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C13-11494.EME/56-66 9/4/03 11:47 Página 56 emergencias 2003;15:56-66
Segundo documento de consenso sobre uso deantimicrobianos en la exacerbación de la enfermedadpulmonar obstructiva crónica F. Álva r e z1, E. Bouza2, J.A. Garc í a - R o d r í g u e z2, J. Mensa2, E. Monsó1, J. J. Picazo2, V. Sobradillo1,
A. To r r e s1, M. Moya Mir3, M. Martínez Ortiz de Zárate3, F. Pérez Escanilla4, T. Puente5 y J.L. Cañada5
1SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR). 2SOCIEDAD ESPAÑOLA DE QUIMIOTERAPIA (SEQ). 3SOCIEDADESPAÑOLA DE MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS (SEMES). 4SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA GENERAL (SEMG).
5SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA RURAL Y GENERALISTA (SEMERGEN).
En el año 2000, expertos de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la Sociedad Españo- la de Quimioterapia (SEQ) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comu n i t a ria (SEMFyC), conscientes de la importancia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), elaboraron un documento-consenso que pudiera ser- vir como base para el control de la enfermedad, mediante un adecuado uso de antimicrobianos. Ahora, tres años después, y con motivo de importantes avances científicos, se plantea una profunda revisión, que en realidad constituye el Segundo Documento de Consenso sobre Uso de antimicrobianos en la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva cróni- ca. Por un lado, diferentes sociedades científicas han demostrado interés en adherirse al proyecto y trabajar en él: Socie- dad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), Sociedad Española de Medicina General (SEMG) y Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), lo cual, conjuntamente con la declinación de la SEMFyC, obliga a cambiar la estructura y algunos contenidos del documento. Por otra parte, en el momento presente se ha incorporado al arsenal terapéutico del médico un nuevo grupo de antimicrobianos (los cetólidos) con un único repre- sentante hasta ahora, la telitromicina, que permite considerarlo no sólo como terapéutica alternativa sino de elección, in- cluso en determinadas circunstancias clínicas que se analizan en el documento. Estos son los dos aspectos más significa- tivos que, sumados a otros, como la cada vez más aceptada actividad de levofloxacino sobr e Pseudomonas aeruginosa y la constante actividad que demuestra amoxicilina-ácido clavulánico cuando se administra a las dosis recomendadas cada 8 horas, ofrecen nuevos patrones antibióticos para el tratamiento de esta enfermedad. Por último, se analizan científica- mente otros grupos de antimicrobianos (macrólidos, cefalosporinas orales, etc.) y se ofrecen normas de empleo de estos agentes, tanto por parte de los especialistas como de los médicos de atención primaria.
crónico y poco reversible. El tabaquismo es la causa más fre- cuente de la enfermedad, aunque sólo una parte de los fuma- La enfe rmedad pulmonar obstru c t iva crónica (EPOC) se dores evoluciona hasta presentar las alteraciones anatomopato- c a ra c t e riza por la presencia de un tra s t o rno ve n t i l at o rio obs- t ru c t ivo (disminución del FEV y de la relación FEV / FVC) La bronquitis crónica se define por la presencia de tos y Correspondencia: Prof. J. A. García-Rodríguez. Departamento de
Microbiología. Hospital Universitario. Paseo San Vicente. 1 0 8 .
Fecha de recepción: 13-1-2003
Fecha de aceptación: 20-1-2003
C13-11494.EME/56-66 9/4/03 11:47 Página 57 F. Álvarez, et al. SEGUNDO DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE USO DE ANTIMICROBIANOS EN LA EXACERBACIÓN DE LA EPO
expectoración durante más de tres meses al año a lo largo de rectamente ligadas a la prevalencia del tabaquismo. En Eu- dos o más años consecutivos. Se considera que un paciente ropa, un 35% de la pobla ción adulta es fumadora3 y la está afecto de bronquitis crónica simple si su función respira- EPOC afecta a una fracción importante de esta pobl a c i ó n .
t o ria es normal, y de bronquitis crónica asociada a EPOC El estudio ep i d e m i o l ó gico de la EPOC en España (IBER- cuando presenta el tra s t o rno ve n t i l at o rio obstru c t ivo cara c t e- POC) demostró que en la población con edad compre n d i d a e n t re 40 y 70 años la prevalencia global de EPOC es del En el enfisema pulmonar, que coexiste fre c u e n t e m e n t e con la EPOC, existe un agrandamiento permanente de los es- Por otra part e, tenemos que señalar que la mort a l i d a d pacios aéreos distales a los bronquiolos terminales con des- por EPOC, de acuerdo con el BES del Ministerio de Sanidad trucción de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta1.
y Consumo de 20 de enero de 1997, fue del 5,9% en los va- El asma bronquial, enfermedad que cursa con un trastorno rones y del 2,6% en las mu j e res, del total de causas de ventilatorio obstructivo reversible, que puede modificarse has- ta llegar a la normalidad de forma espontánea o por medio de La exacerbación de la EPOC es una causa frecuente de tratamiento, se diferencia conceptual y terminológicamente de consulta en los servicios hospitalarios de urgencias y rep re- la EPOC, aunque puede ser difícil discriminar las dos enfe r- senta el 2% de las urgencias5, con amplias variaciones estacio- medades en los casos de asma crónica poco reversible.
