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42. Deutscher Diabetes-Kongress
Anspruchsvol e Herausforderungen der
Kardiodiabetologie
Im Jahr 2010 werden ca. 10 Mio. Diabetiker, viele da­ Großbritannien in der Diabetes UK, in den USA in von mit Spätschäden an Herz, Nieren, Augen und Ner­ der American Diabetes Association (ADA). Auf vensystem, einen Großteil der Ausgaben im Gesund­ Deutschland übertragen würde dies bedeuten, dass heits­ und Sozialsystem verursachen. Deshalb will die sich BdKJ, DDB, DDG, VDBD und DDU mit ihren Deutsche Diabetes­Gesellschaft (DDG) mit anderen etwa 55 000 Mitglieder zusammenschließen zu einer Fachgesellschaften, insbesondere mit der DGK, aber neuen Organisation, der Kerner den Arbeitstitel auch mit Neurologen und Nephrologen verstärkt zu­ „Diabetes Deutschland“ gab. Sie sollte seiner Ansicht sammenarbeiten. Außerdem soll die DDG umstruktu­ nach eine gemeinsame Geschäftsführung haben, die riert werden, um sie schlagkräftiger und gegenüber der spezifischen Aktivitäten der Einzelverbände blieben Politik einflussreicher zu gestalten. Den 42. Kongress aber erhalten. Der Zusammenschluss brächte Syner- der DDG Mitte Mai in Hamburg gestaltete Prof. Dr. gieeffekte und zwangsläufig eine Professionalisierung Peter Nawroth, Heidelberg. Sein Motto: „Die Diabeto­ der Vereinsarbeit, argumentierte Kerner.
Die Befürchtung von DDG-Mitgliedern, die Wis- senschaft würde in diesem Megaverein untergehen, DDG-Präsident Prof. Dr. Wolfgang Kerner, Karls- sei unbegründet, sagte Kerner mit Verweis auf die an- burg, beklagte in seiner Eröffnungsrede die Bedeu- gloamerikanischen Vorbilder. Die Ausgaben von tungslosigkeit seiner Gesellschaft, sie werde von der Diabetes UK für wissenschaftliche Projekte liegen Politik links liegen gelassen, die geballte Expertise um den Faktor 10, die der ADA um den Faktor 100 der DDG sei zu wenig gefragt. Ein Grund dafür könnte, so Kerner, „in der vielfältigen Landschaft der Eine Umfrage bei den Mitgliedern der einzelnen Diabetes-Organisationen in Deutschland liegen, sie Organisationen soll nun ein Meinungsbild schaffen ist auf den ersten Blick verwirrend und nur durch die und evtl. die Weichen für weitergehende Fusionsge- historische Entwicklung zu verstehen“. spräche stellen. Ob tatsächlich eine druckvolle Ge- Die Patientenvereinigung „Deutscher Diabetiker sellschaft „Diabetes Deutschland“ zustande kommt, Bund“ (DDB) wurde bereits 1951 gegründet, 1964 folgte die DDG als wissenschaftliche Gesellschaft, 1974 eine weitere Selbsthilfeorganisation, der „Bund Diabetes: eine Gefäßerkrankung mit
diabetischer Kinder und Jugendlicher“ (BdKJ), und metabolischen Folgen
schließlich 1992 der „Verband der Diabetesberater/ Der Schwerpunkt des wissenschaftlichen Pro- -innen in Deutschland“ (VDBD). Seit 1985 gibt es grammes war die Verknüpfung von Diabetologie ferner die „Deutsche Diabetes-Stiftung“ (DDS). Sie und Kardiologie. Nicht von ungefähr, schließlich wurde gemeinsam von DDB und DDG zur Akquirie- plädieren die Diabetologen selbst dafür, sich all- rung von Spendengeldern gegründet. Von Kerner mählich vom glucozentrierten Weltbild zu verab- nicht erwähnt wurde die Deutsche Diabetes-Union schieden und die kardiovaskulären Risiken stärker (DDU), 1990 als Dachverband von DDB, BdKJ, zu berücksichtigen. Der Spruch, Diabetes sei eine VDBD und DDG gegründet. Sie vertritt die Interes- Gefäßsystemerkrankung mit metabolischen Ent- sen aller im Bereich Diabetes aktiven Gesellschaften gleisungen, weist pointiert in die neue Denkrich- gegenüber Behörden und Organisationen auf Bun- tung. Denn mehr als 75% aller Diabetiker ver- desebene und im Ausland, etwa als Mitglieder der sterben an akuten Gefäßereignissen, vor allem an International Diabetes Federation (IDF). Herzinfarkt und Schlaganfall, wie Prof. Dr. Diet- Gemessen an den Mitgliederzahlen haben alle Or- helm Tschöpe kommentierte. Unter dem Leitge- ganisatoren offensichtlich ihr Arbeitsfeld gefunden: danken „Prävention vor Intervention“ ist heute die Der DDB beispielsweise hat heute etwa 40 000 Mit- Verhinderung solcher Gefäßkomplikationen bzw. glieder, die DDG über 7 000, der BdKJ 6 000 und der die optimale Versorgung gefäßkranker Diabetiker die herausragende Aufgabe aller am Versorgungs-prozess beteiligten Institutionen.
