Parámetros de práctica para el manejo del dolor en México
Parámetros de práctica para el manejo del dolor en México Uriah Guevara-López,* Alfredo Covarrubias-Gómez,** Rafael Rodríguez-Cabrera,*** Antonio Carrasco-Rojas,§ Griselda Aragón,** Hortensia Ayón-Villanueva** Introducción: Se sabe que el dolor en sus diversas modalida- Background: It has been documented that pain, in its diverse
des es una de las causas más frecuentes de consulta médica
modalities, is the most common cause of medical attention in
en nuestro país; por su elevada frecuencia ha sido considera-
Mexico. Due to the increased frequency, pain management has
do un programa de salud pública. Así mismo, su manejo inade-
been under consideration in health programs. On the other hand,
cuado tiene severas repercusiones físicas, psicoafectivas y so-
inadequate pain management can cause severe physical,
cioeconómicas, para el paciente, la familia y los servicios pú-
psychoaffective, and socioeconomic repercussions for patients,
blicos de salud. A pesar de este panorama, no existe un acuer-
families, and public health services. Despite this panorama, there
do respecto a la aplicación de los mejores métodos diagnósti-
has been no agreement to establish better diagnostic and
cos y terapéuticos para su alivio. Por tal razón, se convocó a
tres grupos de consenso, integrados por médicos especialis-
Methods: Four consensus groups were reunited in different times;
tas del sector público y privado de los diversos estados de la
those were integrated by medical experts from private and public
República Mexicana, que contaran con experiencia en la valo-
institutions and form diverse states of the Mexican Republic. To
ración y tratamiento de pacientes con dolor, para desarrollar
assure the development of these practice guidelines, these
parámetros de práctica para su terapéutica.
experts had experience in the assessment and treatment of painful
Material y métodos: Se convocaron cuatro grupos de consen-
conditions. Following the methodology used for other consensus
so, conformados por médicos expertos en el tema de institu-
groups, diverse meetings were held to review medical evidence
ciones públicas y privadas y de diversos estados de la Repú-
about the assessment and treatment of acute, perioperative,
blica Mexicana. Siguiendo la metodología propuesta por otros
consensos, cada uno de estos grupos analizó la evidencia lite-
Results: A series of recommendations were obtained and clas-
raria publicada respecto al estudio y tratamiento del dolor agu-
sified according to their methodological strength.
do, perioperatorio, en cáncer y neuropático. Se realizaron di-
Conclusions: As a result of these meetings, a series of rec-
versas reuniones en las que obtuvieron recomendaciones y se
ommendations based on the medical evidence were obtained.
clasificaron de acuerdo con su fuerza metodológica.
These recommendations are outlined in three practice guide-
Resultados: Con base en el nivel de evidencia, se obtuvieron
lines that are intended to allow Mexican practitioners to provide
tres parámetros de práctica, en los que se proponen lineamien-
optimal management for painful conditions.
tos que permitan a los médicos mexicanos un mejor abordajeterapéutico del dolor. Palabras clave: Dolor agudo, dolor perioperatorio, cáncer, Key words: Acute pain, perioperative, cancer, neuropathic, Introducción
* Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa, Instituto Nacional de Cien-
cias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Unidad Médica de Alta Espe-cialidad “Magdalena de las Salinas”, Instituto Mexicano del Seguro Social.
En México, durante el año 2000 se hospitalizaron 3.4 millones
** Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa, Instituto de Ciencias
de personas; las principales causas de hospitalización fueron las
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.
de origen obstétrico y las intervenciones quirúrgicas.1 En series
*** Unidad Médica de Alta Especialidad Magdalena de las Salinas”, Instituto
internacionales se ha documentado que 78 % de los sujetos hos-
pitalizados y 77 % de los pacientes quirúrgicos han experimen-tado dolor.2.3
Por otro lado, el cáncer es una de las principales causas de
Uriah Guevara-López,Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa, Instituto Nacional de Cien-
muerte en nuestro país, contribuyendo a 12.7 % de mortalidad
cias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Vasco de Quiroga 15, Col. Sec-
general (11.3 % en hombres y 14.5 % en mujeres).4 En series in-
ción XVI, Deleg. Tlalpan, 14000 México, D. F.
ternacionales se ha informado que de 80 a 90 % de estos pacientes
Tel.: (55) 5487 0900, extensión 5008. E-mail: [email protected]
presenta dolor.5 Lo anterior proporciona una panorámica de la
Recibido para publicación: 27-02-2007
magnitud de esta problemática en la población general. Aceptado para publicación: 23-08-2007
Volumen 75, No. 5, septiembre-octubre 2007
Se ha señalado que el manejo efectivo del dolor mejora las
• Evitar en lo posible las potenciales secuelas futuras, hospita-
condiciones generales del paciente, facilita una recuperación más
lizaciones prolongadas a consecuencia de este síntoma y la
rápida y disminuye la estancia hospitalaria.6,7 En contraste, el
ocurrencia de efectos deletéreos asociados con la terapéutica
manejo ineficaz del dolor se ha asociado con eventualidades po-
tencialmente adversas (íleo, atelectasias, neumonía, tromboem-bolia, sangrado, alteraciones psicológicas, etc.).8
Sin embargo, no obstante la elevada prevalencia del dolor,
las ventajas de su manejo óptimo y las desventajas de su trata-miento ineficaz, diversos autores han documentado que el alivio
Ante la necesidad de contar en México con parámetros de prác-
de este síntoma es subóptimo.9,10 En este sentido, se ha docu-
tica para el manejo de dolor, se realizaron diversos grupos de
mentado que 64 % de los pacientes con dolor posoperatorio se-
consenso entre los años 2002 y 2006. Cada uno estuvo consti-
vero no recibió analgesia11 y que el manejo del dolor en el pa-
tuido por médicos expertos en la materia, de diversos estados
ciente oncológico frecuentemente es ineficaz.12,13
de la República Mexicana y de diversas instituciones. El Gru-
Por tal motivo, se convocó a diversos grupos de consenso14-17
po de Consenso para el Manejo del Dolor Agudo Perioperato-
con el objetivo de generar parámetros de práctica clínica funda-
rio estuvo conformado por 29 médicos especialistas (aneste-
mentados en la evidencia literaria y en la opinión de expertos en
siólogos, algólogos, cirujanos, internistas e intensivistas). El
el tratamiento del dolor en diversos contextos.
