Comisin para la igualdad de oportunidades en el empleo

COMISIÓN PARA LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES EN EL EMPLEO

FORMULARIO
PRELIMINAR

Por favor complete cuanto antes este formulario y devuélvalo a la Comisión Para La Igualdad de Oportunidades en el
Empleo de los Estados Unidos (“EEOC”). RECUERDE, una querella/queja de discriminación en el empleo debe ser
presentada dentro de los límites de tiempo establecidos por la ley, generalmente dentro de 180 días o en algunos lugares dentro de 300
días del acto discriminatorio. Cuando recibamos el formulario, lo revisaremos para determinar si el EEOC tiene jurisdicción sobre su
caso. Responda a las preguntas en el formulario lo más completo posible y agregue páginas adicionales si es necesario para
completar sus respuestas. Si no sabe la respuesta a una pregunta, escriba “no lo sé”. Si una pregunta no corresponde a su
situación, escriba “n/c.” Por favor use letra de imprenta.
1. Información Personal
Ciudad: __________________________ Condado: ____________ Estado: ___________ Código Postal: Números de teléfono: Casa: (___) _______________________ Celular: (____) _________________________ Dirección de e-mail: Sexo: Hombre … Mujer … ¿Tiene alguna incapacidad/discapacidad? … Sí … No Por favor, conteste las siguientes tres preguntas. i. ¿Es usted Hispano o Latino? … Sí … No
ii. ¿Cuál es su Raza? Por favor marque todas las que apliquen. … Indio Americano o Nativo de Alaska … Negro o Afro-Americano … Nativo de Hawai u Otro Isla del Pacifico iii. ¿Cuál es su Origen Nacional (país de origen o ascendencia) ?__________________________________________________ Proporcione el nombre de una persona a quien contactar si no pudiéramos comunicarnos con usted:
Nombre: ____________________________________
Dirección: ____________________________ Ciudad: ______________ Estado: _________ Código Postal: 2. Yo creo que he sido discriminado(a) por la(s) siguiente(s) organización/organizaciones (Marque aquellas que apliquen a su
caso): Empleador: ______ Sindicato: _______ Agencia de Empleo: _______ Otra (por favor especifique)