nales. La exacerbación de causa infecciosa constituye el 1,5% El término EPOC no debe emplearse para definir los pro- de las urgencias atendidas en los servicios de urgencias del cesos que cursan con un trastorno ventilatorio obstructivo pe- hospital y el 13,7% de las infecciones, re q u i riendo ingre s o ro tienen una causa específica, como es el caso de la obstruc- hospitalario el 40% de los enfermos6,7. El estudio EPINE pone ción de la vía aé rea superi o r, la fi b rosis quística, las de manifiesto que la prevalencia de infección re s p i rat o ria de bronquiectasias o la bronquiolitis obliterante.
adquisición comu n i t a ria en enfe rmos hospitalizados aumentó La exacerbación respiratoria en un paciente habitualmente del 28,6% en 1990 al 31,7% en 19978.
no expectorador que cursa con la aparición de expectoración o Un 4% de la población general europea consulta a su mé- esputo purulento se identifica como bronquitis aguda. En el dico al menos una vez al año por exacerbación respiratoria, y paciente afecto de bronquitis crónica, la exacerbación respira- un 20% de estas consultas corresponde a pacientes con toria implica la aparición de un cambio en la situación respi- EPOC9. En España, en más del 90% de los casos de exacerba- ratoria basal, habitualmente con aumento de la expectoración, ción respiratoria se prescribe un tratamiento antibiótico empí- esputo purulento, aumento de la disnea o cualquier combina- rico, aunque la microbiología del esputo se estudia sólo en el ción de estos síntomas. En ausencia de datos previos sobre la 5% de los pacientes. En 1996 las penicilinas (25% a 35%), las función pulmonar, se acepta un diagnóstico de ex a c e r b a c i ó n cefalosporinas (30%), los macrólidos (25% a 35%) y las qui- de bronquitis crónica simple cuando el paciente no refiera dis- nolonas (10% a 20%) fueron los antimicrobianos más utiliza- nea en situación de estabilidad clínica, y exacerbación de dos para el tratamiento de la exacerbación de la bro n q u i t i s EPOC cuando el paciente afecto de bronquitis crónica refiera crónica y de la EPOC en nuestro país10-12.
disnea previa. En todos los casos este diagnóstico será reeva- En la historia nat u ral de la bronquitis crónica y de la luado transcurrido un mínimo de ocho semanas, cuando el pa- EPOC la infección es causa del 75% de las exacerbaciones que ciente haya estabilizado la enfe rmedad y pueda determ i n a rs e p resenta el paciente. El agente etiológico es bacteriano en tre s su función pulmonar. El hallazgo de un tra s t o rno ve n t i l at o ri o c u a rtas partes de las exacerbaciones de causa infecciosa, pri n- obstructivo confirmará el diagnóstico de EPOC.
cipalmente Haemophilus infl u e n z a e, Streptococcus pneumo - La neumonía, aunque a menudo se presente con cri t e ri o s n i a e, Mora xella cat a rrhalis y Chlamydia pneumoniae. Sin em- de exacerbación re s p i rat o ria, se considera un diagnóstico es- b a rgo, en el paciente con EPOC grave con una ex a c e r b a c i ó n pecífico que se establece por medio de la exploración física y que re q u i e re ventilación asistida, la infección puede estar cau- el estudio radiológico del tórax. El tratamiento antimicrobiano sada por Pseudomonas aeru gi n o s a. El resto de las ag u d i z a c i o- de la neumonía tiene características especiales, que han sido nes infecciosas están causadas por virus, o ex c ep c i o n a l m e n t e por otros micro o rga n i s m o s9 , 1 3 - 1 6. En el 25% de los episodios de exacerbación no se demu e s t ra una etiología infecciosa. En es- tos casos el agente causal está mal definido, pero la ex p o s i c i ó n a contaminación at m o s f é rica, polvo, vap o res o humos mu y p ro b ablemente se relacione con algunas de estas ex a c e r b a c i o- La bronquitis crónica y la EPOC son enfe rmedades di- C13-11494.EME/56-66 9/4/03 11:47 Página 58 emergencias 2003;15:56-66
G R AVEDAD Y CRITERIOS DE HOSPITA L I Z A C I Ó N TABLA 1. Criterios de evaluación hospitalaria La gravedad de la exacerbación de la EPOC viene dada por el grado de la alteración funcional del paciente en situa- ción de estab i l i d a d, por lo que las mediciones espiro m é t ri c a s – Taquipnea (>30 respiraciones por minuto) constituyen la herramienta principal para su determinación. El valor del FEV , ex p resado como porcentaje respecto al va l o r de referencia, es el mejor indicador de la gravedad del trastor- no ve n t i l at o rio obstru c t ivo1 9. La medición del FEV tiene la – Signos clínicos de encefalopatía hipercápnica ventaja de su fácil realización, tener una alta reproducibilidad – Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio y estar bien correlacionada con el pronóstico de la enfe rm e- – Necesidad de descartar otras enfermedades dad. Se propone la siguiente clasificación de la gravedad de la – Mala evolución en una visita de seguimiento de la agudización e n fe rmedad según el valor del FEV1, considerado como por- – EPOC leve: FEV e n t re el 60% y el 80% del valor de 0) Ausencia de sensación disneica excepto al realizar ejercicio in- – EPOC moderada: FEV entre el 40% y el 59% del valor 1) Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco pronunciada.
