Demens i allmennpraksis.qxd

FRA REDAKSJONEN
Denne utgaven av Demens i Allmenn-
i Allmennpraksis
praksis inneholder to artikler som til
sammen illustrerer hvilke forskjellige
utfordringer demens representerer
av hjerneceller og synaptiske forbindelser.
Basert på DNA-analyser av familier med for allmennlegene. Vidar Gundersen,
Alzheimers sykdom og eksperimentelle la-boratorieforsøk mener de fleste forskere i Ullevål sykehus og Anatomisk
dag at amyloid-b-peptid i de senile plakkenekan sette i gang kaskader som til slutt fører Institutt, UiO, tar oss med ned på
til død av hjerneceller og utvikling av de-mens. Det er også vist at apolipoprotein E, molekylnivå og viser hvordan oksi-
som har med omsetting av lipoproteiner ågjøre, kan bidra til utviklingen av Alzheimers dativt stress kan bidra i utviklingen
sykdom. Har man homozygot apolipoproteinE4 gir det en betydelig økt risiko for å bli av Alzheimers sykdom, og hvilke
syk. Sannsynligvis kan derfor flere genetiske Vidar Gundersen arbeider som
faktorer og en rekke miljøfaktorer virke på terapeutiske muligheter dette kan gi.
lege ved Nevrologisk avdeling,
Ullevål sykehus.
Øyvind Kirkevold, Nasjonalt kompe-
trolig settes i gang av endret nedbryting av Han er dr.med fra 1996 og nå
tansesenter for aldersdemens, disku-
post doktor stipendiat ved
peptid, toksiske effekter av transmittersub- Anatomisk institutt,
terer et vanskelig område i den andre
Universitetet i Oslo.
samt av inflammatoriske og oksiderendeprosesser.
enden av spekteret: hvilke former
A L Z H E I M E R S S Y K D O M
O G A N T I O K S I D A N T E R
I løpet av de siste årene har oksidativt stress for rettighetsbegrensende tiltak er
blitt betraktet som en betydelig bidragsyterfor utvikling av Alzheimers sykdom. Med det lov å benytte seg av på sykehjem
oksidativt stress menes skader som blir lagetav frie radikaler, f.eks. superoksid og hydrok- for demente?
Oksidativt stress bidrar til utvikling syl anioner. Frie radikaler er meget reaktive
av Alzheimers sykdom. En rekke anti-
og kan bl.a. ødelegge hjernecellenes over- oksidanter kan beskytte hjerneceller mot
slike skader. Kontrollerte kliniske studier
radikalene bidra til at hjernecellene dør.
som viser gunstig effekt av antioksidant-
behandling på sykdomsutviklingen er
radikalskader. Slike antioksidantsystemer publisert og flere er underveis. Studiene
kan være enzymer (f.eks. superoksid dismu- understreker i første omgang betydningen
tase og glutation peroksidase) som raskt av et kosthold rikt på frukt og grønnsaker.
vil omsette og dermed uskadeliggjøre frieradikaler. Endogene antioksidanter (f.eks.
Alzheimers sykdom er den vanligste formen glutation) har evnen til direkte å nøytralisere for demens. Alzheimers sykdom opptrer i en de frie radikalene. Andre antioksidanter, som REDAKSJONSKOMITEEN
familiær og en sporadisk form, hvorav den virker som ko-faktorer for ulike enzymer og som må tilføres gjennom kosten, er b-karo- alle tilfellene. Begge formene karakteriseres ten (vitamin A), askorbinsyre (vitamin C) Dag Årsland, psykiater, Stavanger
histopatologisk av opphopninger av ekstra- cellulære senile plakk og intracellulære nevrofibrillære vaser i hjernen. Helt siden Hvilke data ligger så til grunn for ideen om Anette Hylen Ranhoff, geriater, Oslo
Alois Alzheimer beskrev disse hjerneforan- at det er en sammenheng mellom oksidativt dringer tidlig på 1900-tallet har forskere stress og Alzheimers sykdom? Flere forsker- Jan Lauritz Rodtwitt, Bærum
grupper har påvist forandringer i celle- Hans Michael Waaler, Stjørdal
etter sykdomsprosesser i hjernen eller om de stress i hjernene til døde Alzheimerpasienter.
deltar aktivt i de prosessene som fører til tap Interessant er at slike skader synes å være Olav Aaserud, nevrolog, Oslo
4. årgang
Nr. 2 2000
mest uttalt i hjernene til pasienter som er svikt ved Alzheimers demens til en viss grad.
