Diagnosticoacessomedicamentos13122010

GRUPO DE RESISTÊNCIA ASA BRANCA – GRAB
Parceria:
Grupo de Trabalho sobre Propriedade Intelectual – Rede Brasileira pela
Integração dos Povos - GTPI/REBRIP
Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS - ABIA
DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DO ATENDIMENTO E ACESSO/
DISTRIBUIÇÃO
MEDICAMENTOS
ANTIRRETROVIRAIS,
INFECÇÕES OPORTUNISTAS, EFEITOS COLATERAIS E DA ATENÇÃO
BÁSICA PARA PESSOAS VIVENDO COM HIV/AIDS NO CEARÁ (PVHA)
por Francisco Pedrosa e Robério Lopes
Fortaleza
Novembro/ 2010
I. Introdução
O acesso aos medicamentos e as condições dessa acessibilidade são fatores preponderantes para a qualidade da atenção à saúde das pessoas vivendo com HIV/Aids (PVHA). Nesse sentido, no âmbito da participação e controle social preconizados pelas diretrizes e princípios do Sistema Único de Saúde - SUS, o GRAB realizou o presente diagnóstico junto aos Serviços de Atendimento Especializado em HIV/Aids (SAEs) do estado do Ceará. O referido trabalho é desenvolvido na esfera do Grupo de Trabalho sobre Propriedade Intelectual da Rede Brasileira pela Integração dos Povos (GTPI/Rebrip), que reúne organizações da sociedade civil que atuam para garantir o direito à saúde, se dedicando ao monitoramento e enfrentamento dos impactos das regras de propriedade intelectual no acesso a produtos essenciais e ao conhecimento, especialmente medicamentos. O GTPI é coordenado pela Associação Brasileira Interdisciplinar de Aids- ABIA e o Grupo de Resistência Asa Branca- GRAB é ponto focal do GTPI no Ceará. O GRAB é uma organização da sociedade civil, fundada em 1989, que tem como missão contribuir para a melhoria da qualidade de vida das pessoas LGBTT (lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais); e de pessoas vivendo com HIV/Aids, e que tem a promoção da saúde como uma de suas principais frentes de atuação, notadamente no enfrentamento da epidemia de Aids (prevenção, apoio à assistência e controle social). O referido estudo, que se realizou no período de 20/09/2010 a 19/11/2010, tem o objetivo de apresentar informações e dados que contribuam para a adesão e a qualidade do tratamento das PVHA. Os princípios norteadores do SUS são aspectos fundamentais para as diversas ações no campo da adesão em HIV/Aids. Segundo as diretrizes para o Fortalecimento das Ações de Adesão ao Tratamento para PVHA (BRASIL, 2007 a, p. 12), um dos principais princípios é a universalidade do acesso a insumos, serviços e ações de saúde (BRASIL, 2008, p. 15). [1] No presente diagnóstico, elencamos os insumos medicamentos antirretrovirais, para infecções oportunistas, efeitos colaterais e da atenção básica, bem como outros insumos também importantes para a efetivação de ações de prevenção positiva, como preservativos e gel lubrificante. II. Metodologia
O diagnóstico descrito abrange as principais unidades dispensadoras de medicamentos antiretrovirais (UDM) em Fortaleza, e nos municípios de Maracanaú e Caucaia (região metropolitana). Juntos, esses três municípios concentram 73,05% do número total de casos notificados de Aids no estado (Boletim Epidemiológico da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará, dezembro/2010). Dessa área geográfica de abrangência, das 11 (onze) UDMs existentes, selecionamos 09 (nove), envolvendo serviços de gestão a cargo da Secretaria de Saúde do Estado (SESA), das Secretarias Municipais de Saúde (SMS) de Fortaleza, Caucaia e Maracanaú, bem como geridos por hospital universitário. Não foram incluídos os serviços do Hospital Distrital Gonzaga Mota - Barra do Ceará, que não oferece serviço ambulatorial (gestão da SMS de Fortaleza) e o NAMI (Núcleo de Atenção Médica Integrada) / Universidade de Fortaleza (UNIFOR), em parceria com a SMS de Fortaleza, em virtude de este ser um serviço em fase recente de implantação. A metodologia utilizada para este trabalho foi constituída por meio de um levantamento de campo. O instrumento utilizado para a coleta dos dados foi