„Diabetes Deutschland“ – eine Allianz für die
Tschöpe plädierte dafür, nicht mehr vom metabo- Interessen der Diabetiker
lischen, sondern vom kardiometabolischen Syndrom Der Einfluss dieser Organisation auf die gesund- zu sprechen: „Einerseits prädisponiert es zur Diabe- heitspolitischen Entscheidungen im Bereich Dia- tesmanifestation, andererseits begründet es den star- betes ist nach Kerners Meinung allerdings viel zu ken Anstieg kardiovaskulärer Erkrankungen wie gering. Ein Blick nach Großbritannien und in die Herzinfarkt und Herzinsuffizienz.“ Umgekehrt gäbe USA zeigt, wie das Problem zu lösen wäre. Dort es nicht den „nur“ Herzkranken: Bei mehr als zwei sind Patienten, Forscher, Ärzte und Diabetesbera- Drittel aller Patienten mit akutem Koronarsyndrom ter/innen in einer großen Organisation vereinigt, in ist zugleich der Glucosestoffwechsel gestört.
Herz 32 · 2007 · Nr. 5 Urban & Vogel Für die Therapie erfordet dies eine multimodale Stress-Echo mit körperlicher oder pharmakologischer Komplexbehandlung, die von der Veränderung des (Dobutamin-)Belastung sowie die Myokardszintigra- Lebensstils bis zu einer mehrschichtigen Pharmako- phie mit allen gängigen Tracern in Verbindung mit therapie reicht und natürlich auch Interventionen körperlicher oder pharmakologischer (Adenosin-) Belastung, außerdem die Dobutamin-Stress-Ma-gnetresonanztomographie (DSMR) oder die Myo- Effizientere Patientenversorgung durch
kard-Perfusions-MRT mit pharmakologischer (Ade- interdisziplinäre Zusammenarbeit
nosin-)Belastung. Das nach Dörr vielversprechende Die intensive Zusammenarbeit zwischen diabe- Calcium-Scoring mittels Multidetektor-CT (MDCT) tologisch und kardiologisch tätigen Ärzten in der ist in Deutschland noch nicht Bestandteil der offizi- Versorgung der Diabetespatienten ist eine aktuelle Forderung, die kürzlich die europäischen Gesell- Das konventionelle Belastungs-EKG hat Dörr zu- schaften beider Fachdisziplinen in Form einer ge- folge bei Diabetikern aufgrund der häufig vorhande- meinsamen Leitlinie zusammengefasst haben.
nen diabetischen Neuropathie schwere Nachteile: Wichtiges Ziel: Im Rahmen einer invasiven kardio- „Das Hauptproblem ist ein unzureichender Herzfre- logischen Diagnostik sollte möglichst bei allen Pati- quenzanstieg unter ergometrischer Belastung. Bei enten mit nachgewiesenen koronarer Herzkrankheit Diabetiker besitzt das Belastungs-EKG in vielen Fäl- (KHK) ohne bekannten Diabetes ein oraler Glucose- len nur die limitierte diagnostische Aussagekraft belastungstest (OGTT) durchgeführt werden. Die alleinige Bestimmung der Nüchternglucosewerte ist Im Zentrum der Frühdiagnostik stehen deshalb bei Personen mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko die pharmakologischen Belastungstests. Mit ihnen und besonders bei Personen mit bereits bekannter können beim Nachweis einer stenosierenden KHK KHK nicht ausreichend, meinte Prof. Dr. Eberhard Sensitivitäten von beinahe 90% erreicht werden, Standl, Mitautor dieser Anfang 2007 veröffentlichten beim Belastungs-EKG liegt die Sensitivität nur bei ca. Leitlinie. Seine Forderung stützt eine Registerstudie 70%. Die Indikation dazu sollte großzügig gestellt des Herzzentrums Völklingen im Saarland. Dort wur- werden und vor allem auch kardial beschwerdefreie de mit einem OGTT bei fast 25% der Patienten mit Diabetiker einbeziehen, denn viele von ihnen leiden angiographisch gesicherter KHK ein Diabetes neu diagnostiziert; in 32% der untersuchten Koronarpati-enten bestand eine Glucosetoleranzstörung. Dazu Metformin: Sind die Kontraindikationen heute
Standl: „Damit wird deutlich, dass mit den bisher noch aufrechtzuerhalten?
