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OUTONO DE 2009
The Doctor Is IN
Aos 88 anos, Aaron Beck agora é reverenciado por uma
abordagem de psicoterapia que a análise freudiana deixou de lado.

Por Daniel B. Smith
No porão da casa de Aaron Beck, nove quilômetros a noroeste do centro da Filadélfia, em uma sala mal iluminada dedicada a seus arquivos, poeirenta, com paredes de concreto. Lá está uma caixa de plástico rosa com notas sobre pacientes, de 40 anos de casos da psicoterapia. Beck, um professor emérito de psiquiatria da Universidade da Pensilvânia, tem cabelos curtos brancos, olhos azuis penetrantes e, aos 88 anos, um confuso e curvado andar. Ele tem sido psiquiatra por 59 anos. Entre os milhares de pacientes que Beck tem tratado durante este tempo, este caso se classifica como persistente, mas não complicado. O paciente estava com seus 40 anos e tinha uma boa carreira, uma esposa amorosa, quatro filhos lindos e um grupo de amigos próximos. Entretanto ele lutava intimamente contra uma aguda tendência para a autocrítica. Ele era do tipo que não havia remédio exceto interpretar acontecimentos neutros como críticas severas sobre o seu valor pessoal. Ele estava sempre à procura de aprovação, e sempre antecipando reprovações. Quando o tratamento do paciente começou, as primeiras notas datam de meados da década de 1960, a abordagem psicoterápica dominante nos Estados Unidos era a psicanálise. Sigmund Freud fez sua primeira e única visita a este país em 1909, e no meio século que se seguiu a sua abordagem ao sofrimento mental teve segura influência sobre a psiquiatria americana, dividindo-se em uma multiplicidade de campos, mas sempre mantendo um foco sobre a mente inconsciente, a característica central da análise freudiana. Beck foi treinado nesta tradição. Ele era um graduado do Instituto Psicanalítico da Filadélfia, e entre 1950 e 1952 trabalhou no Austen Riggs Center, um mundialmente renomado hospital psicanalítico em Stockbridge, Massachusetts. Beck foi um estudante ansioso. “Cheguei à conclusão”, escreveu ele a um colega em 1958, “que existe um sistema conceitual que é particularmente adequado para as necessidades do estudante de medicina e futuro médico: Psicanálise”. Menos de 10 anos depois, as notas dos casos de Beck jamais traíram seu confiante entusiasmo e nem as dicas que ele aplicou no seus tratamentos com seus pacientes. No tratamento, nada analítico sobreviveu. Considerando que a psicanálise revela impulsos profundamente escondidos, Beck está interessado naqueles pensamentos que estão mal escondidos abaixo da parte consciente da consciência. Considerando que a psicanálise revela os motivos históricos por detrás dos distúrbios emocionais, Beck investiga a lógica do tempo presente das emoções do paciente. E visto que a psicanálise é, em última análise, pessimista, vendo decepção como o preço para a existência, a abordagem de Beck é otimista, transmitindo uma sensação de que, com trabalho duro e uma racionalidade decidida, pode-se aprender não só tolerar, mas acabar com tendências neuróticas. O paciente não é outro senão o próprio Beck. As notas e o registro de sua autoterapia datam de um período de sua vida quando ele estava trabalhando, com o desdém dos seus colegas analíticos e a indiferença da maioria dos demais, para desenvolver o sistema de psicoterapia com o qual ele é agora reverenciado no campo da saúde mental. Beck é o inventor da terapia cognitivo-comportamental (TCC), cujo princípio orientador é que as forças motrizes da disfunção mental são habituais, irrealistas, idéias autodestrutivas, "pensamentos automáticos", no jargão clínico - que, como as lentes coloridas, colorem as percepções e, portanto, as reações ao mundo externo. Hoje TCC é a psicoterapia mais bem financiada, profundamente pesquisada, popular, e em rápido crescimento no presente. É ensinada em quase todo o programa de residência em psiquiatria a psicologia clínica na América, e é a pedra angular de um novo programa de 117 milhões dólares, implementado pelo Exército dos EUA para promover a resiliência mental em soldados. Beck, por sua vez, é hoje provavelmente o mais conhecido psicoterapeuta vivo. Sua aparência pessoal e estilo de tom de voz aguda e as vogais abertas de New Ingland (ele nasceu e foi criado em Providence) e sua característica gravata borboleta são eminentemente reconhecíveis para os da profissão como o charuto e a barba freudianos. Em 2006 Beck ganhou o Prêmio Lasker, o prêmio de maior prestígio científico nos Estados Unidos, muitas vezes referido como o “Nobel Americano" Em 2007, ele foi pré-selecionado para o Prêmio Nobel real, em fisiologia ou medicina, mas ao contrário de todos os laureados em 105 anos de