Le paysage de la toxicomanie est en constante volution : les produits consomms, les modes de consommation s'adaptent au march conomique de la drogue et l'image des diffrents produits dans la population des usagers

Anesthésie et analgésie chez le toxicomane

(1) Unité de traitement de la douleur - DAR CH de Mâcon Boulevard Louis Escandre 71018 MACON [email protected] (2) SAR hôpital Foch – SURESNES 75 Paris [email protected] L'accueil d'un patient toxico-dépendant en milieu chirurgical reste toujours difficile, mais l’évolution du regard porté sur les addictions a cependant profondément modifié la prise en charge de ces patients. La littérature médicale tant européenne que nord-américaine est remarquablement pauvre concernant l'anesthésie des toxicomanes. Les articles américains récents les plus nombreux sont des cas cliniques décrivant des accidents aigus survenus sous anesthésie chez des consommateurs de cocaïne. En France, si les problèmes liés à l'héroïnomanie restent prépondérants, on est de plus en plus souvent confronté aux complications des « nouvelles » toxicomanies, en particulier des excitants. En l'absence de consensus ou d'études comparatives, les conduites thérapeutiques proposées ici sont fondées sur l'analyse de la littérature existante et l'expérience partagée d'un service d'anesthésie et de l'Équipe de Conseils et d'Informations aux Malades Usagers de Drogues (ECIMUD) d'un CHU, et d'un service d'anesthésie-analgésie de CHR. En période peri opératoire, il faut différencier, entre elles, les différentes substances de toxicomanies qui exposent à deux type de problèmes : Les opiacés et les produits de substitution qui conditionnent l’hyperalgésie du patient et interagissent sur la prise en charge de la douleur péri opératoire Les substances addictives non opiacées qui conditionnent également le terrain du patient mais dans le sens d’une interaction avec l’anesthésie et la réanimation peri opératoire. 1. SUBSTANCES CONSOMMÉES
Les phénomènes d'accoutumance et de dépendance d'une part, la dangerosité des drogues
d'autre part ont été bien décrits par le rapporubstances
toxicomanogènes fortement addictives à haute dangerosité sont l'héroïne, la cocaïne, l'alcool
. Ces deux dernières substances sont des produits légaux et ont leur propre
problématique, elles ne seront pas abordées ici.
1.1. Dérivés opïoides
1.1.1. Héroïne
1.1.1.1. Épidémiologie
Le nombre de consommateurs de drogues « à problème » (abuseurs et dépendants) en France
est d'environ 160 000 et parmi ceux-ci la très grande majorité sont héroïno-dépendants. Les
héroïnomanes sont presque toujours polyconsommateurs : utilisation de barbituriques et de
benzodiazépines (BZD) pour potentialiser l'héroïne ou atténuer les effets du manque, utilisation de cocaïne ou d'excitants pour pallier les effets sédatifs, et surtout consommation d'opiacés de substitution légale ou non légale : Subutex®, sulfate de morphine (Skénan®), codéine. Les consommateurs d'héroïne sont encore souvent socialement mal insérés et délinquants pour se procurer la drogue (vols, prostitution). Il se développe actuellement une consommation d'héroïne de type festif (lors de soirées) en association avec des excitants. L'héroïne est plus volontiers sniffée dans ces cas et ces consommateurs sont socialement souvent mieux insérés. 1.1.1.2. Complications
L'héroïne reste de loin la cause la plus importante des prises en charges pour usage de drogues
illicites (70 %). Les complications chroniques sont essentiellement infectieuses et liées en
grande partie au mode d'administration IV préférentiel en France de l'héroïne : contaminations
virales (en 2004, chez les toxicomanes injecteurs, la prévalence du VIH restait de 11 %, celle
du VHC de 60 . La complication aiguë majeure de l'héroïne est
l'overdose avec apnée mortelle, souvent liée aux variations de pureté du produit vendu dans la
rue, qui peut varier de 10 à 50 %. Les complications sanitaires aiguës et chroniques de
l'héroïne ont régulièrement diminué depuis la mise en place des différentes mesures de
réduction des risques.
Quand on interroge les médecins intervenant en toxicomanie, le phénomène prédominant chez
le toxicomane « à domicile » n’est pas tant la douleur que le dérèglement de la douleur- signal
facteur de diagnostic retardés, de chronicité et d’infections torpides qui prédomine [5]. En
effet le marché parallèle des agonistes-antagonistes morphiniques de la substitution permet
actuellement aux usagers des drogues de faire face au sevrage et aux douleurs incidentes [4]
[6 ].
