Rdg mai

STOPP-START : du nouveau dans la détection
des prescriptions médicamenteuses inappropriées
dans la population âgée !
STOPP-START: some news in the detection of
inappropriate prescribing in aged population!
RÉSUMÉ ________________________________________
SUMMARY ______________________________________
La prescription médicamenteuse inappropriée (PMI) Prescribing inappropriate medication (PIM) is a est un problème majeur de santé publique. Elle est common public health problem. Mainly due to asso- associée à une augmentation de la morbi-mortalité et ciated adverse drugs events (ADE), it results in major de la consommation des ressources de santé et ce morbidity and mortality, and increased healthcare principalement en raison de la survenue d’effets indé- utilization. For a long time, the systematic review of sirables (EI). La revue systématique des prescriptions prescribed medications appeared as a solution for médicamenteuses est apparue depuis longtemps limiting PIM and the ADEs associated with such comme une solution pour limiter les PMI et les EI prescriptions. With this aim, we present STOPP- directement associés. Dans cet objectif, nous vous START*, a tool for PIM detection. Focusing on présentons STOPP-START*, un nouvel outil de commonly prescribed drugs in geriatric population, détection de la PMI qui, en ciblant les médicaments it considers drug-drug and drug-diseases interactions, les plus couramment prescrits dans la population ADE associated with such prescriptions and the gériatrique, considère à la fois les principales interac- under-use of beneficial medicines that are clinically tions médicamenteuses, les interactions des médica- indicated. STOPP-START is attractive in its design, ments avec les co-morbidités, les EI liés directement logical and easy to use, and time saving. The à la prescription de ces médicaments et l’omission recently validated adaptation in French language is des prescriptions médicamenteuses considérées comme appropriées. STOPP-START est un outilséduisant, logique dans sa présentation, facile etrapide d’utilisation, dont une version en françaisrécemment validée est présentée dans cet article. La Revue de Gériatrie 2010 ; 35:341-348. Mots clés : STOPP-START - Prescriptions médica-
Key words: STOPP-START - Prescribing medi-
*STOPP= Screening Tool of Older People’s Potentially Inappropriate
Auteur correspondant : Docteur Pierre Olivier Lang, MD, MPH, PhD,
Prescriptions – START= Screening Tool to Alert Doctors to Right i.e.
Département de réhabilitation et gériatrie, Hôpitaux Universitaires de
Appropriate, Indicated Treatments.
Genève, Hôpital des Trois-Chêne. Chemin du Pont-Bochet, 3. CH-1226
Thônex-Genève, Suisse.
Article reçu le 03.03.2010 et accepté le 18.03.2010.
E-mail : [email protected]
La Revue de Gériatrie, Tome 35, N°5 MAI 2010 STOPP-START : du nouveau dans la détection des prescriptions
médicamenteuses inappropriées dans la population âgée !
L a prescription médicamenteuse appropriée fait • les principales interactions médicamenteuses et les
référence à la prescription de médicaments (i) effets indésirables (EI) en lien direct avec la prescription qui ont fait la preuve de leur efficacité dans une de ces médicaments (cf. critères STOPP, tableau 1) ; indication donnée ; (ii) qui sont bien tolérés ; (iii) qui pré- • les EI et les interactions en regard des co-morbidités
sentent des rapports coût-efficacité et risque-bénéfice des patients et de la prescription de ces médicaments favorables ; et (iv) qui, particulièrement dans la popula- (cf. critères STOPP, tableau 1) ; tion âgée, prennent en considération l’espérance de viedes patients auxquels ils sont prescrits. Par opposition, • et l’omission de prescriptions des médicaments
la prescription médicamenteuse inappropriée (PMI) est considérés comme appropriés (cf. critères START, définie par la prescription d’un médicament (i) en l’ab- sence d’indication démontrée ; (ii) ayant un risque élevéd’effets indésirables (EI) ; (iii) ayant un rapport coût-effi-cacité et/ou bénéfice-risque défavorable (1). Problèmemajeur de santé publique, la PMI, hautement prévalente LES TRAVAUX DE VALIDATION ________________
