Microsoft word - websiteinformatievoorziekenhuizenenmicrobiologen-bundel3.d…

INHOUDSOPGAVE
Inleiding.3
1
Samenvatting deeldraaiboek 3 Bestrijding Influenzapandemie .4
1.1 Uitgangspunten. 4 1.2 Alarmering deeldraaiboek 3 Bestrijding influenzapandemie. 5 1.3 Maatregelen bestrijding influenzapandemie per organisatie . 5 1.3.1 Taken GHOR en GGD . 5 1.3.2 Taken huisartsen. 6 1.3.3 Taken ziekenhuizen . 7 1.4 Rol huisartsen . 7 1.5 Rol ziekenhuizen. 8 1.6 Rol microbiologen . 9 2
Vaccinatie en antivirale middelen .10
2.2.1 Eerst groep: prioritaire groepen conform advies Gezondheidsraad . 10 2.2.2 Tweede groep: specifieke pandemische risicogroepen . 11 2.2.3 Derde groep: zorgverleners . 11 2.2.4 Vierde groep: gezonde volwassenen en kinderen . 12 2.3 Bijwerkingen. 12 2.4 Pneumokokkenvaccinaties . 12 2.5 Inzet en distributie antivirale middelen. 13 2.6 Op voorschrift. 13 2.7 Herdistributie antivirale middelen. 13 2.8 Registratie. 13 3.
Criteria en uitgangspunten voor opname in een ziekenhuis tijdens een
influenzapandemie .15
3.1 Criteria . 15 3.2 Uitgangspunten. 15 3.3 Stappen bij het inschatten van de noodzaak tot opname bij patiënten met pneumonie . 16 4
Coördinatie tweede lijnszorg.17
4.1 Opnamecriteria en triage . 17 4.2 Centraal coördinatiebureau ziekenhuisbedden en vervoer . 17 Bijlage 1 Adressen, websites en telefoonnummers GHOR-bureaus en GGD’en .18
Inleiding

In de (regionale) voorbereiding op en de bestrijding van een mogelijke pandemie is de samenwerking
met de ketenpartners zoals huisartsen, ziekenhuizen, laboratoria maar ook gemeenten, politie en
brandweer van essentieel belang geweest. Een en ander heeft zijn beslag gekregen in het draaiboek
Influenzapandemie dat drie onderdelen kent: 1. Aviaire influenza, 2. Incidentele introductie Nieuw
Humaan Influenzavirus en 3. Influenzapandemie.
Een deel van de invulling van het draaiboek komt voor rekening van de (keten)partners, met name de
huisartsen, ziekenhuizen en gemeenten. De deeldraaiboeken zijn tot in de kleinste détails ingevuld en
bevatten ook privé-gegevens van medewerkers. Om het voor de medische beroepsgroepen
gemakkelijker te maken om zich te informeren over de voorbereidingen die zij moeten treffen, hebben
we de informatie uit de draaiboeken gebundeld op de website geplaatst.
Per bundel die als pdf-bestand is te downloaden, is in het kort weergegeven:
• wat de rol is van elke ketenpartner, • specifieke informatie voor huisartsen, ziekenhuizen en microbiologen. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de GHOR. De adresgegevens vindt u in de bijlage. De website wordt geactualiseerd, zo gauw de situatie daar om vraagt. Samenvatting deeldraaiboek 3 Bestrijding Influenzapandemie

In dit draaiboek is de uitwerking van een influenzapandemie beschreven. Bij het ontstaan van een
nieuwe virusvariant die van mens op mens overdraagbaar is, zal de WHO ernaar streven om zo snel
mogelijk een effectief en veilig vaccin te laten produceren. Wanneer er een pandemisch vaccin
geproduceerd kan worden, zal het aanvankelijk nog niet voor iedereen beschikbaar zijn.
De overheid heeft Tamiflu opgeslagen. Conform het advies van de Gezondheidsraad zal dit middel
verstrekt worden aan patiënten uit de hoog-risicogroepen, gehospitaliseerde influenzapatiënten, maar
ook aan door influenza gevelde zorgverleners en personen die direct betrokken zijn bij de distributie
van antivirale middelen. Dit draaiboek beschrijft de richtlijnen voor de distributie van antivirale
middelen en vaccin.
Het is moeilijk te voorspellen maar de mogelijkheid bestaat dat ten tijde van een pandemie de
reguliere zorg (mede door uitval) de vraag niet meer aankan terwijl de behoefte aan zorg veel groter is
dan normaal. Doordat de vaccinproductie altijd enige maanden duurt en vaccin in eerste instantie niet
beschikbaar zal zijn, zou de druk op de gezondheidszorg verscheidene maanden kunnen aanhouden.
Onder leiding van de GHOR kan de regionale organisatie van de zorg zo worden aangepast dat de
continuïteit van zorg in de regio zo goed mogelijk gewaarborgd is.
Door maatschappelijke onrust kunnen tijdens een pandemie klemmende situaties ontstaan die op het
vlak van openbare orde en veiligheid liggen. Mogelijk moeten de ziekenhuizen worden afgeschermd
van een toestroom van patiënten om de schaarse en beperkte gespecialiseerde zorg zo eerlijk
mogelijk te verdelen. Een systeem van triage (criteria en systematiek) moet de beperkte antivirale
middelen en/of vaccins en reguliere ziekenhuis- en beademingsbedden toedelen aan de
geselecteerde patiënten.

