Microsoft word - 3-4-5-entbindung-nach-sectio-2010

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V.
Leitlinien, Empfehlungen, Stellungnahmen 3.4.5. Schwangerenbetreuung und Geburtsleitung bei Zustand nach Kaiserschnitt

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Board für
Pränatal- und Geburtsmedizin, Arbeitsgemeinschaft Materno-fetale Medizin,
Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin (DGPM)
Schwangerenbetreuung und Geburtseinleitung bei
Zustand nach Kaiserschnitt
AWMF 015/021 (S1)
Inhalt
1. Zielgruppe
2. Häufigkeit
3. Erfolgsraten des vaginalen Entbindungsversuches
4. Risiken und Komplikationen bei Zustand nach Sectio
5. Beratung und Betreuung während der Schwangerschaft
6. Erhöhte Risiken für vaginalen Entbindungsversuch bei Z. n. Sectio und
Kontraindikationen
7. Vorgehen bei Diabetes oder Verdacht auf fetale Makrosomie
8. Vorgehen bei der Geburtseinleitung bei Zustand nach Sectio
9. Allgemeine Stellungnahmen
10. Schlussfolgerung
11. Literatur
1. Zielgruppe

Zielgruppe dieser S1-Empfehlung sind alle Berufsgruppen, die Schwangere
während der Schwangerschaft und unter der Geburt überwachen, v. a. Frauenärzte
und Hebammen.

2. Häufigkeit

Die stetig steigende Zahl an Schnittentbindungen (Arbeitsgemeinschaft für
Qualitätssicherung BQS) (2004: 28%) führt dazu, dass Geburtshelfer zunehmend
mit Schwangeren konfrontiert werden, die bereits einmal oder mehrfach durch
Kaiserschnitt entbunden wurden (Risikofaktor „Zustand nach Sectio caesarea“
nach BQS 2004: 10%) (8).

3. Erfolgsraten des vaginalen Entbindungsversuches

Die Erfolgsraten vaginaler Entbindungsversuche bei Zustand nach einer Sectio
variieren je nach untersuchtem Kollektiv zwischen 50 und 90% (im Mittel 73%)
(IIb, 5, 28–32). Auch bei Zustand nach zwei und mehr Kaiserschnitten führt der
3.4.5. Schwangerenbetreuung und Geburtsleit vaginale Entbindungsversuch in 45 bis 90% (im Mittel 68%) zum Erfolg (IIb, 12, 31). 3.1 Günstige Faktoren für einen erfolgreichen vaginalen Entbindungsversuch  erfolgreiche vaginale Entbindung vor oder nach Kaiserschnitt (OR [Odds Ratio] 4,2; 95% CI 3,8–4,5 [86,6% ]) (IIb, 25, 31),  vorausgegangene Sectioindikation kein Missverhältnis (OR 1,7; 95% CI 1,5–  spontaner Wehenbeginn (OR 1,6; 95% CI 1,5–1,8) (IIb, 31),  Schätzgewicht < 4000 g (OR 2,0; 95% CI 1,8–2,3) (IIb, 31). 3.2 Ungünstige Faktoren für einen erfolgreichen vaginalen Entbindungsversuch  Geburtseinleitung (IIb, 31),  Adipositas (BMI ≥ 30) und/oder Gewichtszunahme > 20 kg (IIb, 31),  fetale Makrosomie (IIb, 31),  Abstand zur vorausgegangenen Sectio < 12 Monate (IIb, 11, 31; III, 56).
4. Risiken und Komplikationen bei Zustand nach Sectio

