Microsoft word - dokument

PROJEKTSLUTRAPPORT
Infektionsregistrering på särskilda boenden.
Ett samverkansprojekt mellan Landstinget Västernorrland, Smittskyddsenheten och Sundsvalls kommun. Projektet drevs med stimulansmedel från socialstyrelsen. Smittskyddsenheten, Västernorrlands läns landsting Hans Boman Smittskyddsläkare Projektwebbplats: www.sundvall.se;
www.lvn.se/smittskydd
Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text Innehållsförteckning
INFORMATION OM PROJEKTET .
RUTINER FÖR RAPPORTERING OCH KOMMUNIKATION . PROJEKTRESULTAT JÄMFÖRT MED PROJEKTMÅL.
ÖVERLÄMNING/LEVERANS AV PROJEKTET .
4 ERFARENHETER
OBSERVATIONER.
5 FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGAR………………………………………………………………….
KOMMENTARER FRÅN PROJEKTET.
6.1 ANTIBIOTIKARELATERADE ASPEKTER………………………………………………………….
7 Bilaga
Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text 1 Information om projektet
Den 2009-09-01 påbörjades ett 15 månaders långt samverkansprojekt mellan Landstinget Västernorrland, Smittskyddsenheten och Sundsvalls kommun. Det innefattade infektionsregistrering på särskilt boende för äldre och särskilt boende för äldre inom socialpsykiatrin, som tillhör omsorg om funktionshindrade. Kommunicering innan infektionsregistreringen påbörjades gjordes med programområdeschefer, verksamhetschefer och områdeschefer. Registreringsblanketten utarbetades och pilottest gjordes av 14 stycken sjuksköterskor under tiden 3/11 – 25/11-09. Registreringen gjordes elektroniskt och startade med en punktprevalensstudie den 2009-11-30, där alla vårdtagare som hade antibiotikabehandling registrerades. Den 2009-12-01 startade den kontinuerliga registreringen och pågick till och med 2010-11-30. Registrering skulle göras på vårdtagare som var 65 år eller äldre och som fått ordination på antibiotika under sin vistelse på boendet eller om vårdtagaren åkte till sjukhus från boendet och fick antibiotika insatt inom 48 timmar. Vårdtagare som kom till boendet med pågående antibiotikabehandling registrerades inte. Inga virussjukdomar registrerades. Uppgifter som registrerades:  Vilket boende  Inriktning på boendet  Vilken infektion  Vilket antibiotikapreparat  Var antibiotika ordinerats, på sjukhus eller på boendet  Provtagning före insättning av antibiotika Medlemmar i projektets styrgrupp bestod av Hans Boman smittskyddsläkare, Lars Blad biträdande smittskyddsläkare, Helene Hillborg FOU Västernorrland, Åsa Swan projektledare för stimulansmedel, Sundsvalls kommun och Margareta Lindström Berglund hygiensjuksköterska och projektledare. Adjungerad var medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) i Sundsvalls kommun. Styrgruppen träffades varannan månad under projekttiden. Referensgruppen bestod av Marie Ledström områdeschef inom äldreomsorgen, Christina Hägglund sjuksköterska inom socialpsykiatrin och Kerstin Nohrstedt sjuksköterska inom äldreomsorgen. Referensgruppen träffades två gånger. Kontinuerliga möten och kontakter har skett under hela projekttiden mellan Lars Blad och Margareta Lindstöm Berglund. 1.1 Mål och strategier
Det övergripande målet var att bidra till en minskning av antalet infektioner och en minskad utveckling av antibiotikaresistens i länet. Projektet realiserades först i Sundsvalls kommun, med ett sådant sätt att ett användande av modellen i länets övriga kommuner skulle underlättas och förberedas. Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text 1.2 Effektmål
Ett effektmål var att en 25 % minskning av antalet registrerande infektioner skulle ses vid jämförelse mellan utgångsläget vid första mätningen i december 2009 och november 2010. Besparingseffekt kan ses genom en minskning av antibiotikaanvändning. 1.3 Projektmål
Målet var att ett fungerande datoriserat system för registrering av infektioner skulle finnas och användas på kommunens samtliga särskilda boenden för äldre och boenden för äldre inom socialpsykiatrin vid projekttidens slut. En modell för återföring av månadsvis resultat till verksamhetschef och områdeschef skulle utformas som ger möjlighet till ett riktat förbättringsarbete. Systemet skulle vid projekttidens slut vara infört i den ordinarie verksamheten och kunna fortsätta utan beroende av framtida särskilda medel. 1.4 Rutiner för rapportering och kommunikation
