Linee guida di reparto sulla terapia antibiotica

ASL FG - Azienda Sanitaria Locale Provincia di Foggia
Presidio ospedaliero di CERIGNOLA
STRUTTURA COMPLESSA DI MEDICINA INTERNA
(direttore f.f.: dr. Francesco Ventrella)
www.cerignola.medinterna.it - e-mail: [email protected]
Linee guida della Struttura complessa di Medicina interna del
presidio ospedaliero di Cerignola - ASL FG - sulla TERAPIA
ANTIBIOTICA EMPIRICA nelle più comuni patologie infettive
(documento redatto a cura del dr. Graziano Minafra, specialista in Malattie infettive, e revisionato dal dr. Francesco Ventrella, direttore f.f. S.C. Medicina interna dell’Ospedale di Cerignola) Le presenti linee guida sono indicazioni per la terapia antibiotica empirica delle più comuni patologie
infettive, quindi vanno adottate soltanto quando non sia possibile (o non è ancora disponibile)
l’accertamento dell’agente eziologico. Le linee guida costituiscono degli indirizzi di comportamento,
elaborate sulla base della letteratura scientifica del momento, pertanto non esimono il medico dal
vagliare caso per caso la soluzione più appropriata secondo la sua esperienza e la sua cultura in
materia di antibiotico-terapia ed in base alle eventuali particolarità del singolo caso clinico.
1. Polmoniti acquisite in Comunità (CAP): Si definisce di origine extra-ospedaliera o comunitaria (CAP) una
polmonite, che si manifesta in un paziente non ospedalizzato o ricoverato da meno di 48-72 ore, né residente in una casa di riposo o simili da almeno di 14 giorni dall'insorgenza dei sintomi. Le indicazioni terapeutiche variano a seconda che il paziente sia un soggetto giovane senza co-morbilità o se invece si tratti di un soggetto anziano, ultrasettantenne con comorbilità: nel soggetto giovane la terapia empirica prevede l’impiego di 2 farmaci: cefalosporina di terza
generazione (ceftriaxone 1 o 2 g. 1/ v die, oppure cefotaxime 1 g per 3 v die) + un macrolide 500 mg x 2 v die; pazienti > 65 anni con o senza comorbilità si impiegano solitamente 2 farmaci, le terapie consigliate
sono in genere: cefalosporina di terza generazione (ceftriaxone o cefotaxime) + fuorchinolonico oppure cefalosporina di terza generazione + aminoglicoside (zetamicina, gentamicina, netilmicina) dosaggio pro kg (orientativamente per adulti di peso compreso tra 50 e 90 kg si consiglia una dose di 150-200 mg ogni 12 ore). in determinate categorie di pazienti, elencati in Tab. 1, in cui è probabile l’eziologia da specifici
batteri con particolare resistenza agli antibiotici, la terapia di associazione proposta è
piperacillina/tazobactam (4,5 g per 2 o per 3/v die) + Fluorchinolonico oppure
piperacillina/tazobactam + aminoglucoside.
Tab 1. Fattori che aumentano il rischio di infezioni per specifici patogeni