4.1 Folgende Risiken werden lt. Literatur vermehrt festgestellt
 eingeschränkte Fertilität
o 1 x Sectio: OR = 0,83, 95% CI 0,73–0,96 (– 17%), allerdings bei hoher o 1 x Sectio kontrovers in Literatur, vermutlich erhöht (IIb, 7; III, 51); o 1 x Sectio RR 4,5 (3,6–5,5) 0,8% (IIb, 4), o 2 x Sectio RR 7,4 (7,1–7,7) 2% (IIb, 4), o 3 x Sectio RR 6,5 (3,6–11,6) 4,2% (IIb, 4), o 4 x Sectio RR 43,9 (13,5–149,5) (IIb, 4); o Placenta praevia + 1 x Sectio: RR 4,5 (2,09–9,50) (III, 37), o Placenta praevia + 2 x Sectio: RR 11,31 (5,59–22,92) (III, 37); o 1 x Sectio RR 2,07 (1,29–3,30 ) = ca. 0,5% (III, 12), o 2 x Sectio RR 3 (III, 12);  Ruptur nach wiederholtem Kaiserschnitt o ≥ 2 x Sectio 2% vs. 1,1% nach 1 x Sectio (kein signifikanter Unterschied)  Ruptur nach Abstand zur vorausgegangenen Sectio o < 12 Monate: 4,8% (IIb, 11), o 13–24 Monate: 2,7% (IIb, 11), o > 24 Monate: 0,9% (IIb, 11). 3.4.5. Schwangerenbetreuung und Geburtsleit 4.2 Mütterliche Komplikationen bei Z. n. Sectio
Die meisten Autoren unterscheiden nicht zwischen der häufig symptomlosen
Narbendehiszenz (gedeckte Uterusruptur) und der Uterusruptur.
Die Häufigkeit einer Narbendehiszenz bzw. -ruptur beträgt nach uterinem
Querschnitt etwa 0,06 bis 2% und entspricht somit den Raten, die auch bei
elektiver Resectio gefunden werden (Ia, 19; IIa, 23, 36; IIb, 13, 22, 33, 35; III,
12). Es besteht eine Korrelation zwischen dem kindlichen Geburtsgewicht und der
Prävalenz von Uterusrupturen (III, 21, 56), ebenso wie bei zu kurzem Intervall
zwischen der letzten Sectio und der jetzigen Entbindung (< 12 Monate) (IIb, 11).
Die Rate an Narben-Komplikationen nach uterinem Längsschnitt liegt mit bis zu
6–12% deutlich höher (IIa, 24, 27, 30, 34).
Die Rupturraten nach zwei vorangegangenen Sectiones sind nicht signifikant
höher als nach nur einer Sectio. Dagegen ist die Häufigkeit der klinisch nicht sehr
bedeutsamen Narbendehiszenzen (Auseinanderweichen der Uterotomie ohne
Ruptur des Peritoneum viscerale und in der Regel ohne Blutung) mit bis zu 5%
etwas höher (III, 6).
Die häufigste mütterliche Todesursache bei Z. n. Sectio ist die Folge von
Blutungsproblemen bei Placenta praevia, Placenta accreta und increta (IIa, 45; III,
3, 16, 54, 55).
4.3 Kindliche Komplikationen bei Z. n. Sectio
Die neonatale Mortalität ist bei einem vaginalen Entbindungsversuch gegenüber
der elektiven Sectio erhöht (OR 1,71; 95% CI 1,28–2,28), ebenso die Häufigkeit
eines 5-Minuten-Apgar-Wertes unter 7 (OR 2,24; 95% CI 1,29–3,88) (IIa, 36).

5. Beratung und Betreuung während der Schwangerschaft

Eine prospektive Geburtsplanung in der Geburtsklinik sollte obligat sein. Zur
Ermittlung der uterinen Schnittführung beim vorangegangenen Kaiserschnitt
sollte der Bericht über die vorausgegangene Operation eingesehen werden (IIa, 2,
30, 49).
Die ergebnisoffene Beratung über den geplanten Geburtsmodus sollte rechtzeitig
genug erfolgen, um der Schwangeren ausreichend Gelegenheit zu geben, die Vor-
und Nachteile beider Vorgehensweisen (vaginaler Entbindungsversuch bzw.
elektive Resectio) zu überdenken (IIa, 24, 49; IIb, 26; III, 46; IV, 9, 41).
Das Aufklärungsgespräch muss in der Patientenakte dokumentiert werden (III, 46;
IV, 41). Aus den oben genannten Risiken ergibt sich die Notwendigkeit einer
intensivierten Diagnostik. So soll durch Ultraschalluntersuchungen im 2. bzw. 3.
Trimenon eine Plazentalokalisation im Narbenbereich ausgeschlossen werden. Im
positiven Fall soll auf jeden Fall versucht werden, die Insertionstiefe festzustellen,
um eine Placenta increta oder percreta auszuschließen (III, 48, 50).
3.4.5. Schwangerenbetreuung und Geburtsleit 6. Erhöhte Risiken für vaginalen Entbindungsversuch bei Z. n. Sectio und
Kontraindikationen

