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L’artrite
reumatoide
L’artrite reumatoide è una malattia caratterizzata dalla infiammazione cronica
delle membrane sinoviali delle articolazioni, delle guaine dei tendini e delle bor-
se sierose (Fig. 1). Le piccole articolazioni delle mani e dei piedi sono le artico-
lazioni usualmente più colpite, ma la gravità delle artriti e la loro distribuzione
variano notevolmente da una persona all’altra.
Segni comuni e precoci dell’artrite sono il dolore (anche a riposo enotturno), le tumefazioni e la rigidità articolare. In seguito i danni indot-ti alle strutture articolari dalla infiammazione cronica, possono deter-minare deformità articolari e perdita della funzione di movimento.
Dolore e tumefazione possono andare incontro a brevi remissionispontanee o indotte dalla terapia, seguite da riacutizzazioni.
alterazioni tipiche diuna articolazione di Le alterazioni
dell’artrite
Da: Feldmann M, et al. Annu Rev Immunol. 1996;14:397-440.
reumatoide
Senza un trattamento farmacologico iniziato precocemente (la cosiddetta
“window of opportunity”, finestra della opportunità di arrestare la progressione
di malattia) il danno causato dalla artrite reumatoide peggiora nel tempo.
Nella artrite reumatoide la infiammazione continua all’interno dellearticolazioni danneggia gradualmente capsule articolari, ligamenti,cartilagine di incrostazione ed osso subcondrale. In questa malattia laflogosi indotta nelle articolazioni con un meccanismo tuttora ignoto,trova in una anomala risposta del sistema immunitario l’elemento car-dine di una cronicizzazione afinalistica ed autoaggressiva.
L’artrite reumatoide può colpire soggetti al di sotto dei 30 anni (anche i bambi-
ni), ma per lo più compare fra la quarta e la sesta decade di vita. Prima dei 60
anni colpisce più frequentemente le donne (tre volte più degli uomini). Dopo i 60
anni il rapporto fra i due sessi tende ad equilibrarsi.
Perché la diagnosi di artrite reumatoide sia utile è necessario che essa sia pre-
coce, ma di fronte alla variabilità d’esordio di questa malattia non disponiamo che
dell’indagine anamnestica e dell’esame clinico; i dati radiologici sono spesso
significativi quando già iniziano ad instaurarsi i primi danni strutturali delle arti-
colazioni ed i test di laboratorio non sono specifici.
Chiedi sempre di conoscere la modalità di esordio dell’artrite, i tempidella sua evoluzione e la progressione dei sintomi articolari. Indagasulla presenza e sulla durata della rigidità mattutina, sul grado di disa-bilità e sulla perdita di funzionalità articolare. Non dimenticare diaccertarti della presenza di segni “sistemici” (febbre, malessere gene-rale, perdita di peso).
La presenza dei seguenti segni e sintomi rende opportuno l’invio delpaziente allo specialista reumatologo: ❑ Tumefazione a carico di 3 o più articolazioni, persistente ❑ Dolore a livello dei polsi e delle piccole articolazioni di mani e piedi:– metacarpo-falangee– interfalangee prossimali– metatarso-falangee ❑ Rigidità al risveglio superiore a 30 minuti L’artrite reumatoide è una malattia infiammatoria cronica che compromette
l’omeostasi dell’intero organismo.
Esegui un esame fisico completo per definire la potenziale attività dimalattia oltre che a livello articolare (ad es. tumefazione, dolorabilità,numero di articolazioni coinvolte) anche a livello extraarticolare (impe-gno oculare, cutaneo, polmonare, neurologico).
Verifica, con un accurato esame delle articolazioni (ispezione, palpa-zione, verifica del range di mobilità passiva), che i sintomi riferiti dalpaziente siano effettivamente articolari.
La variabilità d’esordio della artrite reumatoide e la possibilità che altre malattie
di interesse reumatologico esordiscano con un quadro poliarticolare simil-reuma-
toide rende necessario che l’esame clinico sia completato da test di laboratorio
e da un esame radiologico tradizionale delle articolazioni delle mani e dei piedi.