dans la population âgée, est une préoccupation quoti-dienne des gériatres (2-4). Si la revue systématique des Les 87 critères composant la version initiale, en anglais, prescriptions est apparue comme la solution la plus effi- de STOPP-START ont été validés par une méthode cace pour limiter les PMI et les EI directement associés, Delphi réunissant 18 experts gériatres et/ou pharmaco- les nombreux outils développés et validés (les plus recon- logues cliniciens au Royaume-Uni (10). La récente adapta- nus étant les critères de Beers (5-6), l’IPET (Inappropriate tion en français a été réalisée par une méthode dite de Prescribing in the Elderly Tool) (7) et le MAI (Medication “traduction-traduction inverse” par des experts gériatres Appropriate Index) (8)) font l’objet de nombreuses criti- et/ou pharmacologues cliniciens francophones (belges, ques (1). En effet, aucun n’apporte de recommandation de prescription, ils font référence à des médicamentsparfois non commercialisés en France, considèrent uni- La mesure de l’accord inter-juges a été appréciée (calcul quement les prescriptions inappropriées sans considérer d’un cœfficient ␬ Cohen) par trois études (9,11-12) témoi- l’omission de prescriptions qui représente une PMI, et gnant d’un degré de concordance très élevé même entre ne prennent en considération ni les interactions ni la observateurs de formations différentes. Le degré de prescription de plusieurs médicaments d’une même concordance inter-observateurs était considéré comme classe. Une partie des limites formulées ont été levées mauvais si ␬ ≤ 0,2 ; médiocre si 0,21 < ␬ < 0,4 ; modéré par un consensus d’experts français en proposant une si 0,41 < ␬ < 0,6 ; bon si 0,61 < ␬ < 0,8 et excellent si nouvelle liste de médicaments potentiellement inappro- ␬ > 0,81 (13-14). La première est une étude européenne priés chez les personnes âgées de 75 ans ou plus (3-4).
conduite dans 6 départements de gériatrie (Belgique, Cette liste contient 34 critères : 29 concernant des Espagne, Irlande, Italie, République Tchèque, Suisse) en médicaments ou des classes médicamenteuses potentiel- langue anglaise. Elle a permis d’observer un très bon lement inappropriés, et 5 des situations cliniques parti- niveau de fiabilité inter-centres. Les cœfficients ␬ culières (hypertrophie de la prostate, glaucome par fer- médians calculés à partir de l’analyse de 20 dossiers meture de l’angle, incontinence urinaire, démence, standardisés étaient respectivement de 0,93 et 0,85 constipation chronique), tout en proposant des alterna- pour STOPP et START (11). Dans ce travail, les observa- tives thérapeutiques. Cependant, l’omission de prescrip- teurs étaient tous des gériatres préalablement formés à tion n’y est pas considérée. Nous présentons (tableaux l’utilisation de l’outil. Les dossiers standardisés conte- 1 et 2 en annexe) un nouvel outil de détection de la PMI naient des informations relatives à l’âge et au sexe des appelé STOPP- (Screening Tool to Older’s Person’s patients, ainsi que la liste des médicaments prescrits, les Prescription) START (Screening Tool to Alert Right diagnostics médicaux actuels, les antécédents médico- Treatment), maintenant disponible en français (9). chirurgicaux et l’estimation de la fonction rénale selon laformule de Cockcroft et Gault. Dans l’étude de valida-tion de la version en français, les coefficients ␬ étaientégalement très élevés (STOPP : 0,95 ; START : 0,92), LES OBJECTIFS DE L’OUTIL __________________
alors que l’un des deux observateurs n’était pas gériatreet n’avait pas été préalablement formé à l’utilisation de En ciblant les médicaments les plus couramment pres- l’outil (9). L’analyse portait sur 50 dossiers de patients crits dans la population gériatrique, les critères STOPP- hospitalisés dans un département académique de START ont pour objectifs de détecter (9-10) à la fois : gériatrie. De façon intéressante, la concordance inter- La Revue de Gériatrie, Tome 35, N°5 MAI 2010 STOPP-START : du nouveau dans la détection des prescriptions
médicamenteuses inappropriées dans la population âgée !