1.1 Uitgangspunten
1. Uitgegaan wordt van een scenario waarbij een groot aantal influenzapatiënten (deels) niet meer
terug te voeren is op contacten met andere patiënten (of besmet pluimvee). Het influenzavirus circuleert daarbij onder de bevolking. Maatregelen om de verspreiding van de ziekte te voorkomen (containment) zijn in dit scenario niet meer zinvol. 2. De coördinatie van de eerstelijnszorg is uitgewerkt en alternatieve vormen van zorg (zorgmeldpunten en zorghotels) zijn beschreven. Zij kunnen in een bepaalde periode ten tijde van een pandemie functioneren als oplossing voor schaarste aan eerstelijnszorg. Zorgmeldpunten zijn opgeschaalde huisartsenposten die de continuïteit van de zorgverlening garanderen. Indien nodig worden tevens zorghotels ingericht. Dit zijn locaties waar patiënten kunnen verblijven die geen ziekenhuisindicatie hebben maar die wel zorg nodig hebben. 3. De ziekenhuizen bereiden zich voor op een fase waarin er een toenemende behoefte bestaat aan klinische zorg en beademingscapaciteit. De rampenopvangplannen van de ziekenhuizen dienen hiervoor aangepast te zijn. 4. Aspecten van openbare orde en veiligheid worden benoemd. Het is niet op voorhand aan te geven wat een influenzapandemie voor effect heeft op maatschappelijk onrust of verstoring van de openbare orde. De eventuele inzet van de politie is gericht op het begeleiden van transporten met schaarse middelen, het afzetten en afschermen van ziekenhuizen bij publieke onrust en assistentie bij het regelen van het verkeer bij een massavaccinatiecampagne of zorgmeldpunt. 5. Indien nodig wordt er per regio een extramurale triagesystematiek ingezet bij het toepassen van 6. Distributie en toediening van influenzavaccin worden beschreven aan de hand van prioritaire groepen en volgen in grote lijnen de systematiek van de jaarlijkse griepvaccinatie. of antivirale middelen worden in kaart gebracht via de bestaande 8. Antivirale middelen worden gedistribueerd via de ziekenhuizen (apotheken) en op indicatie van huisartsen en specialisten voorgeschreven conform de geldende richtlijnen en het advies van de Gezondheidsraad. 9. De beslissing over de inzet en het staken van distributie van antivirale middelen ligt bij de minister. Het BAO adviseert de minister, op basis van het advies van het OMT. 10. Communicatie volgt de lijn zoals beschreven in het beleidsdraaiboek en krijgt een regionale
1.2 Alarmering deeldraaiboek 3 Bestrijding influenzapandemie
Bij een grieppandemie kan de alarmering plaats vinden op twee manieren. Ofwel landelijk via
ministerie van VWS ofwel op lokaal niveau opgeschaald vanuit crisisteam GGD na een incidentele
introductie van een nieuw humaan virus. Informatieverstrekking naar hulpverleners zal direct via
actiecentrum GHOR/GGD in gang gezet worden.
1.3 Maatregelen bestrijding influenzapandemie per organisatie

1.3.1 Taken GHOR en GGD

Activiteiten
Benodigdheden
Relaties
Regionaal Beleidsteam (RBT) Regionaal Operationeel Team (ROT) Activiteiten
Benodigdheden
Zie deeldraaiboek 3 Zorgcoördinatielijn GHOR/GGD Relaties
Ministerie VWS (leidend in communicatiebeleid) Afdelingen voorlichting van gemeenten Alle zorginstellingen, ziekenhuizen, huisartsen en hulpverleningsdiensten Activiteiten
Monitoring continuïteit zorginstellingen Monitoring continuïteit hulpverleningsdiensten (politie, ambulance, brandweer) Uitvoering deeldraaiboek 3 inzake continuïteit 1e en 2e lijnszorg Advies inzake noodzaak zorgmeldpunten en zorghotels Benodigdheden
deeldraaiboek 3 Continuïteitsplannen zorginstellingen Relaties
Gemeentelijk actiecentrum (ambtenaren AOV/volksgezondheid) Contactpersonen ziekenhuizen en andere zorginstellingen betreffende knelpunten in de continuïteit van de zorg Activiteiten
Inrichting zorgmeldpunt en zorghotels conform deeldraaiboek 3 Afstemming met huisartsenposten en huisartsenverenigingen over de bezetting en bemensing Bemensing zorgmeldpunt en zorghotels aanvullen met thuiszorg, Rode Kruis en EHBO Benodigdheden
Relaties
Gemeenten voor inrichting zorghotels Huisartsen, huisartsenposten en huisartsenverenigingen Thuiszorginstellingen Rode Kruis en EHBO 4. Vaccinstrategie en antivirale middelen Activiteiten
Vertaalt landelijke richtlijnen over de toedeling van vaccins en antivirale middelen naar regionale advisering. Benodigdheden
Actuele ministeriële richtlijnen deeldraaiboek 3 Relaties
LCI Ministerie VWS (adviezen OMT en BOA) Regionaal beleidsteam Activiteiten
Uitvoeren massavaccinatie conform deeldraaiboek 3 Benodigdheden
Ingerichte priklocaties conform deeldraaiboek 3 Relaties
Gemeenten voor inrichting priklocaties Ministerie VWS / LCI voor aanlevering vaccins
1.3.2 Taken huisartsen