In un paziente con una poliartrite inspiegata disponi l’esecuzione di unesame emocromocitometrico, della VES e della PCR dosata, un esa-me d’urine, delle transaminasi, del fattore reumatoide (preferenzial-mente con metodica nefelometrica), degli anticorpi anti peptidi ciclicicitrullinati e degli anticorpi antinucleo. La positività di alcuni test vaseguita con esami più specifici.
Richiedi le radiografie di mani/polsi e dei piedi, anche quando questiappaiano poco coinvolti nei primi stadi di malattia. Questo serve aidentificare iniziali, minute erosioni subcondrali e a stabilire le condi-zioni articolari di base cui riferire le successive stadiazioni di malattia.
Sospettare una artrite reumatoide iniziale nei pazienti con una storia compatibile
con la diagnosi di artrite reumatoide e con la presenza di tre o più articolazioni
tumefatte, coinvolgimento delle articolazioni metacarpo-falangee/metatarsofalan-
gee (positività del “segno della gronda” illustrato in Fig. 2) e/o rigidità mattutina di
30 minuti o più.
Formula la diagnosi provvisoria di artrite reumatoide (sospetta artritereumatoide) nei pazienti con una storia che duri da 4-6 settimane: – di rigidità mattutina di30 o più minuti,– di poliartrite (tre o piùarticolazioni) bilaterale esimmetrica,– di artrite delle piccole della “gronda”
Formula la diagnosi definitiva di artrite reumatoide se l’artrite è asso-ciata a noduli reumatoidi, a positività delle prove del fattore reumatoi-de, ad alterazioni radiologiche di tipo erosivo e se non vi sono alter-native diagnostiche.
In fase iniziale, prima di formulare la diagnosi di artrite reumatoide,vanno attentamente valutati gli elementi clinici per escludere unaentesoartrite, una artrite postvirale, una artrite reattiva, una polimial-gia reumatica o… la riacutizzazione di una artrosi nodosa delle arti-colazioni delle dita della mano.
Sulla base dei dati clinici e di laboratorio escludi la possibilità che l’ar-trite che stai osservando sia l’esordio di una malattia del connettivo.
Considera la possibilità di porre il quesito diagnostico ad uno specia-lista, che andrebbe sempre consultato se il tuo paziente presentamanifestazioni cliniche extraarticolari potenzialmente pericolose, qua-li ad es. vasculite, episclerite, sierositi, segni riferibili ad amiloidosiviscerale (Riquadro 1).
Riquadro 1
Possibili conseguenze della artrite reumatoide
Noduli sottocutanei, duro-elastici, non dolenti in posizione paraarticolare ed in corri-spondenza di superfici ossee soggette a sollecitazioni meccaniche (gomiti, tallone,apofisi spinose delle vertebre dorso-lombari) Per lo più nelle zone viciniori alle articolazioni infiammate. Possono essere precoci Si tratta di manifestazioni di una aterosclerosi accelerata la quale costituisce la piùimportante causa di riduzione di speranza di vita dei pazienti affetti da artrite reuma-toide ed altre malattie a patogenesi immune Vi possono essere sintomi da compressione del midollo cervicale secondari alle com-promissioni artritiche di questa parte del rachide, ma anche neuropatie da intrappola-mento o mononeuriti conseguenti alla vasculite dei vasa nervorum Compare in meno dell’1% dei pazienti con artrite reumatoide Questa malattia autoimmune può comparire in corso di artrite reumatoide ed è carat-terizzata da secchezza oculare (xeroftalmia), della mucosa orofaringea (xerostomia), maanche di tutte le altre superfici mucose dell’organismo L’osteoporosi iuxtarticolare (la cosiddetta osteoporosi a banda) è conseguenza dellaflogosi articolare; essa può essere peggiorata dal trattamento steroideo Attendere che il paziente soddisfi tutti i criteri classificativi per una artrite reu-
matoide può compromettere il risultato a lungo termine della terapia.
I pazienti nei quali i sintomi di malattia sono dominati nel primo annodi terapia hanno una elevata probabilità di non avere un danno per-manente e grave delle articolazioni inizialmente colpite.