Grupo de Consenso para el Manejo del Dolor Agudo, por 21médicos especialistas (anestesiólogos, algólogos, cirujanos ge-nerales, oncólogos, ortopedistas, internistas, reumatólogos e in-
Definiciones
tensivistas). El Grupo de Consenso para el Manejo del Doloren Cáncer, por 32 médicos (algólogos, oncólogos clínicos, qui-
• Parámetros de práctica: recomendaciones desarrolladas con
rúrgicos y radioterapeutas). El Grupo de Consenso para el Ma-
la finalidad de asistir al medico en la toma de decisiones, y las
nejo del Dolor Neuropático, por 24 médicos especialistas (anes-
cuales pueden ser aceptadas, modificadas o rechazadas, de
tesiólogos, algólogos, cirujanos generales, cirujanos oncólogos,
acuerdo a los recursos, necesidades o preferencias. De igual
ortopedistas, internistas, endocrinólogos, neurólogos e intensi-
forma, estas guías no pueden ser consideradas absolutas y su
empleo no garantiza un resultado benéfico específico. Así mis-
Para la realización de cada uno de los consensos, se realizó
mo, la evolución continua de la tecnología y del conocimiento
una búsqueda documental en diversas bases de datos (Medline y
médico obliga a que sean actualizadas constantemente.17,18
Cochrane) del periodo comprendido entre 1974 y 2005. La in-
• Dolor: la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor
formación obtenida fue seleccionada de acuerdo con los criterios
define al dolor como una experiencia sensorial y emocional
displacentera, asociada a daño tisular, ya sea real, potencial o
Con esta información, cada uno de los grupos de consenso
generó una serie de recomendaciones fundamentadas en la evi-
• Dolor agudo: tiene menos de tres meses de haber iniciado,
dencia; mismas que se orientaron hacia la evaluación y el trata-
producido por un daño tisular real o potencial identificable.7,15,20
miento del dolor en los siguientes contextos:
• Dolor agudo perioperatorio: se presenta en un paciente al
que se habrá de intervenir quirúrgicamente, ya sea asociado
con enfermedad preexistente, al procedimiento quirúrgico o a
• Dolor oncológico: atribuible a esta entidad, a su manejo o a la
Cada una de estas recomendaciones se clasificó de acuerdo
• Dolor neuropático: iniciado o causado por lesión o disfunción
con las propuestas sugeridas por otros grupos de consenso (cua-
Propósito de los parámetros de práctica Recomendaciones operacionales
• Proporcionar al paciente con dolor, un manejo analgésico efi-
Enfoque, aplicación y observancia de los parámetros de práctica
caz, seguro y conservar su funcionalidad tanto física comopsicológica.14,15
Estos parámetros están centrados en el abordaje del dolor en di-
• Educar a los pacientes y a sus familiares sobre la importancia
versos contextos y su tratamiento mediante distintos fármacos
de su participación para el tratamiento del dolor.14,15
analgésicos.14,15 Su aplicación se efectuará a través del trabajo
Parámetros de práctica para el manejo del dolor en México
Cuadro I. Clasificación de la evidencia literaria.
que los posibles efectos adver-sos sobrepasan al beneficio
Clase ILa evidencia al momento es po-bre o insuficiente para realizaruna recomendación a favor o encontra de un tratamiento
coordinado del equipo de salud (médicos y personal paramédi-
co) que atiende de manera profesional y ética a pacientes coneste tipo de dolor.14
Se refieren a la planificación anticipada del esquema analgésico,
Se recomienda la observancia de estas recomendaciones en
el cual debe elaborarse tomando en cuenta edad, estado físico,
todo paciente que manifieste dolor. Además, se sugiere propor-
experiencias dolorosas previas, antecedentes de medicación habi-
cionarle indicaciones claras, precisas y por escrito para el mane-
tual, terapias para el alivio del dolor utilizadas con anterioridad,
jo domiciliario de la sintomatología dolorosa.14,15,18,25
adicciones presentes o potenciales y otras condiciones.14,15,18,25
Volumen 75, No. 5, septiembre-octubre 2007
documentación del dolor en forma objetiva, sistemática y perió-dica. De igual forma, es necesario documentar la terapéutica
Existe evidencia de que un programa de educación continua di-
empleada para el alivio de ese síntoma.14,15,18,25
rigido al equipo de salud (médicos, enfermeras, jefes de servi-
Un programa eficaz y seguro de analgesia precisa un proto-
cio, jefes de farmacia, administradores, etc.) impacta favorable-
colo hospitalario que contenga escalas de estimación del dolor y
mente en la calidad de la analgesia proporcionada a los pacien-
de otras variables asociadas. Se recomienda emplear una escala
tes. Tal programa debe incluir la difusión y el estudio de las guías
objetiva que mida la intensidad del dolor.14,15,18,25
terapéuticas para el manejo de dolor, a fin de tener una mayoradherencia por parte de todo el personal.14,15,18,25
Evaluación del dolor (nivel de evidencia IV)
Entrenamiento del paciente y de sus familiares
La evidencia sugiere que la valoración acuciosa del dolor se en-cuentra asociada con una mejor analgesia;22 por el contrario, su
El entrenamiento del paciente con dolor y de sus familiares debe
omisión condiciona que se proporcione un manejo subterapéuti-
formar parte de la consulta; el médico deberá proporcionarles la
co.21 Así mismo, se ha propuesto que la evaluación del enfermo
información necesaria acerca del derecho a recibir una analgesia
debe considerar una propuesta analgésica integral.18 Lo anterior
eficaz y segura.14,15,18,25 Deberá incluir el empleo correcto de las
tiene la finalidad de proporcionar un manejo óptimo de la sinto-
escalas de medición del dolor, la forma para proporcionar el es-
quema analgésico y cómo la participación activa ayuda en el
Para lograr una analgesia óptima, la evaluación del enfermo
con dolor debe incluir la obtención de una historia clínica deta-llada (incluyendo la historia del dolor) y la realización de una
La semiología del dolor debe considerar los siguientes ele-
El seguimiento de estos parámetros debe considerarse parte de
mentos: temporalidad, causalidad, localización y distribución,
un protocolo hospitalario en donde participen de forma conjunta
características, tipo de dolor, severidad o intensidad, duración y
la dirección del hospital, cuerpo de gobierno, los servicios o de-
periodicidad, circunstancias coincidentes y tratamiento previo.17
partamentos médicos involucrados, el servicio de enfermería yel personal administrativo (recursos humanos, abasto, almacén,
Consideraciones especiales respecto a la evaluación inicial(nivel de evidencia IV). En el dolor agudo perioperatorio se
