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*OL DQWLELRWLFL QHO WUDWWDPHQWR GHOOH LQIH]LRQL Antibiotics in treating oral-facial infections of odontogenic origin: An update :LQQ 5/ %HUJPDQ 6$ 0HLOOHU 7) &URVVOH\ +/ L’ infezione si manifesta clinicamente con la comparsa di dolore, eritema, tumefazione, aumento della temperatura e perdita della funzione. Esistono tuttavia molte situazioni che pur non avendo un’eziopatogenesi su base infettiva, condividono con I’infezione numerosi segni clinici. Basti pensare per esempio al trauma chirurgico conseguente all’estrazione di un ottavo incluso, in cui oltre al dolore c’e spesso una tumefazione dei tessuti e una perdita di funzione, ma a cui raramente si associa la febbre. Inoltre, non tutte le infezioni richiedono necessariamente un trattamento antibiotico. In presenza di infezioni localizzate e in soggetti in buone condizioni generali di salute, il drenaggio e la rimozione della causa infettiva sono manovre in genere sufficienti a risolvere da sole il problema, Esistono al contrario situazioni cliniche particolari in cui e opportuno associare alla terapia chirurgica (come per esempio il drenaggio attraverso i canali) una terapia antibiotica. Non tutti gli antibiotici sono ugualmente efficaci nel trattamento dell’infezioni odontogene, e inoltre, spesso la scelta di un tipo di antibiotico rispetto a un altro deve essere fatta in base ad alcune regole precise. Lo scopo di questo articolo e quello di passare in rassegna le più recenti acquisizioni della terapia antibiotica dell’infezione odontogena. 3HQLFLOOLQD 9. Antibiotico particolarmente attivo nei confronti dei cocchi gram positivi e di alcuni batteri anaerobi obbligati. La penicillina VK vene considerata un antibiotico a spettro ”ristretto”, ma ha il vantaggio di essere in genere particolarmente attiva nei confronti dei batteri che più frequentemente sono coinvolti nelle fasi iniziali dell’infezioni odontogene. Per questo motivo la penicillina VK e considerata tuttora il farmaco di prima scelta nella terapia dell’infezioni odontogene nella fase iniziale (cioè entro tre giorni dalla comparsa dei primi sintomi). In seguito alla somministrazione per via orale, il picco ematico si ottiene nel giro di un’ora. Poiché I’assorbimento è in parte rallentato dalla presenza di cibo, si consiglia di somministrarla un’ora prima dei pasti. L’eliminazione del farmaco avviene prevalentemente per via renale e solo in piccola parte attraverso il fegato. L’attività battericida dei beta-lattamici è dovuta all’inibizione nella sintesi della parete batterica. Le penicilline si legano, inibendole, alle PBP (dall’inglese Penicillin Binding Protein) che sono enzimi coinvolti nella sintesi della parete cellulare. Le reazioni avverse alla penicillina VK e ad altri beta-lattamici si osservano in una percentuale variabile tra lo 0.7% e il 10% dei casi. Particolarmente importanti sono le reazioni allergiche che possono essere di tipo anafilattico oppure legate a un’ipersensibilità di tipo ritardato, Le prime sono naturalmente le più pericolose e possono mettere in pericolo di vita il paziente. Fortunatamente nella maggior parte dei casi (85%) le reazioni allergiche sono di tipo ritardato e si manifestano clinicamente con la comparsa di rush cutanei ed eruzioni bollose, Generalmente queste forme insorgono dopo due giorni dall’inizio del trattamento, e rispondono molto bene agli anti-istaminici come la difenidramina (Benadryl). Nel caso di allergia di tipo anafilattoide, I’antibiotico di scelta alternativo alla penicillina è la clindamicina. Al contrario, nei pazienti con ipersensibilità di tipo ritardato, si può prendere in considerazione la somministrazione di una cefalosporina di prima generazione. 6SHWWUR DQWLEDWWHULFR GHOOD SHQLFLOOLQD 9.