6.1 Erhöhtes Risiko für einen vaginalen Entbindungsversuch bei Zustand nach
Sectio caesarea
(IIa, 34, 39, 40, 49; III, 12, 21, 28)
 vorausgegangener uteriner T-Schnitt (möglichst OP-Bericht anfordern!),
 Befundrisiken: z.B. Verdacht auf Missverhältnis, Geburtsgewicht > 4250 g,
 Gemini, BEL. 6.2 Kontraindikationen für einen vaginalen Entbindungsversuch bei Zustand nach Sectio caesarea (IIa, 49, 52; IIb, 30, 31; III, 2, 28)  fehlende Zustimmung der Schwangeren,  Fortbestehen des Grundes für den vorausgegangenen Kaiserschnitt (z.B.  vorausgegangener korporaler Längsschnitt (möglichst OP-Bericht anfordern!),  vorausgegangene Uterusoperation mit Eröffnung des Cavums (z.B. Myom),  Zustand nach Narbendehiszenz bzw. -ruptur,
 Befundrisiken wie z.B. Placenta praevia oder Placenta increta/percreta.

7. Vorgehen bei Diabetes oder Verdacht auf fetale Makrosomie

Bei Schwangeren mit Gestationsdiabetes oder Typ-I-Diabetes liegen die
Erfolgsraten einer vaginalen Geburt tendenziell niedriger als bei
stoffwechselgesunden Frauen (IIb, 21). Dabei muss berücksichtigt werden, dass
die Sectioindikation bei dieser Risikokonstellation insbesondere bei Verdacht auf
fetale Makrosomie (erhöhte Prävalenz) großzügiger gestellt wird. Mit steigendem
Geburtsgewicht sinkt die Erfolgsrate des vaginalen Entbindungsversuchs. Bei
einem Geburtsgewicht > 4000 g liegt sie in Abhängigkeit von der
geburtshilflichen Anamnese und der Ausprägung der Makrosomie zwischen 37
und 52%. Sie erhöht sich, wenn bereits eine vaginale Entbindung stattgefunden
hat (65–93%, IIb, 21).
Die Erhöhung der Rate von Uterusrupturen wird unterschiedlich beurteilt (IIb, 21;
III, 54). Gesichert scheint ein erhöhtes Risiko oberhalb eines Geburtsgewichts von
4250 g oder bei Frauen ohne vorausgehende vaginale Entbindung zu bestehen
(IIb, 21). Bei Verdacht auf fetale Makrosomie sollte die methodisch bedingte
Ungenauigkeit der sonographischen Gewichtsschätzung berücksichtigt werden.