etablierten Methoden bei Patienten mit angiogra- Metformin ist der ideale Kombinationspartner in der phisch gesicherter KHK die Frühdiagnose einer Glu- oralen antidiabetischen Therapie, in Kombination mit cosestoffwechselstörung nicht gestellt und damit eine Insulin können 20–30% der Insulindosis eingespart wesentliche Option zur Behandlung der Gefäßer- werden. In Monotherapie braucht man vor Hypo- glykämien keine Angst zu haben, außerdem kommt es im Gegensatz zu vielen anderen Antidiabetika zu Belastungs-EKG bei Diabetikern nur bedingt
keiner Gewichtszunahme, vielmehr sogar zu einer aussagefähig
Gewichtsabnahme. Das wurde kürzlich erneut in der Dr. Rolf Dörr, Dresden, berichtete über seine ADOPT-Studie gezeigt: Am Studienende brachten Erfahrungen mit der frühzeitigen Erfassung der die Patienten unter Metformin im Mittel 7 kg weniger Hochrisikoprofile von Patienten mit Diabetes und auf die Waage als beispielsweise unter Behandlung KHK. Im Durchschnitt vergehen 10 Jahre, so Dörr, mit einem Glitazon. Metformin senkt außerdem den bis ein Diabetes erstmalig diagnostiziert wird. Dar- Blutzucker auch bei normalgewichtigen Typ-2-Dia- aus ist zu schließen, dass in Deutschland Millionen betikern und ist kürzlich auch für den Einsatz bei Kin- von Personen mit unerkanntem, weil asymptoma- dern zugelassen worden. Ein weiterer Vorteil ist der tischem Prädiabetes oder Diabetes leben. Sie kön- günstige Preis, das Mittel kostet pro Tag ca. 30 Cent. nen nur durch eine gezielte Glucosediagnostik ein- Bemerkenswert ist die präventive Wirkung: In der schließlich eines OGTT identifiziert werden.
schon klassischen UKPDS-Studie senkte Metformin Besonders gefährlich bei Diabetikern sind stum- das Mortalitätsrisiko um 42% und das Herzinfarktri- me Ischämien oder gar stumme Myokardinfarkte mit besonders heimtückischen Folgen aufgrund einer Die Liste der Kontraindikatonen umfasst neben der Herzinsuffizienz besonders Niereninsuffizienz, Die nichtinvasiven Screeningmethoden, die bei fortgeschrittene KHK, hohes Alter und eine notwen- Diabetikern hier einzusetzen sind, sind in den Leitli- dige Gabe von Kontrastmitteln. Das Schreckgespenst nien der DGK wie auch in der „Nationalen Versor- dabei ist die Lactatacidose. Ein Blick in die Literatur gungsleitlinie Chronische KHK“ aufgeführt. Laut zeigt jedoch, dass diese Gefahr bei weitem nicht so DGK kommt das konventionelle Belastungs-EKG, groß ist wie gemeinhin angenommen. Eine Cochrane- dann das Stress-Echo oder alternativ die SPECT- Metaanalyse aus dem Jahre 2006, in die 206 prospek- tive Vergleichs- und Kohortenstudien einbezogen Die interdisziplinäre Versorgungsleitlinie erwähnt wurden, ergab, dass Metformin-Patienten sogar we- als alternativ einsetzbare bildgebende Verfahren das niger Lactatacidosen erlitten als Patienten mit ande- Herz 32 · 2007 · Nr. 5 Urban & Vogel ren Medikamenten. Bezogen auf 100 000 Patienten- 288-mal am Tag. Die Patienten können ihre aktu- jahre lag die Rate bei Metformin bei 6,3, bei anderen ellen Blutzuckerwerte jederzeit abrufen und ent- Patienten bei 7,8. Dieses Resultat ist umso eindrück- sprechend reagieren, wenn die Werte sich in eine licher, wenn man bedenkt, dass bei 44% der Metfor- falsche Richtung entwickeln. Die Auswirkungen min-Studien niereninsuffiziente Patienten (Kreatinin von Mahlzeiten, körperlicher Aktivität