Streptococchi Stafilococchi* Pneumococchi Neisseria meningitudis Neisseria gonorrhoeae Prevotella Peptococchi Peptostreptococchi Actinomyces Veillonella Eubacterium Capnocytophaga Campylobacter Fusobatteri Altri *La maggior parte degli stafilococchi responsabili delle infezioni nosocomiali sono resistenti alla penicillina Alcuni clinici prescrivono di routine I’amoxicillina in luogo della penicillina VK nel trattamento delle infezioni odontogene. E’ opportuno sottolineare tuttavia che I’amoxicillina ha una minore attività della penicillina VK nei confronti dei cocchi gram positivi anaerobi facoltativi, mentre I’azione sugli anaerobi obbligati è del tutto simile. L’unico vantaggio reale dell’amoxicillina è nella terapia d’infezioni sostenute da H. influenzae (sinusiti acute) o dagli enterobatteri gram negativi che pero non sono in genere coinvolti nell’eziopatogenesi dell’infezioni odontogene. &OLQGDPLFLQD In caso di allergia alla penicillina, la clindamicina viene considerata I’antibiotico di prima scelta nel trattamento precoce dell’infezioni odontogene. E’ particolarmente attiva nei confronti dei cocchi gram positivi (a eccezione degli enterococchi), soprattutto per quanto riguarda gli streptococchi, e di molti batteri gram negativi anaerobi obbligati che colonizzano il canale radicolare dei denti necrotici. Al contrario la clindamicina non è efficace nei confronti del micoplasma e dei batteri anaerobi facoltativi gram negativi. L’azione della clindamicina è dovuta all’inibizione della sintesi proteica a seguito del suo legame con la sub-unità ribosomiale 50 S dei batteri. Ad alta concentrazione il suo effetto è battericida. Dopo somministrazione per via orale, circa il 90% del farmaco viene rapidamente assorbito. L’assorbimento del farmaco non è influenzato in modo significativo dalla presenza di cibo e il picco plasmatico si osserva dopo 45-60 minuti dalla somministrazione. In virtù del suo basso peso molecolare, la clindamicina diffonde facilmente all’interno dei tessuti e in particolare del tessuto osseo. La metabolizzazione avviene principalmente nel fegato, mentre il farmaco viene eliminato nelle urine, nella bile e nel fegato. Le reazioni d’ipersensibilità alla clindamicina sono rare, e si manifestano principalmente sottoforma di rush cutanei. Talvolta (1% dei casi circa) la somministrazione di clindamicina provoca una colite pseudomembranosa con diarrea profusa. I sintomi gastrointestinali sono dovuti a uno squilibrio della flora batterica intestinale che porta alla proliferazione del Clostridium difficile che elabora una enterotossina responsabile della colite. &HIDORVSRULQH GL SULPD JHQHUD]LRQH Tra gli antibiotici di questa classe ricordiamo il cefradoxil, la cefalexina e la cefradina. Le cefalosporine vengono considerate come alternativa alla penicillina nel trattamento precoce delle infezioni odontogene a causa della loro intensa attività nei confronti degli streptococchi. La loro attività nei confronti di rnolti anerobi obbligati è invece scarsa. Una maggiore attività riguardo quest’ultimi si osserva invece nelle cefalosporine di seconda generazione come il cefaclor o la cefuroxima, che hanno anche il vantaggio di richiedere in genere due sole somministrazioni giornaliere. 