La aplicación de estos parámetros requiere recursos huma-
recomienda que la evaluación y la propuesta terapéutica inclu-
nos, materiales y tecnológicos suficientes para garantizar el cum-
ya factores como tipo de cirugía, severidad esperada del dolor,
plimiento de sus objetivos. Se recomienda contar con personal
condiciones médicas subyacentes, rango del riesgo-beneficio
debidamente capacitado en el dominio de estos campos.14,15,18,25
de las opciones terapéuticas existentes y las preferencias del
El manejo del dolor es parte de la atención global del enfer-
paciente respecto a sus experiencias dolorosas previas.18 Así
mo; por lo tanto, es recomendable que se incluya dentro de los
mismo, realizar ajustes o continuar con analgésicos previamente
tabuladores de las compañías aseguradoras, para su justa remu-
prescritos a fin de prevenir la ocurrencia del síndrome de absti-
nencia, continuar o iniciar el tratamiento del dolor preexisten-te, e iniciar desde el preoperatorio el manejo del dolor posope-ratorio.18
En el enfermo oncológico se sugiere que la evaluación inclu-
Recomendaciones generales
ya valoración psicosocial y, si es necesario, psiquiátrica.17,21,22-28Así mismo, es indispensable el conocimiento de los síndromes
Documentación del dolor (nivel de evidencia IV)
dolorosos más comunes, que incluyen (pero no se limitan) me-tástasis óseas, dolor abdominal (visceral), dolor neuropático (neu-
De acuerdo con la NOM-168-SSA1-1998, tanto el médico como
ropatías periféricas, neuralgia posherpética o herpética aguda,
otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan
en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir con
De igual forma, el conocimiento de las emergencias oncoló-
los lineamientos del expediente clínico en forma ética y profe-
gicas (hipercalcemia, compresión medular, síndrome de la vena
sional; de igual forma, deberán integrar y conservar dicho docu-
cava superior, tamponade cardiaco, etc.) es necesario en la eva-
mento mediante la elaboración de notas médicas que se encuen-
luación del dolor en este grupo de pacientes.17,21,22,28
Por otro lado, la evaluación del paciente con sospecha de do-
En este sentido, para la implementación de un programa efi-
lor neuropático debe iniciar con la historia clínica. Ésta es indis-
caz y seguro de analgesia se recomienda realizar la evaluación y
pensable para caracterizar al dolor de acuerdo con:16
Parámetros de práctica para el manejo del dolor en México
• Su temporalidad (agudo o crónico).
les (por ejemplo, escala de McGill) resultan poco prácticas en la
• Localización y distribución (irradiación dermatómica,
esclerotómica o miotómica; localizado o bien definido,
En el paciente con dolor óseo metastásico se ha sugerido el
migrante, simétrico o asimétrico).
empleo del “índice de dolor”, descrito originalmente por Tong y
colaboradores (1982).35 Este índice es utilizado frecuentemente
• Características (quemante, ardoroso, frío-ardoroso, punzan-
en los pacientes expuestos a radioterapia y se obtiene del pro-
te, lancinante, piquetes, agujas, toque o descarga eléctrica,
ducto resultante de la intensidad del dolor (en escala de 0 a 3)
por la frecuencia del dolor (en escala de 0 a 3).35,36
• Duración y periodicidad (continuo, discontinuo, fluctuante,
intermitente, paroxístico, etc.), asociaciones (espontáneo, evo-cado por un estímulo identificado, en reposo o al movimiento). Recomendaciones generales
• Alteraciones sensitivas asociadas (disestesias, parestesias o
para el manejo del dolor agudo y el perioperatorio Estimación de la intensidad del dolor (nivel de evidencia II-nivel B-pobre). La documentación de la intensidad del dolor debe
Tratamiento farmacológico (nivel de evidencia IV)
realizarse con escalas que sean de fácil utilización e interpreta-ción.14,15,17 La literatura médica ofrece escalas validadas como la
Pese a que no se cuenta con evidencia suficiente, de acuerdo con
verbal análoga (EVERA) de cinco puntos (ausencia de dolor,
la opinión de los expertos participantes en el consenso,14 la tera-
leve, moderado, fuerte y muy fuerte), la numérica análoga (ENA)
pia farmacológica debe ser individualizada de acuerdo con la
de 11 puntos (0 al 10) y la visual análoga (EVA) de 10 cm.7,25,28-30
intensidad del dolor (cuadros II a IV).
En el dolor agudo perioperatorio, la evaluación de la intensi-
Tomando en cuenta la EVA y la EVERA, se proponen las
dad del dolor se realizará cada vez que se cuantifiquen los sig-
nos vitales y se documentará en hojas diseñadas con este propó-
• Dolor leve (EVA 1 a 4): puede ser tratado satisfactoriamente
sito, o bien, en las hojas de enfermería.14,18,25
con analgésicos no opioides del tipo de los antiinflamatorios
Así mismo, se sugiere el empleo de otras escalas que evalúen
síntomas asociados con el dolor (sedación, náusea/vómito, pru-
• Dolor moderado (EVA 5 a 7): puede ser tratado con analgésicos
rito etc.) en forma individualizada y documentar la presencia de
opioides con efecto techo (tramadol, buprenorfina, nalbufina),
efectos adversos o compilaciones asociadas con la terapéutica
ya sea en bolo o en infusión continúa; así mismo, puede utili-
zarse la combinación de estos analgésicos con AINEs o, de ser
En estudios clínicos controlados realizados en pacientes on-
necesario, el empleo concomitante de fármacos adyuvantes.14,15
cológicos, las escalas más utilizadas son EVA (65 % de los estu-
• Dolor severo (EVA 8 a 10): el dolor intenso puede ser mane-
jado con opioides potentes (morfina y citrato de fentanilo), ya
Se han realizado estudios comparativos entre las diversas es-
sea en infusión continua, con técnicas de analgesia controla-
calas que evalúan la intensidad del dolor, con la finalidad de
da por el paciente o técnicas de anestesia regional. De igual
establecer puntos de corte. En el dolor agudo perioperatorio se
forma, de ser necesario pueden utilizarse en combinación con
considera que una puntuación EVA de 1 a 4 indica dolor leve; de
5 a 7, moderado; de 8 a 10, severo.32 En el dolor oncológico se haconsiderado que de 1 a 4 es leve; de 5 y 6, moderado; y de 7 a 10,
En concordancia con consensos internacionales, es opinión
severo.33,34 Sin embargo, en el dolor agudo se ha sugerido que
de este grupo que debe evitarse un esquema analgésico que sólo
una vez seleccionada una escala, ésta debe mantenerse durante
considere la indicación por “razón necesaria”.14,15,18,25,37
El motivo para establecer puntos de corte entre las diferen-
tes escalas del dolor obedece a diversas causas, entre ellas que