composto por dois questionários: o primeiro questionário foi formado por 17 perguntas, sendo 12 fechadas e 5 abertas, direcionado aos usuários dos Serviços de Atendimentos Especializados (SAE), (anexo 1); o segundo questionário foi direcionado ao farmacêutico responsável pela distribuição na UDM, sendo composto por 13 perguntas, sendo 9 abertas e 4 fechadas, com espaço reservado ainda para 8 observações pontuais referentes ao ambiente e a infra-estrutura da farmácia (anexo 2). No total foram entrevistadas 52 PVHA em tratamento, nos diversos SAEs visitados; e 10 (dez) profissionais das 09 farmácias dispensadoras. A amostra foi definida a partir de critérios estatisticamente significativos (tabela 1). TABELA 1. SAE x PVHA x Data das Entrevistas Serviços de Atendimento Especializado
Entrevistadas
Entrevistas
As fontes utilizadas neste diagnóstico foram consultas a sites, matérias, entrevistas com especialistas, revistas eletrônicas especializadas e artigos Para a formulação de ideias foi necessária a leitura de assuntos que remetiam diretamente ao Acesso e a distribuição dos medicamentos e prévia consulta das experiências com participantes de diagnósticos semelhantes anteriormente aplicados, entre os quais o estudo “Adesão aos tratamentos antiretrovirais” realizado pelo GRAB em 2002, junto a 100 (cem) pessoas vivendo com HIV/Aids em Fortaleza. Discussões com outros parceiros como a Rede Nacional de Pessoas Vivendo com HIV/Aids- Núcleo Ceará e o Fórum do Movimento Social de Luta contra a Aids do Ceará apoiaram e contribuíram para A quantidade de pessoas que está sobre a terapia antirretroviral (TARV) foi descrita por unidade de tratamento na Tabela 2, totalizando 4155 usuários/as que atualmente fazem uso da TARV e recebem os medicamentos nas 09 (nove) unidades dispensadoras que participaram do levantamento. TABELA 2. Quantidade de PVHA em tratamento
SERVIÇOS
PVHA em tratamento
Hospital Universitário Walter Cantídio- HUWC III. Resultados
Aspectos importantes sobre a assistência (acolhimento, tempo de
espera, estruturas e ambientes das farmácias, locomoção até os SAEs,
Constatamos com o levantamento descrito que apesar de alguns serviços de atendimento (SAE) terem iniciado recentemente, estes já necessitam de maior amparo por parte das autoridades no que tange à estruturação de seus perfis multidisciplinares e à própria estrutura de Dos relatos ilustrados pelos usuários entrevistados, ocorrem no Hospital Universitário Walter Cantídio, em Fortaleza (gerido pela Universidade Federal do Ceará- UFC) esperas na fila de entrega das medicações por até 2:30 (duas horas e meia), mesmo os antirretrovirais sendo distribuídos juntamente com outros medicamentos, formam-se filas extensas. Mesmo as PVHA devidamente acomodadas relatou-se que a espera é uma situação recorrente nesta unidade. Quando questionados sobre como classificariam o tempo de espera para o recebimento da medicação, dentre os tipos de classificação: ótimo, bom, razoável, ruim, péssimo; 57% responderam que o tempo de espera é péssimo e 14% que é ruim. A unidade conta ainda com uma deficiência na disponibilização de assistente social e psicólogo aos usuários em tratamento. A Unidade do Hospital Nossa Senhora da Conceição (vinculado à Secretaria de Saúde de Fortaleza), no bairro Conjunto Ceará, não apresenta uma sala reservada para a distribuição da medicação e a atenção ambulatorial e farmacêutica outrora carece de atendimento psicológico e nutricional. Observou-se na Unidade do Hospital Distrital Gonzaga Mota do José Walter (vinculado à Secretaria de Saúde de Fortaleza) que o horário é bastante restrito, com distribuição da medicação apenas aos sábados de 7 às 13 horas e com deficiência de atendimento do profissional nutricionista. O SAE apresenta O Hospital São José (vinculado à Secretaria de Saúde do Estado), com uma quantidade extrapolada de usuários, encaminha os usuários para outras unidades com menor número de PVHA sob terapia e permanece com os que estão internados