8. Vorgehen bei der Geburtseinleitung bei Zustand nach Sectio

8.1 Voraussetzungen für Geburtseinleitung bei Z. n. Sectio
 Erfahrungen im Umgang mit Oxytocin und Prostaglandinen (40),
3.4.5. Schwangerenbetreuung und Geburtsleit  ausführliches und ergebnisoffenes Aufklärungsgespräch vor der Geburtseinleitung über Erfolgsaussichten, Risiken und Komplikationen gegenüber einer elektiven Resectio, Einwilligung der Patientin und Dokumentation in der Patientenakte (40; IIa, 49, 52),  kontinuierliche Überwachung (insbesondere CTG) von Mutter und Kind (IIa,  Vermeidung uteriner Überstimulationen (Notfalltokolyse muss verfügbar sein, keine gleichzeitige Gabe von Oxytocin und Prostaglandinen [Rupturrisiko 4,5%]) (40; III, 56),  Infrastruktur für jederzeitige eilige Resectio und Laparotomie bei 8.2 Günstige Faktoren für eine Geburtseinleitung  frühere vaginale Geburt (OR 3,9, 95% CI 3,6–4,3, Erfolgsrate 86,6%) (IIb, 31). 8.3 Ungünstige Faktoren für eine Geburtseinleitung  vorausgegangene Sectio wegen Geburtsstillstand/Missverhältnis (OR 1,7, 95%  Geburtsgewicht ≥ 4000 g (OR 2,0, 95% CI 1,8–2,3) (III, 56),  BMI ≥ 30 (IIb, 31). 8.4 Intensive Risiko-Nutzen-Abwägung bei Geburtseinleitung bei Z. n. Sectio erforderlich bei (IIb, 49, 52)  Diabetes mellitus,  V. a. Makrosomie,  Terminüberschreitung. 8.5 Erfolgsrate der Geburtseinleitung bei Z. n. Sectio Die Erfolgsrate (d.h. vaginale Geburt) einer Geburtseinleitung nach vorausgegangener Sectio liegt im Mittel mit 74% (60–85%) ähnlich hoch wie bei spontaner Wehentätigkeit (IIb, 17, 20, 22; IIa, 34). Auch hier weisen Schwangere mit vaginaler Geburt vor oder nach einer Sectio höhere Erfolgsraten auf als Frauen ohne vorherige vaginale Entbindung (III, 25, 51). 8.6 Risiken der Geburtseinleitung bei Z. n. Sectio 8.6.1 Uterusrupturrisiko bei Geburtseinleitung mit Wehenmitteln Oxytocin < Prostaglandine < Prostaglandin-Insert < Misoprostol Nach den vorliegenden Daten steigt das Rupturrisiko von links nach rechts an (IIa, 34, 45, 47, 49, 52; IIb, 17, 18, 20, 33; III, 1, 12, 42). Dabei muss berücksichtigt werden, dass Prostaglandine eher bei ungünstigem Zervixscore zum Einsatz kommen. 3.4.5. Schwangerenbetreuung und Geburtsleit Oxytocin intravenös ist gut steuerbar und darf unter kontinuierlicher CTG-Über- wachung zur Geburtseinleitung bei reifer Zervix (Bishop-Score = 8) eingesetzt werden. Allerdings ist auch hierunter das Rupturrisiko erhöht (IIb, 22; IIa, 49, 52). Daher sollten lokal applizierbare PG-E2-Derivate nur nach medizinischer Indikation zur Geburtseinleitung und umfassender Aufklärung der Schwangeren über das erhöhte Rupturrisiko angewendet werden. Diese Aufklärung ist in der Krankenakte zu dokumentieren (IIa, 2, 49, 52). Dabei sind die Zulassungsrichtlinien (Fachinformationen) der verschiedenen PG-E2- Präparate zu berücksichtigen. Danach kann nur das 1-mg- bzw. 2-mg-Minprostin-E2-Vaginalgel mit „besonderer Vorsicht“ bei Schwangeren nach vorausgegangener Sectio zur Geburtseinleitung eingesetzt werden (relative Kontraindikation). Zum Einsatz von Prostaglandinen liegen aktualisierte Leitlinien zur „Anwendung von Prostaglandinen in Geburtshilfe und Gynäkologie“ (DGGG Leitlinienregister 3.3.2, AWMF 015/031) vor (18). Die synthetischen PG-Analoga (z.B. Sulproston) sind bei Z. n. Sectio kontraindiziert, Prostaglandin-E2-Vaginalinsert und Misoprostol (PG E1) dürfen wegen des signifikant erhöhten Rupturrisikos von 10,2% (III, 53) bzw. 18,8%
(IIb, 10; IIa, 49, 52) nicht gegeben werden.

9. Allgemeine Stellungnahmen

9.1 Medikamente und Maßnahmen, die bei Schwangeren mit Zustand nach Sectio
angewandt werden dürfen
(IV, 18; III, 14, 30; IIa, 49, 52)
 Analgetika (keine spezielle Anwendungsbeschränkung),
 Oxytocin (keine spezielle Anwendungsbeschränkung),  Prostaglandin E2 (strenge Indikationsstellung),  Periduralanästhesie (keine spezielle Anwendungsbeschränkung),  äußere Wendung bei Beckenendlage. 9.2 Medikamente, die bei Schwangeren mit Zustand nach Sectio nicht angewandt werden dürfen (IIb, 10, IV, 18, 39; IIa, 47, 49, 52; III, 53)  Prostaglandin-Insert (Propess®),  Misoprostol (Cytotec®). 9.3 Nicht notwendige Maßnahmen (30; IIa, 49, 52)  Pelvimetrie,  sonographische Überprüfung der Uterotomienarbe,  intrauterine Druckmessung,  „prophylaktische“ vaginal-operative Entbindung,  Nachtastung der Sectionarbe nach der Geburt,  Empfehlung der Sterilisation nach mehr als zwei Sectiones. 3.4.5. Schwangerenbetreuung und Geburtsleit 10. Schlussfolgerung