EVERA al parecer es la escala que presenta mayor sensibili-dad en el anciano, y se ha propuesto que el manejo del dolor en
Al utilizar AINEs no se recomienda su administración por pe-
diversos contextos debe considerar la escalera analgésica de la
riodos que excedan cinco días. Del mismo modo se sugiere abs-
Organización Mundial de la Salud.14,15,17
tenerse en utilizar de forma conjunta dos medicamentos con el
Estos grupos de consenso recomiendan la aplicación de estas
mismo mecanismo de acción, es decir, que tengan afinidad por
escalas en personas mayores de 12 años que se encuentren sin
alteraciones en la cognición o de comunicación. De igual forma,
La vía intravenosa es la ruta de elección para el alivio del do-
identifican que por su complejidad las escalas multidimensiona-
lor después de la cirugía, siendo conveniente para la administra-
Volumen 75, No. 5, septiembre-octubre 2007
Cuadro II. Fármacos analgésicos no opiáceos recomendados en población adulta
hepática o cardiaca,trombocitopenia,úlcera gástrica activa,idiosincrasia almedicamento
antecedentes de hipersensibilidad lumbalgia, artritis
crasia al medicamento,insuficiencia renalo hepática
y de la coagulación o siestán tomando anticoa-gulantes; asma, insufi-ciencia cardiaca, insufi-ciencia renal moderadaa severa, insuficienciahepática grave, emba-razo y lactancia
sulfonamidas. Pacientescon riesgo trombo-embólico elevado
crónica, alergia a lassulfonamidas. Pacientescon úlcera gástricaactiva o sangradode tubo digestivo
crónica, trombocitope-nia,idiosincrasia almedicamento
crónica, trombocitope-nia,idiosincrasia almedicamento
gástrica activa. Idiosin-crasia al medicamento
gástrica activa, idiosin-crasia al medicamento
gástrica activa, idiosin-crasia al medicamento
gástrica activa, idiosin-crasia al medicamento
Parámetros de práctica para el manejo del dolor en México
Cuadro III. Analgésicos opiáceos recomendados en población adulta
la morfina. Se metaboliza a morfina.
1200 mcg/día Agonista parcial mu fuertemente
Su acción sobre los receptores mu lumbalgia
Volumen 75, No. 5, septiembre-octubre 2007
Cuadro IV. Fármacos adyuvantes recomendados en población adulta
sus equivalentes necrosis avascular, hiper-
ción de fármacos, ya sea en bolos o infusión continúa (incluyen-
do de las características de cada paciente se recomiendan técni-
do analgesia controlada por el paciente). Las inyecciones intra-
cas neuroaxiales (epidural y subaracnoideo), bloqueos de plexos
musculares o subcutáneas repetidas pueden causar dolor y trau-
ma innecesarios a los pacientes. Las vías rectal, sublingual, in-
Este tipo de técnicas se puede utilizar en dosis única o median-
tramuscular, subcutánea u otras, sólo serán empleadas cuando el
te catéteres con técnicas de infusión continua. Los principales me-
acceso intravenoso sea problemático o inaccesible. La adminis-
dicamentos recomendados por los expertos reunidos para este con-
tración oral se establecerá en cuanto el paciente la tolere.14,18,25,37
senso para estas vías son fentanilo, morfina, lidocaína y bupiva-caína. Otros que también se pueden emplear, aunque con menor
evidencia literaria y experiencia clínica, son la ropivacaína y la
(nivel de evidencia II-nivel B-suficiente-clase C)
levobupivacaína. Cuando se opte por técnicas neuroaxiales deanalgesia posoperatoria, el anestesiólogo a cargo será el responsa-
En casos especiales y de acuerdo con el criterio médico, se reco-
ble de su inicio, vigilancia, monitoreo y terminación. La analgesia
mienda el uso de clonidina, esteroides, antidepresivos, anticon-
controlada por el paciente por vía peridural sólo se utilizará cuan-
vulsivantes y anestésicos locales.14,18,25,37
do se cuente con el recurso y el personal capacitado.14,18,25,37
(nivel de evidencia II-nivel B-suficiente-clase C)
(nivel de evidencia II-nivel B-suficiente-clase B)
Diversas técnicas de anestesia regional otorgan un adecuado
Si se dispone de los recursos financieros y personal entrenado se
control del dolor posoperatorio moderado o severo. Dependien-
sugiere formar un servicio para el manejo del dolor agudo.
Parámetros de práctica para el manejo del dolor en México
recen de la capacidad de verbalización de sus temores y las
(nivel de evidencia II-nivel B-suficiente-clase C)
explicaciones que se le proporcionen no alivian su ansiedad. La repercusión psicológica que se presenta se manifiesta con
Se debe tener en consideración que el manejo no farmacológico
no debe ser empleado como único recurso, ya que como técnica
• En los mayores de cuatro años existe el miedo a lo desco-
única no supera en algunos casos al efecto placebo. Sin embar-
nocido, al dolor, al daño físico y a la mutilación. El niño
go, en algunas series se ha propuesto que coadyuva al efecto
trata de mantener una conducta aceptable. Los estímulos
analgésico, por lo que en ocasiones puede ser de utilidad.14,18,25,37
externos son matizados por la sensibilidad e imaginación
Las estrategias de relajación pueden ser efectivas y ayudan al
del mismo. Se presenta miedo progresivo a la pérdida de
manejo del dolor; requieren sólo unos minutos para su aprendi-
control y autonomía, por lo que es importante que el perso-
zaje y pueden reducir el dolor y la ansiedad. En casos especiales
nal hospitalario establezca líneas de comunicación efectiva
se recomienda terapia congnitiva/conductual.14,18,25,37
con el niño y sus padres. La comunicación aunada a un tra-
Comúnmente los agentes físicos utilizados incluyen aplicación
tamiento farmacológico efectivo resulta una combinación
de calor, frío y masajes. La aplicación de calor y frío cambia el
umbral al dolor, reduce el espasmo muscular y disminuye el dolor
• Evaluación del dolor (nivel de evidencia IV): La evaluación
local. La acupuntura puede resultar útil cuando el dolor no es tan
del dolor es un proceso que involucra una interpretación por
intenso. La estimulación eléctrica transcutánea nerviosa puede ser
parte del evaluador y los datos fisiológicos, conductuales y
efectiva para reducir el dolor y mejorar la función física.14,18,25,37
subjetivos proporcionados por el niño. La decodificación deesta información resulta difícil en el paciente menor de cincoaños, ya que carece de un vocabulario adecuado para expre-
Recomendaciones para el manejo
sar las sensaciones dolorosas y en algunas ocasiones no pue-
del dolor agudo perioperatorio
de relacionarlas con experiencias anteriores.38
en poblaciones especiales