Activiteiten
Benodigdheden
Opgeschaalde huisartsenpost Rooster voor bezetting zorgmeldpunt (in collegiaal overleg) Aanvullend personeel (thuiszorg, EHBO, Rode Kruis) Relaties
Gemeenten, actiecentrum GHOR/GGD (voor logistieke ondersteuning) Thuiszorginstellingen EHBO verenigingen of Ned. Rode Kruis RAV Activiteiten
Vaccineren prioritaire groepen volgens advies Gezondheidsraad en aanvullende landelijke richtlijnen Benodigdheden
Vaccins en materialen. Distributie volgens landelijke richtlijnen Relaties
Actiecentrum GHOR/GGD (logistieke ondersteuning) Huisartsenverenigingen
1.3.3 Taken ziekenhuizen

Activiteiten
Plaatsing overloop patiënten via beddenbureau (actiecentrum GHOR/GGD) Maatregelen ter vergroting van opnamecapaciteit Benodigdheden
Relaties
Actiecentrum GHOR/GGD (beddenbureau) Beddenbureau RAV 2. Distributie vaccins en antivirale middelen Activiteiten
Ontvangst van medicijnen en distributie naar uitgiftelocaties Benodigdheden
Bekendheid met uitgiftelocaties via actiecentrum GHOR/GGD Beveiliging op opslag en uitgiftelocaties Distributieplan Relaties
Landelijke apothekersvereniging voor landelijk distributieplan Actiecentrum GHOR/GGD voor beveiliging en bekendheid locaties en distributieplan Politie voor beveiliging transport
1.4 Rol huisartsen

De maatregelen beschreven in dit deeldraaiboek zijn gericht op het zoveel mogelijk beperken van de
gevolgen, binnen de gezondheidszorg, van de pandemie.
Verwacht wordt dat 25% tot 30% van de bevolking uitvalt door ziekte gedurende meerdere weken tot
maanden. De maatregelen dienen gericht te zijn op het waarborgen van continuïteit van de 2e lijns
zorg. Hierbij wordt gesteld dat door de (ramp)situatie niet het normale niveau van zorgverlening kan
worden behaald.
In het kort:
• Huisartsen verlenen zo lang mogelijk zorg vanuit de eigen huisartsenpraktijk. Patiënten • Als de druk op de huisartsen te groot wordt en de ziekenhuizen onvoldoende opnamecapaciteit hebben, stelt de GHOR voor om de regionale zorgstructuur aan te passen. Dit besluit wordt genomen onder verantwoordelijkheid van de coördinerend burgemeester, in overleg met de betrokken partners. Huisartsen verlenen hun zorg dan vanuit de zogenaamde zorgmeldpunten. Dit zijn opgeschaalde huisartsenposten. • Huisartsen worden ingeschakeld bij de vaccinatie van prioritaire groepen volgens het rapport van de Gezondheidsraad en/of aanvullende richtlijnen. 1.5 Rol ziekenhuizen

De maatregelen beschreven in dit deeldraaiboek zijn gericht op het zoveel mogelijk beperken van de
gevolgen, binnen de gezondheidszorg, van de pandemie.
Verwacht wordt dat 25% tot 30% van de bevolking uitvalt door ziekte gedurende meerdere weken tot
maanden. De maatregelen dienen gericht te zijn op het waarborgen van continuïteit van de 2e lijns
zorg. Hierbij wordt gesteld dat door de (ramp)situatie niet het normale niveau van zorgverlening kan
worden behaald.
In het kort:
• Ziekenhuizen hebben intern hun rampenplannen aangepast zodat ze de verhoogde zorgvraag kunnen verwerken terwijl hun personeelscapaciteit sterk gedaald is. • Ziekenhuizen volgen het landelijke systeem van triage (criteria en systematiek) om de beperkte antivirale middelen en/of vaccins en reguliere ziekenhuis- en beademingsbedden toe te delen aan de geselecteerde patiënten. • Ziekenhuisapotheken distribueren en monitoren bijwerkingen Antivirale middelen conform geldende richtlijnen van VWS (Op moment van schrijven, augustus 2005, nog niet bekend).
1.6 Rol microbiologen

De maatregelen beschreven in dit deeldraaiboek zijn gericht op het zoveel mogelijk beperken van de
gevolgen, binnen de gezondheidszorg, van de pandemie.
Verwacht wordt dat 25% tot 30% van de bevolking uitvalt door ziekte gedurende meerdere weken tot
maanden. De maatregelen dienen gericht te zijn op het waarborgen van continuïteit van de 2e lijns
zorg. Hierbij wordt gesteld dat door de (ramp)situatie niet het normale niveau van zorgverlening kan
worden behaald.
In het kort:
• Microbiologen en hun laboratoria hebben intern hun (rampen)plannen aangepast zodat ze de verhoogde diagnostische en monitoringsvraag kunnen verwerken terwijl hun personeelscapaciteit sterk gedaald is. Vaccinatie en antivirale middelen