1.1.2. Produits de substitution
1.1.2.1. Modes et Intérêt de la substitution
La politique de réduction des risques a consisté à diminuer les risques sanitaires induits par la
consommation de drogues, essentiellement les overdoses dues à l'héroïne, et les
contaminations virales liées à l'usage intraveineux des drogues, prédominant en France (87 %
d'héroïnomanes injecteurs en 1996). La première mesure a été la vente libre des seringues à
partir de 1989. La politique de substitution de bas seuil, instituée en 1996, est la deuxième
mesure importante de réduction des risques.
Substitution de bas seuil
Elle repose sur la buprénorphine à haut dosage sublinguale (Subutex®), agoniste antagoniste
à effet plafond. Il n'y a théoriquement pas de risque de dépression respiratoire, mais des
apnées mortelles ont été décrites dans le cas d'association à des BZD ou d'injection IV des
comprimés dilués. La primoprescription de Subutex® peut être faite par tout médecin et ne
nécessite aucun suivi particulier. Le nombre de toxicomanes sous Subutex® était d'environ
84 500 en 2003, et en augmentation régulière.
Substitution de haut seuil
À l'inverse, la substitution par la méthadone, agoniste pur, doit être instituée en centre
spécialisé avec délivrance quotidienne unitaire du produit au début du traitement et suivi
psychologique et toxicologique. Il s'agit d'une substitution de haut seuil plutôt axée sur la
réinsertion personnelle des patients et visant à terme un sevrage complet. Elle ne concerne en
France que peu de patients (16 e les produits de substitution légale, les produits tolérés et utilisés en automédication par les toxicomanes. Tableau I. Produits utilisés pour la substitution légale, hors AMM et en automédication.
Produit Spécialité
Présentation
Doses usuelles
Cadre d'utilisation
1.1.2.2. Conséquences
Les effets positifs de la politique de réduction des risques ont été nets. Le nombre d'overdoses
mortelles est passé de 564 dont 505 dues à l'héroïne en 1994 à 100, dont 35 dues à l'héroïne en
2002. La prévalence de l'infection VIH est en diminution (18,7 à 11 % de 1997 à 2004, en
revanche la séroprévalence au VHC reAu niveau de l’anesthésie réanimation la buprénorphine à haut dosage entraîne des difficultés
liées à ses propriétés antagonistes de la morphine et à l'existence d'un effet plafond pour la,
gênant son utilisation comme analgésique à fortes doses. En fait, l'administration préalable de
Subutex® ne contre-indique pas une anesthésie générale ultérieure à condition que celle-ci
utilise des morphiniques de forte affinité (alfentanil, sufentanil) capables de déplacer la
buprénorphine [7] .
La substitution par la méthadone ne pose pas le problème d’association avec les agonistes, par
contre, elle n’est pas disponible dans les institutions de soins classiques ; elle devra t être
remplacée par les agoniste morphiniques en périopératoire.
1.2. Substances non opiacées
1.2.1. Cocaïne
1.2.1.1. Épidémiologie
La consommation de cocaïne est en expansion, toutefois, elle est malaisée à connaître avec
précision car les cocaïnomanes ont moins recours aux soins que les héroïnomanes. Les
consommateurs de chlorhydrate de cocaïne sniffée sont souvent socialement bien insérés,
alors que les utilisateurs de cocaïne base fumée (crack) sont très marginalisés par l'extrême
dépendance entraînée par ce produit de cinétique rapide. Contrairement aux États-Unis et à
d'autres pays européens, le crack n'est pas devenu un problème majeur en France
métropolitaine, il est en revanche couramment consommé aux Antilles et en Guyane
françaises. La consommation de cocaïne est souvent caractérisée par des périodes de
consommation très intenses durant une douzaine d'heures (binge) suivies d'un arrêt de
consommation (par tarissement de la source d'approvisionnement) avec diminution assez
rapide de l'intense désir compulsif de la substance, qui réapparaît au bout de quelques jours.
La cinétique de la cocaïne est courte (2 à 4 h), impliquant des prises répétées, surtout sous
forme inhalée (crack). Une consommation non quotidienne de cocaïne ne signifie donc pas
qu'un sujet n'est pas un abuseur du produit, et surtout qu'il ne court pas de risque par rapport à
celui-ci
1.2.1.2. Complications de la cocaïne
Les complications liées à l'usage de cocaïne sont surtout aiguës et liées à son action
sympathomimétique par inhibition du recaptage des catécholamines. Au maximum on peut se
trouver en face d'un syndrome d'hyperstimulation sympathique majeure avec atteinte
neurologique, cardiovasculaire et respiratoire : convulsions, hypertension artérielle, troubles
du rythme cardiaque, suivies par un coma avec dépression cardio-circulatoire et
hypoventilation. Le pronostic vital est engagé, et il peut subsister des séquelles neurologiques.