e em acompanhamento ambulatorial. São 2700 usuários que recebem a terapia lá, vindos de todo o estado do Ceará. Mesmo sendo a principal referência em HIV/Aids do Estado, tem a farmácia com instalações com limitada estrutura física, o que fez alguns usuários relatarem a Na unidade do Hospital Geral de Fortaleza (vinculado à Secretaria de Saúde do Estado), 43% dos usuários relataram a falta de discrição na entrega dos ARVs, com reflexos sobre o sigilo quanto a sua soropositividade. No Centro de Especialidades Médicas José de Alencar (CEMJA), vinculado à Secretaria de Saúde de Fortaleza, 30% dos usuários entrevistados relataram relevante demora na entrega da medicação e 20% relataram falta de discrição em relação à entrega dos medicamentos na farmácia. 75% dos usuários que se deslocam até as farmácias dos SAEs utilizam ônibus ou transportes alternativos (topiques) como meio de transporte, e em alguns relatos afirmaram que quando não têm o dinheiro para a locomoção, vão até à unidade a pé ou deixam de receber a medicação pela distância de suas casas. 13% deslocam-se até a farmácia a pé ou de bicicleta. Dentre os usuários entrevistados, 54 % relataram que não recebem da farmácia informações sobre a terapia, ficando assim apenas a cargo do médico infectologista fazer tais orientações. Em boa parte dos casos, pela deficiência de profissionais farmacêuticos suficientes, sendo apenas atendentes os que fazem a distribuição dos medicamentos. Dos 9 SAE’s entrevistados, em 3 deles foram relatados que faltam profissionais para completar o seu efetivo multidisciplinar, entre nutricionistas, Acesso aos medicamentos
Mesmo com a periodicidade na distribuição dos ARVs e uma política de distribuição regular, houve ainda alguns relatos sobre a falta dos Houve relatos, por usuários, de falta dos medicamentos ARVs: Efavirenz, Biovir, Nevirapina e Nelfinavir (ver Tabela 3). Dentre os medicamentos que mais faltaram foram relatados a falta da Sulfadiazina (500g), medicamento para tratamento da Toxoplasmose (infecção A Sulfametoxazol+Trimetoprim (400/80mg) – antimicrobiano- não foi encontrada em 3 das UDMs entrevistadas segundo relatos dos entrevistados. A Isoniazida medicamento que faz a profilaxia da Tuberculose não foi A Pirimetamina (25g) para a Toxoplasmose, o antifúngico Miconazol, o antialérgico Loratadina, o antidiarréico Loperamida (2mg) e o Aciclovir (200mg) para o tratamento da Herpes, não foram encontrados em 2 das UDMs. Um importante medicamento para a diminuição dos triglicerídeos (efeito colateral comum entre os usuários em TARV- o aumento das taxas de triglicerídeos) como o Ciprofibrato (100mg) também não foi encontrado em 2 Vários outros medicamentos como anti-hipertensivos (Captopril), antiparasitológicos (Albendazol), antibióticos (Clindamicina), antifúngicos (Itraconazol e Fluconazol) também foram citados cada um 1 vez como faltando TABELA 3. Relação dos Medicamentos que mais faltam por UDM
SERVIÇOS
Medicamentos que mais faltam
ANEXO DA TABELA 3. LISTA DOS MEDICAMENTOS DE AMBULATÓRIO DE DST/AIDS
Sulfametoxazol+Trimetoprim (400/80mg) (Bactrin) - Antimicrobiano Clindamicina (300mg) - Antibiótico largo espectro Fluconazol (100 ou 150 mg) - Antifúngico 10 Miconazol - Antifúngico 11 Amoxicilina-clavulanato (500mg) - Antibacteriano 12 Pravastatina (20mg) - Diminuição do colesterol 13 Ciprofibrato (100mg) - Diminuição dos triglicerídeos 14 Hidroxizime (25mg) - Antialérgico 15 Albendazol (400mg) - Antiparasitológico 16 Omeprazol (20mg) - Antiácido (gastrites) 17 Loperamida (2mg) - Antidiarréico 18 Efavirez (600mg) (Stocrin) - Inibidor da transcripitase reversa, não análogo de 19 Nevirapina (NVP) - Inibidor da transcripitase reversa, não análogo de nucleosídeos 20 Nelfinavir (Viracept) - Inibidores da Protease 21 Captopril - Anti-hipertensivo 22 Loratadina - Antialérgico 23 Imosec - Antidiarréico 24 Pseudoefedrina - Descongestão nasal 25 Biovir (AZT + 3TC) - Inibidores da transcriptase reversa análogo de nucleosídeos
IV. Conclusões