história do prêmio, ele nunca levou a cabo uma pesquisa biológica ou inventou um instrumento fisiológico ou biológico. O enorme sucesso de Beck deriva em grande parte do pragmatismo e eficiência da TCC, que se adapta tão bem à era da neurociência como a obra de Freud estava bem adaptada à idade do modernismo. Em contraste com a passividade e morosidade da análise, que tradicionalmente se desenrola ao longo de anos, o terapeuta cognitivo-comportamental opera através de uma espécie de racionalidade guiada a laser. Ele começa por identificar os pensamentos responsáveis pela angústia de um paciente em situações específicas, e prossegue por questionar esses pensamentos para descobrir o cerne dos conceitos que existem por baixo. Se um paciente relata que sentiu uma ponta de ansiedade quando sua esposa não conseguiu beijá-lo quando saía casa, por exemplo, o terapeuta pode questionar o paciente até que ele descobre um pensamento de precipitação, "Talvez ela não me ame mais". Se o paciente pode ser levado a questionar a evidência a favor ou contra este pensamento, e talvez identificar uma explicação mais lógica para o beijo perdido “Ela estava apenas atrasada”, a ansiedade deve diminuir. Um padrão de tais pensamentos de ansiedade poderiam descobrir a idéia central, "Eu não sou digno de amor", que, da mesma forma, se descartado com a lógica, deve fazer o paciente se sentir melhor de forma duradoura. Muitas vezes, isso acontece muito rapidamente. Nos casos ordinários de depressão e ansiedade, das queixas para as quais a maioria das pessoas procuram a terapia, os pacientes geralmente relatam uma diminuição de seus sintomas após somente 12 a 16 sessões. O poder desta abordagem a levou a ser adotada, de uma forma ou de outra, por um grande número de profissionais de saúde mental. "A maioria dos psicoterapeutas, consciente ou inconscientemente, está fazendo um monte de coisas que Beck instigou", diz o Prêmio Nobel, o neurocientista Eric Kandel. "Eles estão mais diretamente envolvidos. Eles estão dando mais sugestões. Estão apontando os processos de pensamento. Se eles chamam isto de Beckiano ou não, ou se estão fazendo outras coisas também, eles estão aplicando os conceitos de Beck. "No entanto, como Kandel e outros prontamente apontaram, o impacto revolucionário de Beck não emana de seu desenvolvimento da TCC, mas da maneira metódica com que ele a desenvolveu. "O ponto crucial é, Beck escolheu uma forma de psicoterapia e ele fez uma série sistemática de estudos empíricos que mostraram que ela é mais eficaz que o placebo, e que é tão eficaz quanto antidepressivos na depressão leve e moderada", disse Kandel. "E ele escreveu um manual para a terapia, um livro de receitas, de modo que outros poderiam fazer estudos também". Sua abordagem psicoterápica rigorosa, científica orientada a dados representou, Kandel afirma "um maior avanço” para a profissão. Para entender por que a introdução de padrões científicos no campo da psicoterapia foi inovadora, é necessário saber o cenário antes da chegada de Beck. "Desde o início dos anos 1900 até os anos 1950, as pessoas não sabiam o que funcionava em psicoterapia e o que não funcionava”, diz Donald Freedheim, professor emérito de psicologia da Universidade Case Western Reserve e editor da A History of Psychotherapy. "Havia uma regra de ouro: cerca de um terço dos pacientes melhoravam e aproximadamente um terço ficava pior, e cerca de um terço permanecia o mesmo." Sem um indicador fiável da eficácia, a notoriedade terapêutica era conferida aos médicos que, por pura força da personalidade e da capacidade de persuasão da retórica, foram capazes de atrair a maioria dos acólitos, adeptos e pacientes. Este modelo de "guru" foi precisamente o que Beck achava inaceitável, e que ele se dedicou a desmantelar. Ele não foi a única pessoa a insistir que a psicoterapia repousava sobre uma base de dados questionável. Ele nem sequer foi o primeiro, mas tem assumido a posição do defensor mais obstinado, visível, sofisticado e influente. Como conseqüência, a psicoterapia evoluiu firmemente a partir de um modelo que era "baseado em eminências", o que é triste dizer, para aquele que é "baseada em evidências"- uma poderosa palavra de ordem neste campo. Ao longo dos últimos anos, órgãos federais e estaduais dos Estados Unidos e os sistemas governamentais de saúde no estrangeiro tem gasto centenas de milhões de dólares para divulgar as psicoterapias para as quais há um núcleo sólido de evidências científicas. Enquanto as empresas de seguros têm incentivado os clínicos dentro de seus sistemas para a prática de "terapias suportadas empiricamente" (TSE) em detrimento de outras. Em suma, cada vez mais, o mundo de Freud de caminhos