La cocaïne peut par ailleurs entraîner des troubles de l'excitabilité cardiaque, des accidents
coronariens, des dissections aortiques, des poussées hypertensives, des accidents vasculaires
cérébraux ts peuvent survenir de façon inopinée lors d'une intervention
chirurgicale sous anesthésie chez un patient non symptomatique en préopératoire et ayant
caché la prise récente de cocaïne.
Ils surviennent de façon préférentielle en situation d'hypercatécholaminémie circulante :
patients anxieux, algiques ou agités, anesthésie légère, utilisation d'anesthésiques
arythmogènes (halothane) ou sympathomimétiques (kétamine), administration concomitante
de catécholamines exogènes (éphédrine, infiltration d'adrénaline)
La cocaïne peut entraîner également des complications respiratoires : « crack lung » par
toxicité directe de la fumée de crack avec dyspnée, infiltrats pulmonaires, fièvre et
éosinophilie, pneumothorax et pneumomédiastins de mécanisme mal élucidés
(bronchospasme, barotraumatisme lors du « sniff » de cocaïne ?), hémorragies alvéolaires
[12] [13].
1.2.2. Excitants, drogues de synthèse
Au début, liés au phénomène des « rave parties », ils sont maintenant en plein développement.
Les excitants sont des dérivés de l'éphédrine et de l'amphétamine (MDMA ou Ecstasy,
MDEA) [14]. Leurs effets centraux et leurs complications ne sont pas différents de ceux de la
cocaïne, mais la cinétique de ces produits est plus longue (6 à 12 h).
Les accidents liés à l'ecstasy et ses dérivés sont des coups de chaleur avec déshydratation, rhabdomyolyse et insuffisance rénale aiguë (danse en ambiance chaude lors de rave parties jusqu'à épuisement par suppression de la sensation de fatigue), des manifestations sympathomimétiques comparables et aussi sévères que celles de la cocaïne, des hépatites fulminantes . Une centaine de décès liés à l'ecstasy ont été publiés [17]. La consommation chronique d'ecstasy semble exposer à des troubles psychiques chroniques. 1.2.3. Hallucinogènes de synthèse
Le LSD est consommé dans les mêmes conditions que les excitants de synthèse. Les risques
sont surtout psychiatriques (délire paranoïde). La phencyclidine, la kétamine exposent à des
états psychotiques aigus et à une hyperstimulation sympathique.
1.2.4. Médicaments détournés
Ils sont utilisés conjointement aux produits illicites pour les potentialiser, pallier les effets
désagréables ou combattre l'état de manque : barbituriques, benzodiazépines à demi-vie
longue (Tranxène® 50, Rohypnol®). Ces substances peuvent entraîner des accidents de
surdosage et une dépendance avec des syndromes de sevrage sévères. Les toxicomanes ont
aussi recours aux analgésiques de palier II, à certains antiparkinsoniens (trihexyphénidyle =
Artane®), aux antidépresseurs (fluoxétine = Prozac®), à des produits d'anesthésie (gamma-
hydroxybutyrate de sodium, kétamine).
Les excitants - cocaïne, amphétamines - sont parfois associés aux produits de dopage
(anabolisants, corticoïdes) dans certains milieux sportifs. Enfin les produits de substitution
légale ou non légale font maintenant partie de la pharmacopée des malades dépendants des
opiacés. Ils peuvent être responsables de surdoses mortelles (voir ci-dessous).
1.2.5. Cannabis
La consommation est très importante, en augmentation régulière, chez les jeunes en
particulier. La substance est considérée comme faiblement toxicomanogène et son utilisation
est très majoritairement récréative. Il n'entraîne pas de phénomènes de toxicité aiguë, autres
qu'une somnolence et des troubles digestifs mineurs. De véritables dépendances semblent
toutefois se faire jour depuis quelques années depuis la disponibilité sur le marché de résines
de cannabis génétiquement modifiées, très concentrées en tétrahydrocannabinol ( entre 15 %
et 20 % en 2005 en France).

Un seul cas d’interaction du cannabis avec l’anesthésie a été publié. Il s’agissait d’une
obstruction des voies aériennes en salle de réveil par œdème de la luette[20-21]. Un cas
analogue a été décrit dans
2. ÉTAPE PRÉOPÉRATOIRE

Elle est fondamentale, car elle conditionne en grande partie l'ensemble de la prise en charge
du patient.