2.1 Achtergrondinformatie

Tijdens de jaarlijkse influenza-epidemie overlijden gemiddeld 233 personen, wat neerkomt op 0,15
sterfgevallen per 10.000 inwoners per jaar (bron Nationaal Kompas Volksgezondheid Influenzasterfte
1999-2001).
Als tijdens een pandemie 30% van de bevolking griep krijgt (over een periode van zes tot acht weken)
en er geen preventieve maatregelen genomen worden, vinden er door griep 10.186
ziekenhuisopnames plaats en sterven 4.040 personen. Hiervan kunnen in het meest gunstige geval
62 van de 100 ziekenhuisopnames en 57 van de 100 sterfgevallen door vaccinatie worden voorkómen
(bron scenariostudie RIVM).
2.2 Prioritering en vaccinatie

De volgorde van prioritering bij (schaars) beschikbaar vaccin is als volgt:
• Eerste groep: prioritaire groepen conform advies Gezondheidsraad, (3-4.000.000 personen).
• Tweede groep: specifieke pandemische risicogroepen (bijvoorbeeld 0-20 jarigen, jongvolwassenen: 3-4.000.000 personen). Deze groep kan gedeeltelijk overlappend zijn met de eerste groep. • Derde groep: hulpverleners die tijdens een influenzapandemie direct in aanraking komen met potentiële influenzapatiënten (schatting 80.000-160.000 personen). • Vierde groep: gezonde volwassenen en kinderen (schatting 8.000.000 personen).
2.2.1 Eerst groep: prioritaire groepen conform advies Gezondheidsraad
De Gezondheidsraad hanteert in zijn advies het uitgangspunt dat schaars pandemisch vaccin volgens
een bepaalde prioritering ingezet moet worden. De volgorde van vaccinatie is die van afnemende
urgentie. Tussen de per klasse aangeduide groepen heersen geen voorrangsverschillen. Er kan een
omvangrijke overlap bestaan met de tweede groep.
Klasse 1
• Patiënten met ernstige afwijkingen en functiestoornissen aan de luchtwegen en de longen die
ondanks hun medicatie een grote kans hebben op decompensatie van de longfunctie bij een infectie met het pandemische influenzavirus. Hiertoe behoren patiënten met zeer ernstige astma bronchiale, een zeer ernstige mate van emfyseem, COPD (chronic obstructive pulmonary disease), anthracosilicose, longfibrose, mucoviscoïdose en kyfoscoliose, alsmede patiënten die longresectie hebben ondergaan. • Patiënten met een ernstige, acute of chronische, stoornis van de hartfunctie die ondanks hun medicatie een grote kans hebben op decompensatie van de hartfunctie bij een infectie met het pandemische influenzavirus. • Patiënten met furunculosis, hun gezinsleden en daarmee gelijk te stellen contacten. • Patiënten met een insuline-afhankelijke vorm van suikerziekte (diabetes mellitus type I). Klasse 2 • Zwangeren die tijdens de pandemie in het derde trimester van de zwangerschap verkeren. Klasse 3 • Patiënten met afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en de longen bij wie – in tegenstelling tot de in klasse 1 bedoelde mensen – hun medicatie een redelijk stabiele compensatie van de longfunctie garandeert. • Patiënten met een chronische stoornis van de hartfunctie, bij wie – in tegendeel tot de in klasse 1 bedoelden – hun medicatie een redelijke compensatie van de hartfunctie garandeert. Deze groep omvat patiënten met stoornissen van de linker hartkamer, patiënten met aangeboren hartafwijkingen of met klepgebreken, allen voorzover hun medicatie toereikend is voor compensatie. • Patiënten met een chronische nierinsufficiëntie. Deze groep omvat onder meer patiënten die behandeld worden met hemodialyse en chronische ambulante peritoneale dialyse (CAPD) en mensen die een niertransplantatie hebben ondergaan. • Kinderen en adolescenten in de leeftijd van zes maanden tot achttien jaar die langdurig salicylaten • Patiënten die na een recente beenmerg- of orgaantransplantatie een immunosuppressieve • Patiënten met een niet insuline-afhankelijke vorm van suikerziekte (diabetes mellitus type II). • Verstandelijk gehandicapten in intra-murale voorzieningen en verpleeghuisbewoners met een ziektebeeld dat predisponeert voor luchtweginfecties (zoals dat vooral het geval is bij mensen met het syndroom van Down). Klasse 4 • Personen van 65 jaar en ouder voorzover zij niet behoren tot een al genoemde urgentieklasse. • Personen tot 65 jaar met verminderde weerstand tegen infecties, waaronder gerekend worden
De huisartsen vaccineren deze eerste risicogroep via de reguliere weg van de jaarlijkse
vaccinatiecampagne. Uiteraard zal dit moeten geschieden onder dezelfde financiële voorwaarden
2.2.2 Tweede groep: specifieke pandemische risicogroepen
Tijdens het ontstaan van een pandemie komen er meer gegevens vrij die inzicht geven in de
werkelijke leeftijdspecifieke attack en complicatie rates. Voor vaccinatie van deze groep is het
uitgangspunt de individuele bescherming van een persoon tegen influenza en daardoor een
vermindering van de morbiditeit en mortaliteit. Vaccineren van deze groep is niet direct gericht op