sowie von > 1,4 mg/l) eingeschlossen waren, also Patienten mit Insulin- und Medikamentengaben auf den Gluco- einer klassischen Kontraindikation für Metformin. severlauf werden sofort ersichtlich, die Patienten Für PD Dr. A. Holstein vom Klinikum Lippe/ können umgehend durch Änderung der Insulin- Detmold ist es deshalb höchste Zeit, die Kontraindi- oder Kohlenhydratzufuhr reagieren. Insgesamt kationen in den Beipackzetteln zu revidieren. Hohes verbessert die zeitnahe Intervention die Blutzucke- Alter, kompensierte Herzinsuffizienz (NYHA I und reinstellung, die Schwankungsbreite nimmt ab, das II), stabile chronische Niereninsuffizienz (GFR > 40 ml/min) sowie die Gabe von Röntgenkontrastmitteln Neben aktuellen Werten liefert das Gerät Ver- und Operationen mit Allgemeinanästhesie sind Hol- laufskurven über bis zu 24 h. Die Patienten können stein zufolge als Kontraindikationen nicht mehr auf- genau analysieren, wie gut sie ihre Glucosepumpe programmiert haben, ob die Einstellung dem Tages-verlauf entsprechend, etwa nachts, eine optimale Weiterer Etappensieg auf dem Weg zum
Blutzuckereinstellung gewährleistet. Glucosetrend- künstlichen Pankreas
pfeile zeigen die Richtung und Stärke der Trendände- Auf der DDG-Tagung wurde erstmals eine einzig- rungen an, Alarmsignale warnen den Patienten Tag artige Kombination aus Insulinpumpe und Glu- und Nacht vor Hypo- und Hyperglykämien.
cosesensor vorgestellt. Das „MiniMed Paradigm „Die kontinuierliche Messung des Blutzuckerspie- REAL-Time System“ von Medtronic misst mit- gels ermöglicht eine präzise Insulineinstellung“, tels eines Sensors im subkutanen Interstitium alle meinte Prof. Dr. Thomas Danne vom Kinderkran- 10 s den Glucosewert und sendet diesen über einen kenhaus auf der Bult in Hannover. „Die neue Tech- Transmitter kabelfrei an die Pumpe. Der Sensor nik verspricht, die künftige Diabetesbehandlung ent- kann bis zu 3 Tage getragen werden. Von den Da- ten wird alle 5 min ein Durchschnittswert berechnet und im Display der Insulinpumpe angezeigt – bis zu SERVICE
Fortbildungsveranstaltungen des BNK
Internet-Tipps zum Thema
29.8.2007
Die Nachsorge von Herzschrittmachern
„Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen“
Positionspapier des Bundesverbandes Niedergelassener 7.9. – 9.9.2007
Jahreshauptversammlung des BNK
Kardiologen (BNK) zur kardiovaskulären Prävention (BNK www.bnk.de/uploads/media/02_HZ_3_04_BNK_
28.9. – 30.9.2007
Herbsttagung BNK Nord
Positionspap.pdf
Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen (DGK Weitere wichtige Termine für Kardiologen
http://leitlinien.dgk.org/images/pdf/pdf/leitlinien_volltext/
2005-08_kardiovaskulaere_erkrankungen.pdf
1.09. – 5.9.2007
ESC 2007
European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention 8.9.2007
6. Rheinisch-Bergisches Gefäß-Ultraschall-Kolleg
www.escardio.org/NR/rdonlyres/E2EA65FA-93EC-4C03-
AB1D-1D944AFA1690/0/guidelines_CVD_Prev_ES_2003.pdf
AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular 15.9.2007 – 19.9.2007 ERS 2007
Disease and Stroke: 2002 Update (AHA 2002) http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/106/3/388
27.9. – 29.9.2007
Herzinsuffizienz 2007
BNK: www.bnk.de
HERZ: www.bnk.de/herz.htm
4.10. – 6.10.2007
Herbsttagung DGK
Herz 32 · 2007 · Nr. 5 Urban & Vogel

Source: http://bnk.de/uploads/media/0705_aumiller.pdf