2.1. Contrat de soins
L'hospitalisation d'un héroïnomane en service chirurgical est toujours vécue comme source de
problèmes par le patient et l'équipe soignante. Le patient est angoissé par crainte de l'état de
manque et de la douleur périopératoire, ce qui entraîne un cortège de difficultés
« habituelles » : agressivité, troubles du comportement, recherche compulsive de toxiques,
vols et fugues, suscitant des réactions négatives de l'équipe soignante. Il importe de
désamorcer ces conflits en établissant un contrat de soins . Ce contrat doit être
explicite, il ne doit a priori pas faire l'objet d'un document signé, mais ses éléments doivent
être consignés dans le dossier du patient. Les contractants sont d'une part le patient, sa famille
et ses proches - qui doivent accepter si nécessaire une limitation des visites -, d'autre part
l'équipe soignante dans sa globalité (anesthésistes, chirurgiens, personnel soignant). Le
concours d'une équipe spécialisée en toxicomanie ou de l'équipe de psychiatrie de liaison est
indispensable lors de certaines phases du traitement. Enfin, la collaboration de la pharmacie
hospitalière est essentielle.
Tableau II. Le contrat de soins.
Établir les objectifs de l'hospitalisation en acceptant de les limiter si le patient le désire à ce pourquoi il consulte (par ex : traiter une fracture, mais pas l'hépatite C ou la séropositivité VIH) à informer le patient (choix thérapeutiques, délais) à la franchise lors de l'interrogatoire et des soins à ne pas recourir à des produits non prescrits à accepter un certain inconfort lors des phases d'adaptation thérapeutique à ne pas entrer dans une logique de chantage 2.2. Consultation préanesthésique
Les motifs d'accès à la chirurgie d'un toxicomane sont le plus souvent des urgences (abcès sur
site d'injection, fractures, plaies par armeent le patient
consulte en chirurgie réglée pour une affection chirurgicale liée ou non à sa toxicomanie. La
consultation préanesthésique est fondamentale dans tous les cas. L'interrogatoire doit faire
préciser l'ancienneté de la toxicomanie, les produits consommés, la fréquence et le dosage
présumé des prises, l'heure de la dernière prise, les antécédents pathologiques en particulier
infectieux, le statut sérologique (souvent connu du patient). L'examen clinique évalue
l'existence de signes d'imprégnation par les toxiques ou d'état de manque, les signes de
complications de la toxicomanie. Les examens complémentaires sont demandés en fonction
des données de l'interrogatoire, de l'examen clinique et la chirurgie envisagée. Certains
examens doivent être envisagés systématiquement : ECG au moindre doute d'absorption de
cocaïne ou d'ecstasy, tomodensitométrie cérébrale en cas de troubles de la conscience, bilan
hépatique simplifié (ALAT, phosphatases alcalines, taux de prothrombine) si suspicion
d'atteinte hépatique. Les sérologies sont demandées si le patient en est d'accord et accepte le
principe de prise en charge d'une infection virale. Les indications de la radiographie
pulmonaire sont larges. Des clichés de l'abdomen doivent être demandés en cas de suspicion d'ingestion de sachets (cocaïne)[23]. 2.3. Prise en charge préopératoire des patients dépendant des
opiacés

La prise en charge d'un héroïnomane varie selon son statut vis-à-vis du toxique : en phase
aiguë d'intoxication, en phase de sevrage, héroïnomane substitué, héroïnomane sevré
2.3.1. Héroïnomane en phase aiguë d'intoxication
Aucune préparation à l'intervention n'est nécessaire. En cas d'overdose, il faut intuber et
ventiler le patient et proscrire l'injection de naloxone qui comporte le risque de déclencher un
syndrome de sevrage violent suivi d'une apnée secondaire (en raison de la courte demi-vie de
la naloxone).
2.3.2. Héroïnomane en phase de sevrage
L'exposition expérimentale de neurones des noyaux gris centraux à des agonistes opioïdes
entraîne une baisse de l'effet de ceux-ci par deux mécanismes : désensibilisation des
récepteurs µ et diminution de leur nombre (down-regulation). Le sevrage provoque une
activation majeure de la signalisation cellulaire et de l'activité membranaire de ces neurones,
en quelque sorte devenues cellules en état de manque [25] [26]. Par ailleurs, en cas de sevrage
après exposition chronique à des opioïdes, les effets pronociceptifs de ces derniers persistent
alors même que les effets antinociceptifs disparaissent. Des phénomènes adaptatifs
interviennent au niveau de l'organisme entier, qui se trouve en état d'hyperalgésie lors d'un
sevrage
Une intervention chirurgicale est donc que très rarement l'occasion de réaliser un sevrage
morphinique, en raison de l'intrication avec les phénomènes douloureux et de l'absence de
motivation initiale du patientapporter au patient une ration
morphinique de base pour pallier l'état de manque (dose « substitution »), augmentée d'une
éventuelle ration nécessaire pour traiter la douleur. La morphine, quotidiennement utilisée par
les anesthésistes, est le produit le plus maniable pour réaliser ce double objectif, en raison de
sa pharmacocinétique et d'une marge de sécurité raisonnable. On pourrait calculer la dose de
substitution nécessaire en prenant en compte la dose quotidienne d'héroïne consommée et en
sachant que l'héroïne est deux fois plus puissante que la morphine. Toutefois, la pureté de
l'héroïne de la rue varie de 10 à 50 %, ce qui correspond à des doses de 20 à 100 mg pour une
dose unitaire théorique (shoot) de 200 mg. Ce type d'approche expose au risque de surdosage.
