Hatten Sie eine dieser Krankheiten ? in Ihrer Familie ? Angina pectoris / Herzinfarkt O ja O nein O ja O nein O ja O nein O ja O nein Bronchial -, Lungenerkrankungen O ja O nein Ekzeme, Hauterkrankungen O ja O nein Gelbsucht, Lebererkrankungen O ja O nein Heuschnupfen O ja O nein Herzrhythmusstörungen O ja O nein Magen -, Darmerkrankungen O ja O nein Nieren -, Blasenkrankheiten O ja O nein Rheuma / Arthrose / Gicht O ja O nein Schilddrüsenüberfunktion/ -unterfunktion O ja O nein Schlaganfall, Lähmung O ja O nein Gallen-, Nierensteine O ja O nein Venenleiden O ja O nein Zuckerkrankheit O ja O nein Andere………………………………………………………………………………………………. Nehmen Sie Medikamente ? Falls ja, welche ? …………………………………………………………………………… Hatten Sie Operationen / Unfälle / Eingriffe ? Falls ja, welche ? …………………………………………………………………………… Haben Sie Allergien ? Falls ja, welche ? …………………………………………………………………………… Leiden Sie unter Verdauungsbeschwerden ? Falls ja, welcher Art ? ……………………………………………………………………… Leiden Sie unter Rückenschmerzen / Kopfschmerzen ? Rauchen Sie? Falls ja, wie viel pro Tag ? …………………………… O ja Bitte wenden Trinken Sie Alkohol? Wie viel ? . . O ja O nein Tragen Sie eine Brille / Kontaktlinsen / Hörgerät ? O ja O nein Haben Sie einen Herzschrittmacher ? O ja O nein Wie ist Ihr Blutdruck-Wert ? O weiss nicht O normal O hoch O tief Haben Sie Zahnfüllungen? O ja O nein ( Falls ja, kennzeichnen Sie diese bitte auf Blatt 3) Besteht eine Schwangerschaft? .Woche O ungewiss O nein Schwangerschaften; wie viele? ……………………………………………………………. Geburten; wann ? ……………………………………………………………………………. Wie ist Ihre Menstruation? . …………………………………………………………………………………………………. Nehmen Sie die Pille oder andere Hormonpräparate? O ja O nein Beziehung Mutter : …………………………………………………………………………. Beziehung Vater: ……………………………………………………………………………. Beziehung heute zur übrigen Familie: ……………………………………………………. Welche Kinderkrankheiten hatten Sie ? ………………………………………………. eigene Pubertät: ……………………………………………………………………………… Ab wann haben Sie Kindheitserinnerungen ? ……………………………………………… Hatten Sie körperliche / psychische Schockerlebnisse ? …………………………………. Zufriedenheit am Arbeitsplatz: ……………………………………………………………. persönliches Ziel: ……………………………………………………………………………. Datum: ………………………. Unterschrift: …… …………………………….
Nomita Chatterjee Naturheilpraktikerin NVS Gesundheitspraxis am Waldgarten Schwamendingenstrasse 124
Name, Vorname ……………………………………………… Geburtsdatum ………………. Haben Sie Zähne die Füllungen haben, Implantate sind oder wurzelbehandelt wurden? Bitte kennzeichnen Sie die entsprechenden Zähne. Zur Erklärung: - Zahn 1 und 2 wären die vorderen Schneidezähne, Zahn 3 ist der Eckzahn usw. - Links wäre Ihre linke Körperseite
Terapia de pareja Autor: Frank Margulies Psicólogo FSP especialisado en psicoterapia Zurich Las terapias de pareja pueden ser una solución para la pareja a fines de reducir tensiones en la relación y para aumentar la confianza mutua. Un prerrequisito es siempre la motivación de ambos. Mantener la armonía en una relación cuya característica es la proximidad e intimidad, no es na
Fragebogen Krankheiten 
Name, Vorname ……………………………………………… Geburtsdatum ……………….