observateurs a également été étudiée entre pharmaciens INTÉRÊTS ET LIMITES _________________________
dans la troisième étude (12). Ainsi, les critères STOPP-START ont été appliqués par 10 pharmaciens (5 hospi- Cet outil, bien que composé de 87 critères, est rapide et taliers et 5 exerçant en officine) sur 20 dossiers de facile d’utilisation en pratique quotidienne. En effet , le patients gériatriques et comparés aux cotations réalisées temps moyen de passation, mesuré au cours des diffé- par 2 pharmaciens universitaires. Les cœfficients ␬ rents travaux de validation était systématiquement infé- médians calculés pour les pharmaciens hospitaliers et rieur à 2 minutes (9-11). Si le temps moyen décrit dans la d’officine, comparés à ceux des universitaires, étaient version initiale était de 90 secondes, il était respective- respectivement 0,89 and 0,88 pour les critères STOPP, ment de 88 pour le gériatre et de 100 secondes pour le et 0,91 et 0,90 pour START, témoignant encore une médecin généraliste (non préalablement formé à l’utilisa- fois d’un bon haut niveau de concordance.
tion de l’outil) dans l’étude de validation en français (9).
Témoin de la phase d’apprentissage, la différence Par ailleurs, l’utilisation de STOPP-START dans la observée est faible, et la durée de passation chiffrée en détection des PMIs a été comparée aux critères de la secondes témoigne de la facilité d’utilisation de l’outil liste de Beers au cours d’une étude considérant 1 329 par deux observateurs de formation médicale et de patients âgés de 65 ans ou plus (moyenne d’âge 75 ans) niveau d’expertise de l’outil différents. Une formation pris en charge par 3 praticiens de médecine générale préalable des utilisateurs, à STOPP-START est néan- ambulatoire (15). Pour un total de 6 684 médicaments moins préconisée. Il est bien évident qu’à ce temps de prescrits (médiane = 5 ; minimum = 1, maximum = 19), passation doit s’ajouter celui nécessaire au recueil de les critères de Beers ont permis d’identifier 286 PMIs l’ensemble des médicaments prescrits et de leurs indica- correspondant à 243 patients (18%). L’application des tions, ainsi que des antécédents et co-morbidités, et à critères STOPP a permis d’identifier non seulement 346 l’appréciation de la situation médicale actuelle.
prescriptions potentiellement inappropriées corres- Cependant, toutes ces informations nécessaires à l’utili- pondant à 284 patients (21%), mais également 333 sation de STOPP-START font partie intégrante d’une omissions de prescription correspondant à 302 prise charge médicale de qualité, que celle-ci se déroule en milieu hospitalier ou en consultation ambulatoire.
Cependant, cette réalité pratique devrait inciter à faireévoluer prochainement l’outil d’un format papier à unformat informatisé et automatisé associant directement DESCRIPTIONS DE L’OUTIL ___________________
les diagnostics médicaux et/ou les co-morbidités avec lesprescriptions.
Les 87 critères composant STOPP-START sont présen-tés dans les tableaux 1 et 2. L’organisation cohérente Par ailleurs, la simplicité des critères STOPP-START des critères STOPP et des critères START selon les leur permet d’être appliqués aussi bien par un médecin grands systèmes physiologiques facilite l’utilisation de (hospitalier ou de ville) que par un pharmacien (hospita- l’outil et apporte une logique à son application. Ces cri- lier ou d’officine), comme en témoignent les études cli- tères, plus qu’une simple liste de médicaments à éviter, niques réalisées dans ces deux populations (12, 15-16).