Une alternative plus sûre et plus pragmatique [24] consiste à titrer la morphine par
incréments de 5 à 8 mg sous stricte surveillance clinique et instrumentale (en SSPI). La dose
titrée qui permet de faire disparaître les signes de manque et céder la douleur est alors
administrée toutes les 4 heures par voie SC, IM éventuellement à la seringue électrique,
toujours sous surveillance.
Des antalgiques périphériques (paracétamol, néfopam, AINS) sont systématiquement
associés. L'administration de BZD à demi-vie longue (clorazépate, flunitrazépam) est
indispensable en cas de co-intoxication importante par ces produits, sous peine de voir se
déclencher un syndrome de sevrage sévère (convulsions). Les BZD sont de toutes façons
utiles pour potentialiser les morphiniques et pour traiter l'anxiété et l'agitation. En cas de
chirurgie urgente simple (fractures, abcès), cette phase préopératoire peut être télescopée avec les étapes per et postopératoires, la prise en charge de l'état de manque et de la douleur étant alors réalisée en SSPI. 2.3.3. Héroïnomane substitué
Les patients substitués par la méthadone ne posent pas de difficultés. La dose quotidienne
est donnée le matin de l'intervention en chirurgie réglée. En cas d'urgence, la dose de
méthadone a le plus souvent été prise le matin, et les signes de sevrage n'apparaissent qu'au
bout de 30 heures. Si la voie orale est impossible, la méthadone peut être relayée par de la
morphine parentérale utilisée aux mêmes doses (par exemple, 60 mg de méthadone
quotidienne sont relayés par 6 x 10 mg de morphine parentérale).
Chez les patients substitués par le Subutex®, n peut proposer deux attitudes en fonction de
l'anesthésie prévue et de l'intensité de la douleur postopératoire :
- ALR prévue et/ou chirurgie peu douloureuse (EVA ≤ 4) : poursuite du Subutex®, éventuellement, suppléments de buprénorphine SC ; - AG prévue, chirurgie prévue douloureuse (EVA > 4) : AG avec morphiniques de forte affinité, titration large de morphine au réveil + analgésiques périphériques ± AINS + BZD de demi-vie longue. 2.3.4. Héroïnomane sevré
Le risque de voir réapparaître une dépendance est réel, il serait plus important en cas
d'utilisation de morphiniques de forte affinité. Il faut dans ce cas privilégier l'ALR et éviter
autant que possible les morphiniques, utiliser les analgésiques non morphiniques, la clonidine,
les neuroleptiques ou les BZD en évitant celles à demi-vie longue (Tranxène® 50,
Rohypnol®) une équipe spécialisée est très souhaitable. Si la douleur est
importante, il ne faut toutefois pas hésiter à utiliser la morphine aux doses habituelles
2.3.5. Héroïne et grossesse
Tant la poursuite de la consommation d'héroïne que le sevrage sont dangereux : diagnostic
tardif de grossesse, avortements spontanés, sevrages fœtaux a répétition in utero et à la
naissance, retards de croissance intra-utérins. Il a été démontré que la substitution améliore le
pronostic obstétrical. On dénombre entre 1 000 et 2 000 grossesses par an sous Subutex®, 160
à 320 sous méthadone. Mais de nombreuses inconnues persistent, quant au choix du produit
de substitution, au traitement du sevrage du nouveau-né et à l'allaiteme
l'accouchement ou la césarienne, la substitution doit être maintenue, avec un relais par
morphine si besoin. L'analgésie péridurale doit être proposée chaque fois que possible. Le
concours d'une équipe spécialisée en toxicomanie est très utile.
2.4. Les risques liés à la toxicité des autres produits

En cas d'imprégnation par la cocaïne ou les psychoanaleptiques (MDMA, MDEA), les risques
onitorée est impérative. Le traitement
des manifestations cardiovasculaires est symptomatique : antihypertenseurs, bêtabloquants,
antiarythmiques. En cas de détresse respiratoire, de coma, (cocaïne, ecstasy), l'intubation
trachéale et la ventilation mécanique sont nécessaires. Les troubles psychiques sévères induits
par le crack, les « bad trips » des hallucinogènes relèvent des neuroleptiques (Tercian®,
Nozinan®, Haldol®).