No que se refere ao aspecto das equipes profissionais que compõem as farmácias das UDMs e o diálogo com os demais profissionais dos serviços ambulatoriais e de internação, observam-se lacunas importantes quanto à necessidade da composição multidisciplinar dessas equipes das UDM e SAE como um todo. Foram observadas amplas limitações do número de profissionais farmacêuticos e quanto ao preenchimento de necessidades importantes, como a presença de profissionais da psicologia, serviço social, Há que se investir em acolhimento, nos quesitos que envolvem estruturas físicas das farmácias (espaços físicos limitados), maior celeridade na distribuição dos medicamentos em alguns SAEs, pouca informação disponibilizada aos usuários nas farmácias quanto aos medicamentos (informação exclusiva com o médico) e na importância de um trato mais refinado quanto à discrição da sorologia do usuário (conseqüência de espaços, em alguns SAES, mais “abertos” das farmácias). Chama a atenção o percentual de usuários que se deslocam até o SAE a pé ou que relataram que deixam de pegar seus medicamentos por ausência de recursos para o pagamento da tarifa do ônibus (13%), revelando a urgência da implantação do direito ao passe livre nos transportes coletivos de Fortaleza para PVHA em situação de pobreza e miséria. Em relação à distribuição de preservativos, 82% dos entrevistados recebem regularmente nas farmácias e 11% não solicitam a camisinha. Sobre o gel lubrificante apenas 17% afirmaram receber o gel distribuído pelas UDMs (apenas os serviços do CEMJA e SAE Maracanaú). Quanto aos medicamentos, a Tabela 4 mostra a relação entre os nomes comerciais e os medicamentos genéricos trazendo ainda a classe de inibição a Tabela 4 – Nome genérico, comercial e classe a que pertencem os ARV
Nome genérico
Nome comercial
ITRN = inibidor da transcriptase reversa – análogo de nucleosídeo; IP = inibidor de protease; ITRNN = inibidor da transcriptase reversa – não-análogo de nucleosídeo; IF = inibidor de fusão Adaptado das Recomendações do Ministério da Saúde do Brasil [2]. O objetivo deste trabalho mostrou que não devemos desviar do foco de atenção para onde as organizações da sociedade civil que atuam no controle social das políticas de saúde, profissionais de saúde e pesquisadores, mantendo uma reflexão sobre a importância do acesso aos medicamentos, que é um direito e garantia reconhecidos internacionalmente como fundamentais de todo ser humano. Considerando um avanço no enfrentamento à epidemia, o acesso universal aos ARVs, no Brasil, acreditamos que os resultados procuram revelar as vulnerabilidades do acesso aos medicamentos, a necessidade de uma maior humanização no atendimento aos usuários, bem como um maior cuidado e atenção pelos gestores públicos e profissionais de saúde sobre o processo de adesão das PVHA ao tratamento antirretroviral. São muitos os desafios e as dificuldades, mas cabe a nós no papel de ativistas e representantes das OSC apontarmos soluções e empreendermos ações que fortaleçam o controle social pela participação e fiscalização das políticas públicas voltadas no enfrentamento ao HIV/Aids.
V. GLOSSÁRIO