expliquent pourquoi il est inapproprié de prescrire telmédicament ou de ne pas le prescrire (10). Attention, celane fait pas pour autant de STOPP-START une guidethérapeutique. C’est un outil de dépistage et il n’apporte CONCLUSION __________________________________
pas à proprement parler de propositions de prescrip-tions alternatives, du moins en ce qui concerne les critè- Dans un objectif de limitation de la morbi-mortalité res STOPP. Cependant, pour la plupart des critères associée à la PMI et d’optimisation de la prescription STOPP, une note explicative est associée et permet médicamenteuse dans la population âgée, STOPP- généralement de guider le prescripteur, qui reste libre de START apparaît comme un outil séduisant, logique, sa prescription. Les critères START sont par contre un facile et rapide d’utilisation. Sa performance dans la outil d’aide à la prescription, puisqu’ils sont des propo- prévention des effets indésirables directement liés à sitions de prescription basées sur les preuves et adaptés la PMI est en cours d’évaluation par une étude ran- Conflits d’intérêt : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêtconcernant cet article. La Revue de Gériatrie, Tome 35, N°5 MAI 2010 STOPP-START : du nouveau dans la détection des prescriptions
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ANNEXES _______________________________________________________________________________________________
Tableau 1 : STOPP (Screening Tool of Older People’s
Table 1: STOPP (Screening Tool of Older People’s Potentially Potentially Inappropriate Prescriptions). Les prescriptions
Inappropriate Prescriptions). The following drug prescriptions are suivantes sont potentiellement inappropriées chez les sujets
potentially inappropriate in persons aged 65 years or more.
âgés de 65 ans ou plus. D’après la Revue Canadienne de
According to Can J Public Health (9).
Santé Publique (9).
A. Système cardiovasculaire
1. Un traitement prolongé par digoxine à une dose > 125 µg/jour en présence d’une insuffisance rénale* (augmentation du
risque de toxicité).
2. Un diurétique de l’anse pour le traitement des œdèmes des membres inférieurs associés à l’insuffisance veineuse, c.-à-d.
absence de signes cliniques d’insuffisance cardiaque, de décompensation d’une cirrhose hépatique ou d’un syndrome néphroti-
que (absence d’efficacité démontrée, préférer une contention veineuse).
3. Un diurétique de l’anse en traitement de première intention d’une hypertension essentielle (alternatives plus efficaces et
moins délétères disponibles).
4. Un diurétique thiazidique chez un patient atteint de goutte (risque de crise de goutte).
5. Un ß-bloquant non cardiosélectif chez un sujet avec une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) (risque de bron-
chospasme).
6. ß-bloquant et vérapamil en association (risque augmenté de bloc de conduction).
7. Diltiazem ou vérapamil en présence d’une insuffisance cardiaque de classe NYHA III ou IV (risque de majorer l’insuffisance
cardiaque).
8. Un anticalcique sur terrain de constipation chronique (risque de majorer la constipation).
9. Aspirine et anti-vitamine K (AVK) en association, sans protection digestive par antagoniste des récepteurs H2 de l’histamine
(anti-H2) (exceptée la cimétidine en raison du risque d’interaction avec les AVK) ou inhibiteurs de la pompe à protons (risque
élevé de saignement gastro-intestinal).
10. Dipyridamole, en monothérapie, en prévention secondaire des évènements cardiovasculaires (efficacité non démontrée).
11. Aspirine en présence d’une maladie ulcéreuse gastroduodénale et en l’absence d’une protection digestive par anti- H2 ou
inhibiteurs de la pompe à protons (risque de saignement gastro-intestinal).
12. Aspirine à une dose > 150mg/jour (augmentation du risque de saignement sans augmentation démontrée de l’efficacité).
13. Aspirine ou clopidogrel en l’absence d’une athérosclérose documentée par un événement clinique ou par imagerie, notam-
ment au niveau coronaire, cérébro-vasculaire ou des artères des membres inférieurs (pas d’indication).
14. Aspirine ou clopidogrel en traitement de vertiges non clairement attribuables à une origine cérébro-vasculaire (pas d’indication).
15. Anti-vitamine K, pour une durée > 6 mois, en traitement d’un premier épisode non compliqué de thrombose veineuse pro-
fonde (pas de bénéfice démontré).
16. Anti-vitamine K, pour une durée > 12 mois, en traitement d’un premier épisode non compliqué d’embolie pulmonaire (pas
de bénéfice démontré).
17. Aspirine, clopidogrel, dipyridamole ou anti-vitamine K en présence d’une maladie hémorragique (haut risque hémorragique).
* Clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft et Gault estimée <50ml/min.