3. Gutzmann H, Hadler D. Sustained efficacy
homozygote for apolipoprotein E4. Årsaken I tillegg har en liten prospektiv studie antydet and safety of idebenone in the treatment of til dette er trolig at apolipoprotein E4 har at vitamin C og vitamin E kan forebygge ut- lavere antioksidantaktivitet enn de andre vikling av Alzheimers sykdom. Det forelig- subtypene. Oksidativt stress kan trolig oppstå ger også en kasuistikk som viser at melatonin på flere måter. I de døde Alzheimerhjernene 4. Cummings JL, Vinters HV, Cole GM,
er det vist at det naturlige forsvaret mot frie Resultatene som foreligger har vist positive, radikaler er redusert. Forskere har bl.a.
men relativt små, effekter av disse behand- etiologies, pathophysiology, cognitive reser- funnet lave nivåer av glutation og endringer i sykdom. Effekten av selegelin er blitt vurdert resultere i øket oksidativt stress. Resultater 5. Behl C. Alzheimers disease and oxidative
fra eksperimentelle laboratorieforsøk under- ytterligere resultater fra kliniske studier før stress: implications for novel therapeutic streker også betydningen av oksidativt stress anbefaling om behandling med dette medika- i utviklingen av Alzheimers sykdom. Flere mentet gis. Vitamin E synes å ha en positiv forskergrupper har vist at amyloid-b-peptid effekt på sykdomsforløpet ved Alzheimers bl.a. kan virke som et fritt radikal og drepe demens. Hvorvidt dette vitaminet også kan OPPSUMMERING
hjerneceller ved hjelp av oksidativt stress og utsette eller forhindre at sykdommen oppstår at antioksidanter kan forhindre denne nerve- er mer uklart. Det er nå en ny klinisk studie 1. Oxidativt stress gir skade på
celledøden. I laboratorieforsøk er det vist at på gang, som vil vurdere disse effektene. Det hjernecellenes membraner, proteiner
vitamin E, vitamin C, idebenon (et koenzym- ville også vært ønskelig med ytterligere og DNA, og oppstår når forholdet
Q-derivat som "stabiliserer" mitokondrier), kliniske studier som kunne reprodusere de mellom frie radikaler og antioksi-
beskrevne effektene av antioksidanter ved derende systemer forrykkes.
Alzheimers sykdom. Inntil slike resultater hjerneceller mot angrep av frie radikaler i foreligger gjelder det generelle rådet om inn- 2. Basale eksperimentelle studier
tak av 5 sorter frukt og grønnsak per dag som har vist at oxidativt stress deltar i
prinsipp for både antioksidantbehandling og patogenesen ved Alzheimers sykdom.
Data fra slike basale eksperimentelle studier har dannet grunnlaget for at antioksidanter synligvis vil antioksidanter mer potente enn 3. Hovedbestanddelen i de senile plakk,
har vært eller er under klinisk utprøving. En de som er i bruk i dag ha en plass i fremtidig amyloid-b-peptid, kan virke som et fritt
dobbel-blind, placebo-kontrollert klinisk radikal og gi skade på hjerneceller.
studie har vist at behandling med høye doservitamin E (2000 IU daglig) eller selegilin (en Litteratur
4. En rekke substanser med antioksi-
1. Sano M, Ernesto C, Thomas RG et al.
derende egenskaper, f.eks. vitamin E,
A controlled trial of selegiline, alpha-tocop- vitamin C, idebenon, østrogen og
ved Parkinson’s sykdom) kan forsinke utvik- herol, or both as treatment for Alzheimers melatonin, beskytter hjerneceller ved
lingen av Alzheimers sykdom. Vitamin disease. The Alzheimers Disease eksperimentell Alzheimers sykdom.