ocultos está se tornando o mundo de Beck da responsabilidade científica. Os líderes da psicoterapia sempre tendiam para o excêntrico e extravagante. Carl Jung, nas palavras da Psychotherapy Networker, “Soltou seus peidos nos acampamentos, dançou com os povos tribais na África, e instalou sua amante na sua casa (quebrando o coração de sua esposa)”; Irvin D. Yalom, um pioneiro da psicoterapia de grupo, que se simpatiza com as golas olímpicas dos fedoras e beatnik, publicou um romance best-seller exibindo Nietzsche e Albert Ellis, o assim chamado "Lenny Bruce da psicoterapia" rotineiramente gritava com seus pacientes e foi expulso de seu próprio instituto. Comparado a essas figuras - comparado com quase todos - Beck é modesto, meticuloso e professoral. "Diferente de sua gravata borboleta, Tim não é extravagante," Robert DeRubeis, o cadeira de psicologia da Universidade da Pennsylvania, disse-me. Amigos (O amigo de Beck o chama de Tim, um diminutivo de Temkin, o seu nome do meio). "Ele não é maior que a vida como um monte de outros líderes de psicoterapia parecem." Quando Beck faz discursos, eles são geralmente compostos de informações científicas e proposições teóricas, como se ele estivesse ensaiando o rascunho de um artigo de jornal prestes a ser publicado, o qual muitas vezes o é. Na conversa, ele exibe a habilidade de um terapeuta especialista para ouvir os pacientes - de cabeça inclinada - a testa franzida, olhar fixo e dedicado - e, quando ele fala, ele faz tão meticulosamente, qualificando as declarações em geral, apoiando suas alegações com provas, e evitando a especulação. Em janeiro, durante uma longa entrevista em sua casa ensolarada, cheia de livros, eu perguntei se ele tinha ativamente evitado assumir o papel de. . . "O Buda?" Ele me interrompeu. "Eu definitivamente não quero esse papel. E eu ainda estou pesquisando as coisas, tenho ainda bolsas de pesquisas. Tudo o que eu digo é sempre baseada em estudo empírico”. Por muitos motivos, o desejo de Beck pela precisão está profundamente enraizado em sua personalidade, de modo que o grande mistério de sua biografia pareceria ser porque ele sempre perseguiu a psicanálise, a qual, por toda a riqueza de suas idéias nunca oferecia muito no modo como apoiar os dados. Após a graduação na Yale Medical School, em 1946, Beck especializou-se em neurologia, uma disciplina cujos procedimentos ele achou precisamente atraentes. Mas no hospital onde foi atribuído havia uma escassez de residentes de psiquiatria, e seus superiores o instruíram a fazer uma escala de seis meses nesse campo. Foi uma adaptação terrível. Para Beck, a ênfase da psicanálise nas forças psíquicas invisíveis parecia simplista e esotérico, mais uma fé do que uma disciplina médica. No entanto, este preciso atributo também emprestou ao campo um poder sedutor. "A mística da psicanálise era impressionante", ele me disse. "Era um pouco parecido com o movimento evangélico." Para onde se virava, havia mentes brilhantes jorrando sonoras e brilhantes teorias. Os psicanalistas com os quais ele começou a fazer amizade, “tinham teorias para tudo. Eles poderiam compreender a psicose, esquizofrenia, neuroses. Para cada situação singular que aparecia, eles poderiam obter uma boa, sólida – aparentemente sólida - interpretação psicanalítica.” Quando Beck questionava se essas interpretações tinham provas para apoiá-las, seus amigos sugeriram que suas resistências inconscientes o estavam impedindo de perceber a verdade. Sendo minoria e arrastado pela potência intelectual de seus colegas, ele cedeu. A transformação de Beck foi completa, mas peculiar. Ele leu profundamente a literatura psicanalítica, incentivou seus amigos para irem ao divã, e submeteu-se a um absorvente e agradável treinamento em análise por dois anos. ("Como você poderia ir mal deitado em um sofá por cinco horas semanais e falando sobre si mesmo?") A forma dominante que sua paixão tomou, porém, foi um desejo de evidências, evidências que iriam provar para aqueles que ainda não tinham visto a luz de que a psicanálise era válida. Que ele não tinha treinamento em pesquisas e que nenhum estudo científico rigoroso de psicanálise tinha sido conduzido antes não parece ter assustado ele. Ele simplesmente rastreou cientistas acadêmicos na Universidade da Pensilvânia, onde ele foi contratado em 1956, e que poderiam ensinar-lhe sobre bons projetos experimentais, e foi à procura de uma teoria para verificar. Entrou em depressão, o que a psicanálise atribui a um processo conhecido como "hostilidade retrofletida." Em suma, a raiva de uma pessoa por um ente querido é considerada inaceitável pela mente inconsciente, e assim é bloqueada por um mecanismo de defesa de vir a ser