2.5. Les risques sanitaires et la prise en charge psychologique

Dans tous les cas, il importe de prendre en charge toute pathologie aiguë associée résultant de
l'affection chirurgicale ou de la toxicomanie (hypovolémie, sepsis). Il faut noter la
vulnérabilité particulière des usagers réguliers de drogues aux complications respiratoires
[12]. A plus forte raison si le patient est malade VIH au stade de SIDA , il sera exposé aux
infections opportunistes voir nosocomiales pendant la période d’hospitalisation.

Les patients toxicomanes ne sont presque jamais psychologiquement indemnes [19] [30]. Un
travail du département d’anesthésie de Montpellier a démontré qu’un accompagnement
psychologique réduisait les complications chez les patients victimes de traumatismes ainsi que
les durée moyenne de séjour [32] : les complications somatiques étaient de 58,1 % pour le
groupe contrôle non suivi, contre 27,6 % pour le groupe suivi, les complications psychiques
de 71 % pour le groupe contrôle, contre 27,6% pour le groupe suivi. Cela souligne l’intérêt de
faire appel aux centres d’intervention en toxicomanie (psychologues et psychiatres) dés que
possible lors de l’hospitalisation.
3. ÉTAPE OPÉRATOIRE ET ANESTHÉSIE
3.1. Choix de l'anesthésie
Elle découle des choix faits en période préopératoire. Les avantages théoriques de l'ALR sont
nombreux : efficacité analgésique per- et surtout postopératoire, possibilité de dissocier aux
yeux du patient le traitement de l'état de manque (institution, poursuite ou relais d'une
substitution) et le traitement de la douleur. Dans ce cas et en cas de chirurgie importante, il
faut privilégier les techniques d'ALR avec cathéter pour poursuivre l'analgésie postopératoire,
tout en instituant ou poursuivant une substitution. Pour des gestes peu douloureux, on utilise
l'injection unique.
L'anesthésie générale est préférée, soit lorsqu'elle est rendue indispensable par l'acte
chirurgical, soit lorsqu'elle paraît « raisonnable » : acte bref et peu douloureux, désir du
patient de « dormir ». L'anesthésie générale fait appel aux agents habituels, en sachant que la
consommation de morphiniques et d'agents hypnotiques est le plus souvent augmentée chez le
toxicomane actif.
Il faut enfin considérer que tout toxicomane endormi en urgence est considéré comme un
patient à l'estomac plein quelle que soit l'heure de la dernière prise alimentaire (effet des
opiacés, stress et douleur, tabac).
Devant tout accident de type « hyper » (hypertension, troubles d’excitabilité ou signe
d’ischémie myocardique, il faut penser à une co-intoxication par la Cocaïne [8] après avoir
éliminé les autres causes (anesthésie insuffisante, hypovolémie, hyperthermie maligne). Les
causes favorisantes peuvent être l’emploi de la kétamine, de l’halothane ou d’anesthésiques
locaux avec adrénaline [33 ].
3.2. Problèmes communs
En cas de difficultés d'abord veineux, souvent majeures chez les toxicomanes injecteurs,
l'induction peut être réalisée par inhalation de sévoflurane, la prise de voie veineuse se faisant
chez un patient endormi. Les indications de cathétérisme central sont larges en cas de chirurgie moyenne ou majeure. La prévention des accidents par exposition au sang repose non pas sur la réalisation de sérologies systématiques, mais sur le strict respect des précautions universelles (port de gants et de protections, éviter de recapuchonner les aiguilles, utilisation de conteneurs pour objets souillés, de robinets à 3 voies de préférence aux aiguilles). L'appareil d'anesthésie doit être protégé par un filtre antibactérien et antiviral efficace. 4. RÉVEIL ET PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE
4.1. Réveil et analgésie du patient dépendant des opiacés
Après ALR, on poursuit l'analgésie par le cathéter laissé en place, tout en poursuivant la
substitution prévue, Subutex® ou morphine. Après AG, on effectue une titration large de
morphine, associée aux antalgiques périphériques et aux AINS en l'absence de contre-
indication. La dose de morphine titrée est ensuite administrée toutes les 4 heures sous forme
SC ou IM. La voie IV et en tous cas l'analgésie contrôlée par le patient sont sujettes à
discussion chez ces patients pour lesquels l'injection IV de morphiniques a une valeur
symbolique particulière. L'utilisation de l'ACP, bien que non documentée, peut être proposée
à des héroïnomanes substitués en phase stable après une information détaillée et en adaptant
les paramètres (perfusion + bolus). Dans tous les cas la surveillance en particulier respiratoire
doit être stricte pendant la phase de réveil. Les signes de sur- ou de sous-dosage doivent être
évalués toutes les heures au début, puis toutes les 4 heures.