B. Psychotropes et système nerveux central
1. Antidépresseurs tricycliques (TCA) en présence d’un syndrome démentiel (risque de majoration la dysfonction cognitive).
2. TCA en présence d’un glaucome (favorise l’exacerbation du glaucome).
3. TCA en présence de troubles de la conduction cardiaque (risque d’aggravation des troubles conductifs).
4. TCA en présence d’une constipation chronique (risque de majorer la constipation).
5. TCA en association avec des opiacés ou des anticalciques (risque de constipation sévère).
6. TCA en présence d’une obstruction prostatique ou d’une histoire de rétention urinaire (risque de rétention urinaire).
7. Utilisation prolongée (i.e. > 1 mois) de benzodiazépines de longue demi-vie d’action (chlordiazépoxide, fluazépam, nitrazépam,
chlorazépate) ou de benzodiazépines avec métabolite(s) actif(s) de demi-vie prolongée : diazépam (risque de sédation prolongée,
confusion, trouble de l’équilibre, chutes).
8. Prescription prolongée (i.e. > 1 mois) d’un neuroleptique, comme traitement hypnotique (risque de confusion, hypotension,
risque de syndrome extrapyramidal, chutes).
9. Prescription prolongée (i.e. > 1 mois) d’un neuroleptique chez un sujet avec un syndrome parkinsonien (favorise l’aggrava-
tion des symptômes extrapyramidaux).
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10. Phénothiazines chez des sujets épileptiques (peut diminuer le seuil épileptogène).
11. Anticholinergiques en traitement des symptômes extrapyramidaux induits par les antipsychotiques (risque de syndrome cho-linergique).
12. Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) en présence d’une hyponatrémie (hyponatrémie non-iatrogène< 130 mmol/l, persistante sur au moins 2 mois).
13. Prescription prolongée (> 1 semaine) d’antihistaminique de première génération : diphénydramine, chlorphéniramine,cyclizine, prométhazine (effets sédatifs et anti-cholinergique). C. Système gastro-intestinal
1. Diphénoxylate, lopéramide ou phosphate de codéine en traitement de diarrhées d’étiologie inconnue (risque de retard
diagnostique, d’aggraver une diarrhée paradoxale, de développer un mégacôlon toxique dans le cas d’une
pathologie inflammatoire, de retarder la guérison d’une gastroentérite).
2. Diphénoxylate, lopéramide ou phosphate de codéine en traitement de gastro-entérite d’origine infectieuse sévère (risque
d’aggravation ou de propagation de l’infection).
3. Prochlorpérazine ou métoclopramide en présence d’un syndrome parkinsonien (risque d’aggravation du parkinsonisme).
4. Inhibiteur de la pompe à protons (IPP) en traitement d’une pathologie ulcéreuse à la dose maximale pour une durée > 8 semaines
(arrêt précoce ou réduction progressive de la dose en traitement préventif ou de fond d’une maladie ulcéreuse ou d’un reflux
gastro-œsophagien).
5. Antispasmodique anticholinergique en cas de constipation chronique (risque d’aggravation de la constipation).
D. Système respiratoire
1. Théophylline en monothérapie dans la BPCO (alternatives plus sûres et plus efficaces disponibles ; risques d’effets indési-
rable majorés en raison d’un index thérapeutique étroit).
2. Corticoïdes systémiques à la place d’une forme inhalée en traitement de fond d’une BPCO modérée-sévère (exposition non
obligatoire aux effets systémiques des corticostéroïdes).
3. Bromure d’ipratropium en présence d’un glaucome (peut exacerber le glaucome).
E. Appareil musculo-squelettique
1. Anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) en présence d’une maladie ulcéreuse ou d’un saignement gastro-intestinal, sans
l’association d’un anti-H2, d’un IPP ou de misoprostol (risque de récidive d’un ulcère).
2. AINS avec une hypertension artérielle modérée-sévère (modérée : 160/100mmHg – 179/109 mmHg ; sévère :
≥180/110 mmHg) (risque d’exacerbation de l’hypertension).
3. AINS en présence d’une insuffisance cardiaque (risque d’aggravation de l’insuffisance cardiaque).
4. Prescription prolongée (> 3 mois) d’un AINS en traitement antalgique de douleurs arthrosiques modérées (préférer un
antalgique simple).