– EPOC grave: FEV <40% del valor de referencia.
2) Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la mis- Los límites aquí propuestos se corresponden con los esta- ma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, blecidos por la Sociedad Española de Neumología y Ciru g í a o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.
To r á c i c a2 0. Aunque dichos límites son arbitra rios y tienen un 3) Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los carácter empírico, tienen por objetivo facilitar las recomenda- ciones sobre las pautas de tratamiento.
4) La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con activi- En los pacientes con EPOC leve en situación de estab i l i- dad clínica puede haber pocos síntomas, aunque la disnea en los esfuerzos moderados puede alertar acerca de la ex i s t e n c i a de EPOC. La ex p l o ración funcional, sobre todo en fumadore s , c o n t ri bu ye a la identificación de la EPOC en un estadio inicial.
El tratamiento por vía ambulatoria deberá optimizarse con Los pacientes con EPOC moderada a grave suelen presen- el empleo de bro n c o d i l at a d o res de acción rápida a dosis ele- tar síntomas aun cuando están clínicamente estables: tos y vadas. La utilización de corticosteroides para tratar la exacer- producción de esputo a diario, disnea con el ejercicio modera- bación de la EPOC leve a moderada no es siempre necesaria, do y empeoramiento evidente de los síntomas durante las exa- aunque no se interrumpirá este tratamiento si el paciente reci- bía glucocorticoides inhalados en su tratamiento de manteni- La disnea invalidante y las complicaciones asociadas, co- miento. Sin embargo, cuando en la visita de seguimiento no mo el cor pulmonale, son frecuentes en los pacientes con se haya detectado una evolución favo rable será aconsejabl e asociar glucocorticoides orales al tratamiento.
Como pri m e ra opción, el paciente con exacerbación de Los episodios de exacerbación en los pacientes con EPOC EPOC leve a moderada será tratado ambulatoriamente, consi- grave es aconsejable que sean evaluados en el hospital (Tabla 1).
derándose el tratamiento hospitalario sólo cuando se va l o re n En ausencia de datos funcionales previos se utilizará el grado de o t ros diagnósticos o cuando la evolución no sea favo rabl e1 8 , 2 1.
disnea, cuando el paciente se encuentra clínicamente establ e, co- En todos los episodios de exacerbación deberá re a l i z a rse un mo cri t e rio ap rox i m at ivo de grave d a d. Si ex i s t i e ra disnea de gra- seguimiento a las 48-72 horas de la primera consulta para mo- do 2 o superior (Tabla 2), el paciente debe considera rse inicial- d i ficar el tratamiento si la evolución no es adecuada (cambio mente como EPOC grave2 2. En la exacerbación de la EPOC en el tratamiento o remisión del paciente al hospital).
grave es preciso administrar dosis elevadas de bro n c o d i l at a d o re s , C13-11494.EME/56-66 9/4/03 11:47 Página 59 F. Álvarez, et al. SEGUNDO DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE USO DE ANTIMICROBIANOS EN LA EXACERBACIÓN DE LA EPO
por lo que puede ser necesario re c u rrir a soluciones del prep a ra- miento estricto del paciente, ya que ésta es una situación con do adecuadas para ser administradas con un nebu l i z a d o r. Será elevado riesgo de mortalidad en los meses siguientes23,27.
asimismo aconsejable administrar glucocorticoides desde el ini- cio. Este tratamiento se mantendrá durante tres o cuat ro días y se reducirá posteri o rmente de fo rma progre s iva. En las ex a c e r b a- ciones de pacientes con EPOC grave que no respondan al trat a- miento bro n c o d i l atador inicial puede ser de interés la adminis- t ración adicional de aminofilina intravenosa. Cuando ex i s t a i n s u ficiencia re s p i rat o ria se mantendrá una adecuada ox i ge n a- En pacientes con EPOC, las agudizaciones de su enferme- ción tisular por medio de ox i ge n o t e rapia, utilizando la mínima dad pueden ser el resultado de una infección viral, una infec- Fi O n e c e s a ria para conseguir un valor de Pa O por encima de ción bacteriana, polución ambiental (incl u yendo el hábito ta- 60 mmHg (o SaO >90%) sin que se produzca una disminu c i ó n báquico), alergia o ir ritación química. Se cuestiona el papel de i m p o rtante (<7,3) del valor del pH art e ri a l .