Les benzodiazépines sont maintenues en fonction de l'anxiété et de la dépendance
préexistante. L'utilisation de clonidine est utile et souhaitable par voie locorégionale ou par
voie générale. L'administration d'un inhibiteur des récepteurs NMDA comme la kétamine
serait logique selon les données expérimentales [27], mais ne repose sur aucune donnée
clinique publiée . En situation d'hypercatécholaminémie circulante, la kétamine est contre
indiquée [31-32]. Elle peut être proposée en cas d'hyperalgésie manifeste mal contrôlée par
de fortes doses de morphiniques.
Enfin un cas d’obstruction des voies aériennes après œdème de la luette a été rapporté à la
consommation récente de cannabis [20]. Il est donc recommandé de ne pas consommer de
cannabis dans les 24 heures qui précédent une anesthésie réglée.
4.2. Période postopératoire et suites
Tant que la douleur reste importante, il faut maintenir soit ALR + substitution, soit analgésie
multimodale complète prenant en charge analgésie et substitution. Lorsque la douleur
s'estompe, on peut revenir à une ration morphinique de base. C'est le moment de reprendre le
traitement substitutif antérieur ou d'instituer, si le patient en est d'accord, une substitution qui
sera presque toujours du Subutex® dans ce cas. L'intervention de l'équipe spécialisée est
primordiale, elle est garante de la continuité de la prise en charge au-delà de l'hospitalisation
en chirurgie. Les BZD sont progressivement arrêtées, le message « substitution + BZD =
danger » devant être clair pour le patient [6]. Des neuroleptiques et des inducteurs du sommeil
sont souvent utiles au début du traitement.
Les sevrages rapides sous sédation lourde et antimorphiniques (naltrexone) tels qu'ils ont pu être proposés sont formellement contre-indiqués en raison des rechutes quasi constantes qui leur sont consécutives CONCLUSION

La prise en charge anesthésique des toxicomanes dépendants s'est considérablement
dédramatisée depuis la généralisation des programmes de substitution. De nombreuses
questions restent néanmoins posées : toxicomanie chez les femmes enceintes, conduite à
adopter chez les patients substitués par le Subutex®, difficultés liées à l'administration
parentérale des médicaments de substitution. La mise à disposition d'agonistes par voie orale
(méthadone, morphines orales de cinétique longue et brève) pour la période périopératoire
pourrait résoudre en partie ces difficultés, mais elle ne dispose pas de cadre légal et n'est pas
documentée actuellement. Le traitement de la dépendance psychique pourrait bénéficier de la
mise au point d'antagonistes dopaminergiques centraux (anti-récepteurs D3). Des travaux sont
également en cours sur une approche génétique des addictions. En définitive, la qualité de la
prise en charge repose surtout sur la formation et l'information de tous les intervenants
concernés, le respect de la législation garant de la continuité des soins entrepris et sur le
contrat de soins conclu avec le patient, sans angélisme ni parti pris.
RÉFÉRENCES

1. Roques B. Problèmes posés par la dangerosité des « drogues ». La Documentation française
1999.
2. OFDT. Drogues et dépendances, données essentielles: La Découverte;
2005.
3. Jauffret-Roustide M, Elisabeth Couturier E, Le Strat Y, Barin F, Emmanuelli J, Caroline
Semaille C, Quaglia M, Razafindratsim N, Vivier G, Oudaya L, Lefevre Cécile, Desenclos
JC. Estimation de la séroprévalence du VIH et du VHC et profils des usagers de drogues en
France, étude InVS-ANRS Coquelicot, 2004. BEH 2006 ;33 :244-7
4. Denance AM, Fraisse F, Plomion O, et al. Prise en charge des toxicomanes dans un service
d'accueil des urgences. In : Actualités en réanimation et urgences. Paris : Arnette et
Blackwell ; 1996. p. 395-422.
5. Cunningham JA, Sobell LC, Sobell MB, Agrawal S, Toneatto T. Barriers to treatment: why
alcohol and drug abusers delay or never seek treatment. Addict Behav. 1993; 18: 347-536
6. Tracqui A, Tournoud C, Flesch F. Intoxications aiguës par traitement substitutif à base de
buprénorphine haut dosage. Presse Med 1998;27:557-61
7. Colombo S, Van Gessel E, Forster A. Anesthésie et opiacés chez les toxicomanes: quelle
conduite? Méd et Hyg 1994 ;52:2567-74.