5. AVK et AINS en association (risque de saignement gastro-intestinal).
6. AINS en présence d’une insuffisance rénale chronique* (risque d’aggravation de la fonction rénale).
7. Corticoïdes au long cours (>3 mois) en monothérapie d’une polyarthrite rhumatoïde ou d’une arthrose (risque élevé d’effets
systémiques des corticostéroïdes).
8. AINS au long cours ou colchicine pour traitement de fond d’une maladie goutteuse en l’absence de contre-indication à
l’allopurinol (allopurinol molécule de premier choix de la prévention de la goutte).
* clairance de la créatinine selon Cockcroft et Gault estimée à 20-50ml/min.
F. Appareil urogénital
1. Antimuscarinique en traitement de l’hyperactivité vésicale en présence d’un syndrome démentiel (risque de confusion,
d’agitation).
2. Antimuscarinique en traitement de l’hyperactivité vésicale en présence d’un glaucome chronique (risque de poussée aiguë du
glaucome).
3. Antimuscarinique en traitement de l’hyperactivité vésicale en présence d’une constipation chronique (risque d’aggravation de
la constipation).
4. Antimuscarinique en traitement de l’hyperactivité vésicale en présence d’une obstruction prostatique (risque de rétention
urinaire).
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5. α-bloquant chez les hommes incontinents, i.e. au moins un épisode d’incontinence quotidien (risque d’augmenter lafréquence et/ou d’aggraver l’incontinence).
6. α-bloquant en présence d’une sonde urinaire au long cours, i.e. plus de 2 mois (pas d’indication). G. Système endocrinien
1. Glibenclamide ou chlorpropamide en traitement d’un diabète de type 2 (risque d’hypoglycémie prolongée).
2. ß-bloquant chez des sujets diabétiques présentant des hypoglycémies fréquentes (≥ 1 épisode/mois) (risque de masquer les
signes d’hypoglycémie).
3. Supplémentation œstrogénique en présence d’un cancer du sein ou d’une maladie thrombo-embolique veineuse (augmente le
risque de récidive).
4. Supplémentation œstrogénique sans progestatif chez des femmes non hystérectomisées (risque de cancer de l’endomètre).
H. Médicaments associés à un risque accru de chute (≥ 1 chute dans les 3 derniers mois)
1. Benzodiazépines (effet sédatif, réduction des perceptions sensorielles et peut favoriser les troubles de l’équilibre).
2. Neuroleptiques (apraxie à la marche et syndrome parkinsonien).
3. Antihistaminique de première génération (effet sédatif, réduction des perceptions sensorielles).
4. Vasodilatateurs connus pour provoquer des hypotensions chez des sujets avec une hypotension orthostatique, c.à.d. perte
> 20mmHg de la pression artérielle systolique dans les 3 minutes suivant le passage de la position couchée à la station debout
(risque de syncope, chutes).
5. Opiacés au long cours chez des sujets faisant des chutes répétées (risque de somnolence, d’hypotension orthostatique, de
sensations vertigineuses).
I. Traitements antalgiques
1. Opiacés au long cours, c.à.d. morphine ou fentanyl, en première intention dans les douleurs légères à modérées (échelle OMS
non respectée).
2. Opiacés pour une durée > 2 semaines en cas de constipation chronique sans association avec un traitement laxatif (risque de
constipation sévère).
3. Opiacés au long cours chez des patients déments, en dehors d’une indication palliative ou de la prise en charge de douleurs
modérées à sévères (risque d’aggravation de la détérioration cognitive).
J. Prescription conjointe de deux médicaments d’une même classe thérapeutique
Toute prescription en double doit être évitée, c.à.d. 2 opiacés, AINS, ISRS, diurétiques de l’anse, inhibiteurs de l’enzyme de
conversion (la dose maximale de la monothérapie doit être évaluée avant d’envisager une association). Ceci exclut les
prescriptions de 2 molécules d’une même classe pouvant avoir un intérêt thérapeutique, c.à.d. 2 ß2-mimétiques inhalés (longue
et courte durée d’action) dans l’asthme ou la BPCO, 2 opiacés (longue et courte durée d’action) afin d’optimiser le contrôle
antalgique.