consciente, e redirecionada para dentro. (Resumindo: deprimidos sofrem porque têm a necessidade de sofrer.) Beck teorizou que essa hostilidade tabu poderia ser encontrada, e que a teoria sobre ela comprovada examinando o conteúdo dos sonhos dos pacientes – de Freud “Royal road to the unconscious (estrada real para o inconsciente)”. Seu estudo era rudimentar. Ele comparou os sonhos dos pacientes que estavam deprimidos com os sonhos dos pacientes que não estavam. Primeiro estudo, a primeira falha. Os sonhos dos pacientes deprimidos não se caracterizavam pela hostilidade - na verdade, eles eram menos cheios de ódio que os sonhos dos não deprimidos - mas pela privação, decepção, desesperança: exatamente o que sentiam na vida real. Em termos analíticos, essa foi uma constatação desconcertante, até invalidando completamente. Mas sua fé foi forte, e ele imaginou uma maneira de inclinar os resultados para suas convicções. A hostilidade teorizada, ele raciocinou, deve simplesmente estar mais profundamente enraizada do que alguém pudesse pensar. Deve manifestar-se obliquamente, em forma de sonhos desagradáveis, pensamentos suicidas e auto depreciação: um masoquismo sistêmico. Beck poderia ter parado aqui, e se tornar um dos muito inovadores, mas fundamentalmente tradicionais analistas que a profissão gerou em todo o seu apogeu. Mas os cientistas a quem ele se voltou para a sua educação experimental o estimularam, observando que tudo o que ele provou até agora é que os depressivos sofriam – uma monumental descoberta mundana - não que eles tinham uma necessidade de sofrer. Desafiado, Beck elaborou um conjunto de experiências mais empíricas, baseados na premissa de que os depressivos iriam ativamente atrair experiências desagradáveis. Em um estudo, um pesquisador sutilmente expressava aprovação e reprovação com base nos tipos de palavras que um paciente escolhia a partir de um questionário de múltipla escolha. Beck teve dificuldades para acomodar os resultados dessas experiências em suas convicções. Ao invés de procurar falha, o paciente procurou o incentivo. Eles pareciam ter fome de melhoria. Era, disse-me ele, "a primeira rachadura no escudo." A segunda rachadura, quando aconteceu, fendeu tudo amplamente aberto. Durante anos, Beck havia detectado, nos monólogos de livre associação de seus analisados, uma corrente de pensamento que parecia cada vez mais consequente. Ele normalmente descreve essa descoberta, contando sobre uma jovem mulher promíscua a quem ele vinha tratando há mais de um ano na clínica da Universidade da Pensilvânia, e cujo hábito era passar suas sessões descrevendo seus terríveis encontros sexuais em grande detalhe, enquanto Beck sentava impassível em uma cadeira atrás dela, tomando notas. No final de uma sessão típica, numa tarde, Beck perguntou à sua paciente, em estilo analítico clássico, "Como você se sente?" "Muito ansiosa, doutor, respondeu ela. Claro, Beck respondeu. Isso era porque ela estava sendo forçada a enfrentar seus mais profundos impulsos sexuais. Quando esses impulsos ressurgiam à sua consciência, quebrando os sistemas de defesa de seu ego, eles causavam ansiedade. "Você está certo", disse ela. "Isto é brilhante." Mas ela parecia hesitante. Beck disse isso a ela. "Na verdade", disse ela, "eu estava receosa de estar aborrecendo você." Beck ficou surpreendido. Medo de aborrecer seu analista não é incomum, mas esta paciente nunca tinha mencionado isto antes. Ele perguntou a ela o quão freqüente ela se achava aborrecedora. "Oh, o tempo todo", disse ela. "Eu penso isto quando estou aqui com você ou quando estou com todo mundo." Isto foi nada menos do que revelador. Tão cativantes quanto os monólogos de seus pacientes poderiam ser, e tanto mais ênfase quanto a doutrina analítica se aplicava neles, eram seus mundanos, reflexivos e quase esquecidos pensamentos que agora pareciam ter o verdadeiro poder explicativo. Nesta paciente, por exemplo, a crença traiçoeira "Sou aborrecedora", explicou por que ela ia para a cama com muitos (com medo de que ela tivesse nada mais para oferecer, ela ia para a cama), por que ela inventava histórias dramáticas nas sessões (qualquer outra coisa poderia parecer enfadonha), e por que ela estava ansiosa. Uma vez que Beck percebeu isso, começou a descobrir pensamentos semelhantes em todos os seus pacientes, bem como em seus amigos, sua família e em si mesmo. Nossa vida diária, concluiu ele, desenrola-se com o acompanhamento de uma silenciosa, mas constante conversa interna, através da qual todos os acontecimentos externos são filtrados. Quando Beck reuniu suas descobertas experimentais e clínicas, no início dos anos 1960, ele tirou duas conclusões sobre a psicanálise. A primeira é