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RECIDIVA DE ENCEFALITIS HERPÉTICA (HSE): REPORTE DE UN CASO
Centro Integral de Rehabilitación APREPA Resumen
El virus del herpes simple (HSV) es causa común de encefalitis víricas. La recurrencia es poco frecuente. Se pre-
senta el caso clínico de un paciente con recidiva de encefalitis herpética (HSE), con déficits neurológicos severos,
ingresado para tratamiento neurorrehabilitador. Se trata de un varón de 41 años con trastorno conductual y sín-
drome febril de 15 días de evolución. TAC y RMN cerebral muestran lesiones hipodensas en lóbulo temporal y
fronto-parietal derechos. La PCR para HSV en LCR fue negativa en una primera determinación, y positiva en la
segunda. Se inició tratamiento con aciclovir y anticomiciales, con mejoría progresiva. A los 6 días del alta, sufrió
empeoramiento motor y alucinaciones. La PCR HSV en LCR fue negativa. RMN cerebral: hallazgos compatibles
con progresión de las lesiones iniciales y necrosis laminar. Se trató con aciclovir, inmunoglobulinas y corticotera-
pia, sin respuesta. Ingresó a rehabilitación. Luego de 4 meses, el paciente está en estado de mínima conciencia, aun-
que se controlaron las crisis comiciales. Si bien la PCR en LCR es considerada el estándar dorado para el diagnós-
tico de la infección por HSV y resulta positiva en la mayoría de los casos, puede ser negativa como acá se describe.
La HSE es una patología poco frecuente. El diagnóstico precoz y el tratamiento específico con aciclovir determi-
nan el pronóstico y las secuelas neurológicas.
Palabras claves: recurrencia de encefalitis, virus herpes simple, reactivación.
RECURRENCE OF HERPETIC ENCEPHALITIS: CASE REPORT Summary
Herpes simplex virus (HSV) is a common cause of viral encephalitis. Recurrence is rare. Objectives: To describe the case
of a patient with recurrence of herpes encephalitis, with severe neurologic deficit, admitted for neurorehabilitation
treatment. Methods: 41 year-old male with behavioral disorders and 15 days febrile syndrome. Brain CT and MRI shows
hypodense lesions in the right temporal and fronto-parietal lobes. The first PCR for HSV determination in the CSF was
negative and it was positive the second time. Acyclovir and anticonvulsant treatment was started, achieving progressive
improvement. 6 days after discharge, the patient began with motor deterioration and hallucinations. HSV PCR in CSF
was negative. Brain MRI: findings were consistent with progression of initial lesions and laminar necrosis. He was treated
with acyclovir, immunoglobulins and corticosteroids, without response. He was admitted to rehabilitation , after four
months the patient remains in minimal state of consciousness, and seizures are under control. Although PCR in CSF is
considered the gold standard for the diagnose of HSV infections and it is positive in most cases, it can be negative as
described here. HSE is an infrequent condition. Early diagnosis and specific treatment with acyclovir determine the
prognosis and neurological sequelae.
Key Words: recurrence encephalitis, herpes simplex virus, reactivation
* Dirección postal: Ruta 9, km 340. (2136) San Jerónimo Sur, Santa Fe. Correo electrónico: [email protected] INTRODUCCIÓN
duración del retraso entre la admisión al hospital y la El virus herpes simple (HSV, su sigla en inglés) es iniciación del tratamiento con aciclovir.4
una causa común de encefalitis víricas y de infecciones Se han reportado recidivas, más en niños que en adultos, siendo muy infrecuentes en éstos.1,4,8 Los meca-
La encefalitis por herpes simple (HSE, su sigla en nismos de recidiva de la encefalitis propuestos son la inglés), es la encefalitis viral no endémica y esporádica reactivación, el tratamiento inadecuado, y la reinfec- más común.1-3
ción.1,4
La HSE es una patología aguda o subaguda, que Luego del alta hospitalaria se debe iniciar la reha- causa signos y síntomas tanto de disfunción cerebral bilitación lo más pronto posible, para poder ofrecer más focal como general. Es esporádica y ocurre sin patrones posibilidades de mejorar la calidad de vida del paciente.
específicos estacionales. 1-3
Aunque la incidencia exacta de HSE se descono- CASO CLÍNICO
ce, se estima que hay aproximadamente 1 caso por cada Varón de 41 años que presentaba trastorno con- 500.000 a 1 millón por año. Constituye aproximada- ductual y síndrome febril de 15 días de evolución. mente el 10-20% de todas las encefalitis. La proporción Los estudios de neuroimagen (TAC y RMN cere- hombre-mujer es 1:1.3
bral) mostraron lesiones hipodensas en lóbulo temporal A pesar de los avances de la terapia antiviral en las y fronto-parietal del lado derecho, con componente de últimas dos décadas, la HSE continúa siendo una enfer- edema y efecto de masa y discreta captación de contras- medad de riesgo significativo de morbilidad y de muer- te, compatibles con encefalitis herpética (ver Figura 1).