beperking van de verspreiding van het virus in de bevolking. Deze groep zal naar verwachting
grotendeels overeenkomen met de eerste prioritaire groep.
Het beschikbare vaccin dient dan in tweede prioriteit via de huisarts aan deze groep aangeboden te
worden. De distributie en toediening verloopt volgens de systematiek van de jaarlijkse
influenzacampagne. De huisarts maakt vanuit zijn patiëntensysteem een selectie van deze groep,
bestelt de benodigde hoeveelheid vaccin bij het Nederlands Vaccin Instituut (NVI via de DHV), nodigt
actief de doelgroep uit en organiseert vaccinatiespreekuren. Daarvoor dient een draaiboek
voorhanden te zijn op (groeps)praktijkgrootte voor het houden van vaccinatiespreekuren gericht op
specifiek pandemische groepen conform de jaarlijkse griepcampagne. Hierbij kan gebruik gemaakt
worden van het LHV/NHG praktijkhandleiding Influenzavaccinatie. Vanuit de NHG-districtbureaus
worden de griepcampagnes ondersteund door preventiemedewerkers. Eventuele ondersteuning van
de huisarts bij het vaccineren kan lokaal in de planvorming worden betrokken.
2.2.3 Derde groep: zorgverleners
Wanneer een pandemie dreigt, zal voorkomen moeten worden dat hulpverleners betrokken bij de zorg
door ziekte uitgeschakeld worden en dat daardoor een tekortkoming in de zorg ontstaat. Het overeind
houden van de gezondheidszorg tijdens een pandemie is de centrale opdracht van dit draaiboek. De
rationale hiervoor is gelegen in het feit dat gezondheidswerkers in de frontlinie van een pandemie hun
werk moeten verrichten. Zorgverleners die klinisch of subklinisch geïnfecteerd zijn kunnen het
influenzavirus overdragen naar risicopatiënten. De transmissie van influenza naar risicopatiënten zal
door vaccinatie van deze groep hulpverleners beperkt worden. Daardoor vermindert de kans op
influenza en ook op influenzagerelateerde doodsoorzaken. De volgende groepen gezondheidswerkers
ontvangen met voorrang het pandemisch vaccin.
Medewerkers van:
• Ziekenhuizen.
• Ambulancediensten en paramedische diensten. De uitvoer voor de vaccinatie voor deze beroepsbeoefenaren ligt bij de desbetreffende Arbo-diensten. De regionale uitwerking is op dit moment kort samen te vatten; y Gezondheidsmedewerkers worden in de betreffende zorginstellingen gevaccineerd. Daar zijn, over het algemeen, de kennis en vaardigheden toereikend en kan snel en efficiënt gevaccineerd worden. De directies zijn benaderd, of worden op korte termijn benaderd, om aantallen personeel op te geven en of ze in staat zijn om zelf te vaccineren of dit bij hun Arbo-dienst uit te zetten. Naar aanleiding van deze terugkoppeling kan een vaccindistributielijst worden gemaakt. y De overige hulpverleners die voldoen aan de gestelde criteria worden op de 1e prikdag voor algemene bevolking gevaccineerd door GGD personeel. Doordat de te prikken aantallen “klein” zijn en per gemeente plaats vinden is de verwachting dat op een halve ochtend de hulpverleners gevaccineerd zijn. Gedurende die tijd worden geen “anderen” opgeroepen. .
2.2.4 Vierde groep: gezonde volwassenen en kinderen
Wanneer Nederland beschikt over voldoende vaccin kan de keus gemaakt worden om de algehele
bevolking vaccin aan te bieden. Deze groep heeft een statistisch lagere kans op complicaties bij een
influenza-infectie tijdens de jaarlijkse epidemieën. De groep vormt wel het leeuwendeel van de motor
van de economie. Vaccinatie van deze groep zal een verlaging van de zorgvraag veroorzaken en kan
voorkomen dat maatschappelijke ontwrichting ontstaat door ziekteverzuim.
Kinderen in de leeftijd van twee tot achttien jaar spelen een belangrijke rol in de verspreiding van
influenza in jaarlijkse influenza-epidemieën. Hoewel schoolabsentie van kinderen niet direct leidt tot
economische schade kan de benodigde zorg voor hen indirect wel invloed hebben op werkverzuim
van ouders of verzorgers. Longini et al toont aan dat vaccineren van de groep jongeren onder de
negentien jaar zeer effectief is voor het sterk beperken van een pandemisch verspreidingspatroon en
de daarmee gepaard gaande (over)belasting van de gezondheidszorg. (Long04)
In het kader van het draaiboek ‘Pokken’ is er reeds een model uitgewerkt om de gehele Nederlandse
populatie te vaccineren. In het draaiboek ‘Influenzapandemie’ zal geen uitwerking worden gegeven
aan een nieuwe opzet van een massavaccinatiecampagne. De regionaal ontwikkelde strategieën voor
pokkenvaccinatie zijn goed bruikbaar om een massale influenzacampagne uit te voeren. Deze
vaccinatiestrategie dient dan wel aangepast te worden aan het influenzavaccin. Daarbij is het een
voordeel dat in vergelijking met een pokkenvaccinatie voor het influenzavaccin nauwelijks contra-
indicaties spelen.
De triage vooraf is eenvoudiger en met een kleinere personele inzet kan een grote groep mensen
gevaccineerd worden door de betrekkelijk eenvoudige vaccinatietechniek.
2.3 Bijwerkingen