Termos Importantes para entender o HIV/Aids

ARVs (Antirretrovirais)
É a gama de medicamentos que reduzem a morbimortalidade e melhoram a qualidade de vida das pessoas que vivem com HIV/Aids, por meio da supressão viral, o que permite retardar ou evitar o surgimento da imunodeficiência. Os resultados obtidos com o tratamento – a redução progressiva da carga viral e a manutenção e/ou restauração do funcionamento do sistema imunológico – tem sido associados a benefícios marcantes na saúde física das pessoas soropositivas e permitindo que elas retomem e concretizem seus objetivos de vida. Com o advento da TARV a Aids assumiu características de doença crônica, em especial nos países onde o acesso aos medicamentos é efetivamente garantido (Manual de Adesão ao Tratamento para Pessoas Vivendo com HIV e aids, Manual N° 84, Brasí lia, DF, 2008 ).[1] Profilaxia de Infecções Oportunistas
A prevenção de infecções oportunistas em indivíduos infectados pelo HIV tem diversos aspectos, dentre eles: a prevenção da exposição, que é uma estratégia que reduz o risco do aparecimento de infecções oportunistas, consistindo no desenvolvimento de atitudes e estilo de vida capazes de diminuir o contato com patógenos oportunistas e agentes de co-infecções; a profilaxia primária, que visa evitar o desenvolvimento de doenças em pessoas com exposição prévia estabelecida ou provável e por último a Profilaxia secundária, que tem como objetivo evitar a reincidência de uma infecção oportunista que já tenha ocorrido. (Ministério da Saúde, Recomendações para Terapia Anti–retroviral em Adultos Infectados pelo HIV. Série manuais nº2, 7ª Doenças Fúngicas
Os fungos são microorganismos encontrados no meio ambiente e distribuídos em todo o planeta. O pulmão é a porta de entrada de muitos fungos no hospedeiro humano, tais como os agentes das micoses sistêmicas, e de muitos agentes de micose oportunísticas. Além dos pulmões, vários órgãos podem ser acometidos pela infecção fúngica. (Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, vol.32 nº3 Uberaba, Mai/Jun. 1999). [4] Lipodistrofia
A lipodistrofia caracteriza-se pelas alterações de gordura corporal que inclui a lipohipertrofia (aumento de gordura) e a lipoatrofia (perda de gordura), que podem ocorrer isoladamente ou em conjunto. Essas alterações corporais trazem um novo estigma em relação à doença, pois favorecem a descoberta da condição de soropositividade por terceiros e impactam na auto-imagem e na sexualidade, podendo influenciar a qualidade da adesão e levar ao abandono do tratamento (adaptado de Ministério da Saúde. Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV 2007/2008,p.130. Síndrome Metabólica
As alterações metabólicas compreendem um aumento do mau colesterol no sangue, intolerância ao açúcar, aumento da resistência periférica a insulina e diabetes mellitus, associados ou não as alterações anatômicas. São descritas nos pacientes portadores de HIV/Aids, particularmente naqueles em uso da terapia antiretroviral de alta eficácia. (Ministério da Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Alterações anatômicas e/ou metabólicas - síndrome lipodistrófica - em portadores do HIV/AIDS). [6]
VI. Bibliografia

1. Manual de Adesão ao Tratamento para Pessoas Vivendo com HIV e aids,
Manual N° 84, Brasília, DF, 2008
2. Brasil, Ministério da Saúde. Recomendações para terapia antiretroviral em
adultos e adolescentes infectados pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde;
2001.
3. Ministério da Saúde, Recomendações para Terapia Anti–retroviral em
Adultos Infectados pelo HIV. Manual nº 2, 7ª Edição, 2008.
4. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, vol.32 nº 3, Uberaba, Mai/Jun. 1999. 5. Ministério da Saúde. Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV 2007/2008,p.130. Brasília, DF, 2007. 6. Munhoz, Olavo. Alterações anatômicas e/ou metabólicas (síndrome lipodistrófica) em portadores do HIV/AIDS. Ministério da Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. 2007. Panorama do Atendimento e Acesso/ distribuição dos medicamentos antiretrovirais, para
infecções oportunistas, efeitos colaterais e da Atenção Básica, para pessoas vivendo com
HIV/Aids

Unidade de Saúde:____________________________________ Data:___/___/2010
Questionário para usuários(as):