la infección bacteriana, pero los estudios broncoscópicos han d e m o s t rado que hasta el 50% de los pacientes pueden tener bacterias en concentraciones elevadas en las vías respiratorias bajas15,16,29. El problema para definir la etiología de una agudi- Serán ingresados en el hospital aquellos pacientes con zación de un paciente con EPOC es que muchos de ellos tie- exacerbación de su EPOC que no presenten mejoría en las nen bacterias en sus secreciones re s p i rat o rias incluso en fa s e primeras 12 horas, con persistencia del deterioro gasométrico e s t able de su enfe rm e d a d1 5 , 3 0, y los mismos micro o rga n i s m o s y clínica de disnea intensa. La mortalidad durante un ingreso pueden estar presentes en el momento de la exacerbación o por exacerbación de EPOC es del 10%23, por lo que en esta si- pueden ser realmente la causa de ésta. Durante una exacerba- tuación deben utilizarse todas las opciones terapéuticas con ción el número de bacterias aumenta, lo que sugi e re que las que pueda conseguirse una mejoría clínica.
delicadas relaciones entre el huésped y el pat ó geno se han C o n s i d e ramos fundamental la posibilidad de dejar al en- m o d i ficado, bien como resultado de un cambio en las bacte- fermo en observación en el servicio de urgencias para valorar rias en sí mismas o bien por un cambio en las defensas del la evolución en las pri m e ras 24-48 horas antes de decidir el alta o el ingreso defi n i t ivo. La mejor fo rma de mejorar la Los estudios broncoscópicos en pacientes con agudización atención al enfermo en urgencias pro b ablemente sea seleccio- l eve que no re q u i e ren ingreso hospitalario han mostrado que nando adecuadamente a los pacientes con exacerbación de cerca de la mitad de la población de pacientes con EPOC tie- EPOC que realmente necesitan ser hospitalizados, y para ello ne bacterias en concentraciones elevadas, y que H. influenzae son muy útiles las unidades de observación. Existe una pro p o r- (no tipificable y no capsulado), S. pneumoniae y M. catarrha - ción importante de casos en que la decisión de ingreso o alta lis son los microorganismos predominantes15. Sin embargo, en no está inicialmente clara. En un estudio24, la mitad de los en- los pacientes que re q u i e ren ventilación art i ficial la fre c u e n c i a fermos con exacerbación de EPOC que quedaron en observa- de estas bacterias es menor y otros micro o rganismos, como ción de urgencias pudieron ser dados de alta sin necesidad de Haemophilus para i n fl u e n z a e y P. aeru gi n o s a, son los pre d o- minantes16,29. Además, en dos estudios se ha observado que la El alta hospitalaria se considerará cuando se haya pro d u- gravedad de la función pulmonar, medida por el FEV , tiene cido una mejoría clínica que permita alcanzar una situación impacto en la microbiología de la exacerbación13,14. En los pa- próxima a la basal del paciente. Aunque esto no se consiga , cientes con enfermedad leve predomina S. pneumoniae , mien- puede plantearse el alta siempre que haya estabilidad clínica y t ras que en aquellos con mayor alteración de la función pul- gasométrica, y que el paciente sea capaz de controlar la enfer- m o n a r, a me dida que ésta se agrava, presenta n mayo r medad en el domicilio, incluso en caso de que persistan la hi- p ro p o rción H. infl u e n z a e y M. cat a rr h a l i s, e incluso P. aeru - ginosa en los que tienen más obstrucción. Otros estudios tam- El tratamiento con glucocorticoides sistémicos se reducirá bién han demostrado que, a medida que la enfe rmedad pro- progresivamente hasta suprimirlo tras el alta. Siempre será re- gresa (lo que se re fleja en tratamientos antibióticos prev i o s , comendable una visita médica a las dos semanas siguientes al t ratamiento con cort i c o s t e roides por vía oral, más de cuat ro alta, ya que en este período una cuarta parte de los pacientes exacerbaciones al año y/o obstrucción grave de las vía re s p i- puede presentar un empeoramiento25,26. La presencia de hiper- rat o rias con FEV <40%), la micro b i o l ogía de la ag u d i z a c i o- capnia en el momento del alta hospitalaria obliga a un segui- C13-11494.EME/56-66 9/4/03 11:47 Página 60 emergencias 2003;15:56-66
Los micro o rganismos que normalmente se identifican en b i o l ó gico. La razón es doble: pri m e ro, porque en estos pa- las agudizaciones a menudo son resistentes a los antibióticos cientes suelen coincidir los factores de riesgo antes menciona- de uso habitual. Hasta el 40% de las cepas de H. influenzae y dos, y en segundo lugar porque la gravedad de la ex a c e r b a- más del 90% de las de M. catarrhalis son productoras de be- ción hace que el tratamiento antibiótico deba ser lo más talactamasas, lo que implica que antibióticos como la ampici- ajustado posible en relación a la etiología microbiana.
lina y la amoxicilina puedan resultar ineficaces. El neumoco- 4) En aquellos otros pacientes que presenten una reagudi- co también es con frecuencia resistente a la penicilina y los zación con mala respuesta al tratamiento empírico, lo cual se macrólidos. En España concretamente, las cifras de resistencia evidencia por la persistencia de signos y síntomas capitales de de S. pneumoniae a la penicilina están alrededor del 40%, la agudización a las 72 horas de iniciado el tratamiento, es m i e n t ras que el porcentaje de resistencia a los macrólidos es aconsejable, en todos los casos, intentar efectuar un diagnósti- cercano al 30%. Recientemente se ha demostrado que, en pa- cientes con neumonía comunitaria, si la CMI de penicilina pa- ra el neumococo es ≥ 4 mg/l o la de cefotaxima ≥ 2 puede te- ner implicaciones en el pronóstico de los pacientes32.