E-dosen brukt i denne studien er betydelig høyere enn den som har vist å hindre oxidativ 5. Kliniske studier har vist at vitamin
skade av flerumettede fettsyrer ( 150 IU dag- 2. Mayeux R, Sano M. Treatment of
E, selegilin og idebenon kan utsette
lig). En annen lignende studie har vist at den mentale svikten ved Alzheimers
antioksidanten idebenon kan utsette mental Nasjonalt kompetansesenter for alders-
medisin i mat eller drikke daglig eller av og demens fikk i fjor i oppdrag av Sosial- og
til. Låsing av døren til avdelingen brukes på helsedepartementet å kartlegge omfanget
av tvang og rettighetsbegrensende forhold
i eldreomsorgen i Norge. I en foreløpig
Gjeldende rett
rapport ble det vist at det ved 75% av alle
Det er uklare rettsregler for dette området, og avdelingene forekommer forhold som
begrenser beboernes rettigheter (forhold
bygger i stor grad på lovverk som er skrevet som hindrer privatliv, personlig frihet og
for andre forhold (straffeloven). Et spørsmål rett til å bestemme over enkle daglige
som ofte stilles er om det er lov å låse døren aktiviteter). De vanligste forholdene er
til avdelingen. Dette er ikke nødvendigvis begrensinger i beboernes mulighet til å
verken galt eller ulovlig, men lovanvendelsen komme ut når de vil, gå på toalettet når de
er uklar. Straffelovens § 223 sier: "Den som ønsker det, få tid og tilrettelegging under
ulovlig berøver en annen friheden eller med- Spesialsykepleier
stell og få tilbud om å delta i enkle
virker til sådan frihedsberøvelse, straffes Øyvind Kirkevold
aktiviteter.
med Fængsel inntil 5 aar". Mens straffe-lovens § 242 sier: "Paa samme Maade Nasjonalt kompetansesenter
Når det gjelder bruk av tvang, er sengehest straffes den, som rettsstridig forlader i aldersdemens, 3170 Sem.
hjelpeløs Tilstand nogen, som står under hans varetægt, elle paa anden Maade drager R e t t s s i k k e r h e t , t v a n g
sengehest bruker 79% av avdelingene tvang Omsorg for, eller lade nogen sådan Person o g r e t t i g h e t s b e g r e n s e n d e
daglig eller av og til. Det er tvang under forblive i hjelpesløs tilstand……." Straffe- f o r h o l d p å s y k e h j e m
dusjing, bading og stell som er mest vanlig, loven gir oss altså ingen rett til å holde folk deretter kommer binding eller annen fikse- tilbake mot sin vilje samtidig som den på- ring i stol. 46% av avdelingene tilsetter legger oss et ansvar for at folk som vi "drager omsorg for" ikke forkommer eller forblir i overveiende sannsynlig at vedkommende vil stemmelser." Dette må forstås slik at selv om hjelpeløs tilstand. I veilederen for fylkeslege- det er mulighet til å gi hjelp og behandling ne fra 1991 står det (1). "Det er imidlertid som pasienten ikke aktivt samtykker i, kan adgang til å holde ytterdøren låst for å Undersøkelsen som er referert til over viser det ikke brukes tvang når pasienten motsetter beskytte desorienterte aldersdemente pasien- at nesten halvparten av alle avdelinger på ter mot å gå seg bort og skade seg selv og norske aldersinstitusjoner blander medisin i andre." Dette er verken en lov eller forskrift, mat eller drikke til