Debe tomarse también en cuenta la actitud al estímulo enfunción de la edad y del desarrollo psicomotor del niño. La
Dolor perioperatorio en pediatría (nivel de evidencia IV)
evaluación del dolor se realiza por medio de métodos deautoevaluación y métodos de evaluación conductual; estosúltimos se emplean en niños en etapa preverbal.38
El manejo del dolor agudo perioperatorio en la población pediá-
No todos los métodos son adecuados para todos los niños, ni
trica presenta algunas diferencias respecto a los adultos. La téc-
existe una escala que pueda ser utilizada como un método
nica analgésica deberá ser planeada tomando en consideración
estandarizado absolutamente fiable; puede resultar convenien-
la edad del paciente y las implicaciones adversas que el dolor
te la comparación de valoraciones subjetivas, conductuales y
puede tener en el aumento de la ansiedad, síndrome de separa-
fisiológicas, aunque en ocasiones proporcionan resultados
ción, síntomas somáticos e incomodidad de los padres.14,18,38
• Educación (nivel de evidencia IV). Creemos sumamente im-
Se propone sólo recomendar la utilización de escalas fisioló-
portante combatir la creencia prevalente en el personal de
gicas y conductuales en niños menores de cuatro años, y los
salud, de que existe una menor percepción o ausencia de per-
métodos subjetivos de autorreporte en mayores de esa edad.38
cepción del dolor en la población pediátrica. Así mismo, la
• Manejo farmacológico (nivel de evidencia IV): Los neonatos
difusión de programas sociales para fomentar la cultura de la
y lactantes hasta los dos años tienen una función renal dife-
búsqueda de una etapa perioperatoria sin dolor, a través de
rente a la de los adultos, por lo que el uso de analgésicos
entrevistas directas, charlas de conjunto, trípticos informati-
antiinflamatorios no esteroideos está contraindicado.
vos y medios masivos de comunicación.14,18,38 La población
Las alternativas analgésicas (cuadros V y VI) incluyen
debe estar informada de los riesgos inherentes al procedimien-
paracetamol, analgésicos opioides y analgesia con técnicas
to y de la respuesta fisiológica al trauma en lo que respecta a
prevención, diagnóstico y tratamiento, para que tome las
A partir de los dos años y hasta los seis puede comenzarse a
mejores decisiones en autocuidado de la salud.14,18,38
utilizar los AINEs, aunque el proceso de maduración de la
• Respuesta psicoafectiva al dolor en el niño (nivel de eviden-
función renal precisa su uso con precaución; el paracetamol,
cia IV): en menores de seis meses las consecuencias psicoló-
los analgésicos opioides y la analgesia con técnicas de anes-
gicas del dolor son mínimas, y pueden evitarse si el personal
tesia regional siguen siendo las primeras opciones.14,28,38
de salud les proporciona un trato gentil y la separación de los
Desde los seis años y hasta el inicio de la etapa adulta (18
años), el perfil de la terapia analgésica es similar al del pa-
• En los niños de seis meses a cuatro años se observa miedo a
ciente adulto, siempre que se tomen en consideración las di-
la separación, al dolor, al daño físico y a lo desconocido. Ca-
Volumen 75, No. 5, septiembre-octubre 2007
Cuadro V. Fármacos no opioides recomendados en población pediátrica
Actualmente se emplea como antiagregante plaquetario yno como analgésico. Se ha reportado síndrome de Reyeen pacientes con el antecedente de varicela o influenza
Su empleo no está aprobado por la FDA por reportes deagranulocitosis y anemia aplásica
Su empleo actual se restringe a neonatos para cierre dePCA por medios farmacológicos
c/8-12 horas La FDA no lo recomienda para su empleo en el paciente
pediátrico. Se han reportado casos de muertes secundariasa sangrado en el sitio quirúrgico por lo que desde 1993 enAlemania y Francia su uso ha sido prohibido
Se recomienda su uso en niños mayores de 2 años.
IV = intravenosa, R = rectal, FDA = Food and Drug Administration
Algunas investigaciones describen los efectos adversos aso-
este tipo de cirugía conllevan implicaciones especiales para el
ciados con el metamizol (agranulocitosis en población adulta),
manejo analgésico posoperatorio, debido a que en el momento
con una mortalidad asociada en 24 a 32 %. Se sugiere que este
del alta el paciente debe cumplir con tres requisitos: tolerancia a
fármaco sea empleado bajo estrecha vigilancia hematológica.14
la vía oral, dolor ausente o de intensidad mínima y capacidad
De igual forma, Food and Drugs Administration no reco-
mienda el ketorolaco en el paciente pediátrico y de ser nece-
La comunicación efectiva con la familia y el paciente resul-
tan fundamentales para el control del dolor posoperatorio. Elentrenamiento del paciente y la familia para la evaluación del
Dolor perioperatorio en población ambulatoria
dolor perioperatorio facilita la administración, dosificación y
apego al esquema analgésico para lograr el bienestar del pacien-te. Después del alta, el paciente debe identificar el dolor y efec-
En la actualidad el número de cirugías que se realizan en el ám-
tos adversos, y seguir instrucciones otorgadas previamente a su
bito ambulatorio ha ido incrementándose. Las características de
egreso mediante un formato escrito que especifique la prescrip-
Parámetros de práctica para el manejo del dolor en México
Cuadro VI. Fármacos opioides recomendados en población pediátrica
ción analgésica, rescates y manejo de efectos adversos, así como
cabo por diferentes vías: analgesia controlada por la paciente con
apoyo telefónico o mediante el servicio de urgencias.14,25
opioides sistémicos, analgesia epidural o intratecal con opioides,
Los anestésicos locales para bloqueos de plexos o locorregio-
anestésicos locales o mezcla de ambos y técnicas regionales.14,18,25
nales tienen un papel importante en la analgesia ambulatoria; otor-gan analgesia de excelente calidad y tiempo, con un mínimo de
• Analgesia multimodal (nivel de evidencia IV): para el con-
costo y efectos adversos. La analgesia neuroaxial tiene como prin-
trol del dolor perioperatorio, en las pacientes obstétricas se
cipales inconvenientes los cambios hemódinámicos que produce
sugiere el uso de dos o más técnicas analgésicas en conjunto
y la posibilidad de bloqueo motor, aunque en algunos centros se
(incluyendo métodos no farmacológicos), especialmente cuan-
han desarrollado protocolos ambulatorios de forma efectiva.14,25
do diversos mecanismos de acción están involucrados en lafarmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos, o
Dolor perioperatorio en población obstétrica
