Fiche sanitaire

SARL Centre Equestre du Neubourg
BP40 - 27110 EPEGARD
FICHE SANITAIRE
Tél : 02.32.35.03.95 Fax : 02.32.34.49.68

Dates du séjour : du _________________au _____________________
Identification de l’enfant :
Nom et prénom de l’enfant :_______________________________Date de naissance : _____________________
Nom et prénom de la mère :_______________________________Profession :___________________________
Nom et prénom du père : _________________________________Profession : ___________________________
Adresse du responsable légal de l’enfant :_________________________________________________________
Code Postal :____________________Ville :______________________________________________________
Tél. domicile :___________________Tél. trav. mère :__________________Tél Trav. père :_________________
Portable mère :__________________Portable père : __________________Tél Autre :____________________
Adresse et téléphone des parents pendant la période du séjour de l’enfant :_______________________________
________________________________________________________________________________________
N° de sécurité sociale :____________________________Centre Payeur :_______________________________
Formulaire E111 pour les stagiaires venant de l’étranger à fournir.
Vaccinations :
DTP (antidiphtérique – antitétanique – antipoliomyélitique) :____________________________________________
BCG (antituberculeuse) : 1er vaccin : _________________Revaccination : ________________________________
ROR (Rougeole – Oreillons – Rubéole) : _______________Hépatite B (3 injections) : ________________________
Autres Vaccins : __________________________ Injection de sérum d’immunoglobulines :_________________
Renseignements Médicaux concernant l’enfant :
L’enfant a-t-il eu les maladies suivantes :
Rubéole :__________Rougeole :___________ Oreillons :__________Coqueluche :_________Angine :__________
Rhumatismes :_____________Scarlatine :_____________ Otites :______________Asthme :_______________
L’enfant mouille-t-il son lit ?
S’il s’agit d’une fille est-elle réglée ? oui non Autre difficultés de santé en précisant les dates (maladies – accidents – convulsions – allergies – hospitalisations) : _________________________________________________________________________________________________ L’enfant suit-il un traitement actuellement ? oui Si l’enfant doit suivre un traitement pendant son séjour, joindre impérativement l’ordonnance du médecin aux
médicaments.
Autorisation parentales :
En tant que centre sportif de vacances, nous ne sommes pas autorisés à donner des médicaments aux enfants sans
ordonnances. Toutefois, en cas de nécessité, merci de cocher les médicaments que vous nous autorisez à donner :
Arnica (coups, bleus, bosses, …) Biafine (brûlure) Sédermyl (Piqûres insectes/végétaux) En cas de problème parasitaire, autorisez-nous à faire un champoing anti-poux ? oui Partie réservée au médecin (certificat médical obligatoire préalable au départ)*
Le Docteur en médecine soussigné _____________________________certifie que l’enfant ne présente aucun symptôme de maladie contagieuse, qu’il n’est pas atteint d’affection cutanée transmissible, qu’il n’est porteur d’aucun parasite et qu’il peut se livrer normalement à la pratique des sports équestres en stage en internat. Fait à _________________, le _________________ Cachet du patricien :