8. Chandon M. La cocaïne: implications en anesthésie réanimation. Le praticien en anesthésie réanimation 2002;6:150-5 9. Lange RA, Cigarroa RG, Yancy C Jr, et al. Cocaine-induced coronary-artery vasoconstriction. N Engl J Med 1989 ; 321 : 1557-62. 10. levine SR, Washington JM, M.F. J, S.N. K, M. M, H. F, et al. "Crack" cocaine-associated stroke. Neurology 1987;37:1849-53. 11. Meyers EF. Cocaine toxicity during dacryocysrtorhinostomy. Arch Ophtalmol 1980 ;98 :842-3 12. Ettinger NA, Albin RJ. A review of the respiratory effects of smoking cocaine. Am J Med 1989;87:664-8. 13. Kissner DG, Lawrence WD, Selis JE, Flint A. Crack lung: pulmonary disease caused by cocaine abuse. Am Rev Respir Dis 1987;136:1250-2. 14. Reynaud M, Parquet PJ, Lagrue G. Les pratiques addictives. Usage, usage nocif et dépendance aux substances psychoactives: rapport remis au Secrétaire d'Etat à la santé. Paris: Direction Générale de la Santé; 1999. 15. Ellis AJ, Wendon JA, Portmann B, Williams R. Acute liver damage and ecstasy ingestion. Gut 1996;38:454-8. 16. Hellinger A, Rauen U, de Groot H, Erhard J. Auxiliary liver transplantation for acute liver failure after intake of 3,4-methylenedioxymethamphetamine ("Ecstasy"). Dtsch Med Wochenschr 1997;122:716-20. 17. Milroy CM, Clark JC, Forrest AR. Pathology of deaths associated with "ecstasy" and "eve" misuse. J Clin Pathol 1996;49:149-53. 18. Lambert H, Gacy F, El Kouch S, et al. Profil médico-social des toxicomanes admis dans un service d'accueil des urgences. In : Actualités en réanimation et urgences. Paris : Arnette et Blackwell ; 1996. p. 385-93. 19. Von Limbeek J, Wouters L, Kaplan CD, Geerlings PJ, von Alem V. Prevalence of psychopathology in drug-addicted Dutch. J Subst Abuse Treat. 1992;9:43-52. 20. Mallat A, Roberson J, Brock-Utne JG. Preoperative marijuana inhalation--an airway concern. Can J Anaesth. 1996 Jul;43:691-3 21. Ashton CH. Adverse effects of cannabis and cannabinoids. British Journal of Anaesthesia 1999 ;83:637-49. 22. Boyce SH, Quigley MA, Uvulitis and partial upper airway obstruction following cannabis inhalation. Emerg Med (Fremantle) 2002 Mar; 14:106-8 23. Clement R, Fornes P, Lecomte D. The body packer syndrome. Presse Medicale 2001;30:267-7. 24. Chandon M, Péronnet D, Prudhomme de la Boussinière Th. Prise en charge de la douleur postopératoire chez le toxicomane. In: SFAR, editor. Evaluation et traitement de la douleur. Paris: Elsevier; 2000. 25. Muller A, Koch B, René F, et al. Mécanismes de la tolérance et de la dépendance aux opioïdes. Ann Fr Anesth Réanim 1999 ; 18 : 866-95. 26. Beaulieu P. Interactions entre système opioïde et cannabinoïde. Ann Fr Anesth Réanim 2000;19(3):217. 27. Richebe , Rivat C, Laulin, J-P, Maurette Pi, Simonnet G. Ketamine Improves the Management of Exaggerated Postoperative Pain Observed in Perioperative Fentanyl-treated Rats. Anesthesiology 2005 ; 102:421-428. 28. Fédération Française de Psychiatrie. Conférence de consensus : Modalités de sevrage chez les toxicomanes dépendant des opiacés. Pour la Recherche : ANAES, 1998. 29. Cheng D. Perioperative care of the cocaine-abusing patient. Can J Anaesth 1994 ; 41 : 883-7. 30. Beaujouan L, Czernichow S, Pourriat J, Bonnet F. Prévalence et facteurs de risque de l'addiction aux substances psychoactives en milieu anesthésique: résultats de l'enquête nationale. Ann Fr Anesth Réanim 2005;24:471-9. 31. May JA, White HC, Leonard-White A, Warltier DC, Pagel PS. The patient recovering from alcohol or drug addiction: special issues for the anesthesiologist. Anesthesia & Analgesia 2001;92:1601-8. 32. Ferragut E, Colson P. Douleurs et psychopathologies liées aux traumatismes. Paris : Masson ; 1999. p. 7-16. 33. Murphy J, Jr. Hypertension and pulmonary oedema associated with ketamine administration in a patient with a history of substance abuse. Can J Anaesth 1993;40:160-4.

Source: http://icarweb.fr/IMG/pdf/13-01.pdf