Este método puede tener como resultado una adecuada anal-gesia, con una disminución importante de los efectos colate-
El manejo analgésico y anestésico de las pacientes en trabajo de
parto y operación cesárea requiere un alto nivel de experiencia y
• Analgesia epidural (nivel de evidencia I-nivel B-pobre-cla-
una estructura organizacional. Las siguientes recomendaciones
se C): el uso de dosis única con anestésicos locales por vía
están dirigidas a todo el personal de la salud involucrado en el
epidural proporciona una mejor calidad analgésica compara-
manejo del dolor en las pacientes obstétricas.14,18,25
da con los opioides parenterales. La aplicación de dosis úni-
La valoración exitosa del control del dolor depende, en parte,
ca de opioides por vía intraespinal no ha resultado tener me-
de establecer una relación positiva entre el anestesiólogo y la
jor calidad analgésica en comparación con el bolo único de
paciente, quien deberá ser informada del alivio del dolor, lo cual
anestésico local por vía epidural, pero ha demostrado mayor
es parte importante para su comodidad y evitar complicaciones
La combinación de anestésicos locales con opioides
Es indispensable una valoración perioperatoria para una ade-
peridurales ha proporcionado mayor calidad y duración de la
cuada elección de la técnica analgésica, de acuerdo con el tipo
analgesia, en comparación con concentraciones iguales de
de cirugía y la etapa del trabajo de parto. El personal involucra-
anestésicos locales sin opioides.14,18,25
do en el manejo del dolor perioperatorio en obstetricia debe reci-
Esta combinación disminuye el bloqueo motor y mejora la pro-
bir un entrenamiento enfocado a la evaluación del dolor y a la
gresión del trabajo de parto con una mayor incidencia de parto
utilización de fármacos, técnicas no farmacológicas y técnicas
eutócico, la evidencia actual no señala aumento de náusea,
intervencionistas, e implica la necesidad de una capacitación es-
hipotensión, prolongación del trabajo de parto, deterioro del
pecífica por las diferencias anatómicas y fisiológicas que se pre-
binomio maternofetal. Además, cuando se adicionan opioides
sentan en la paciente obstétrica.14,18,25
a los anestésicos locales por vía epidural, sólo se ha podido
Este entrenamiento debe ser supervisado por personal especia-
constatar un incremento en la frecuencia de prurito.14,18,25
lizado y estar sujeto a una actualización permanente y continua. La
La analgesia epidural también puede utilizarse en infusiones
analgesia posoperatoria en la paciente obstétrica puede llevarse a
continuas con anestésicos locales, opioides o la combinación
Volumen 75, No. 5, septiembre-octubre 2007
de ambos. Se ha propuesto que las infusiones continuas
Un error común en este tipo de enfermos es asumir que todo
peridurales con anestésicos locales, con o sin opioides, redu-
el dolor agudo en el paciente con cáncer se debe a la neoplasia,
cen el bloqueo motor con una analgesia equivalente a la ad-
lo cual puede conducir a fracasos terapéuticos. Al planificar la
analgesia es necesario también tomar en cuenta el tipo de medi-
• Analgesia espinal (nivel de evidencia IV): la utilización de
cación empleada para el control de su dolor crónico.17,25,36,39-41
opioides con o sin anestésicos locales por vía espinal
Resulta útil considerar la inclusión de fármacos adyuvantes
(subaracnoidea) es efectiva sin complicaciones importantes
en los diversos escalones analgésicos: esteroides, benzodiacepi-
para la madre o el producto; estudios actuales no muestran
nas, anestésicos locales, anticonvulsivantes, antidepresivos, re-
preferencia de esta técnica sobre la analgesia epidural, ya que
lajantes musculares, antihistamínicos, bifosfonatos, fenotiazina,
no existen suficientes investigaciones que comprueben que
una sea mejor que la otra respecto a la calidad analgésica.14,18,25
• Técnica mixta (epidural-espinal) (nivel de evidencia IV): está
completamente demostrado que es inocua y segura para la
(nivel de evidencia III-nivel B-suficiente-clase C)
madre y el feto, pero queda por comprobar su superioridad encuanto analgesia y presencia de efectos colaterales respecto a
La lesión tisular directa es el principal desencadenante de dolor
la técnica epidural o espinal por separado. Actualmente se
agudo en trauma. En los pacientes sometidos a un evento trau-
considera que la dilatación cervical no es un método confiable
mático la etiología es clara y evidente; la supresión de la causa
para determinar el inicio de la analgesia regional, ya que se
brinda confort al paciente, reduce el tiempo de recuperación y
ha demostrado que el grado de dilatación cervical que pre-
sus posibles complicaciones. Como en otros tipos de dolor agu-
senta la paciente cuando se inicia la analgesia no es un factor
do, la utilización de los analgésicos dependerá de la intensidad
determinante en la evolución del trabajo de parto.14,18,25
del dolor, salvo algunas excepciones.6,7,25,29,42• Fracturas óseas (nivel de evidencia III-nivel B-suficiente-clase C): la terapia analgésica básica en las fracturas consis-
Recomendaciones para el manejo
te en su inmovilización temprana, al mismo tiempo que se
del dolor agudo
efectúa un control del dolor mediante métodos farmacológicos
en situaciones especiales
ajustados a la intensidad.6,7,25,29,42El manejo definitivo corre a cuenta del médico especialista,
Dolor agudo no oncológico en el enfermo con cáncer
el cual tomará en cuenta tipo y condiciones del paciente y
(nivel de evidencia II-nivel B-suficiente-clase C)
tipo de fractura. Es importante destacar la necesidad de ayu-no del paciente debido a la posibilidad de que sea candidato a
El dolor agudo asociado al cáncer puede ser de origen oncológico,
no oncológico o mixto. El dolor agudo causado por el cáncer se
Con cierta frecuencia las fracturas se asocian a espasmo mus-
debe generalmente a presencia o recurrencia del proceso neoplásico
cular lo que incrementa la intensidad del dolor; en estos ca-
o a su tratamiento (cirugía, radioterapia, quimioterapia).17,25,36,39-41
sos está justificado el empleo de relajantes musculares.6,7,25,29,42
El dolor agudo de origen no oncológico en el paciente con cán-
En las fracturas costales se recomienda la inmovilización no
cer es generado por causas preexistentes o por padecimientos agu-
compresiva, analgesia por medio de técnicas regionales (blo-
dos intercurrentes ajenos al proceso neoplásico. La coexistencia
queos intercostales o epidurales) o la utilización de opioides
de ambos tipos se ha denominado dolor agudo de origen mixto.