que ela era cruelmente glacial. Psicanálise leva anos, ao final dos quais o analisando normalmente se sente mais consciente das raízes de sua miséria, mas não menos miserável. Prestando atenção nos pensamentos autodestrutivos de seus pacientes, Beck descobriu que poderia aliviar os sintomas em apenas 10 sessões. E o progresso estancou. A segunda conclusão que ele tirou foi de que a psicanálise era uma teoria construída sobre a areia. Beck havia sido enganado. "Concluí que a psicanálise era uma terapia baseada na fé", ele disse, "e se eu for praticar ou ensinar a terapia, ela deverá ser empiricamente orientada". A virada de Beck contra a psicanálise não foi agressiva, ele nunca teve muito gosto por combates profissionais. Ainda, seus ataques dentro do campo das pesquisas clínicas dificilmente agradariam seus colegas. Mesmo antes de deixar o rebanho, o poderoso Instituto Americano de Psicanálise indeferiu o seu pedido de adesão, alegando que seu mero desejo de realizar estudos científicos assinalou que ele tinha sido impropriamente analisado. (A decisão ainda teve a capacidade de deixá-lo irado: "Foi apenas o cúmulo da estupidez. Total manipulação mental.") E seus colegas psiquiatras, depois que ele saiu, o trataram com um ar de condescendência piedosa. "Eu era considerada um dos desvios", diz ele. "As pessoas costumavam dizer: Pobre Tim. Ele é um cara bom, ele só precisa de mais tempo no sofá.” Beck ainda não foi intelectualmente desabrigado. Até o início dos anos 1960, os psicólogos acadêmicos já tinham aceitado a idéia de que a ciência básica poderia produzir percepções clínicas, especificamente, aqueles estudos de como os ratos aprenderam e desaprenderam a ter medo poderiam ser usados para tratar ansiedade e pânico em seres humanos. Esses pensadores abraçaram Beck como um aliado. Ainda mais, eles o abraçaram como um ativo. Grande parte das pessoas concebia terapia de comportamento como o tratamento que cresceu a partir da teoria de aprendizagem animal é chamado, tão fria quanto e insensível, uma fria manipulação de estímulo e resposta. Com a sua experiência analítica e o interesse em saber como a mente humana processa informação, Beck trouxe calor e matizes tão necessários ao movimento. Ele também trouxe acesso médico para grandes populações clínicas e um talento incomum para alimentar os dados brutos e desorganizados sobre o sofrimento psíquico e transformá-los num mecanismo de esclarecimento de pesquisa médica. Em 1972, Beck foi convidado a falar em uma conferência nacional de terapeutas comportamentais; acostumado à indiferença, ele trouxe 30 cópias de um folheto. Centenas de pessoas lotaram a sala. Em pouco tempo, a terapia comportamental transformou-se em terapia cognitivo-comportamental, a ordem léxica refletindo uma hierarquia de influência que ainda hoje reina. A aliança de Beck com os behavioristas provou a ambos um benefício clínico e científico. Deles ele emprestou a idéia de que um terapeuta deve cuidadosamente estruturar as sessões e avaliar o progresso do paciente enquanto progride; em direção ao segundo desses objetivos, ele desenvolveu vários questionários aos pacientes para medir o aumento e diminuição dos sintomas durante o curso da terapia. Enquanto isso, jovens pesquisadores altamente qualificados reuniram-se à sugestivamente intitulada Clínica de Humor de Beck, um avariado e decrépito conjunto de escritórios com cadeiras rasgadas no então extinto Hospital Geral de Philadelphia. ("Você pode fazer terapia em um celeiro" é um dos característicos e pragmáticos ditos de Beck'). Em apenas poucos anos, a organização resultou em um estudo que levantou notadamente os padrões de pesquisa em psicoterapia, e fez mais para fixar o nome de Beck neste campo do que qualquer evento anterior. Neste tempo os psicoterapeutas foram assediados pelo surgimento das drogas psicotrópicas, cujos fabricantes tinham vastos recursos necessários para realizar estudos clínicos em larga escala. A audaciosa artimanha de Beck foi de assumir esse equilíbrio de poder diretamente, usando o que ainda é o padrão de ouro da pesquisa biomédica, o ensaio clínico controlado aleatório em que dois ou mais tratamentos são rigorosamente confrontados. O estudo, que foi publicado em 1977, atribuiu a 41 pacientes deprimidos a 12 semanas de tratamento com TCC ou imipramina, o melhor antidepressivo da época. No final, os pacientes que haviam recebido TCC foram menos sintomáticos, menos passíveis de abandonar o tratamento e, mediante acompanhamento, menos prováveis de cair novamente em depressão. Foi a primeira vez na história que a psicoterapia tinha se mostrado mais eficaz do que drogas. "Foi necessário um ato de coragem, penso eu, para submeter suas