Tijdens een pandemie is het voor te stellen dat door de grote personele inzet tijdens nationale
vaccinatiecampagnes de registratie van aan het vaccin gerelateerde bijwerkingen vertraagd verloopt.
Het effect van het toeschrijven van bijwerkingen aan een vaccin kan van grote invloed zijn op de
bereidheid van de bevolking om zich te laten vaccineren. Tijdens een vaccinatiecampagne dient het
monitoren van bijwerkingen zorgvuldig te gebeuren. Specifieke geïntensiveerde surveillance naar
vaccinveiligheid kan nodig zijn. Voor de registratie van bijwerkingen zal gebruik gemaakt worden van
de bestaande organisatie Landelijke Registratie en Evaluatie van Bijwerkingen (Lareb). De Stichting
Lareb vertegenwoordigt het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, en heeft als doel schade door
geneesmiddelgebruik te voorkomen. Hiertoe verzamelt en analyseert Lareb bijwerkingen van
geneesmiddelen die spontaan aan Lareb zijn gemeld. Voorheen waren het alleen apothekers en
artsen die een bijwerking meldden bij Lareb. Vanaf 2003 is het ook mogelijk dat een patiënt zelf een
bijwerking rapporteert. Dit kan via de website www.lareb.nl
Deze mogelijkheid dient onder de aandacht gebracht te worden.
2.4 Pneumokokkenvaccinaties

Pneumokokkenvaccinatie kan – mits voldoende voorhanden – gegeven worden aan de medische
risicogroepen voor influenzavaccinatie als influenzavaccin niet voorhanden is. Hierbij wordt dezelfde
strategie gevolgd als bij de influenzavaccinaties. Er zijn twijfels over de effectiviteit van deze
vaccinatie in het kader van een influenzapandemie.
De Gezondheidsraad is momenteel bezig het advies over de te vaccineren risicogroepen te herzien.

2.5 Inzet en distributie antivirale middelen

Door de aanschaf van een hoeveelheid antivirale middelen (neuraminidaseremmers) heeft de
Nederlandse overheid de mogelijkheid te interveniëren in een pandemie, ook wanneer er geen
pandemisch vaccin beschikbaar is. Conform het advies van de Gezondheidsraad dienen deze
middelen beschikbaar te worden gesteld voor de therapeutische inzet bij een pandemie aan patiënten
uit de volgende groepen. De commissie adviseert binnen 48 uur na de eerste ziekteverschijnselen de
middelen aan te bieden.

2.6 Op voorschrift

Antivirale middelen worden alleen op voorschrift van een arts uitgeschreven. De Inspectie voor de
Gezondheidszorg (IGZ) stelt een richtlijn op die aan de medische professionals gestuurd wordt met de
indicatie en de risicogroepen die een beroep kunnen doen op Tamiflu. De ziekenhuisapotheken
ontvangen de antivirale middelen vanuit het depot van het NVI. De Nederlandse Vereniging van
Ziekenhuisapothekers (NVZA) werkt aan een distributieplan.
Vanuit de ziekenhuisapotheek zal distributie plaatsvinden naar geïndiceerde patiënten uit de eerste en
tweede lijn. Het landelijke outbreak managment team zal op basis van internationale en landelijke
surveillance een advies uitbrengen over het moment waarop de voorraad antivirale middelen vanuit de
opslag gedistribueerd zal worden naar de ziekenhuizen. Het advies om de distributie in gang te zetten
zal worden voorgelegd aan het bestuurlijk afstemmingsoverleg.
In de aanloop van de pandemie kan gebruik worden gemaakt van de distributie van capsules in
blisterverpakking. Wanneer deze voorraad verbruikt is, zal het NVI overgaan tot de distributie van
antivirale middelen uit de bulkvoorraad. De medicatie wordt aangeleverd in poedervorm en dient door
een apotheker uitgevuld te worden in een voor de patiënt juiste dosering, conform de instructie van
het NVI en de fabrikant. Een vat Tamiflu van 63 liter levert dan duizend kuren in de volwassen
dosering. Er wordt nog door het NVI, in overleg met de fabrikant, gekeken naar een kleinere
verpakkingseenheid van de basisstof zodat een fijnmaziger distributie mogelijk is. De ziekenhuizen
richten tijdens een pandemie en gedurende de beschikbaarheid van antivirale middelen een
uitgiftebalie in of leveren aan een alternatief uitgiftepunt. Dit kan ook een centrale stadsapotheek zijn
waarbij een 24-uurs loket gerealiseerd is. In overleg met de regionale GHOR-organisatie dient de
distributie verder uitgewerkt te worden. In de voorlichting moet ruime aandacht besteed worden aan
de indicatie en de betrekkelijkheid van de werking van antivirale middelen zodat ze niet als een
wondermiddel beschouwd worden. Hiermee kan de openbare orde-problematiek beperkt blijven.
De politie heeft in de lijst van te beveiligen objecten de ziekenhuizen en bijhorende apotheken
opgenomen.
2.7 Herdistributie antivirale middelen

Het is wenselijk om dagelijks een beeld te hebben van het uitgegeven aantal kuren om herverdeling
mogelijk te maken. Ziekenhuizen houden een nauwgezette registratie bij van de verstrekte medicatie
en leveren dagelijks een overzicht van het aantal verstrekte kuren aan het NVI. Herdistributie van
onverwerkte grondstof en medicatie in blisterverpakking wordt daardoor mogelijk. Voor een patiënt in
de thuissituatie kan men in het ziekenhuis na overleg van het door de huisarts uitgeschreven recept in
het ziekenhuis een kuur laten ophalen. Voor de in het ziekenhuis opgenomen patiënten verloopt de
distributie van de antivirale middelen via de specialist in het ziekenhuis. Het is te verwachten dat
gedurende een pandemie de beschikbaarheid van aanvullende antivirale middelen op de wereldmarkt
zeer beperkt is.
2.8 Registratie