 Programområdeschefer inom äldreomsorg och omsorgen om funktionshindrade.  Verksamhetschefer för äldreboende, hemtjänst (servicehus) och för äldreboende inom omsorg om funktionshindrade (socialpsykiatri).  Områdeschefer äldreboende, servicehus och äldreboende inom socialpsykiatri.  Sjuksköterskor på äldreboenden och på äldreboenden inom socialpsykiatrin via mail och personligt besök av projektledaren.  Sundsvall kommuns hemsida under stimulansmedel.  Landstinget Västernorrlands hemsida/smittskydd.  Strama Västernorrland samt nationella Strama (Stramadag Arlanda).  Nationell nätverksträff för kommunala hygiensjuksköterskor i Stockholm.  Information på svensk förening för vårdhygien (SFVH), studiedagar för landets  Inspirationsgruppen med deltagare från Västernorrlands läns landsting, apotek och  Tre informationsträffar med verksamhetschefer och områdeschefer inom äldreomsorgen i Sundsvalls kommun. Den första i december 2009 med information om resultatet av punktprevalensmätningen och de två andra i november 2010 med information och slutsatser om den kontinuerliga registreringen. Under projekttiden har data samlats in och redovisats till verksamhetschefer, områdeschefer och MAS. Månadsvis redovisning av data innehöll:  Hur många infektioner som har registrerats/månad samt ackumulerat.  Fördelning av olika infektioner  Redovisning av antalet infektioner i procent av antalet vårdplatser/boende,  Jämförelse mellan likvärdiga boenden Tanken var att cheferna skulle diskutera resultaten på arbetsplatsträffar, analysera data och påbörja förbättringsarbete om behov av det upptäcktes. Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text 1.5 Historik
Många äldre bor på kommunala särskilda boenden, att där tillförsäkra dem en god livskvalitet är en gemensam utmaning för ofta ett flertal aktörer. Att höja livskvaliteten för äldre ingår självklart också att bespara dem plötsliga försämringar i livskvaliteten. Vanliga sådana plötsliga försämringar i livskvalitet som i särskild hög utsträckning drabbar just äldre är infektioner. Det finns många exempel på typer av infektioner som kan förebyggas/minskas genom en bättre samverkan mellan befintliga resurser i kommun och landsting. Att förebygga vårdrelaterade infektioner (VRI) är en viktig del i verksamhetens kvalitets- och säkerhetsarbete i alla former av vård och omvårdnad och alla vårdgivare har skyldighet att bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete. Genom att följa utbredningen och vidtagna åtgärder kan smittskyddsläkaren bedöma den vårdhygieniska standarden. En metod för att mäta den vårdhygieniska standarden är att verksamheten i sitt systematiska kvalitetsarbete, tillsammans med vårdhygienisk expertis, arbeta fram vårdrutiner som exempelvis infektionsregistrering. VRI och förekomsten av allt fler antibiotikaresistenta bakterier utgör idag ett hot mot säkerheten i alla former av vård. Registrering av infektioner relaterade till vården och en snabb återkoppling av resultatet till dem som berörs är en kvalitetskontroll av den egna verksamheten som enligt undersökningar ger sänkt infektionsfrekvens enligt Socialstyrelsens, ”Att förebygga vårdrelaterade infektioner, en kunskaps underlag, 2006”. Socialstyrelsens definition av vårdrelaterade infektioner: ”varje infektionstillstånd som drabbar patienten till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppen vård, oavsett om det sjukdomsframkallande ämnet tillförts i samband med vården eller härrör från patienten själv, samt oavsett om infektionstillståndet yppas under eller efter vården”. Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text 2 Projektresultat
Punktprevalensmätning den 2009-11-30 visade att 2,6 % av de personer som bodde/vistades på särskilt boende hade antibiotikabehandling den dagen (n=32). Figur 1. Fördelning av infektionerna vid punktprevalensmätning. Figur 2. Procentuell fördelningen av infektioner på olika boendeformer vid punktprevalensmätning. Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text Kontinuerlig registrering från 2009-12-01 tom 2010-11-30, totalt har 694 infektioner registrerats under 12 månader. Under december 2009 hade 5,4 % av antalet vårdtagare antibiotikabehandlade infektioner, i november 2010 var det 4,4 % av vårdtagarna som hade infektioner som behandlades med antibiotika. En minskning har skett med ca 20 % på 12 månader, från 66 registreringar i december till 53 registreringar i november. Antalet vårdplatser i december 2009 var 1220 under året har en minskning skett till 1199 vårdplatser. Antibiotikabehandlingar har till största delen ordinerats av primärvårdens läkare, (610 stycken). I 33 % av fallen har ingen provtagning gjorts före antibiotikabehandling. Mängdmässigt dominerar urinvägsinfektioner med och utan KAD. Figur 3. Fördelning av antalet infektioner, 54 % av infektionerna var urinvägsinfektion (UVI): Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text Figur 4. Provtagning före behandling med antibiotika (n=694). Figur 5. Provtagning vid urinvägsinfektion med KAD (n=70). Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text Figur 6. Provtagning vid urinvägsinfektion utan KAD (n =307). Figur 7. Antibiotikabehandling vid UVI med KAD (n =70). Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text Antibiotikabehandling vid UVI utan KAD (n =307)). Figur 9. Fördelning av antalet infektioner/boendeform i procent av antalet vårdplatser under december 2009 – november 2010. Korttidsvård Äldreboende Servicehus Äldreboende Äldreboende Korttidsvård 2.1 Utfall