Fi n a l m e n t e, es necesario destacar que un porcentaje no d e s d e ñ able (10% a 20%) de pacientes con agudización mo- d e rada a grave no responden al tratamiento empírico inicial La mayoría de los pacientes con exacerbación de su y re q u i e ren un cambio de antibiótico. En estos casos la in- EPOC no suelen tener bacteriemia, por lo que no suele ser fección puede estar causada por S t ap hylococcus aure u s, P. útil obtener muestras de sangre para cultivo. Deben reservarse a e ru gi n o s a o algún micro o rganismo atípico no cubierto por para aquellos pacientes febriles o para los ingresados en UCI la pauta inicial, por lo que una va l o ración micro b i o l ó gi c a ayudaría al ajuste del tratamiento antibiótico de segunda op- Por la complejidad bacteriológica de las agudizaciones de cierto grupo de pacientes con EPOC, que pueden estar produ- No está justificada la obtención de suero. Sólo en caso de cidas por micro o rganismos de díficil tratamiento, así como estudios ep i d e m i o l ó gicos deben re a l i z a rse técnicas sero l ó gi c a s .
por la posibilidad de que los micro o rganismos causales sean resistentes a los antibióticos habituales, como es el caso de S. p n e u m o n i a e, puede ser aconsejable obtener un diag n ó s t i c o e t i o l ó gico en ciertos grupos de pacientes que presentan una Como norma general, debe tenerse en cuenta que muchos de los pacientes con agudización de una EPOC han re c i b i d o Nuestras recomendaciones son las siguientes: alguna o varias dosis de tratamiento antibiótico previamente a 1) Los pacientes que no requieren ingreso hospitalario no la obtención de las mu e s t ras, y ello puede afectar de fo rm a suelen tener los factores de riesgo antes mencionados y, por lo significativa a la sensibilidad del método. Hecha esta premisa, tanto, la recomendación será trat a rlos de fo rma empírica, sin las posibles mu e s t ras de vías re s p i rat o rias a obtener pueden necesidad de establecer el diagnóstico microbiológico.
2) En los pacientes que re q u i e ren hospitalización es impo- – Esputo: la obtención de una muestra de esputo para tin- s i ble pretender en todos ellos un diagnóstico micro b i o l ó gi c o ción de Gram y cultivo es la técnica más simple de las ex i s- c o rrecto. En esta población lo más lógico es seleccionar aque- tentes. Debe tenerse en cuenta, ex t rapolando de los estudios llos que pueden tener ri e s go de micro o rganismos poco hab i t u a- en neumonía comunitaria, que el 30% de los pacientes son in- les (P. aeru gi n o s a) o resistentes a los antibióticos. Así pues, en capaces de expectorar, y del 70% restante sólo la mitad pro- los casos con tratamientos antibióticos previos, tratamiento con ducirán una muestra válida33. Se considerará una muestra váli- e s t e roides, curso pro l o n gado de la enfe rm e d a d, más de cuat ro da aquella que presente más de 25 polimorfo nu cl e a res por exacerbaciones al año y obstrucción grave de las vías re s p i ra- campo y menos de 10 células epiteliales escamosas (grado V t o rias (FEV <40%) es aconsejable obtener una mu e s t ra de se- de la escala de Murray y Washington). Con la muestra obteni- c reciones re s p i rat o rias para su estudio micro b i o l ó gi c o .
da, cuando sea de buena calidad, se procederá a efectuar una 3) En aquellos casos de pacientes con EPOC que deb e n tinción de Gram y cultivo en medios habituales. No ex i s t e n ser ingresados en una UCI, ventilados mecánicamente o no, estudios amplios que hayan comparado la re n t abilidad de la siempre es aconsejable intentar obtener un diagnóstico micro- tinción de Gram y el cultivo del esputo con técnicas de re fe- C13-11494.EME/56-66 9/4/03 11:47 Página 61 F. Álvarez, et al. SEGUNDO DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE USO DE ANTIMICROBIANOS EN LA EXACERBACIÓN DE LA EPO
TABLA 3. Clasificación de las exacerbaciones de la EPOC en relación con los microorganismos más probables y recomendaciones para el diagnóstico bacteriológico Microorganismos
Definición
Características
más probables
Método recomendado
Broncoaspiración o fibrobroncoscopia concatéter telescopado3 1Se incluye también en este en este grupo a la pacientes con EPOC leve, mayores de 65 años o con comorbilidad.
2Posible participación de S. aureus y enterobacterias con factores de reisstencia añadidos.