idéias ao escrutínio empírico," Ruth Greenberg, um dos primeiros funcionários de Beck, me disse. "Eu sei que foi preciso coragem, e que ele estava com medo. Mas ele o fez. "Ela acrescentou:" Ele é realmente um tipo de empirista implacável. "Naturalmente, o problema com o empirismo implacável, ao contrário do ufanismo carismático, é que se você vive de dados, você pode morrer pelos dados. Ao estudar os efeitos da psicoterapia na depressão as variáveis são, afinal, muitíssimas, mesmo infindáveis, e as menores alterações no projeto do estudo ou erros na entrega podem alterar radicalmente o resultado. Beck aprendeu bem esta lição em 1985, quando os primeiros resultados de uma experimentação realizada em múltiplos locais e de muitos milhões de dólares sobre TCC para depressão, organizado e financiado pelo National Institute of Mental Health (Instituto Nacional de Saúde Mental), começaram a aparecer. Que o NIMH estava mesmo interessado em tal estudo foi uma prova da importância crescente das idéias de Beck. Mas ele foi cético. Ele sentiu que não havia terapeutas experientes suficientes para executar uma experiência tão grande, e ele retirou o seu apoio. "Isto me fez lembrar a canção das Valkírias", ele me disse. "Você pode ouvir as batidas dos tambores, você sabe que será um desastre”. Quando os números foram processados, a TCC mostrou-se não ser melhor do que os medicamentos para a depressão leve, pior do que os medicamentos para a depressão severa, e sem nenhum real e duradouro efeito. Os resultados mais condenáveis do NIMH foram publicados em 1989. E, no entanto, desde então, a TCC só tem aumentado em popularidade e influência. Há três razões principais para isso. Em primeiro lugar, um compromisso com os padrões científicos de validade exige que os resultados positivos bem como negativos, sejam considerados contingentes, apenas mais uma gota no oceano empírico, e uma legião sempre crescente de estagiários de Beck foram habilitados como peritos num ato de reconsideração científica. Em 1990, um artigo publicado no Journal of Clinical and Consulting Psychology apresentou evidências de uma relação clara entre a competência dos psicoterapeutas que participaram no estudo do NIMH e seu sucesso no tratamento de pacientes, confirmando as suspeitas iniciais de Beck. Em 1999, DeRubeis, o psicólogo da Universidade da Pensilvânia, compararam os resultados do NIMH com três outros estudos de TCC versus medicação para depressão grave e constatou que, no total, a TCC saiu por cima. E em 2005, em um par de artigos amplamente divulgados no Archives of General Psychiatry, DeRubeis e Steve Hollon, um psicólogo da Universidade de Vanderbilt, publicou os resultados de um grande ensaio clínico que comparou a TCC com um placebo e o popular antidepressivo Paxil em pacientes com depressão. Em curto prazo, a TCC mostrou ser tão eficaz quanto o medicamento e, presumivelmente porque serviu como uma espécie de inoculação psicológica, ela preveniu-se contra recaídas 69 por cento do tempo, ao contrário de 24 por cento para os medicamentos. Segundo, o estudo do NIMH só levantou questões sobre a TCC para depressão, e mesmo antes que os resultados fossem publicados Beck estava ampliando seu modelo para outras áreas da psicopatologia. Freud lançou a psicanálise para o mundo, dirigindo-se das neuroses para a religião, humor, e as restrições da civilização. Exceto por um ambicioso livro de 1999, Prisoners of Hate (Prisioneiros do Ódio), com o qual tentou, sem muito impacto, aplicar a TCC para os conflitos étnicos e genocídios, Beck tem aberto caminho para o plano patológico da prática. Seu método foi assumidamente linear: escolher um novo distúrbio ou problema, descobrir como os pensamentos e crenças influenciam o seu desenvolvimento e perpetuação e adequar a terapia a ser aplicada no novo problema, escrever um manual de tratamento detalhado, fazer pesquisas, publicar um livro. Atualmente há estudos que mostram a eficácia da TCC no tratamento da ansiedade, transtornos de estresse pós-traumático, distúrbio obsessivo-compulsivo, fobias, transtorno de personalidade limítrofe, transtorno bipolar, anorexia, bulimia, e esquizofrenia, bem como dores nas costas, colite, hipertensão síndrome de fadiga crônica, dificuldades conjugais, raiva e descontrole alimentar. Beck admitiu, "Eu me sinto como um vendedor de óleo de cobra, por vezes, quando as pessoas dizem: 'O que ele pode curar? ' E eu respondo: ’ O que ele não pode ajudar? ’ " Terceiro este acréscimo de dados tem estimulado uma insistência entre os estabelecimentos de saúde mental para que as decisões de tratamento devam ser baseadas em evidências científicas sólidas, e isto, por sua vez, consolidou a reputação da TCC