projektmål
Enligt projektplanen skulle ett system för datoriserat infektionsregistrering utvecklas, vad som inte kunde förutses vid projektstarten var att Senior alert har utvecklat en VRI-modul för både prevention och infektionsregistrering. Länets kommuner är eniga om att de kommer att använda Senior alert för infektionsregistrering. Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg. Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text Sundsvalls kommun fortsätter att registrera infektioner på samma sätt som under projekttiden i väntan på att Senior Alert har införts. 2.2 Indikation
effektmål
Under året har en minskning av infektionerna skett med ca 20 %. I december 2009 hade 5,4 % av antalet boende en infektion, i november 2010 var siffran 4,4 %. Om minskningen beror på att man blivit mer uppmärksam genom att infektioner registreras eller om det enbart är en slump det är svårt att bedöma efter enbart ett år. Minskningen kan också bero på att sjuksköterska ”glömmer” bort att registrera. Trenden visar att antalet registreringar minskar från maj månad. Figur 10. Antal registreringar från december 2009 till november 2010 (N 694) 2.3 Utfall
Tidsplanen har hållits, projektet påbörjades 2009-09-01 med planering av projektet, utveckling av ett tillfälligt registreringsprogram samt kommunicering till chefer i Sundsvalls kommun. Punktprevalensmätning gjordes 2009-11-30, därefter påbörjades den kontinuerliga registreringen under tolv månader 2009-12-01 till och med 2010-11-30. Projektet avslutades den 2010-11-30. 3 Överlämning/leverans av projektet
Enligt projektplanen överlämnas slutrapport till:  Projektbeställaren  Programområdeschef inom äldreomsorg  Programområdeschef inom omsorg om funktionshindrade Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text 4 Erfarenheter och observationer
Projektet var beroende av att sjuksköterskor på särskilt boende var insatta i projektet och utförde registreringen. Under hela projekttiden var det problem att få in registreringar, detta löstes genom att projektledaren fick påminna varje månad om att registrering skulle göras. I fortsättningen måste sjuksköterskorna arbeta fram en rutin så att registrering görs i samband med att vårdtagare ordineras antibiotika. Månadsvis rapporteringar av resultat för infektionsregistrering har skickats till chefer och MAS. Troligtvis hade det varit bättre om även den rapporteringen hade gjorts till alla sjuksköterskor. Då har de tillsammans med områdeschef hade haft möjlighet till diskussion angående datan och vid behov påbörja förbättringsarbete med utveckling av olika vårdrutiner. Vårdrutiner som utarbetas måste upprätthållas. Detta kan ske genom att sjuksköterskan har kontinuerliga omvårdnadsträffar med omvårdnadspersonalen. Rutin finns i kommunen sedan tidigare att självskattning av basala hygienrutiner och klädregler ska göras varje månad, sammanställning ska göras så att personal får återkoppling på resultaten. Det finns risk att minskning av infektioner inte sker vid dålig följsamhet till hygienrutiner. Eftersom ett beslut fattats att registrering skall fortsätta i Senior Alert bedöms risken att infektionsregistrering ska upphöra obefintlig. 5 Förslag till förbättringar
6 Kommentarer från projektet
Även om inte alla infektioner går att förebygga är VRI alltid en avvikelse som ska registreras och hanteras i verksamheten med uppföljning, återföring och användande av resultatet i det kontinuerliga kvalitetsarbetet i enlighet med socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Alla som bor permanent på särskilt boende i Sundsvalls kommun har egen lägenhet med hygienutrymme. De som vistas på korttidsvård har eget rum men på flera av rummen måste två vårdtagare dela hygienutrymme. Det finns då en risk för smittspridning mellan vårdtagarna. Den boendeform som hade flest infektioner i procent av antalet vårdplatser var somatisk korttidsvård. Vårdtagare som vistas på korttidsvård är oftast de som är somatiskt mest sjuka. Många av vårdtagarna kommer direkt från sjukhuset till korttidsvård av olika anledningar bland annat för att:  Avvakta behov av lägenhet i särskilt boende.  Rehabilitering  Väntan på att ordinarie lägenhet ska anpassas Urinvägsinfektioner (UVI) är den infektion som har registrerats mest och förbrukar mest antibiotika. UVI är den infektion som främst bör vara mål för påverkan. Denna slutsats leder fram till en avslutande intervention görs i form av en satsning på UVI-behandling och framtagande av förslag/stöd till handläggningsrutiner för UVI i kommunal vård. Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text 6.1 Antibiotikarelaterade
aspekter på projektet/Lars Blad
ordförande Strama LVN
Gruppen äldre, och i högre grad de på särskilda boenden, är särskilt utsatt för infektioner.