Op dit moment zijn de regio’s Gelderland Zuid en Midden zich aan het beraden om een eenvoudig
digitaal registratiesysteem te ontwikkelen zodat op locatie snel en eenvoudig gegevens toegevoegd
en verwerkt kunnen worden. Dit kost echter tijd, een tijdsspanne is nog niet aan te geven.
Daarnaast zijn er landelijke ontwikkelingen die op de voet gevolgd worden.
Voor de registratie bij de huisartsen en de GGD’en worden de huidige registratiesystemen gehandhaafd. Criteria en uitgangspunten voor opname in een ziekenhuis
tijdens een influenzapandemie
3.1 Criteria

1. Indien de medische toestand het toelaat, worden patiënten zo veel mogelijk verzorgd in de
thuissituatie. Het doormaken van een ongecompliceerde influenza-infectie is geen reden tot opname. Voorwaarde hiervoor zijn: • De patiënt (en/of de gezinsleden) zijn geïnstrueerd om bij verslechtering van het ziektebeeld de huisarts (de huisartsenpost of het zorgmeldpunt indien van toepassing) direct te bellen voor advies/beoordeling. • Er zijn voldoende zorgmogelijkheden voor de patiënt in de thuissituatie (gezin, mantelzorg, • Patiënten die geen beroep kunnen doen op zorg door gezinsleden, mantelzorg of thuiszorg worden opgenomen in een verzorgingshuis wanneer de klinische toestand aanvullende zorg noodzakelijk maakt. Beoordeling door huisarts; opname via Actiecentrum GHOR / GGD. 2. Bewoners van een zorgcentrum die een influenza-infectie ontwikkelen zonder complicaties, kunnen daar verblijven. Redenen tot opname in een verpleeghuis of ziekenhuis zijn complicaties van influenza of een verergering van de onderliggende aandoening(en). Beoordeling door huisarts, opname via de normale structuren of indien geactiveerd, een Actiecentrum. 3. Patiënten die in een verzorgingshuis of verpleeghuis verblijven en die een ongecompliceerde influenza-infectie doormaken, behoeven geen opname in het ziekenhuis, tenzij anders door de behandelaar geoordeeld. 4. Indien er voldoende opnamemogelijkheden zijn in het ziekenhuis (of de ziekenhuizen in de regio), worden er geen aanvullende opnamecriteria gehanteerd. De patiënten worden opgenomen na overleg tussen de huisarts/verpleeghuisarts en de behandelaar in het ziekenhuis. Redenen voor opname kunnen zijn zowel een gecompliceerd beloop van influenza als een exacerbatie van het onderliggend lijden. 5. Indien er een tekort ontstaat aan opnameplaatsen (en/of IC-plaatsen) zullen landelijke opnamecriteria worden geformuleerd door inhoudelijke deskundigen. Het is niet van tevoren met 100% zekerheid te voorspellen welke risicogroepen het grootste risico op complicaties hebben tijdens een pandemie. Ook de mate van voorkomen van complicaties is niet van tevoren te voorspellen (virale pneumonie, bacteriële pneumonie?). Wanneer er een tekort is aan opnameplaatsen worden de opnames beoordeeld door de triagecommissie. De triagecommissie hanteert landelijke opnamecriteria geformuleerd ten tijde van een pandemie door inhoudelijk deskundigen (Outbreak Managment Team, OMT). Aanscherping vindt periodiek plaats, door het OMT, op basis van actuele informatie over het beloop van de pandemie.
3.2 Uitgangspunten

Bij het formuleren van opnamecriteria zijn enkele uitgangspunten van belang met betrekking tot het
risico op een gecompliceerd beloop van influenza en van pneumonie in het algemeen. Op basis van
deze uitgangspunten kan een profiel opgesteld worden van de patiënten die als eerste in aanmerking
zullen komen voor opname.
Uitgangspunten bij het identificeren van de patiënten met verhoogd risico op complicaties bij een
community acquired pneumonie zijn:
• Grove inschatting risico op basis de leeftijd (jonger of ouder dan 50 jaar), anamnese en lichamelijk
• Risicofactoren: leeftijd (ouder dan 50), geslacht, verblijf in verpleeghuis, onderliggende aandoeningen: maligniteit, ernstige stoornis hartfunctie, CVA, coronair lijden, nieraandoeningen, leveraandoeningen); lichamelijk onderzoek (hartslag boven125/min, ademfrequentie vanaf 30/min, systolische bloeddruk onder 90 mm Hg, temperatuur, 35°C of vanaf 40°C, desoriëntatie in tijd/plaats/persoon, bewustzijnsverlaging). • Verdere inschatting op basis van laboratoriumonderzoek en X-thorax. Risicofactoren voor een gecompliceerd beloop van influenza (Heal04): • Leeftijd boven 65 jaar, zwangerschap, COPD, ernstige stoornis van de hartfunctie, nieraandoeningen, immuunsuppressie, hematologische aandoeningen, DM, langdurig gebruik van salicylaten.
3.3 Stappen bij het inschatten van de noodzaak tot opname bij patiënten met pneumonie