como a psicoterapia mais direcionada a pesquisas da atualidade. Na verdade, a primeira expressão formal do movimento das “terapias empiricamente suportadas” - um relatório de 1993 da força-tarefa de uma divisão da American Psychological Association ( Associação Americana de Psicologia) - nasceu de uma frustração que, apesar do grande número de estudos úteis realizados, pouca informação resultante se passava para os psicoterapeutas em campo. Em reparação, a força-tarefa começou a desenvolver uma lista concisa de terapias que a ciência mostrou ser eficaz para transtornos específicos. Em espírito, pelo menos, o projeto foi ecumênico: os membros da força-tarefa vieram com um conjunto de conhecimentos teóricos, incluindo a psicanálise, e a única lealdade que o relatório declarava era um "compromisso com o empirismo." Mas desde que a esmagadora maioria dos sofisticados experimentos clínicos na literatura estudavam a TCC, este ecumenismo foi retórico. Na lista final, 14 das 18 terapias às quais foram dadas o selo de ouro "bem estabelecida" eram cognitivo comportamentais. Terapias cognitivo-comportamentais e "terapias empiricamente suportadas" eram essencialmente sinônimas. Não surpreendentemente, os psicoterapeutas que não se reconheciam no campo cognitivo-comportamental não ficaram satisfeitos. Novamente indignados e sob a influência da administração da assistência médica, eles alegaram que o relatório foi uma tentativa desonesta de convencer companhias de seguro para financiar apenas os tratamentos de curto prazo, como os de Beck. Outros protestaram, mais generosamente, dizendo que só filisteus pensariam em alterações psicoterapêuticas como algo que pudesse ser medido, como se estivéssemos estudando fetos ou rochas, e não a mente infinita do homem. (Um observador indignado proclamou que um terapeuta é "um artista disciplinado e improvisado, não um técnico conduzido por manuais"). Ainda outros apontaram para suas próprias análises científicas que sugeriam que, para todos os dados recolhidos sobre terapias específicas, não havia diferenças significativas entre os tipos de tratamento. Em suas visões, os verdadeiros mecanismos da recuperação são "fatores indeterminados", particularmente o vínculo formado entre o terapeuta e o paciente. A contenda provocada pelo relatório quase que não morreu nestes anos desde que foi publicado. Mas, então, não se fizeram esforços para implementar as descobertas do relatório e atualizações para estas descobertas. Nos últimos oito anos, dezenas de estados iniciaram programas de formação de profissionais de saúde mental em psicoterapias empiricamente apoiadas. Em 2001, o Congresso criou o National Child Trauma Stress Network (Rede Nacional de Traumas por Estresse em Crianças), financiada em mais de US $ 30 milhões por ano, para divulgar as terapias empiricamente apoiadas para crianças traumatizadas e suas famílias. Desde 2005, a Administração dos Veteranos, até agora a coisa mais próxima na América de um sistema de saúde nacionalizada, tem destinado mais de US $ 250 milhões por ano para treinar terapeutas em TSE, em um esforço para lidar com o influxo de veteranos traumatizados retornando do Iraque e do Afeganistão. Todos estes programas destacam TCC. Enquanto isso, o novo programa de resiliência do exército vai treinar mais de um milhão de soldados da ativa, reservistas, integrantes da Guarda Nacional, funcionários civis, e membros das famílias de militares em métodos inspirados por Beck. Na Inglaterra, o movimento das terapias empiricamente suportadas agora se beneficia do completo apoio governamental. Em 2007, o governo britânico anunciou que seriam gastos cerca de US $ 300 milhões para formar e contratar 3.600 psicoterapeutas adicionais, principalmente na TCC. Este endosso oficial tem se revelado um poderoso incentivo para que os terapeutas não historicamente predispostos a pesquisa empírica para provar que o que eles fazem é válido. Peter Fonagy, um dos psicanalistas líderes da Inglaterra e chefe executivo do Anna Freud Centre, pediu a seus colegas para terminar seu "esplêndido isolamento" da corrente predominante e de adotar "uma atitude científica, que celebra o valor da replicação das observações ao invés de suas singularidades ". Beck mantém observação cuidadosa sobre estes desenvolvimentos, como ele tem feito durante a maior parte de sua carreira, a partir de casa, uma colônia de tabua brilhante rodeada por uma pálida cerca de madeira. Ele opera a partir de lá, como sempre tem feito, como um general no centro de comando, enviando instruções aos seus subordinados no campo, mantendo teleconferências com aliados estrangeiros, elaborando planos arrojados para novos projetos e novos transtornos