Signature
Rappel: Il est strictement interdit de fumer dans tous les espaces intérieurs et extérieurs du Centre Equestre du
Neubourg conformément à l’article R. 3511-1 du Code de la Santé Publique depuis le 01/02/07.
Je soussigné(e), M _____________________ , responsable de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés
sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux,
hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de l’enfant. Je déclare également avoir
pris connaissance et accepter les conditions générales de vente ainsi que le règlement intérieur de l’établissement
rappelés au verso de cette feuille.
Date :
Signature :
*: Le certificat médical doit être daté de moins d’un mois à la date du stage
Règlement Intérieur « Stages » Conditions générales de vente et Modalités d’inscription
(Ce dernier s’applique également aux stagiaires majeurs)
Le Centre Equestre du Neubourg est un centre sportif de vacances
Nos prix de stage s’entendent
qui a pour vocation d’organiser des vacances pour les jeunes et de En pension complète avec 3 heures d’équitation par jour (dressage, faire pratiquer les disciplines équestres dans des conditions obstacle, cross, extérieur, voltige, jeux équestres, attelage, …) optimales et tout à fait privilégiées. cours de théories, soins aux chevaux, animations quotidiennes et le Les présentes ont été établies dans le but de fixer des règles de transfert de l’ancienne gare du Neubourg au club. vie commune afin que vos enfants puissent passer des vacances Nos prix ne prévoient pas
L’équipement du cavalier, la licence fédérale de l’année en cours, les Article 1 : Organisation générale, règles générales et
frais d’examens fédéraux et d’envoi de diplôme si vous souhaitez interdictions
Les stagiaires doivent respecter le matériel et les locaux qui leur Modalités d’inscription
Le montant d’un stage constitue une somme indivisible ne pouvant Toutes dégradations (trous, marquages, graffitis …) sur les murs être remboursée ou reportée en cas d’interruption pour quelque ou autres surfaces feront l’objet d’avertissement aux parents. L’accès des chambres des garçons est interdit aux filles et Les arrhes versées pour l’inscription à un stage sont non récupérables en cas de désistement et sont encaissables à Pour des raisons de sécurité et de vie collective s’adressant à des L’inscription à un stage implique l’acceptation des conditions De brancher des appareils électriques personnels dans les générales de vente et l’acceptation du paiement du montant total D’apporter et de consommer de l’alcool dans l’enceinte du L’inscription à un stage vous est confirmée par courrier à réception du bulletin d’inscription et des arrhes versées en fonction des De fumer dans les espaces intérieurs et extérieurs du Centre Equestre du Neubourg conformément à l’article R 3511 du Code de la Santé Publique depuis le 01/02/07. Sécurité
Le port du casque bombe est obligatoire quelque soit le niveau.
A partir du galop 4 casque de cross et protège-dos sont De détenir des médicaments dans les chambres sauf cas de force majeur. Les parents à l’arrivée du séjour doivent indispensables pour les entraînements au cross. systématiquement informer le Directeur du centre ou ses Pour tous les niveaux, le protège-dos est fortement conseillé aux préposés de tout traitement médical. Dans ce cas, une cavaliers mineurs lors des leçons de saut d’obstacles, de cross et ordonnance ainsi que les médicaments seront remis à l’accueil de parcours en extérieur y compris en promenade (recommandation et donnés aux enfants par un des préposés. De quitter le Centre Equestre sauf autorisation spéciale du Aides financières
Nos stages sont agréés par le ministère de la Jeunesse, de Tout manquement sur ces différents points énumérés ci-dessus entraîne l’exclusion immédiate et définitive sans aucune indemnité Nous acceptons les chèques vacances A.N.C.V., code prestataire Article 2 : Discipline et Responsabilité
Nous fournissons en fin de stage une facture acquittée du séjour Si le stagiaire est responsable d’une faute grave mettant en cause ave une attestation de stage pour une prise en charge éventuelle sa sécurité et celle d’autrui, d’une atteinte aux bonnes mœurs, de propos licencieux ou immoraux, d’un vol, d’une dégradation ou d’un Affaires personnelles et vêtements
outrage quelconque, la direction du Centre Equestre du Neubourg Le Centre Equestre du Neubourg ne peut être tenu responsable en se réserve le droit au delà de la réparation du préjudice d’exclure cas de perte ou de vol des bagages ou affaires personnelles des le stagiaire fautif sans préavis et sans aucun remboursement. Responsabilités des parents et des stagiaires :
Assurance responsabilité civile
Si des stagiaires se rendent coupables de vols ou de dégradations, Le Centre Equestre du Neubourg est couvert par une assurance leurs parents ou tuteurs sont tenus d’en assumer la responsabilité responsabilité civile professionnelle qui couvre les dommages financière. Ils s’y engagent par le simple fait d’accepter ce corporels, matériels et immatériels causés aux stagiaires pour les faits qui lui incombent. Si la responsabilité du centre n’est pas Article 3 : Organisation de l’activité équestre et respect des
prouvée, chaque stagiaire possède par le biais de la licence fédérale rendue obligatoire, une assurance responsabilité civile et Les activités équestres sont programmées et donnent lieu, individuelle accident les couvrant (voir modalités au dos de cette plusieurs fois par jour, à des séances collectives d'équitation, licence ou contactez le cabinet Pezant au 02.31.06.11.60). de théorie, d'hippologie et de soins aux chevaux. Tout ce qui Droit à l’image
compose l’harnachement des chevaux est fourni par le Centre Le Centre Equestre du Neubourg se réserve le droit à des fins Equestre du Neubourg. Cependant, les élèves peuvent s’ils le promotionnelles de prendre, détenir et diffuser, les images (photos souhaitent, apporter leur matériel de pansage ou autre. Le et vidéos) faites pendant tout le déroulement du stage sous Centre Equestre du Neubourg décline toutes responsabilités en quelque forme de support que ce soit, tant par procédé cas de perte ou de vol. Toute brutalité à l’égard des chevaux, photographique, que par enregistrements audios ou vidéos. tout comportement anti-cavalier et le non respect du matériel Les images sont acquises définitivement, au profit du Centre confié aboutiront à une exclusion sans aucune indemnité ou Equestre du Neubourg quel que soit la période d’utilisation de cette Article 4 : Litiges
Informatique
L’usager et le Centre Equestre du Neubourg s’engagent à régler les Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification quant aux litiges à l’amiable. Cependant, en cas de litige n’ayant pas pu être informations informatiques vous concernant. résolu à l’amiable, le tribunal compétent est celui d’Evreux. \\Pc-compta\serveurdoc\Site Internet\Fichier Word\Fiche Sanitaire.doc

Source: http://www.club-hippique-neubourg.fr/item_img/medias/documents/fiche_sanitaire.pdf