3Pacientes con vía artificial.
rencia. Por lo tanto, las mu e s t ras de esputo es muy pro b abl e que tengan los sesgos habituales descritos en la neumonía co- munitaria. Nuestra recomendación general es que se considere la obtención de una muestra de esputo únicamente en los pa- cientes hospitalizados con alguno de los factores de riesgo an- La elección de la pauta de antibioticoterapia empírica más apropiada para el tratamiento de un episodio de exacerbación – Bro n c o a s p i rado: en pacientes intubados y ve n t i l a d o s mecánicamente, la aspiración simple a través del tubo orotra- 1) La gravedad de la EPOC, establecida en función del queal es equivalente a la muestra de esputo en el paciente no ventilado. En este caso sí se han validado estas muestras con 2) La edad del paciente (mayor o menor de 65 años).
técnicas de re fe rencia, como el catéter telescopado, con mu y 3) La existencia o no de comorbilidad significativa (diabe- buena concordancia16. En principio, por su facilidad de obten- tes mellitus, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica o ción y buen rendimiento, estas muestras son de elección (jun- to con otras) en el paciente con una vía aérea artificial.
4) El ri e s go de participación de P. aeru gi n o s a en la ex a- – Muestras broncoscópicas: la técnica del catéter telesco- cerbación, establecido por el número de ciclos de tratamiento pado es la que mejor re fleja, desde el punto micro b i o l ó gi c o , antibiótico en el curso del año previo.
la presencia de infección bronquial dado su carácter de explo- En las Tablas 3 y 4 se expone la clasificación de las exa- ración de tipo segmentario. En principio, como criterio orien- cerbaciones de la EPOC, con los microorganismos que se ha- tativo, debe considerarse a un microorganismo causante de la llan implicados con mayor frecuencia (Tabla 3) y las pautas i n fección bronquial cuando el recuento de colonias sea ≥100 de tratamiento antimicrobiano consideradas de elección (Tabla UFC/ml16,29. Algunos autores recomiendan utilizar un punto de 4). Las recomendaciones se han calificado de acuerdo con la corte ≥ 1000 UFC/ml15. Esta técnica, en pacientes con exacer- solidez y la calidad de los resultados de ensayos clínicos pu- bación de su EPOC, debe re s e rva rse sólo para aquellos con blicados hasta la fecha, empleando un sistema de letras (A-E) vía aérea artificial, aunque no existe ninguna evidencia de que y números romanos (I-III), según los criterios recogidos en la p ro p o rcione mayor re n t abilidad que la bro n c o a s p i ración. Po- dría estar indicada también en algunos pacientes que re q u i e- El inicio del tratamiento antimicrobiano empírico está in- ran hospitalización y no respondan a la terapia inicial. El la- dicado si se cumplen, al menos, dos de los siguientes cri t e- vado bro n c o a l veolar no es una técnica que deba ap l i c a rse a rios: aumento de la disnea, aumento del volumen de la expec- los pacientes con exacerbación de EPOC.
toración y aumento de la purulencia del esputo. C13-11494.EME/56-66 9/4/03 11:47 Página 62 emergencias 2003;15:56-66
TABLA 4. Pautas de tratamiento antibiótico empírico de las exacerbaciones de la EPOC Tratamiento oral
Tratamiento parenteral
de los resultados1 de los resultados1
telitromicina,levofloxacino, moxifloxacino,azitromicina3 1Ver descripción en la Tabla 5.
2Se recomiendan dosis altas de amoxicilina (875 mg por toma). La cefuroxima-axetilo es una alternativa a la amoxicilina-ácido clavulánico (ver texto).
3La claritromicina es una alternativa a la azitromicina (ver texto).
4Levofloxacino aprobado por la FDA en infección respiratoria con sospecha de Pseudomonas (septiembre 2002).
5Cefepima, piperacilina-tazobactam o un carbapenémico, asociados o no a un aminoglucósido (ver texto).
TABLA 5. Categorías que reflejan la solidez y la calidad de los resultados en que se han basado las recomendaciones69 Categoría
Definición
Existe un número importante de resultados que recomiendan la utilización.
Existe un número moderado de resultados que recomiendan la utilización.
Sólo existe un número limitado de resultados que recomiendan o contraindican la utilización.
Existe un número moderado de resultados que contraindican la utilización.
Existe un número importante de resultados que contraindican la utilización. Los resultados obtenidos recomendando o contraindicando la utilización proceden de al menos un ensayo clínicoadecuadamente controlado y aleatorizado.
Los resultados obtenidos recomendando o contraindicando la utilización proceden de al menos un ensayo clínico biendiseñado aunque no aleatorizado, de estudios analíticos de casos y controles o de cohortes (preferiblemente multicéntricos),de múltiples estudios de series temporales, o de resultados excepcionales obtenidos en estudios de experimentación nocontrolados.
Se recomienda o contraindica la utilización a partir de la opinión de expertos reconocidos, de la experiencia clínica, deestudios descriptivos o de los informes elaborados por comités de expertos.