Detta utgör ett problem såväl för den enskilde som för samhället. En kartläggning/registrering
av problemet är ett första steg i motåtgärder, dels för att kunna styra insatser mot icke
önskvärda förändringar, men även som bas för ett långsiktigt kvalitetsarbete med syfte att
förebygga infektioner.
En viktig drivkraft bakom projektets tillkomst var den ökande problematiken med
antibiotikaresistens även i vårt län. Det är väl känt att antibiotikaanvändning och därmed
också resistensproblematik är särskilt stor bland våra äldre. När vi i länet sett hur det blir
svårare att mota problemet med spridning av MRB (multiresistenta bakterier), blir det också
av ökande vikt att söka vägar att förbättra kvalitén på och om möjligt minska
antibiotikaanvändningen där den är som störst. Äldreboenden är en sådan miljö.
Komplicerande är förstås att förebyggande åtgärder måste rikta sig mot olika håll: vad gäller
rent infektionsförebyggande åtgärder är de oftast hygien- och rutinrelaterade, och behöver
då utföras av personal på boendena; vad gäller valet av antibiotika är det primärvårdens
läkarkår, och vad det gäller antalet behandlingar/ställningstagande till indikation är det
personal och läkare i ett intressant och viktigt samspel, involverande även diagnostiken.
De data som under projekttidens gång erhållits har varit intressanta ur antibiotikasynpunkt. Vi
har kunnat få en överblick över antalet infektioner som motiverat antibiotikabehandling, hur
dessa fördelat sig på diagnoser, hur de varierat över tid, men även hur de varierat med olika
typer av boenden, och fått en bild av hur tillgängliga diagnostiska hjälpmedel används. Data
har återrapporterats till vederbörande boenden, och har tjänat och tjänar som underlag även
för det fortsatta Strama-arbetet i länet.
NÅGRA INTRESSANTA OBSERVATIONER:
 Medan en punkt-prevalens-mätning visade att sårinfektioner dominerade behandlingsorsakerna en viss dag, visar denna kartläggning att antalet
infektionsbehandlingar att urinvägsinfektioner dominerar stort. Förklaringen torde
vara att behandling av sårinfektioner sträcker sig över längre tid
 Vid hud- och mjukdelsinfektion och sårinfektion dominerar heracillin och pcV (önskvärt), men andelen klindamycin är inte helt obetydlig  Antalet behandlingar på indikation luftvägsinfektion eller pneumoni var relativt lågt (57 av 694), och borde heller inte kunnat förklaras av att insjuknanden skett i boende men antibiotika insatts på sjukhus efter inremittering (då 48-timmarsgräns där gällt)  Av det totala antalet antibiotikabehandlingar var en dominerande del, nära hälften, urinvägsinfektioner (uvi). (Förväntat, men väsentligt att se lokala data.)  Som behandling mot uvi utan KAD var pivmecillinam (116 av 307) vanligast, följt av nitrofurantoin 68 av 307). Detta är önskvärt ur ekologisk synvinkel  Av behandlingar mot uvi utan KAD var andelen där ciprofloxacin användes (50 av 307) ändå något högre än förväntat, mot bakgrund av de kampanjer som gjorts av Strama och Läkemedelskommitté för att minska användningen av detta ekologiskt ofördelaktiga bredspektrummedel  Av behandlingar mot uvi med KAD dominerade ciprofloxacin stort (28 av 70).  Urinsticka används rätt ofta (ensamt 18/70, med odling 17/70, totalt alltså i 50 % av fallen) vid uvi med KAD – tveksamt diagnostiskt värde Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text  Vid både uvi med KAD och uvi utan KAD är frekvensen tagen urinodling c:a 50%.  En minskning av klindamycin till förmån för heracillin vore önskvärd ur ekologisk synvinkel, och sannolikt genomförbar (vid hud- och mjukdelsinfektioner)  Skall man välja interventionsområde efter störst effekt på