y anestésicos locales solos o combinados; ante falla de estos
La utilidad de ubicar al dolor en alguno de los anteriores tipos
métodos se puede recurrir a la administración de anestésicos
permite planificar la terapéutica con base en los mecanismos fi-
siopatológicos y etiopatogénicos (enfoque mecanístico).17,25,36,39-41
• Lesiones músculo-tendinosas (nivel de evidencia III-nivel B-
En el manejo del dolor agudo de origen oncológico se requie-
suficiente-clase C): al igual que en las fracturas óseas, la
re una valoración y tratamiento simultáneo por el equipo medi-
inmovilización de las lesiones músculo-tendinosas forma parte
co-oncológico especializado, esto se debe a que su ocurrencia
importante de la terapia analgésica. En situaciones especia-
puede ser la manifestación de una urgencia oncológica (fractu-
les puede ser de utilidad la infiltración de puntos dolorosos
ras patológicas, compresión medular, etc.) y su manejo inicial se
con anestésicos locales. En la mayoría de los casos la terapia
basará en la escalera analgésica de la Organización Mundial de
farmacológica puede llevarse a cabo con los analgésicos del
primer escalón (AINEs o inhibidores preferentemente de la
El dolor de origen no oncológico en un paciente con cáncer
amerita una acuciosa evaluación del proceso etiológico que loorigina, a fin de establecer un abordaje etiológico independien-temente del proceso oncológico de base.17,25,36,39-41
Parámetros de práctica para el manejo del dolor en México
distracción (realidad virtual), terapias cognitivo-conductuales,
(nivel de evidencia III-nivel B-suficiente-clase C)
El tratamiento del abdomen agudo depende de su etiología, ra-
zón por la que además de una detallada historia clínica se re-
(nivel de evidencia I-nivel B-suficiente-clase C)
quiere considerar las condiciones generales del paciente antesde aplicar el esquema terapéutico. En estos casos frecuentemen-
El dolor de espalda baja es causa importante de discapacidad en
te el dolor pasa a segundo término mientras se investiga la etio-
las personas en edad productiva; su presencia causa graves ma-
logía, y en consecuencia el paciente no recibe tratamiento anal-
lestares físicos y emocionales. Cuando su inicio es agudo habi-
gésico a pesar de dolores muy intensos.6,7,25,29,42
tualmente tiene una etiología benigna que puede manejarse en
El problema radica en que se requiere la presencia del dolor ab-
forma sintomática.15,43 Sin embargo, en ocasiones el dolor agudo
dominal agudo para llegar al diagnóstico y tratamiento, general-
de espalda baja es un síntoma indicativo de padecimientos gra-
mente quirúrgico; sin embargo, existe controversia en la literatura
ves que ameritan evaluación y tratamiento inmediato por un
médica respecto a dar recomendaciones precisas al respecto.6,7,25,29,42
médico especialista. La identificación de estos casos complica-
Existe evidencia de que la analgesia intravenosa con morfina
dos se puede apoyar en la verificación de los siguientes datos de
antes de tener un diagnóstico en el paciente con dolor abdominal
alarma: edad mayor de 50 años, historia de cáncer, pérdida de
agudo, no impide la evaluación diagnóstica y un manejo satis-
peso inexplicable, traumatismo reciente, estados que generen
factorio; a pesar de esto y de la gran diversidad de recursos
inmunosupresión, historia de empleo de drogas intravenosas,
diagnósticos y terapéuticos disponibles no podría recomendarse
infecciones concomitantes, presencia de signo de Lassege, debi-
como de aplicación universal.6,7,25,29,42
lidad unilateral o bilateral en miembros inferiores, alteraciones
En opinión de este grupo de consenso, en el dolor abdominal
vesicales, intestinales, sensoriales o hiporreflexia.15,43
agudo no traumático la recomendación será evitar el empleo de
Existe evidencia clínica en la literatura de que en los pacien-
analgésicos hasta tener un diagnóstico de certeza. Una vez diag-
tes en quienes no se encuentran estos signos de alarma, pueden y
nosticado se deberá iniciar inmediatamente una terapia analgé-
deben tratarse sintomáticamente sin la realización de estudios
sica de acuerdo con la intensidad y tipo de dolor al mismo tiem-
de laboratorio o gabinete. Éstos únicamente implicarán un gasto
po que se efectúa el tratamiento quirúrgico o médico.6,7,25,29,42
adicional e innecesario y llevar a intervenciones adicionales in-
Cuando se decida comenzar la terapia analgésica antes de
establecerse el diagnóstico, se recomiendan opiáceos con vida
El tratamiento sintomático debe incluir reposo relativo du-
media corta (por ejemplo, fentanilo o remifentanilo), por vía in-
rante tres a siete días. Las características del reposo relativo de-
ben definirse en forma individualizada de acuerdo con los ries-
En dolor visceral puede asociarse fármacos antiespasmódi-
gos ocupacionales y características del paciente.15,43
cos (butilhioscina) con analgésicos. En dolor por cólicos rena-
El reposo absoluto y prolongado, así como la tracción, son
les, ureterales o por dismenorrea está bien establecido el papel
perjudiciales y deben evitarse (nivel I),15 recomendándose el ini-
causal de los mediadores derivados del ácido araquidónico (en
cio pronto de actividades aeróbicas de bajo impacto (por ejem-
particular las prostaglandinas), por lo que el tratamiento con
AINEs o inhibidores preferentemente de la COX-2 son buena
La analgesia farmacológica debe iniciarse en forma progresi-
va de acuerdo con la intensidad del dolor; los medicamentos quepueden utilizarse se ajustan a los recomendados en la escalera
Dolor agudo en el paciente quemado o con trauma grave
(nivel de evidencia III-nivel B-suficiente-clase C)
• Los relajantes musculares aportan mayor eficacia que los
placebos, pero tienen un efecto menor que los analgésicos,
El paciente grave debe ser manejado hospitalariamente por per-
por lo que se recomiendan independientemente de la intensi-
sonal capacitado. Ante estabilidad hemodinámica se podrá em-
dad del dolor pero siempre como adyuvantes a fármacos
plear un esquema analgésico convencional dependiendo de la
intensidad del dolor, haciendo énfasis en la analgesia multimo-
• La evidencia literaria no indica que algún AINE en particular
dal.7,26 Ante inestabilidad hemodinámica se recomienda una anal-
tenga mayor eficacia clínica sobre otros, por lo que pueden
gesia basada en opioides potentes con vida media corta, admi-
utilizarse indistintamente. No existen estudios comparativos
nistrados por infusión continua (fentanilo o remifentanilo). Re-
entre acetaminofén y AINEs (nivel I).