El micro o rganismo aislado con mayor frecuencia en el alternativa por vía oral que cabe considerar dentro de la fami- c u l t ivo de secreciones bronquiales de los pacientes incl u i d o s lia de los antibióticos betalactámicos. Sin embargo, no ofrece en el grupo I es H. influenzae, seguido de S. pneumoniae y M. ventajas respecto a la amoxicilina-ácido clavulánico porque es catarrhalis34-38. La asociación de amoxicilina con ácido clavu- algo menos activa frente a las cepas de neumococo resistentes lánico es activa frente a la mayoría de los micro o rga n i s m o s a la penicilina (menor CMI). Por otro lado, la amox i c i l i n a p o s i blemente implicados en este tipo de exacerbaciones. Sin puede administra rse por vía oral a dosis más altas porque su embargo, amoxicilina-ácido clavulánico debe utilizarse en do- c u rva de biodisponibilidad es lineal dentro de un margen de sis altas (875/125 mg por toma) para obtener concentraciones dosis más amplio. Telitromicina es un nuevo antibiótico perte- en el suero y en la secreción bronquial superi o res a la CMI neciente a la familia de los cetólidos (incluida en el amplio p a ra la mayoría de las cepas de neumococo resistentes a la grupo terapéutico de los macrólidos) que mu e s t ra activ i d a d penicilina. El empleo de amoxicilina con ácido cl avulánico a b a c t e ricida frente a cerca del 100% de las cepas de S. pneu - intervalos cortos (875/125 mg cada 8 horas) aumenta el riesgo m o n i a e3 9 y es activa frente a H. infl u e n z a e en infecciones lo- de ap a rición de disbacteriosis en relación con la mayor dosis calizadas (otitis, bronquitis) que no cursan con bacteri e m i a .
diaria de ácido clavulánico. La cefuroxima-axetilo es la única Las nu evas fl u o roquinolonas activas frente a S. pneumoniae C13-11494.EME/56-66 9/4/03 11:47 Página 63 F. Álvarez, et al. SEGUNDO DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE USO DE ANTIMICROBIANOS EN LA EXACERBACIÓN DE LA EPO
TABLA 6. Dosis de los antimicrobianos recomendados Dosis (mg)/intervalo de administración
Antimicrobiano
Vía oral
Vía parenteral
(levofloxacino y moxifloxacino) abarcan en su espectro a cer- co. La administración de un betalactámico por vía pare n t e ra l ca del 100% de las cepas de H. influenzae y S. pneumoniae, y p e rmite obtener concentraciones séricas entre 5 y 10 veces su- consiguen concentraciones en la secreción bronquial va ri a s p e ri o res a las alcanzables por vía oral. En cambio, en el caso veces superi o res al valor de la CMI para estos micro o rga n i s- del levo fl oxacino, su elevada biodisponibilidad determina que mos. En último luga r, entre las posibles pautas terap é u t i c a s la concentración sérica obtenida por ambas vías, oral y pare n t e- utilizables por vía oral cabe considerar a la familia de los ma- ral, sea superp o n i bl e. Estos hechos deben tenerse en cuenta crólidos propiamente dichos (azitromicina y cl a ri t ro m i c i n a ) .
cuando se programan pautas de tratamiento secuencial.
En España, actualmente, cerca del 25% de las cepas de neu- Los pacientes incluidos en el subgrupo IIb (con cri t e ri o s mococos tienen valores de CMI para cualquier macrólido40 su- de riesgo de infección por P. aeruginosa) pueden recibir trata- p e ri o res a la concentración que éstos pueden alcanzar en el miento por vía oral con dosis altas de cipro fl oxacino o levo- suero y en la secreción bronquial. Por otro lado, la mayoría de fl oxacino. Los parámetros fa rmacodinámicos (área bajo la las cepas de H. infl u e n z a e son resistentes a la cl a ri t ro m i c i n a .
curva por encima de la CMI) de levofloxacino frente a P. ae - En cierta medida es posible que el beneficio obtenido con el ru gi n o s a son superp o n i bles a los de cipro fl ox a c i n o4 1 - 4 3. Asi- empleo de los macrólidos esté en relación con su efecto an- mismo, en modelos de septicemia por P. aeruginosa en el ani- t i i n fl a m at o rio. Los macrólidos deben considera rse como un mal de ex p e ri m e n t a c i ó n4 4 y de neumonía con fo rmación de tratamiento alternativo en los casos en que, por cualquier mo- biopelículas45, la eficacia de levofloxacino fue, al menos, simi- tivo, no puedan emplearse las otras recomendaciones.
lar a la de ciprofloxacino. Sin embargo, es necesario practicar Los pacientes incluidos en el grupo II pueden subcl a s i fi c a r- antes un cultivo de una muestra de esputo y adecuar el trata- se según el ri e s go de sufrir infección por P. aeru gi n o s a, esta- miento en función del resultado del antibiograma y la evo l u- blecido en función del número de ocasiones en que el enfe rm o ción clínica. Datos recientes procedentes de nu e s t ro entorn o ha recibido tratamiento antibiótico en el curso del año prev i o .