1) O horário de funcionamento da farmácia é satisfatório? ( )Sim, ( )Não
2) Tempo de espera para o recebimento? ( )Bom, ( )Ruim, ( ) Razoável, ( )Ótimo
3) A farmácia oferece uma boa estrutura física para o conforto dos usuários?
4) Os atendentes apresentam identificação legível (crachás)? ( )Sim, ( )Não
5) Como se dá o acolhimento aos usuários? ( )Bom, ( )Ruim, ( ) Razoável, ( )Péssimo
6) Quais os pontos positivos e/ou negativos do atendimento? Descreva-os
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________
7) Quais suas dificuldades para o recebimento dos medicamentos?
________________________________________________________________________
8) Como é o seu deslocamento até a farmácia?
( )Á pé, ( )Ônibus, ( )Carro, ( )Bicicleta, ( )_____________
9) Você acha sigiloso, discreto, o atendimento? ( )Sim, ( )Não, ( )_________________
10) Quais os medicamentos mais difíceis de serem encontrados?
( )ARV’s, ( )At.básica, ( )Infecções oportunistas, ( )Efeitos colaterais
11) Quais medicamentos tem faltado, pelo menos uma vez, nos últimos 6 meses?
________________________________________________________________________
12) Qual foi o maior período de tempo que você ficou sem receber o(s) medicamento(s)?
____dias, ____semanas, ____meses. Qual medicamento?__________________________
13) Foi necessária a troca de terapia devido a falta de determinado medicamento registrado nos últimos 12

14) Quando falta algum medicamento, a justificativa repassada a você é satisfatória?
( )Sim, ( )Não, ( )Às vezes
15) Você recebe preservativos na farmácia?
( )Sim, ( )Não, ( )Às vezes, ( )Não oferece, ( )Não solicito
16) E gel lubrificante?
( )Sim, ( )Não, ( )Às vezes, ( )Não oferece, ( )Não solicito
17) A Farmácia oferece informações sobre o tratamento/terapia?
( )Sim, ( )Não, ( )Às vezes
Panorama do Atendimento e Acesso/ distribuição dos medicamentos antiretrovirais, para
infecções oportunistas, efeitos colaterais e da Atenção Básica, para pessoas vivendo com
HIV/Aids

Questionário para funcionários do atendimento farmacêutico:
Unidade de Saúde:____________________________________ Data:___/___/2010
Nome do Coordenador/Farmacêutico:

1) Quais os medicamentos distribuídos na farmácia? (ver n° na lista)
________________________________________________________________________
2) Quais os medicamentos que mais faltam e porquê? (ver n° na lista)
________________________________________________________________________
3) Quais medicamentos tem faltado pelo menos uma vez nos últimos 6 meses? (ver n° na lista)
________________________________________________________________________
4) O que você acha que pode agilizar o atendimento aos usuários?
________________________________________________________________________
5) O horário de funcionamento é satisfatório? ( )Sim, ( )Não. Como pode melhorar?
________________________________________________________________________
6) Foi necessária a troca de terapia devido à falta de determinado medicamento registrado nos últimos 12

7) Quando falta algum medicamento, a informação repassada ao usuário é satisfatória?
( )Sim, ( )Não
8) Há distribuição de preservativos aqui na farmácia? ( )Sim, ( )Não
9) E de gel lubrificante? ( )Sim, ( )Não
10) Faltam profissionais que tratam dos pacientes que recebem os ARV’s?
11) Nº de pacientes sob TARVs:______________________________________________
12) Horário de atendimento:__________________________________________________
13) Tempo para 1ª consulta:__________________________________________________

Observações do local:

- Os funcionários usam crachá ou alguma identificação: ( )Sim, ( )Não
- As instalações de espera são confortáveis: ( )Sim, ( )Não
- É distribuída senha: ( )Sim, ( )Não
- A espera é organizada: ( )Sim, ( )Não
- É observado algum tumultuo: ( )Sim, ( )Não
- Quantas horas/minutos em média é o tempo de espera:
( )inferior a 15min, ( )15 min , ( )30 min, ( )1h, ( )2h, ( )3h, ( )superior a 3h
-Há sigilo na entrega dos medicamentos: ( )Sim, ( )Não
-Outras questões quanto ao acolhimento: (forma de atender, interação com o usuário, etc.)
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Source: http://www.grab.org.br/Downloads/lutacontraaids/DiagnosticoAcessoMedicamentos13122010.pdf