Stap 1
Eerste inschatting risicocategorie; kan door behandelaar ter plekke, behoeft geen aanvullende
diagnostiek.
Leeftijd:
• Ouder dan 50 jaar: klasse 2 t/m 5.
− Onderliggende aandoeningen (zie hoofdstuk 3.2): ja: klasse 2 t/m 5. − Afwijkingen lichamelijk onderzoek (zie hoofdstuk 3.2: ja: klasse 2 t/m 5. Jonger dan 50 jaar, geen onderliggende aandoeningen, genoemde afwijkingen bij lichamelijk onderzoek afwezig). Beleid: opname niet noodzakelijk op klinische gronden. Stap 2 Aanvullende diagnostiek noodzakelijk (laboratoriumbepalingen worden ten tijde van een pandemie nader gespecificeerd; X-thorax). Klasse 2: Ouder dan 50 jaar; verder geen risicofactor. Opname niet nodig tenzij verslechtering ziektebeeld. Klasse 3: Ongeacht de leeftijd tenminste een onderliggende aandoening of tenminste een afwijking bij lichamelijk onderzoek of tenminste een afwijking bij laboratoriumonderzoek of X-thorax. Beleid: niet opnemen, behandeling thuis, tenzij verslechtering ziektebeeld. Ongeacht de leeftijd, afwijkingen in twee van de risicocategorieën. Beleid: opname overwegen afhankelijk van ziektebeeld. Ouder dan 50 jaar met afwijkingen in alledrie risicocategorieën (onderliggend lijden, lichamelijk onderzoek, laboratorium en X-thorax). Beleid: opnemen. Coördinatie tweede lijnszorg

Door de schaarste aan personeel, het grote aanbod van influenzapatiënten en de doorgaande
normale spoedeisende zorg, moet worden gestreefd naar een optimale inzet van mensen en middelen
ten tijde van een influenzapandemie. Ziekenhuizen zijn op de top van een influenzapandemie
waarschijnlijk niet in staat om alle influenzapatiënten met een opname-indicatie op te nemen en te
behandelen. Ook binnen het ziekenhuis zal veel personeel uitvallen ten gevolge van de epidemie.
Voor de oplossing van zorgvraagstukken zullen bestaande structuren en hulpverlening volledig benut
moeten worden voordat er alternatieve zorgstructuren operationeel gaan worden.
Om de uitval van zorgverleners te beperken heeft de Gezondheidsraad geadviseerd dat de directe
zorgverleners in eerste en tweede lijn toegang hebben tot gebruik van een antiviraal middel als zij
influenza krijgen.
Voorkomen moet worden dat influenzapatiënten en hun familie zich rechtstreeks aanmelden via de
Eerste Hulp. De ziekenhuiszorg zou in dit geval al in een vroeg stadium overbelast raken en de
Intensive Care in het bijzonder. Opname in het ziekenhuis vanwege influenzacomplicaties moet
zoveel mogelijk via de huisartsen en zorgmeldpunten verlopen.

4.1 Opnamecriteria en triage

Huisartsen (zorgmeldpunten) en ziekenhuizen hebben eenduidige opnamecriteria nodig. Ziekenhuizen
kunnen overwegen een aparte opname faciliteit/kliniek voor patiënten met (verdenking op) influenza te
maken om andere patiënten in het ziekenhuis niet te besmetten.
Indien de vraag naar opnamecapaciteit in de tweede lijn zwaar onder druk komt, moeten de
opnamecriteria aangescherpt worden. Als dit niet voldoende is, moet er vanuit het Actiecentrum
GHOR / GGD een triagecommissie worden opgericht.
Een triagecommissie bestaat uit medisch deskundigen die ervaring hebben met het toepassen van
triage. Een triagecommissie kan enkel functioneren als er eenduidige triagecriteria van het landelijke
Outbreak Managment Team komen. Daarnaast moet vanuit de overheid een kader worden geschetst
aan welke eisen een triagecommissie moet voldoen en volgens welke systematiek/protocollen
gewerkt moet worden

4.2 Centraal coördinatiebureau ziekenhuisbedden en vervoer

Normaal worden opnames van patiënten door de medisch specialisten zelf gepland, in overleg met de
betrokken afdeling van het ziekenhuis. In acute situaties spelen de huisarts, ambulance en CPA hier
een rol in.
Onder pandemische condities zal het ‘beddenbureau’ de beschikbare IC- en algemene
ziekenhuisbedden monitoren.
Huisartsen en andere eerstelijns zorgvoorzieningen die een bed nodig hebben voor een patiënt
informeren via de Infolijn huisartsen, welke gekoppeld een onderdeel uitmaakt van het Actiecentrum
GHOR / GGD, in welk ziekenhuis een geïnduceerde patiënt terecht kan met zijn/haar zorgvraag. Het
vervoer van de patiënt naar het ziekenhuis kan worden geregeld door het beddenbureau.
Zodat via VWS een maatregel wordt afgekondigd, zal het beddenbureau ook de plaatsingen van
patiënten in de ziekenhuizen overnemen. Dit zal de huisartsen ontlasten bij verdeling van schaarste.


Bijlage 1 Adressen, websites en telefoonnummers GHOR-bureaus en GGD’en
Organisatie
Postadres
Bezoekadres
Telefoon
Organisatie
Postadres
Bezoekadres
Telefoon

Source: http://www.hgm.nl/ufc/file2/hgm_internet_sites/nijsj2/2d395c48d55382c0ef77d911e384d997/pu/Bundel3_Influenzapandemie.pdf