Sebbene non vi siano ad ora certezze circa la prognosi e la percen-tuale di remissioni ottenibili nelle artriti reumatoidi diagnosticate pre-cocemente (early rheumatoid arthritis) bisogna attendersi una cattivaprognosi a distanza dei pazienti con una artrite reumatoide conferma-ta che soddisfi i criteri classificativi dell’American College of Rheuma-tology (Riquadro 2).
Riquadro 2
I criteri dell’American College of Rheumatology
1. Rigidità articolare al mattino di un’ora o più 2. Artrite simultanea di tre o più delle seguenti articolazioni: interfalangee prossimali (Dx o Sn), metacarpofalangee, polso, gomito, caviglia, metatarsofalangee 3. Artrite di almeno una articolazione della mano (polso, metacarpofalangee o interfalan- 6. Positività delle prove per il fattore reumatoide 7. Alterazioni radiologiche includenti erosioni marginali e osteoporosi iuxarticolare delle Si può classificare come artrite reumatoide una malattia nella quale siano presenti almeno4 criteri (i criteri dall’1 al 4 devono esser stati presenti per almeno 6 settimane).
Prevenzione e screening in fase prepatologica non sono possibili.
Screening e prevenzione della malattia non sono consigliabili, giacchénon sono disponibili test di laboratorio sufficientemente accurati perdiagnosticare la malattia in fase preclinica; inoltre i fattori di rischio perl’artrite reumatoide (età, predisposizione genetica, sesso ecc.) nonsono modificabili.
La terapia va iniziata precocemente.
Nei pazienti poliartritici senza specifiche controindicazioni si può ini-ziare il trattamento con FANS anche prima della definizione diagnosti-ca, allo scopo di alleviare la rigidità e il dolore articolare.
Se il paziente si dimostra non responsivo al trattamento con FANS per4-6 settimane dall’inizio dei sintomi di artrite, conviene cominciare apensare ad una terapia di fondo.
Lo specialista utilizzerà farmaci diversi (idrossiclorochina in fase inizia-le e, successivamente, sulla base della risposta clinica, farmaci comesulfasalazina, ciclosporina, leflunomide, metotressato, anche in asso-ciazione; si giunge infine, nei casi refrattari, al trattamento con farma-ci biologici) (Fig. 3).
AR recente:
AR di lunga durata:
Algoritmo
terapeutico AR
da: Smolen et al, Clin Exp Rheumatol. 2003;21(5):209-211 L’informazione e l’“educazione” dei pazienti artritici è parte fondamentale del
trattamento di questa malattia.
Informa i pazienti sul decorso naturale della loro malattia e sulle opzio-ni diagnostiche e terapeutiche possibili, in maniera che essi abbianodelle attese realistiche circa i risultati delle indagini effettuate e,soprattutto, delle terapie intraprese. La partecipazione intelligente delpaziente alla formulazione delle decisioni cliniche e al “management”della malattia sono fondamentali per il raggiungimento degli obbietti-vi prefissati e concordati.
I pazienti andrebbero inoltre incoraggiati a partecipare a programmi diterapia fisica ed occupazionale allo scopo di apprendere a minimizza-re il carico lavorativo delle articolazioni coinvolte, utilizzandole almeglio.
Adottare uno schema di monitoraggio clinico personalizzato.
Dopo la diagnosi di artrite reumatoide ogni paziente dovrebbe essersottoposto ad un regime di sorveglianza clinica individualizzato, asso-ciato ad un periodico controllo dei dati bioumorali, con lo scopo diverificare l’efficacia della terapia adottata e la sua eventuale tossicità.
Poni specifica attenzione al rilievo delle potenziali complicanze dellamalattia e delle terapie adottate. In particolare sorveglia la possibileinsorgenza di gastropatia da FANS, di fenomeni infettivi associati allaterapia immunosoppressiva, di coinvolgimento dell’apparato respira-torio, di coinvolgimento del rachide cervicale e dell’oblongata (lussa-zione atlo-epistrofica).

Source: http://www.centrostudipostura.it/uploads/docs/artrite-reumatoide221329.pdf