para conquistar. Suas excursões da base ocorrem com menos frequência do que antes, mas um compromisso que ele sempre mantém é uma reunião quase regular não muito longe de sua casa em um instituto de formação que leva o seu nome, onde realiza uma sessão completa, transmitida em circuito fechado de televisão, com um caso difícil ou esclarecedor. Certa tarde no final de fevereiro, eu fui autorizado a participar. O cliente em pauta foi uma mulher de meia idade que morava sozinha com seu filho. Quando criança, ela tinha sido violentada; ela teve uma série de relacionamentos fracassados, a sua carreira tinha estancado; e, em novembro do ano anterior, sua família a forçou a ir para o hospital em reação a um acesso de agressividade e insônia. "Ela ainda tinha receio de que, baseado em uma fantasia, que poderiam submetê-la à consideração de um comitê e levar seu filho", dizia um sumário entregue aos estagiários reunidos. A sessão foi transmitida em uma cortina branca, a imagem pequena e distorcida nas bordas; a paciente estava igualmente ansiosa ( "Você é grande no campo da psicologia, por isso estou um pouco nervosa", ela disse a Beck) e transbordando de excitação. Quando Beck perguntou o que ela queria falar, ela respondeu: "Deus. E como Deus se encaixa em psicologia”. Delicadamente Beck a persuadiu para um grupo mais modesto de tópicos de discussão. Juntos, eles criaram uma lista de cinco: seu relacionamento com seu filho, seu relacionamento com sua família, seus relacionamentos com homens, sua insatisfação com a sua carreira, e sua insônia. Foi uma lousa ambiciosa para tentar resolver em 50 minutos, mas então aquilo foi mais uma aula de especialistas do que uma palestra focalizada, e eles passaram pelos tópicos em passos firmes utilizando a abordagem tridentada de Beck. Com cada tópico ele extraiu os pensamentos perturbadores da paciente com perguntas gentis, mas agudas, reformulou as respostas muitas vezes confusas em declarações concisas, e abriu as afirmações para um exame racional. Beck chama esse processo de "empirismo colaborativo", mas, naturalmente, tem um precedente mais antigo do que o formalmente científico. Um primo meu, um residente de psiquiatria da Universidade da Pensilvânia, recentemente me disse: "Beck é a coisa mais próxima de Sócrates que eu já conheci". O que ele quis dizer com isso era algo que muitas pessoas têm observado: a paixão de Beck é por desentocar apenas aquelas verdades que a investigação lógica pode suportar, nada mais. Poucas pessoas têm observado o que segue naturalmente a partir desta comparação: uma dedicação à lógica poderia ser a semente de seu próprio fim. A ciência é progressiva, e já há evidências que sugerem que pode haver formas mais eficazes para tratar a doença mental do que examinando os pensamentos. Há interesse crescente, por exemplo, em como a psicopatologia podem ser mitigada visando à experiência de emoção, um ramo de abordagem “caminho inferior", da pesquisa em neurociência básica, que contrasta com o “caminho superior” cognitivo de Beck. E em 2006, os resultados de uma experiência controlada aleatória sugeriram que na TCC não é a avaliação dos pensamentos, mas a mudança de comportamento que está fazendo o verdadeiro trabalho terapêutico. Beck provavelmente não viverá para ver o dia em que estes desafios suplantarão o seu trabalho. Uma montanha de provas terá de ser recolhida antes que altitude da empírica TCC possa ser atingida. Mas até mesmo os seus adversários acreditam que se ele vivesse para ver este dia, ele não iria contestar. David Barlow, um proeminente pesquisador de ansiedade na Universidade de Boston, diz de Beck: "Ele seria a primeira pessoa a divulgar sua teoria e incentivar a sua adoção, mas ele sempre aceitou as tentativas de outras pessoas para inovar. Se, de fato, eles pudessem apoiar as suas idéias com os dados ". Uma coisa que ficou evidente na palestra do caso de fevereiro foi como Beck tem procurado infatigavelmente incutir esse ideal não só no seu campo, mas nas mentes de seus pacientes. Após a sessão concluída, ele se moveu para o quarto para uma ampla discussão. "O que você deve ter notado", disse ele com sua voz metálica e aguda, "é que a abordagem que escolhi durante a sessão foi para elaborar uma hipótese, coletar dados por meio de experiências, ver se os dados confirmam a hipótese, e se necessário formar novas conclusões". Fez uma pausa e olhou ao redor da sala. "De certa forma, é realmente muito científico". Daniel B. Smith é o autor de Muses, Madmen and Prophets: Hearing Voices and the Borders of Sanity. Seu trabalho foi publicado nas revista The Atlantic, Granta e The New York Times.

Source: http://www.ictc.com.br/arquivos/the_doctor_is_in.pdf