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Tableau 2 : START (Screening Tool to Alert Doctors to
Table 2: These medications should be considered for people aged 65 Right i.e. Appropriate, Indicated Treatments). Les traite-
years or more with the following conditions, where no contra-indica- ments suivant devraient être discutés chez les sujets âgés de
tion to prescription exists. According to Can J Public Health (9).
65 ans ou plus dans les conditions suivantes et en l’absence
de contre-indications. D’après la Revue Canadienne de
Santé Publique (9).
A. Système cardio-vasculaire
1. Anti-vitamine K (AVK) dans la fibrillation auriculaire permanente.
2. Aspirine en présence d’une fibrillation auriculaire persistante et de contre-indication aux AVK.
3. Aspirine ou clopidogrel en cas d’athérosclérose documentée par un événement clinique ou par imagerie, notamment au niveau
coronaire, cérébrovasculaire ou des artères des membres inférieurs chez un sujet en rythme sinusal.
4. Traitement antihypertenseur en présence d’une élévation permanente de la pression artérielle systolique > 160 mmHg.
5. Statine en présence d’une coronaropathie, d’une atteinte cérébro-vasculaire et/ou d’une artériopathie périphérique
documentée chez un sujet indépendant pour la réalisation des activités de base de la vie quotidienne et ayant une espérance de
vie > 5 ans.
6. Inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) en présence d’une insuffisance cardiaque.
7. IEC en post-infarctus du myocarde.
8. ß-bloquant en présence d’un angor stable.
B. Appareil respiratoire
1. ß2-mimétiques ou agents anticholinergiques inhalés dans l’asthme ou les BPCO légères à modérées.
2. Corticostéroïde inhalé dans l’asthme ou la BPCO modérée à sévère, quand le VEMS < 50% de la normale.
3. Oxygénothérapie de longue durée en présence d’une insuffisance respiratoire chronique documentée de type 1
(pO2 < 60 mmHg, pCO2 < 45 mmHg) ou de type 2 (pO2 < 60 mmHg, pCO2 > 45 mmHg).
C. Système nerveux central
1. L-DOPA dans la maladie de Parkinson avec retentissement fonctionnel et dépendance.
2. Traitement antidépresseur en présence d’un syndrome dépressif caractérisé (DSM-IV), modéré à sévère, évoluant depuis au
moins 3 mois.
D. Appareil gastro-intestinal
1. Inhibiteur de la pompe à protons en présence d’un reflux gastro-œsophagien sévère ou d’une sténose peptique nécessitant une
dilatation.
2. Supplémentation en fibres en présence d’une diverticulose colique avec constipation.
E. Appareil musculo-squelettique
1. Traitements antirhumatismaux biologiques (DMARD) en présence d’une polyarthrite rhumatoïde modérée à sévère évoluant
depuis plus de 12 semaines.
2. Bisphosphonates chez un sujet sous corticothérapie orale au long cours.
3. Bisphosphonates ou ranélate de strontium et supplémentation en vitamine D et calcium en présence d’une ostéoporose connue
(signes radiologiques d’ostéoporose, antécédent de fracture de fragilité ou apparition d’une hypercyphose dorsale).
F. Système endocrinien
1. Metformine en présence d’un diabète de type 2 avec ou sans syndrome métabolique (en l’absence d’insuffisance rénale*).
2. IEC ou sartans en présence d’une néphropathie diabétique, c.à.d. protéinurie manifeste ou micro-albuminurie (> 30mg/24h)
+/- insuffisance rénale*.
3. Antiagrégant plaquettaire en présence d’un diabète associé à au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire majeur
(hypertension, hypercholestérolémie, tabagisme).
4. Statine en présence d’un diabète associé à au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire majeur.
* Clairance de la créatinine estimée selon la formule de Cockcroft et Gault < 50ml/min.
La Revue de Gériatrie, Tome 35, N°5 MAI 2010

Source: http://www.grip.fr/doc/STOPP-START.pdf