La tasa de mortalidad en las HSE en pacientes no tratados es del 70%. En los pacientes tratados, la tasa de
mortalidad es del 19%, y más del 50% de los sobrevi-
vientes quedan con déficits neurológicos de moderados
a severos.3
Afecta preferentemente a lóbulos temporales y tiene una gama muy amplia de signo-sintomatología
con la que puede presentarse.3
Si bien la presencia de fiebre, cefalea, cambios conductuales, confusión, hallazgos neurológicos focales
y hallazgos en el líquido céfalo-raquídeo (LCR) son
sugestivos de HSE, no son patognomónicos para poder
distinguir entre HSE y otros trastornos neurológicos
con similar presentación (por ej., encefalitis viral no
HSV, absceso cerebral, tumores).3,4
No existe relación entre lesiones periféricas por HSV (ej. herpes labial) y HSE. Por lo tanto, la presen-cia o ausencia de dichas lesiones no confirma ni excluyeel diagnóstico.
La confirmación del diagnóstico depende de la identificación del HSV en el LCR a través de la reacciónen cadena de la polimerasa (PCR) o la identificación delHSV en tejido cerebral por biopsia.
La RMN muestra anormalidades en el 90% de los pacientes con HSE, pero puede ser normal al inicio de
la enfermedad.5
Figura 1. La RMN muestra lesiones hipodensas en lóbulo
El tratamiento de elección para la HSE es el aci- temporal derecho y región frontoparietal del mismo lado, clovir.1-9 Su administración temprana es el único pará-
con componente de edema y efecto de masa; hay discreta metro que puede modificar el pronóstico de la HSE. Se captación del contraste, todo compatible con encefalitis ha encontrado que la morbi-mortalidad aumenta con la LONGONI Y JUAN BENNAZAR: RECIDIVA DE ENCEFALITIS HERPÉTICA Se inició tratamiento con aciclovir y anticomicia- co encefálico es rara. El mecanismo exacto de daño les, con mejoría progresiva del cuadro. El paciente fue celular no es claro, pero puede implicar tanto respuestas dado de alta con leve hemiparesia izquierda y apatía. mediadas directamente por el virus como respuestas A los 6 días del alta sufrió empeoramiento motor mediadas por inmunidad.3
con dificultad para caminar y alucinaciones. El resulta- Las lesiones cerebrales típicas que podemos do de la determinación de PCR de herpes virus en LCR encontrar en los estudios de neuroimágenes de la HSE fue negativo. Analítica del LCR: Glucorraquia 50 se localizan en los lóbulos temporales, la ínsula y la mg/dl, proteínas 94,8 mg/dl, Células nucleadas región orbitaria de los lóbulos frontales, consistente- 31/mm3, monocitos 5%, linfocitos 95%, hematíes
mente con la localización en nuestro paciente.3
La infección cerebral ocurre por vías de transmi- En la RMN cerebral se observaban hallazgos com- sión neuronal directa del virus desde un sitio periférico patibles con progresión del carácter expansivo de las al cerebro a través del nervio trigémino o del olfatorio.
Los factores que precipitan la HSE son desconocidos.3
Se inició tratamiento con aciclovir, inmunoglobu- La HSE tiene una distribución bimodal, con un primer pico de incidencia a los 20 años (y menos) de Presentó movimientos rítmicos (clonías) en ambas edad y un segundo pico luego de los 50 años de edad.