pasientene. I veiledningen Jeg har forsøkt å vise at det er utstrakt bruk men Helsetilsynets tolkning. Jeg mener at en til fylkeslegene fra Helsedirektoratet i 1991 av tvang i norske aldersinstitusjoner og at låst dør for å ha en kontroll med hvem som står det: "Det er på somatiske sykehjem ikke regelverket er uklart. All tvang er nødvendig- kommer og går kan være etisk og juridisk adgang til tvangsmedisinering. Enhver medi- vis ikke uforsvarlig og noen ganger er tvang forsvarlig. Det må imidlertid ligge en indivi- duell vurdering til grunn for å holde en lende krav til prosedyrer og dokumentasjon person tilbake. En kan ikke låse åtte personer pasientens vilje er tvangsmedisinering. Til inne på en skjermet enhet fordi en er redd for aldersdemente pasienter må det likevel være demenssykdommer. Det har foregått arbeid at to tre stykker skal bli borte. System- adgang til å gi livdsnødvendig medisiner, for å lage bedre regler siden 1995. Vi får revisjonen som fylkeslegene gjennomførte i som for eksempel insulin og hjertemedisin håpe at nåværende sosialminister følger opp 1998 og undersøkelsen referert over viser at mot pasientens vilje. Dette ut fra en antagelse det arbeidet som er påbegynt uten flere for- det ikke alltid (mange steder meget sjeldent) er mulighet til å følge de pasientene som hadde forstått sin situasjon, og ut fra en trenger det, ut. Da blir den låste døren en alminnelig hjelpeplikt." Det er viktig å legge Litteratur:
merke til at det er livsnødvendig behandling som det her gis mulighet til å gi mot pasien- boformer for heldøgns omsorg og pleie.
tens vilje under visse forutsetninger.
Veileder for fylkeslegene, Helsedirektoratet binding eller annen fiksering i stol, så sier Beroligende medisiner eller sovemedisiner teksten i forskriftene for sykehjem § 3-3 (2).
"Det er ikke hjemmel for å bruke tvangstiltak heldøgns omsorg og pleie. Sosial- og helse- i boformen. Ved behov kan beskyttelsestiltak Den nye pasientrettighetsloven (4) gir mulig- departementet 14.11.1988. revidert. 11.11.
benyttes for å beskytte beboerne mot å skade het til å yte helsehjelp uten samtykke fra seg selv, og for å beskytte andre beboere." I pasienten. § 4-2 "Samtykke kan gis utryk- 3. Helserett-Info. Nr. 2/93, Helsedirektoratet kommentarene til denne paragrafen står det: kelig eller stilletiende. Stilletiende samtykke "Enkle beskyttelsestiltak vil være bruk av anses å foreligge dersom det ut fra pasientens sengehest, bruk av belte for å hindre beboer i handlemåte og omstendigheter for øvrig er å falle ut av stolen." Som et svar på en fore- sannsynlig at hun eller han godtar helse- spørsel svare svarer Helsedirektoratet (nå hjelpen." og i § 4-6 "Dersom en myndig pasi- NØKKELPUNKTER:
Helsetilsynet) i Helserettinfo (3) at slike til- tak ikke må brukes i større utstrekning enn som yter helsehjelp ta avgjørelse om helse- Ved 75 % av alle avdelinger ved nor-
formålet tilsier, og at det ikke kan erstatte det hjelp som er av lite inngripende karakter med ske aldersinstitusjoner er det forhold
behovet pasienten har for omsorg og pleie.
som begrenser beboernes rettigheter.