Eine vaginale Entbindung bei Zustand nach Sectio ist in vielen Fällen möglich
und erfolgversprechend.
Die sorgfältige Aufklärung der Schwangeren über Erfolgschancen und Risiken
sollte rechtzeitig erfolgen und gut dokumentiert werden. Dabei ist über die
höheren Inzidenzen von Placenta praevia, Placenta accreta und increta sowie der
Uterusruptur (insbesondere bei wiederholter Sectio, kurzem Zeitintervall,
uterinem Längsschnitt oder bei Geburtseinleitung mit Prostaglandinen)
aufzuklären. Soweit wie möglich sollten die erkennbaren Risiken antepartual
diagnostisch erfasst und geeignete Präventiv-Maßnahmen eingeleitet werden.

11. Literatur

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Die Erstellung dieser Leitlinie erfolgte unter besonderer Berücksichtigung der
bisherigen Empfehlungen (30), der Richtlinien des Royal College of Obstetricians
and Gynaecologists (RCOG) (43), des National Institute for Clinical Excellence
(NICE) (38), des American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
(1, 2, 3), der Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC) (52)
sowie – soweit vorliegend – evidenzbasierter Daten. Der Grad der Evidenz ist wie
folgt angegeben (Tabelle 1).
Tabelle 1: Evidenzlevel (EL) (nach RCOG)

Level Evidenz
Ia
Systematischer Review einer Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien Mindestens eine randomisierte kontrollierte Studie Mindestens eine kontrollierte Studie mit gutem Design ohne Randomisation Mindestens eine anderweitige quasi Experimentalstudie mit gutem Design Nicht experimental beschreibende Studien mit gutem Design wie vergleichende, korrelierende und Fallstudien Experten-Komitee-Berichte oder Meinungen und/oder klinische Erfahrung respektierter Persönlichkeiten
Methodenreport B

Zunächst wurde den Koautoren jeweils ein Thema zugeteilt, zu dem sie die
neueste Literatur studierten und ein Unterkapitel verfassten. Die einzelnen Kapitel
wurden mit der Bitte um Korrekturvorschläge allen beteiligten Autoren gemailt.
Schließlich fand im Frühjahr 2006 ein Treffen in München statt, zu dem alle Ko-
Autoren eingeladen wurden und im Rahmen dessen die Leitlinie diskutiert und ein
Konsens der Teilnehmer erreicht wurde.
Die Leitlinie wurde dann der DGGG-Leitlinienkommission vorgelegt. Deren
Kommentare wurden erneut im Autorengremium bearbeitet und freigegeben.

Die vorliegende Stellungnahme wurde im Konsens erarbeitet von

Kolben M, Wolfartklinik, Frauenarztpraxis und Wolfartklinik Graefelfing
(Federführung, AG Materno-fetale Medizin),
Gonser M, Dr. Horst-Schmidt-Kliniken GmbH, Wiesbaden (AG Materno-fetale
Medizin)
Bartz C, Universitätsfrauenklinik RWTH, Aachen
Schäfer-Graf UM, St. Josefs-Krankenhaus, Berlin
Vogel M, Abteilung Perinatalmedizin, Frauenklinik r. d. Isar der TU, München
Rath W, Universitätsfrauenklinik RWTH, Aachen
Schneider KTM, Abteilung Perinatalmedizin, Frauenklinik r. d. Isar der TU
München (Board für Pränatal- und Geburtsmedizin der DGGG)


3.4.5. Schwangerenbetreuung und Geburtsleit Beteiligte Fachgesellschaften und Arbeitsgemeinschaften

AG Materno-fetale Medizin e.V.
Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin
Board für Pränatal- und Geburtsmedizin der DGGG
Erstellung der Leitlinie
1998
Überarbeitung:
2007
Angenommen als DGGG-Leitlinie am 18. November 2007
Gültigkeit bestätigt
Juni 2008, Juni 2010
DGGG 2010

Source: http://www.hebamme4u.net/fileadmin/Image_Archive/Uploads/3-4-5-entbindung-nach-sectio-2010.pdf