extremidades superiores (a predominio izquierdo) y pal- La HSE en pacientes jóvenes usualmente se presenta pebrales. No había respuesta a estímulos, requiriendo como primoinfección, mientras que la reactivación de la de cuádruple terapia para su control. Se realizó video- infección latente ocurre en personas mayores.3 En nues-
electroencefalograma durante una semana; el paciente tro caso la edad de aparición no se encuentra dentro de presentaba movimientos faciales (orolinguales, aumen- los rangos habituales de presentación, ya que fue a los to de la frecuencia del parpadeo y clonías hemifaciales) y sacudidas rítmicas de alta frecuencia en ambas extre- La HSE representa la primoinfección por HSV en midades superiores, que no se correlacionaban con cam- alrededor de un tercio de los casos. El resto de los casos ocurren en personas con evidencia serológica de infec- Durante toda la monitorización no se evidenció ción por HSV preexistente, y se deben a una reactiva- actividad epileptiforme, por lo que se inició descenso ción de la infección periférica latente en el bulbo olfa- progresivo del tratamiento anticomicial. torio o el ganglio trigeminal, o la reactivación de una A los 4 meses de evolución con tratamiento reha- infección latente en el cerebro mismo.3
bilitador el paciente, pasó a estado de mínima concien- Un número sustancial de individuos neurológica- cia, con control de las crisis comiciales. mente asintomáticos pueden tener latente el HSV en elcerebro. En un estudio post mortem, el HSV se encon- DISCUSIÓN
tró en 35% de los cerebros de personas sin evidencia de La recurrencia de encefalitis por HVS es poco fre- enfermedades neurológicas al momento de la defun- cuente y ha sido descrita en niños que han interrumpi- do el tratamiento antiviral, sugiriendo inadecuada erra- Los síntomas que se presentan típicamente en HSE son fiebre (90%), cefalea (81%), síntomas psi- Aunque la determinación de la PCR en LCR es quiátricos (71%), convulsiones (67%), vómitos (46%), considerada como gold standard para el diagnóstico de debilidad focal (33%), y pérdida de la memoria (24%).3
la infección por HSV y está presente en la mayoría de Los hallazgos físicos más frecuentemente encon- los casos, también se han descrito PCR negativas (como trados en el examen físico son la fiebre y las alteraciones en el caso que presentamos). La PCR negativa parece mentales; el meningismo es poco frecuente. Los hallaz- correlacionarse con bajas proteínas en LCR, pleocitosis gos físicos más típicos son: alteración de la conciencia mononuclear, o con la presencia de anticuerpos anti- (97%), fiebre (92%), disfasia (76%), ataxia (40%), con- vulsiones (38%) focales (28%) y generalizadas (10%), La patogénesis de la HSE es poco conocida.1-7 Las
hemiparesia (38%), afectación de pares craneales neuronas son rápidamente desbordadas por un proceso (32%), alteraciones del campo visual (14%), y papile- lítico y hemorrágico, que se distribuye de forma asimé- dema (14%).3
trica en las regiones temporal medial y frontal inferior.
En nuestro paciente la clínica fue característica del La afectación de los ganglios de la base, cerebelo y tron- cuadro de HSE, con fiebre y alteraciones conductuales.
LONGONI Y JUAN BENNAZAR: RECIDIVA DE ENCEFALITIS HERPÉTICA Y en la segunda internación por recidiva agrega lengua- con aciclovir determina el pronóstico de la enfermedad, je hipofluente, negligencia visual izquierda por campi- así como sus secuelas neurológicas.8,9
metría por confrontación, hemiparesia facio-braquio- En nuestro caso, el tratamiento con aciclovir desde el inicio de los síntomas a su instauración fue El análisis del LCR –que se presenta típicamente retrasado, y podría haber influido en la recurrencia de la con pleocitocis mononuclear, proteínas elevadas, gluco- enfermedad.8
sa normal o levemente disminuida–, en alrededor del 5- Es muy difícil plantear objetivos claros a la hora 10% de los pacientes y especialmente en niños, inicial- de planificar un tratamiento rehabilitador en pacientes mente puede dar resultados normales. Los cultivos vira- de estas características. Consideramos que más allá de les en LCR raramente son positivos. En nuestro caso las sus secuelas irreversibles, el médico rehabilitador debe características de LCR concuerdan con las antes des- plantear el tratamiento de acuerdo a las características particulares de cada paciente, basando los objetivos en El análisis de la PCR del LCR tiene una alta sen- prevención de nuevas complicaciones que puedan apa- sibilidad y especificidad para la detección del ADN del recer en el transcurso de la enfermedad y dirigir la reha- HSV. El resultado se positiviza dentro de las 24 horas de bilitación día a día, de acuerdo a las respuestas del inicio de los síntomas, pero se ha descripto PCR nega- tiva en infecciones por este agente viral.4
El diagnóstico precoz y el tratamiento específico REFERENCIAS
1. De Tiège X, Rozenberg F, Des Portes V, y col.
6. Okuyucu E, Melek I, Duman T, Balcı A, Eraslan T.
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Source: http://www.circulomedicorosario.org/Upload/Directos/Revista/aad81aLongoni%20Encefalitis.pdf