Slik jeg tolker dette kan det være riktig Pasientens nærmeste pårørende kan sam- (under forutsetning at det er en beskyttelse) å tykke til helsehjelp som ikke er omfattet av 95% av avdelingene bruker en eller
sette opp sengehest om natten selv om pasi- første ledd. Annen helsehjelp kan gis hvis det annen form for tvang
enten ikke er i stand til å samtykke. Det kan i anses å være i pasientens interesser, og det er spesielle tilfelle også være forsvarlig å binde sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse All tvang er i utgangspunktet ulovlig
en person i en stol for eksempel for en kort til slik hjelp. Det kan innhentes informasjon unntatt ved spesielle forhold (f.eks.
periode når personalet av uforutsette grunner fra pasientens pårørende for å avgjøre hva ved nødrett)
ikke kan ha tilsyn, men å la en person sitte bundet fast over lengre tid p.g.a. for liten Helsehjelp etter første og annet ledd kan ikke Regelverket som regulerer de forhol-
bemanning vil både være faglig uforsvarlig gis dersom pasienten motsetter seg dette, dene der tvang kan brukes er uklart
og ulovlig. Dette forutsetter selvsagt at det er med mindre annet følger av særlige lovbe- L e o n J a r n e r s F o r s k n i n g s p r i s 2 0 0 0 – k r 2 5 . 0 0 0
Leon Jarners Minnefond er en uavhengig
Universitetets Aula i Oslo tirsdag 5. desember, metodene som er brukt, de viktigste resul- stiftelse som arbeider for å fremme
tatene og hvilken betydning resultatene kan forskning om Alzheimers sykdom og
ha bør skrives på 2-3 A-4 sider med 1,5 linje- aldersdemens.
særskilt ark. Eventuelle publikasjoner fra Minnefondet skal i år 2000 for første gang betraktning, ikke være eldre enn 3 år. Det vil dele ut en forskningspris på kr 25 000 for et si at prosjekter som ble avsluttet før 1997 ikke kommer i betraktning. Prosjekter fra Søknadene vil bli vurdert av en jury av alle fagretninger er aktuelle og kan være av eller pårørende som er utført, eller er under utførelse i Norge. Resultatene fra prosjektet må ha nyhetens interesse og dersom det drei- Søknader sendes til:
er seg om et utviklingsarbeid må erfaringene kunne generaliseres. Prisen vil bli utdelt Det foreligger ikke særskilt søknadsskjema.
Beskrivelse av prosjektet med angivelse av Demens på nettet:
Forskningsnytt
Diett og Alzheimer risiko
Kobler man sammen medisiner og føde
Høyt LDL-kolesterol er signifikant knyttet
med Ab(42) førte til stans i b-amyloid dan- til utvikling av demens med hjerneslag i en nelse og endog litt tilbakegang av plakkene miks: Noen glass rødvin for dagen, tilskudd prospektiv undersøkelse av 1111 eldre fra (Nature 1999; 400:173-7). Skeptikere inn- av vitamin E og C, en pille antiflogistikum vender at det ikke er bevist at Ab(42) fører Moroney et al. Gruppen ble fulgt i 1 – 7,8 til Alzheimers sykdom, heller ikke at mus år (gj.snitt 2,1 år) og 26% utviklet demens - med b-amyloid utvikler kognitiv svikt.
Utvelgelse av Aricept respondere.
Alzheimers sykdom er også sett hos pasien- 3 mndrs. behandling er tilstrekkelig til å ter som ikke har økt mengde b-amyloid.
å senke LDL kolesterol gjenstår å se.
Endelig er det usikkert om vaksinen vil ha Behandlingseffekten efter 3 mndr. var best i samme effekt i studier på mennesker.
gruppen som samtidig brukte antidepressivbehandling. Østrogen har vært antatt å ha en forebyg-
6. Stockholm/Springfield symposium:
gende effekt mot Alzheimers sykdom.
Advances in Alzheimer therapy, April 5-8,
Alzheimer alvorligere forløp hos
Østrogenbehandling av kvinner med lett til velutdannede?