Pneumococchi resistenti alla penicillina e ad altri farmaci:
Età > 65 anni
Terapia con β-lattamici negli ultimi 3 mesi
Etilismo
Patologie immunosoppressive (compresa la terapia con corticosteroidi)
Multiple comorbidità di tipo medico
Enterococchi Gram negativi:
Residenza in una casa di cura
Patologia cardio-polmonare sottostante
Comorbidità per patologie mediche
Terapia antibiotica recente
Pseudomonas aeruginosa:
Danni strutturali del polmone (bronchiectasie)
Terapia corticosteroidea (> 10 mg di prednisolone/die)
Antibioticoterapia sulla base dell’antibiogramma per > 7 gg. nell’ultimo mese
Malnutrizione
2. Polmoniti Nosocomiali: cefalosporina di terza generazione + aminoglicoside oppure cefalosporina di quarta
generazione (cefepime) + aminoglicoside oppure piperacillina/tazobactam + aminoglucoside 3. Riacutizzazione di BPCO (definita come aumento della tosse, viraggio del colore dell’escreato ed aumento
della sua produzione negli ultimi giorni, associato a dispnea, con o senza febbre, senza evidenza radiografica
di focolaio polmonare). Si consiglia monoterapia: amoxicillina clavulanata 1,2 g ogni 8 ore, oppure
fluorchinolonico (Levofloxacina) 500 mg/die (nei soggetti in sovrappeso si può anche iniziare per le prime 48
h con 500 mg x 2 v. die).
4. Neutropenie febbrili:
Soggetto con febbre affetto da patologia neoplastica con severa granulocitopenia (neutrofili < 1000
cell/mm3): la terapia deve essere di combinazione: ceftazidime 2g x 3 v.die + aminoglucoside
(preferibilmente amikacina 15 mg/kg once daily, in sostituzione netilmicina 100 mg per due v. die) +
fluconazolo 200 mg once daily.
Soggetto con febbre affetto da neutropenia con neutrofili > 1000: terapia d’associazione
ceftazidima 2 g x 3 v. die + fluconazolo 200 mg die, oppure in alternativa piperacillina/tazobactam (4,5 g per 2 o 3/v die del peso del soggetto) + fluconazolo 200 mg die. 5. Diarree infettive:
sintomatologia diarroica senza febbre: rifamixina 400 mg per 2 v. die
sintomatologia diarroica associata a febbre: è indicata terapia antibiotica parenterale “di norma” in caso di persistenza della febbre da almeno 24-48 h: monoterapia: ciprofloxacina 200
mg x 2 e.v. (prima di iniziare il trattamento è consigliabile effettuare emocoltura e/o
coprocoltura)
Diarrea febbrile con ragionevole sospetto clinico ed anamnestico di Salmonellosi: Ciprofloxacina 200 mg x 2 v. die + Ampicillina-Sulbactam 2 g per 3 v. die (prima di iniziare il trattamento è consigliabile effettuare emocoltura e/o coprocoltura). 6. Colecistiti ed Epatocolangiti: ovvero soggetti con la tipica triade di Charcot
Soggetti giovani senza co-mobilità, terapia di associazione: Cefalosporina di terza
generazione (cefotaxime sodica o ceftazidima 2 g x 3 v. die) + Metronidazolo 500 mg x 2 v.die Soggetti > 65 anni e/o con co-morbilità: cefalosporina di terza generazione (2 g x 3 v. die) + 7. Peritoniti, PBS (nel soggetto cirrotico): E’ consigliata la terapia d’assocazione, Imipenem/cilastatina
500 mg x 3 v.die o 500 x 4 v. die (a seconda del peso del soggetto) + ciprofloxacina 200 mg x 2 v. die, oppure meropenem 1 g. x 3 v.die. + ciprofloxacina 200 mg x 2 v. die. 8. Cute e tessuti molli:
impetigine: penicillina G e.v. (3 v. die) ascessi sottocutanei, terapia d’associazione: vancomicina (dosaggio pro Kg) per 2 v. die +
Ciprofloxacina. In alternativa Teicoplanina (seguendo lo schema di induzione) + Ciprofloxacina. 9. Infezioni del tratto urinario: monoterapia, ciprofloxacina 200 mg x 2 v. die
10. Infezioni del SNC (sospetta meningoencefalite) terapia d’associazione: cefalosporine di 3a generazione
(Cefotaxime sodica 3 g x 3 v die) + Vancomicina 1 g. x 2, preferibilmente dopo aver eseguito rachicentesi, ed
associare sempre un corticosteroide (Desametasone 8 mg x 2).

Si richiama l’attenzione sull’elevata nefrotossicità della vancomicina e sulla nefro- ed oto-tossicità
degli aminoglucosidi: è consigliabile in questi casi il monitoraggio della funzionalità renale giornaliera
e di sintomi di nuova insorgenza come acufeni e vertigini.


Bibliografia:

AIFA - Guida all’uso dei farmaci 4, Elsevier Masson srl 2007, sulla base del British National Formulary 53, BMJ Publications Group Ltd and RPS Publishing 2007 LINEE GUIDA per la POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITÀ secondo l’ American Thoracic Society 2005. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005 Dec;23 Suppl 5:24-9.Management of febrile neutropenic patients Clin Infect Dis. 1999 Feb;28(2):406-7. ”Randomized comparison of sulbactam/cefoperazone with imipenem as empirical, monotherapy for febrile granulocytopenic patients” Clin Infect Dis. 1996 Jun;22(6):1019-25. “Empirical treatment of severe acute community-acquired gastroenteritis with ciprofloxacin”. Dryden MS, et al. J. of Antimicrobial Chemoterapy: 12-mar-2006. Comment on Empirical antibiotic monotherapy for febrile neutropenia: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Acad Med Singapore. 2006 Jan;35(1):11-6. “Clinical experience with three combination regimens for the treatment of high-risk febrile neutropenia”. Serefhanoglu K, et al. Eur. Resp. J: 30: 951-956. Effect of systemic steroid effect in patient with severed community acquired pneumonia. C. Garcia-Vidal et al. 10. J Hosp Med. 2006 Jan;1(1):7-12. “Effectiveness of ceftriaxone plus doxycycline in the treatment of patients hospitalized with community-acquired pneumonia”. Flanders SA, et al. 11. Antimicrobical Therapy Guide. By Burt R. et al. Ed 2004. 12. Trattato di farmacologia: F. Rossi, V. Cuomo, C. Riccardi. Ed 2006. 13. Gooldman e Gilman- Le basi famacologiche della terapia. 10 ed., 2006

Source: http://www.cerignola.medinterna.it/DocumentiOlogie/1169804726/Linee_guida_di_reparto_sulla_terapia_antibiotica.pdf