'RVDJJLR SHU YLD RUDOH QHO WUDWWDPHQWR GHOOH LQIH]LRQL RGRQWRJHQH 25-50 mg/Kg di peso ogni 6-8 ore. Massima dose giornaliera: 3g. 25-50 mg/Kg di peso ogni 6 ore. Nelle forme gravi 50-100 mg/Kg di peso ogni 6 ore. Massima dose giornaliera: 3g. 250-500 mg ogni 8 ore o 875 mg ogni 12 ore 20-40 mg per peso < a 40 Kg ogni 8 ore Metronidazolo 500 mg ogni 6-8 ore per 7-10 giorni. /D UHVLVWHQ]D EDWWHWLFD DJOL DQWLELRWLFL Nel caso in cui non si osservano miglioramenti significativi dopo 24-36 ore di terapia con penicillina, è lecito supporre che I’infezione odontogena sia sostenuta da batteri resistenti a questo farmaco. II meccanismo più comune di resistenza alla penicilline è la produzione di beta-lattamasi che scindono la molecola dell’antibiotico rendendola inattiva. E’ stato dimostrato che la precedente somministrazione di beta-lattamici aumenta la comparsa di ceppi batterici produttori di beta-lattamasi. In questi casi è opportuno passare alla somministrazione di penicilline associate a un inibitore delle beta-lattamasi come I’amoxicillina associata ad acido clavulanico. Negli ultimi anni, alcuni ceppi di streptococchi hanno sviluppato una forma particolare di resistenza ai beta-lattamici non mediata dalla produzione di beta-lattamasi, ma dovuta a una modificazione strutturale delle PBS. In casi come questi, la somministrazione di penicilline associate a inibitori delle beta-lattamasi risulterà inefficace, mentre sarà ndicata la clindamicina. E’importante comunque sottolineare che, allo scopo di limitare al massimo la possibile comparsa di resistenza batterica, la somministrazione di amoxicillina + acido clavulanico o di clindamicina deve essere limitata solo ai casi che non rispondono al trattamento classico con penicillina VK. ,QGLFD]LRQL SHU LO WUDWWDPHQWR WDUGLYR GHOO¶LQIH]LRQH RGRQWRJHQD GRSR WUH JLRUQL GDOOD FRPSDUVD Nelle fasi più avanzate, I’infezione odontogena è sostenuta prevalentemente da batteri anaerobi obbligati. E’ stato riportato che nelle infezioni tardive, questi batteri esprimono una resistenza alla penicillina nel 35%-50% dei casi. Per questo motivo, dopo tre giorni dalla comparsa dei primi sintomi la clindamicina rappresenta il farmaco di prima scelta. Nelle infezioni che non rispondono alla penicillina, un trattamento alternativo alla somministrazione di clindamicina consiste nell’associare alla penicillina un secondo antibiotico come il metronidazolo, che come noto, mostra un’azione elettiva nei confronti dei batteri anaerobi obbligati. Poiché le infezioni odontogene sono infezioni miste, in cui agli anaerobi obbligati si associano sempre gli anaerobi facoltativi, appare evidente come il metronidazolo da solo non trovi indicazione nel trattamento di queste infezioni. (ULWURPLFLQD FOLQGDPLFLQD H D]LWURPLFLQD In passato I’eritromicina era considerata altamente efficace nel trattamento dell’infezioni odontogene, soprattutto in pazienti allergici alla penicillina. Negli ultimi decenni molti ceppi di streptococchi e di anaerobi obbligati sono diventati resistenti alla eritromicina. E’ stato osservato che la resistenza a questo antibiotico insorge molto rapidamente e che in genere, ceppi batterici resistenti all’eritromicina lo sono anche alla claritromicina o alla azitromicina. 6FHOWD VX EDVH HPSLULFD GHJOL DQWLELRWLFL QHOOH LQIH]LRQL RGRQWRJHQH Infezione precoce (primi 3 gg.) Penicillina VK Clindamicina Cefalexina (o altre cefalosporine orali di prima generazione) miglioramento entro 24-36 ore Clindamicina o Amoxicillina + Acido Clavulanico Clindamicina Cefalexina (se I’allergia alla penicillina non è di tipo anafilattico) Claritromicina Clindamicina Penicillina VK-metronidazolo

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