Información de la Organización: (Si la organización es un empleador, proporcione la dirección donde usted realmente trabajaba. Si
usted trabajaba de su casa, marque aquí ___ y proporcione la dirección de la oficina a donde usted se reportaba.) Si más de un
empleador es involucrado, agregue páginas adicionales.
Nombre de la Organización:
Ciudad: _________________________ Estado: __________ Código Postal: _______ Teléfono:(____) Lugar de trabajo si es distinto a la dirección de la organización: Director de Recursos Humanos o Nombre del Dueño: ____________________________ Teléfono: (____)_________________ Número de Empleados en todas las Ubicaciones de la Organización: Por favor Marque (√ ) una:
… Menos de 15 … 15-100 … 101-200 … 201-500 … Más de 500 3. Datos de su Empleo (Complete todos los datos posibles.)
¿Es usted un empleado federal? … Sí … No
Salario Inicial: _______________________________ Salario Actual o Último: Fecha cuando fue despedido(a) o que dejo el trabajo: Nombre y Título de su Supervisor Inmediato: Si solicitó empleo, fecha de la solicitud:
4. ¿Cuál es la razón (base) por la cuál usted cree que fue discriminado(a) en el empleo?
POR EJEMPLO, si usted cree que fue tratado(a) peor que otra persona por motivos de raza, debe marcar la casilla enseguida de
Raza. Si usted cree que fue tratado peor debido a varias razones, tales como sexo, religión y origen nacional, usted debe marcar
todos las razones que aplican. Si usted se quejó de discriminación, participó en una querella/queja de discriminación de otra
persona, o presentó una querella/queja de discriminación y usted sufrió o fue amenazado(a) con una acción negativa, usted debe
marcar la casilla enseguida de Represalia.
… Raza … Sexo … Edad … Incapacidad/Discapacidad … Origen Nacional … Religión … Represalia
… Embarazo … Color (típicamente una diferencia del tono de la piel entre la misma raza) … Información Genética; marque el
tipo(s) de información genética involucrada: … i. exámenes o pruebas genéticas … ii. historia médica familiar … iii. servicios
genéticos (servicios genéticos significa asesoramiento, educación, o pruebas)
Si usted marcó color, religión, u origen nacional, por favor especifique:
Si usted marcó información genética, ¿como fue que el empleador obtuvo la información genética?
5. ¿Qué le pasó a usted para creer que ha sido(a) discriminado(a)? Incluya la/las fecha(s) del daño sufrido, la/las acción(es)
discriminatoria(s) y el/los nombre(s) y título(s) de las personas que usted cree lo(a) han discriminado. Por favor agregue páginas
adicionales si es necesario.
(Por ejemplo: 10/2/06- Fui despedido(a) por el Sr. Juan Soto, Supervisor de Producción)
A) Fecha: ___________________ Acción:
Nombre y Título de la/las Persona(s) Responsable(s):
B) Fecha: __________________ Acción:
Nombre y Título de la/las Persona(s) Responsable(s):
6. ¿Por qué cree usted que estas acciones fueron discriminatorias? Por favor agregue páginas adicionales si es necesario.
7. ¿Qué razón(es) le dieron a usted por esos actos que usted considera discriminatorios? ¿Quién le ofreció esa explicación?
¿Título de la persona(s)?
8. Identifique personas en su lugar de trabajo que estaban en la misma situación o una situación similar a la de usted y como
fueron tratadas. Por ejemplo, ¿quién mas solicito el mismo trabajo que usted, quién tiene el mismo registro de asistencia, o
quién tiene el mismo rendimiento laboral? Proporcione la raza, sexo, edad, origen nacional, religión, y/o
incapacidad/discapacidad de esa(s) persona(s), si lo sabe, y si tienen alguna relación con su querella/queja de discriminación.
Por ejemplo, si su querella/queja es discriminación por raza, proporcione la raza de cada persona, si su querella/queja es
sobre discriminación por sexo, proporcione el sexo de cada persona; y así sucesivamente. Agregue hojas adicionales si es
necesario.
De las personas en la misma situación o una situación similar a la de usted, ¿quién fue tratado mejor que usted?
Nombre Completo
Raza, sexo, edad, origen nacional, religión, o incapacidad/discapacidad De las personas en la misma situación o una situación similar a la de usted, ¿quién fue tratado peor que usted?
Nombre Completo
Raza, sexo, edad, origen nacional, religión, o incapacidad/discapacidad De las personas en la misma situación o una situación similar a la de usted, ¿quién fue tratado igual que usted?
Nombre Completo
Raza, sexo, edad, origen nacional, religión, o incapacidad/discapacidad
Responda a las preguntas 9-12 sólo si alega discriminación por incapacidad/discapacidad. Si no vaya directamente a la
pregunta 13. Por favor díganos si tiene más de una incapacidad/discapacidad. Agregue hojas adicionales si es necesario.
9. Por favor, marque todas las que apliquen:
… Sí, tengo una incapacidad/discapacidad … No tengo una incapacidad/discapacidad ahora pero tuve una … No tengo una incapacidad/discapacidad pero la organización me trata como si fuera incapacitado(a)/discapacitado(a).
10. ¿Cuál es la incapacidad/discapacidad que usted cree es la razón por la acción adversa tomada en contra de usted?
¿Explique si esta incapacidad/discapacidad le previene o limita de hacer algo? (Ejemplos: levantar objetos, dormir, respirar,
caminar, cuidarse a sí mismo, trabajar, etc.).

11. ¿Utiliza medicamento, equipo médico o cualquier otra cosa para disminuir o eliminar los síntomas de su
incapacidad/discapacidad? … Sí … No
Si contesto que “sí”, ¿que medicamento, equipo médico u otra asistencia usa?
12. ¿Le pidió usted a su empleador alguna ayuda o cambio para poder hacer su trabajo por razón de su
incapacidad/discapacidad? … Sí … No
Si contesto que “sí”, ¿qué fecha pidió la ayuda o el cambio? ________________ ¿Cómo pidió la ayuda o el cambio (verbalmente o
por escrito)? _________________ ¿A quién le pedio la ayuda o el cambio? (Proporcione el nombre completo y el titulo de la 13. ¿Hay testigos a los supuestos incidentes discriminatorios? Si la respuesta es que si, por favor identifíquelos abajo y
díganos que van a decir. (Por favor agregue páginas adicionales si es necesario para completar su respuesta)
Nombre
Dirección y Número de Teléfono ¿Que cree usted que esta persona nos va a decir?