indican que hasta un 30% de los aislamientos de P. aerugino - El ri e s go de que en la secreción bronquial exista una densidad sa son resistentes a ciprofloxacino46, por lo que en casos gra- e l evada de P. aeru gi n o s a se considera signifi c at ivo si durante el ves es conveniente iniciar el tratamiento por vía pare n t e ra l último año el paciente ha recibido más de cuat ro cursos de tra- con un antibiótico betalactámico activo frente a P. aeruginosa tamiento antibiótico. Los pacientes incluidos en el subgrupo IIa ( c e fepima, pipera c i l i n a - t a zobactam, imipenem o mero p e n e m ) (sin cri t e rios de ri e s go de infección por P. aeru gi n o s a), cuando solo o pre fe ri blemente asociado con un aminoglucósido (to- no existen cri t e rios de hospitalización, pueden recibir trat a- bramicina o amikacina) durante los tres a cinco primeros días.
miento por vía oral con una fl u o roquinolona (levo fl oxacino o Levofloxacino o ciprofloxacino pueden sustituir al aminoglu- m ox i fl oxacino), con telitromicina o con amoxicilina-ácido cl a- cósido en caso de que existan contraindicaciones para su em- vulánico (empleando siempre dosis altas de amoxicilina). Si la pleo. En la Tabla 6 se detallan las dosis de los diferentes anti- gravedad del caso hace aconsejable el ingreso hospitalario, de- be considera rse la opción de tratamiento pare n t e ral con levo fl o- El tratamiento antibiótico de las exacerbaciones de la xacino, cefotaxima, ceftriaxona o amoxicilina-ácido cl av u l á n i- EPOC debe mantenerse un tiempo medio de siete a diez días.
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Sin embargo, con el empleo de levo fl oxacino y mox i fl ox a c i n o y concretamente para la prevención de las exacerbaciones de la en pautas de cinco días de duración se han comunicado re s u l- EPOC. Dada la dive rsidad de antígenos, que dificulta la obten- tados favo rables, cuanto menos semejantes a los obtenidos con ción de una vacuna eficaz, las investigaciones se orientan a la pautas de diez días de tratamiento con antibióticos betalactámi- búsqueda de antígenos alternativos, como la proteína P658,59, o cos. La azitromicina puede utilizarse en regímenes de tres a de otras proteínas de alto peso molecular.
cinco días de tratamiento y telitromicina durante cinco días.
S. pneumoniae es, en la mayoría de los estudios, la segun- da bacteria en orden de frecuencia en estos procesos. Las re- comendaciones emitidas por el CDC60 indican una importante evidencia epidemiológica y el beneficio clínico para el uso de la vacuna en pacientes con edad superior a 65 años, en los H. influenzae es la bacteria que más frecuentemente se ve que podría estar indicada la revacunación. En ese mismo sen- i nvo l u c rada en las exacerbaciones de la EPOC, disponiendo tido se orienta tanto la Organización Mundial de la Salud para de mecanismos de evasión a la respuesta inmu n i t a ria del pacientes con un mayor ri e s go de infe c c i ó n6 1 como algunas huésped11,47-51. El hecho de que los aislamientos de H. influen - o t ras publ i c a c i o n e s6 2. Desde hace pocos meses disponemos z a e hallados no sean tipifi c ables, es decir, carezcan de también de una vacuna conjugada, que contiene antíge n o s cápsula52, limita la utilidad de la vacuna disponible, y a pesar c ap s u l a res conjugados a una proteína, lo que le confi e re una de publicaciones al respecto que propugnan su eficacia53-56, su eficacia muy superior a la de la vacuna polisacárida.
empleo de fo rma ge n e ralizada resulta cuestionabl e. Una re- Con relación a la asociación con infecciones virales, las ciente revisión sobre las evidencias para la prevención de la p u blicaciones disponibles indican la participación de éstas en b ronquitis, utilizando datos de seis estudios con un total de un 30% de los episodios de exacerbación de EPOC63-66, siendo 440 participantes, indica que la vacuna, administrada en otoño el virus de la gripe el más frecuentemente implicado. A pesar a pacientes con exacerbaciones re c u rrentes de bronquitis, re- de que no existe un gran número de publicaciones, hay ev i- duce el número y la gravedad de estas exacerbaciones durante dencias de que la vacuna inactivada, administrada por vía in- los meses de invierno57. La llegada de las vacunas conjugadas tramuscular, al cabo de dos o tres semanas tras la vacunación ha significado un importante avance en la prevención de cier- reduce las exacerbaciones durante un año6 7, por lo que se re- tas infecciones para las que se disponía sólo de va cunas con comienda. Igualmente, en un estudio caso-contro l6 8 se ha de- p o l i s a c á ridos, que tenían una eficacia limitada. No obstante, la m o s t rado que la vacuna reduce en un 63% el número de ad- disponibilidad de una vacuna no capsulada sería muy deseabl e misiones en el hospital en los pacientes con bro n q u i t i s p a ra las infecciones no inva s o ras producidas por H. infl u e n z a e, 1 - Snider GL, Kleinreman J, Th u rl b e ck WM, Bengali ZH. The definition of
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