antibiotikatrycket/ekologin så skall man satsa ytterligare på urinvägsinfektioner
(diagnostik och behandling), helst gentemot både kommunens personal och de
förskrivande läkarna
 Ciprofloxacinanvändningen är sannolikt högre än strikt motiverat  Användandet av urinodling i denna miljö förtjänar sannolikt att ökas – också som ett sätt att undvika onödig ciprofloxacinanvändning. Gäller troligen både uvi med och utan KAD. OBS ”Växjömodellen” – odling inför VARJE uvi-behandling i äldreboende – kan ev. vara motiverat även här, åtminstone vid riskfaktorer för resistens (KAD, tidigare behandling, komplikationer i urinvägar, känt MRB-bärarskap)  I diagnostiken är sannolikt här som på andra håll användandet av urinstickor alltför frekvent, och lättillgängligt – troligen en bristande hänsyn till och kunskap om den höga förekomsten av asymtomatisk bakteriuri, ABU, hos äldre Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text
Rekommendationer/minneslista angående UVI i kommunal vård
Bakgrund: Under 2010 genomfördes ett samverkansprojekt involverande Sundsvalls kommun och
Smittskyddsenheten, Landstinget Västernorrland, inriktat på registrering och prevention av antibiotikakrävande
infektioner i kommunal vård. Inkomna data bekräftade att urinvägsinfektioner dominerar bland
antibiotikaförskrivningsorsaker. – I Västernorrland har under 2010 setts flera utbrott av MRB i slutenvården.
Patienterna rör sig ju emellan olika vårdformer, liksom de multiresistenta bakterierna med dem. En förbättring
av profylax och rutiner kring diagnostik av UVI är förmodligen bland de mest verksamma interventioner som
kan göras mot dessa problem. I samband med projektavslutande ”UVI-dagar” för kommunala sjuksköterskor har
dessa enkla rekommendationer tagits fram med några punkter som är viktiga att lyfta, i samklang med SKL:s
uvi-paket ingående i patientsäkerhetssatsning, tills det mer strukturerade Senior Alert-systemets VRI-del kan
användas.
Infektionsförebyggande åtgärder, allmänt
 Alltid basala hygienrutiner vid patientomvårdnad  Identifiera riskpatienter för uvi  Överväg att påbörja lokal östrogenbehandling till äldre kvinnor  Förebygg residualurin (kvarurin) genom o toalett-assistans, toalettbesök med jämna mellanrum för riskpatienter o god sittställning vid toalettbesök o dubbeltömning, trippeltömning – vänta på flera omgångar
Urinkateter (KAD)
 Endast enligt läkarordination
 Finns alternativ till vanlig uretralkateter?
o RIK?
o Suprapubisk kateter?
o Urinuppsamlare (”uridom”), inkontinensskydd?
 Kan kateter avvecklas?
 Korrekt urinkatetervård enligt gällande dokument

Diagnostik
 Nitrit- och leukocytsticka tas endast efter läkarordination eller på delegation till sjuksköterska, vid misstanke om symtomgivande uvi  Tänk på att förekomsten av ABU (asymtomatisk bakteriuri) ökar med stigande ålder – enbart förekomst av bakterier betyder inte att en uvi föreligger  Urinodling bör tas liberalt vid misstanke om uvi – alltid vid recidiverande uvi och vid  Kontrollera residualurin (kvarurin) på pat med flera uvi:er – om betydande res-urin (varierar med patient) – kan den minskas med profylaxåtgärder enligt ovan? Behandling
 Asymtomatisk bakteriuri, ABU, skall inte behandlas med antibiotika
 Vid antibiotikabehandling av KAD-uvi byts KAD efter 1-2 dygns behandling (för att
katetern är fäste för en stor mängd bakterier, som är svårare att nå med behandling då de är fästa vid KAD, och då lättare blir resistenta) Infektiosregistrering på särskilda boenden Slutrapport Text

Source: http://www.sundsvall.se/Global/Nya%20Sundsvall.se%202010/Projekt/Stimulansmedel/Slutrapport-infektionsregistrering.pdf