14. ¿Ha presentado una querella/queja previamente sobre este asunto con el EEOC o con otra agencia? … Sí … No

15. Si usted ha presentado una querella/queja con otra agencia, proporcione el nombre de la agencia y la fecha de la
querella/queja:

16. ¿Ha buscado ayuda con un sindicato, abogado o cualquier otra organización o persona, con respeto a esta situación?
Proporcione el nombre de la organización, nombre de la persona con quién usted habló y la fecha del contacto. ¿Obtuvo resultados? Por favor marque una de las opciones mencionadas abajo para decirnos que le gustaría que hiciéramos con la información
que nos esta dando en este formulario. Si quiere presentar una querella/queja de discriminación en el empleo, lo deberá de hacer
dentro de 180 días del día que se entero del acto discriminatorio o dentro de 300 días del día que se entero del acto discriminatorio si
el empleador esta localizado en un lugar donde una agencia del gobierno estatal o local aplica leyes similares a las leyes del EEOC. Si
usted no presenta una querella/queja dentro del límite de tiempo, usted perderá sus derechos. Si usted desea más información
antes de decidir si quiere presentar una querella/queja o esta preocupado(a) de que el EEOC notifique a su empleador,
sindicato o agencia de empleo sobre su querella/queja, usted debe de marcar la casilla Número 1. Si usted quiere presentar
una querella/queja, usted debe de marcar la casilla Número 2.
Casilla 1
… Yo quiero hablar con un empleado del EEOC antes de decidir si quiero presentar una querella/queja de discriminación. Yo entiendo que al escoger esta casilla, yo no he presentado una querella/queja de discriminación con el EEOC. Yo también entiendo que puedo perder mis derechos si no presento una querella/queja en este … Yo quiero presentar una querella/queja de discriminación y autorizo al EEOC a investigar la queja de Casilla 2
discriminación descrita previamente. Yo entiendo que el EEOC deberá de darle al empleador, sindicato o
agencia de empleo al cual yo acuso de discriminación, información sobre mi querella/queja, incluyendo mi
nombre. Yo también entiendo que el EEOC solo puede aceptar querellas/quejas de discriminación en el empleo
basadas en raza, color, religión, sexo, origen nacional, incapacidad/discapacidad, edad, información genética o represalia por oposición a la discriminación. Fecha de Hoy

DECLARACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD: Este formulario está cubierto por la Ley de Privacidad de 1974: Ley Pública 93-579. La autoridad para requerir datos personales y el uso del
formulario son: 1) NÚMERO DE FORMULARIO/TÍTULO/FECHA: Formulario Preliminar EEOC (Español) (20/9/2008) [EEOC Intake Questionnaire (Spanish) (9/20/2008).]. 2) AUTORIDAD. 42
U.S.C. § 2000e-5(b), 29 U.S.C. § 211, 29 U.S.C § 626. 42 U.S.C. § 12117(a), 42 U.S.C. § 2000ff-6. 3) PROPÓSITO PRINCIPAL: Este formulario propone solicitar información de acuerdo con
los requisitos legales que otorgan intervención jurídica a la Comisión Para La Igualdad de Oportunidades en el Empleo (EEOC). La información proporcionada en este formulario será
administrada por empleados de la Comisión para justipreciar ministerio, verificar los hechos alegados, y para proveer consejos apropiados antes de que una queja/querella sea presentada.
Consistente con los artículos 29 CFR 1601.12 (b) y 29 CFR 1626.8 (b) de las leyes citadas, la Comisión ha de considerarlo suficiente si este formulario constituye la única y oportuna declaración
de alegaciones de discriminación en el empleo. 4) USOS RUTINARIOS: Con el propósito de cumplir las funciones de la Comisión, la información proporcionada en este formulario puede ser
compartida con otras agencias estatales, municipales, o federales, y al notarse violación de leyes civiles o criminales. 5) PROPORCIONAR LA INFORMACIÓN ES VOLUNTARIO PERO LA
NEGATIVA A PROPORCIONARLA PUEDE IMPEDIR LA INVESTIGACIÓN DE UNA QUERELLA/QUEJA DE DISCRIMINACIÓN. No es obligatorio usar este formulario para proporcionar la
información requerida.
Noviembre 2009

Source: http://www.gov.state.la.us/HumanRights/SpanishUniformIntakeNov2009.pdf