4-po.04 menace d'accouchement premature

Protocole
D’ACCOUCHEMENT
obstétrical n°4
PREMATURE
Référence : RSN/PR/REA.O/004/C
Date de 1ère mise en service : 02/10/2002
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A/ DEFINITION :
Contractions utérines + ou – douloureuses, régulières et se répétant à des intervalles
inférieurs à 10 minutes ET associées à des modifications cervicales jusqu’à 36+6 SA.
B/ FACTEURS DE RISQUE :

Critères socio-économiques (âge maternel, tabac, toxicomanie, alcool, niveau socio- économique, maigreur pré-conceptionnelle : BMI< 20, stress, anxiété ….) Antécédents gynécologiques et obstétricaux (malformations utérines, chirurgie du col, ATCD d’accouchement prématuré ou de fausses couches tardives…), ATCD Distylbène La grossesse elle-même (grossesse multiple, béance cervicale, hématomes placentaires, troubles hémorragiques, pathologie maternelle…)
C/BILAN ET DIAGNOSTIC :
Clinique : Pouls, TA, T°, bandelette urinaire, poids maternel, examen au spéculum (sang ou pertes anormales), HU et TV non invasif. Monitoring : pendant 30 mn avant la mise en route de la tocolyse (sauf extrême Biologie : ECBU, PV, NFS, CRP, Iono (kaliémie, uniquement si l’on envisage un traitement Echographie obstéticale : cervicométrie, si possible Recherche de facteurs de risque. Promtest en cas de suspicion de rupture, si possible Protocole
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D/ CRITERES D’HOSPITALISATION :

Col > 25 mm, OI fermé, absence de facteurs de risque, bandelette urinaire (-)

Pas d’hospitalisation

1-MAP modérée
Col entre 15 et 25 mm, OI ouvert, col en entonnoir, absence de facteurs de risque, peu ou
pas de CU.
→ Maturation fœtale (cf : protocole corticothérapie) → Arrêt de travail → Traitement tocolytique per os à discuter (pendant 48h) au cas par cas. → Surveillance sage femme à domicile hebdomadaire (± aide à domicile) Si état d’anxiété ou non possibilité de suivi à domicile Hospitalisation
2- MAP avérée

Sur des arguments cliniques et Echographie endovaginale, principalement - Modifications cervicales (col très court < 25 mm, protrusion des membranes). - Caractéristiques des CU (fréquence et douleur). - Existence de facteurs de risque. Hospitalisation
→ Maturation fœtale (cf. protocole corticothérapie) → Tocolyse → Selon le terme et le type de maternité, prévoir le transfert in utero (cf. protocole « prise en charge d’un transfert in utero »): > 25 SA sous ATOSIBAN (recommandations CNGOF) une ETV de référence et le bilan biologique si possible dossier « bleu » de transfert avec fax et tel au médecin accepteur. E/ REMARQUES :

La recherche de Fibronectine dans les secrétions cervico-vaginales est Peu utilisée mais d’une bonne sensibilité : - Valeur Prédictive négative (VPN) > 90 % (pendant les 7 jours suivants) - Valeur Prédictive positive (VPP) = 40 % - Chez les patientes symptomatiques, si fibronectine – et col > 26 mm, la VPN de travail prématuré > 95 % Aucun traitement tocolytique per os d’entretien, en relais systématique d’une tocolyse IV ou per os, n’est justifié. La durée totale de la tocolyse (quelle qu’elle soit) ne devra pas excéder 48 heures. Protocole
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Les grossesses gemelllaires hospitalisées seront mises d’emblée sous
Tractocile®=Atosiban
Les inhibiteurs calciques sont arrivés au premier rang des drogues tocolytiques associés aux inhibiteurs des ocytociques particulièrement indiqués en cas de transfert. Les autres tocolytiques (bêtamimétiques, sulfate de magnésium) sont progressivement abandonnés compte tenu de leurs effets secondaires Les cas particuliers des grossesses gémellaires et de la MAP avec rupture prématurée des membranes feront l’objet d’autres protocoles. F/ TOCOLYSE :



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PROTOCOLE ATOSIBAN : TRACTOCILE® (AMM / MAP) INDICATIONS
Intolérance ou contre indication ou échec aux Bêta-mimétiques ( cardiopathies, diabète) Grossesses multiples.
Transfert in utero.
UTILISATION
Mode d'administration
Dilution
Vitesse de perfusion
SAP: 1 flacon de Tractocile
pendant 3 heures
Poche perf 100 ml:
2 flacons de Tractocile 5 ml +90 ml de RL ou NaCl 45 heures maximum
Effets secondaires possibles : Nausées, vertiges, bouffées de chaleur Protocole
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PROTOCOLE INHIBITEURS CALCIQUES (Hors AMM) INDICATIONS
Alternative ou Contre-indiquation aux Béta-mimetiques Intolérance aux Béta-mimétiques ou Echec Hypertension artérielle Diabète NIFEDIPINE = ADALATE®
Capsules à 10 mg per os (pas d'administration sublinguale car risque d'hypotension) Dose de charge: 30 mg en une seule prise en DLG, sous dynamap et cardiotocographie.
20 mg supplémentaires, sous contrôle tensionnel, 2h plus tard si persistance des CU.
Si tocolyse obtenue, doses d'entretien: 10 mg (1 cp) toutes les 8 heures.
Si persistence des CU apres 3 h, changer de traitement.
NICARDIPINE = LOXEN®
1 ampoule de Loxen diluéé dans une seringue de 40 ml de sérum glucosé 5 % Débit: Début de la perfusion à 1 mg/h et augmentation par palier de 0,5 à 0,5 mg/h sans dépasser 3 mg/h.
ATTENTION: N'utiliser que du G 5% car risque de précipitation avec ringer ou bicarbonate ou absorption sur les matériaux plastiques de perfusion avec NaCl.
Surveillance de la fréquence cardiaque et de la TA. Risque de céphalées et de bouffées de chaleur.
CONTRE-INDICATIONS
Hypersensibilité connue à la nicardipine Intolérance au fructose Pathologie cardio pulmonaire Grossesse multiple Surchage hydrique Pour les patientes ayant été mises avant sous béta-mimétiques,attendre 3 heures .
avant un relais par une tococyse par inhibiteurs calciques Protocole
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Examen cardiaque, ECGNoter pouls et TA.
SALBUMOL IV
Dose pour un pousse seringue:
10 Ampoules de SALBUMOL ® à 0,5mg, compléter par sérum physiologique
jusqu'à 50 ml=5 mg dans 50 ml, soit 100 microg/ml.
Ou SALBUMOL FORT ®: 1 Ampoule à 5 mg à compléter par du sérum physiologique
Vitesses
Débit initial : V10, si après 30' la tocolyse paraît insuffisante, augmenter jusqu'à V12.
Ne pas dépasser ce maximum.
Si tocolyse efficace: diminuer progressivement par palier d'une heure jusqu'à 8ml/h.
Si besoin relais avec SALBUMOL suppositoires (3/j). L'utilisation du Salbumol peros est considéré obsolète.
CONTRE- INDICATIONS
Hyperthyroidie Maladie cardio vasculaire : angor, myocardiopathie obstructive, IDM, HTA chronique mal contrôlée Chorioamniotite, troubles du RCF, HRP, éclampsie, Hypertension gravidique.
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juillet 2010

Source: http://securite-naissance.e-santepaca.fr/sites/securite-naissance.e-santepaca.fr/files/u4/4-PO.04%20MENACE%20D'ACCOUCHEMENT%20PREMATURE.pdf