moderat Alzheimers sykdom er blitt vurdert Flere studier tyder på dette. Høyt utdannede med nedslående resultat i to amerikanske Antiflogistika ikke effektive mot Alzheimers pasienter opplevde kortere sykdomsforløp studier. En mindre undersøkelse (randomi- sert, dobbelt blind, placebokontrollert paral- I de to første store kliniske studier med progresjon. En mulig forklaring er at større mental kapasitet kompenserer for cerebral sykdom i 16 uker viste ingen effekt på kog- celecoxib (Salnati et al) fant man ingen ef- patologi i et lengere tidsrom før den cere- nitiv funksjon, klinikers og pårørendes hel- fekt på kognisjon eller funksjon etter be- hetsinntrykk eller stemningsleie. I den hittil handling i 1 år. Dette er skuffende resultater største undersøkelsen av østrogenbehandling på bakgrunn av hypotesen om at inflamma- til kvinner med Alzheimers sykdom inngikk sjon er en viktig faktor i patofysiologien ved Risperidone reduserer aggresjon
120 kvinner i ett år – heller ikke her fant hos demente
man at østrogentilførsel hadde noen innvirk- En Canadisk undersøkelse bekrefter effek- ning på globale, kognitive eller funksjonelle Kolinesterasehemmere også ved alvorlig ten av dette medikamentet (Risperdal) i be- handlingen av aggressiv adferd hos demen- En undersøkelse fra Australia, Frankrike og te. Effekten var bedre enn for Haldol.
Canada av donepezil til moderat og alvorlig Vanligste bivirkning var sløvhet / søvnighet. Vaksine mot Alzheimer?
Dette spørsmålet var emne for et kurs ved 12) over 24 uker viste positive resultater både på kognisjon, funksjon, psykiatriske Spør spesialisten
Diego nylig. En gruppe i San Francisco har symptomer og pårørendestress. Dette er det vist at transgene mus som immuniseres med foreløpige første gode holdepunktet som Finnes det smittsomme demens-
støtter tidligere observasjoner om at kolines- sykdommer?
Ab(42) får betydelig redusert tilbøyelighet terasehemmere ikke bare er nyttige ved mild til å danne b-amyloid, som er satt i sammen- og moderat demens, men også hos pasienter ledd i en mer generell infeksjonssykdom, og heng med utvikling av Alzheimers sykdom.
generelt er heldigvis faren for å bli dement De viste også at immunisering av eldre mus via smitte liten. Vanligst er nok HIV-demensog demens som følge av opportunistiske in-feksjoner hos HIV-smittede og andre im-munsupprimerte. Virusencefalitter, f. eks.
Nytt fra Media
herpes simplex-encefalitt, kan føre til de-mens, og det finnes også enkelte kroniskevirusencefaliter med progredierende de- Vitaminer og demens
Fratiglioni og medarbeidere fant at et sterkt mens, som subakutt skleroserende panence- sosialt nettverk beskytter også mot demens.
falitt og kronisk rubella panencefalitt.
Study tyder på at vitamin C og E beskytter Man fant også at kvaliteten av sosiale rela- Meningitt som følge av tuberkulose eller sjoner var viktigere enn hyppigheten (Lancet kryptokokkinfeksjon kan ende i demens.
Syfilis var tidligere en fryktet - og ikke så uvanlig - årsak til demens, som kunne opp- Kolinesterasehemmere:
stå 15 – 20 år etter smitten. Borreliose kan Beskytter røyking mot Alzheimers
Number needed to treat (NNT)
angripe alle deler av nervesystemet, og gir I en oversiktsartikkel fant Livingston og ofte encefalopati med demens. Creutzfeldt- I en undersøkelse av mannlige britiske leger Katona en lav NNT for å oppnå effekt ved overførbare demens i dag, selv om antallet tilfelle i Norge er beskjedent, ca 2-3 per år. (Doll et al, BMJ 2000;320:1097-1102).
fleste studier (Int J Ger Psychiatry2000;15:203-7) Sterkt sosialt nettverk beskytter
Demens i Allmennpraksis utgis av an uavhengig
mot demens
redaksjonskomité med støtte fra et utdannelses- fond fra Pfizer AS. Artikkelforfatterne er selv
bidratt med nok en viktig undersøkelse.
ansvarlige for det faglige innholdet i sine artikler

Source: http://dia-online.no/PDFArkiv/dia_nr2-2000.pdf