensazioni; quello comportamentale, con tecniche di condizionamento; e quello cognitivo, che cercherà di modificare il modo di pensare del paziente.

Responsabili scientifici: Prof. Giovanni Ricevuti, Dott. Salvatore Alessandro Spadaro

Segreteria Organizzativa: Ufficio ECM
Dipartimento di Chimica Farmaceutica
Università degli Studi di Pavia
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Responsabile
Prof. Tiziana Modena
Tel. 0382 987384
Cell. 339 8866844
Fax 0382 987931 – 0382 422975
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Source: http://www.tizianamodena.it/archivio/obeso.pdf