sulta conveniente subrayar que la gravedad de un paciente no
• Cuando exista alto riesgo de toxicidad gastrointestinal (histo-
debe ser causa para retardar u omitir el manejo analgésico.7,26
ria de un evento de sangrado de tubo digestivo previo, edad
Una vez pasada la gravedad y cuando las condiciones lo per-
mayor de 60 años, requerimientos de dosis elevadas de AINEs,
mitan, se tomarán en cuenta la terapia mente-cuerpo, terapias de
uso concomitante de esteroides y anticoagulantes), se recomien-
Volumen 75, No. 5, septiembre-octubre 2007
da acetaminofén, o inhibidores preferentemente de la COX-2
calidad de vida obliga a buscar alternativas para su efectivo con-
o asociar al esquema analgésico un fármaco protector de la
trol; en esta búsqueda se inscribe el desarrollo de los presentes
mucosa gástrica, como misoprostol y lansoprazol (nivel I).
parámetros de práctica, los cuales consideran un manejo agresi-
• La tracción no ha sido efectiva en el tratamiento del dolor
vo de los recursos terapéuticos disponibles.6,7,15,25,29,44
Este consenso de especialistas basado en las evidencias aquí
• No existe evidencia de la eficacia del uso de corsés o fajas
expuestas, está convencido que la observancia de lineamientos,
para el tratamiento de la lumbalgia aguda (nivel I).
guías o parámetros de práctica, y el empleo racional de los recur-sos existentes, permiten un buen control del dolor agudo a cos-
Cuando el tratamiento sintomático no demuestra mejoría clí-
tos relativamente bajos, evitando sufrimientos innecesarios a los
nica (EVA mayor o igual a la basal) en el transcurso de una se-
numerosos pacientes que padecen este tipo de dolor por diferen-
mana, o cuando persista el dolor o incapacidad después de un
periodo de cuatro semanas, se recomienda la evaluación por par-te de un médico especialista.15
Recomendaciones para el manejo del dolor en cáncer
(nivel de evidencia III-nivel B-suficiente-clase C)
Manejo farmacológico (nivel de evidencia IV)
El dolor articular es una manifestación de una gran cantidad deentidades patológicas. Por lo general, la enfermedad articular
Esta opción es considerada como un elemento básico para el con-
dolorosa suele clasificarse de acuerdo con el número de articula-
trol del dolor en el paciente oncológico, debido a la rapidez de su
ciones afectadas, variando en cada caso.6,7,15,25
efecto, versatilidad de uso y diversidad de fármacos. Al considerar
El primer paso de la evaluación consiste en determinar si se
el empleo de este abordaje se sugieren dosis simples y por rutas de
encuentra afectada solo una articulación (monoartritis) o más de
administración poco invasivas, siempre y cuando sea posible.21
una (oligoartritis o poliartritis). La poliartritis por lo general essecundaria a alguna enfermedad sistémica crónica que puede
llevar a evolución discapacitante, por lo que la recomendación
(nivel de evidencia III-nivel B-suficiente-clase B)
para su control se basa en un manejo sintomático inicial de acuer-do con la intensidad del dolor (se sugiere empezar con un AINE
Con la finalidad de proporcionar una estrategia que permita el
o paracetamol) y referir al paciente con el reumatólogo.6,7,15,25,29,44
empleo de analgésicos que favorezcan un manejo farmacológico
El manejo de la monoartritis aguda dolorosa puede llevarse a
racional del dolor, la Organización Mundial de la Salud en 1986
cabo por un médico de primer contacto capacitado; en su evalua-
publicó la “escalera analgésica” de tres escalones. Cada uno pro-
ción se recomienda incluir una radiografía de la articulación afec-
pone el empleo secuencial de medicamentos con base en la in-
tada y, dado el caso, una artrocentesis diagnóstica. El propósito
tensidad del dolor, iniciando con analgésicos no opioides para el
será establecer el diagnóstico diferencial entre gota, pseudogota
dolor leve y con opioides para el moderado a severo. Esta guía
y artritis séptica, posterior a esto se podrá iniciar el tratamiento
de la Organización Mundial de la Salud también expone que el
manejo debe ser por vía oral, con horario y utilizando la “escale-
El manejo sintomático del dolor se efectúa de acuerdo con su
ra analgésica”; del mismo modo, recomienda la individualiza-
intensidad; se recomienda el empleo de AINEs o paracetamol
ción y flexibilidad de la terapéutica. Debido a su simplicidad, se
tomando en cuenta las siguientes recomendaciones:
ha indicado que el empleo de esta guía logra la disminución del
• Si no hay respuesta con un AINE en particular, se puede cam-
biar a otro, pero no deben asociarse dos o más AINEs debidoa que se incrementa la posibilidad de toxicidad sin incremen-
• Se puede combinar un AINE con acetaminofén (nivel I).
• Antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol. El primer
• En dolor agudo por gota no debe iniciarse alopurinol. Si el
escalón de la “escalera analgésica” involucra medicamentos
paciente ya lo está tomando no debe suspenderse (nivel I).
no opioides (con o sin un adyuvante) para el tratamiento del
• En pacientes con gota no debe aplicarse frío local (nivel III).
dolor leve. De acuerdo con la guía original de la Organiza-
• En oligo o poliartritis, iniciar AINE y derivar al médico espe-
ción Mundial de la Salud, estos fármacos son los
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y el acetaminofén(paracetamol) (nivel de evidencia IV).17,21,22,27,28,39,40,41,45-47
Finalmente, el severo impacto producido por los diferentes
Las ventajas de la farmacoterapia con AINEs incluye su am-
tipos de dolor agudo en términos de sufrimiento, incapacidad y
plia disponibilidad, la familiaridad de los pacientes y de sus
Parámetros de práctica para el manejo del dolor en México
familias, su efectividad en el manejo del dolor con un compo-
opioides (débiles y potentes) (nivel de evidencia I-nivel A-
nente inflamatorio, su fácil administración, el efecto aditivo
suficiente-clase B).17,21,22,27,28,39,40,41,45-47
al combinarse con opioides y, en algunos casos, su bajo costo
Los estudios en los que se evalúa un AINE contra un opioide
(nivel de evidencia IV).17,21,22,27,28,39,40,41,45-47
resultan confusos en su análisis global, no encontrando dife-
Las desventajas asociadas son que tiene un efecto analgésico
rencias en su significancia clínica respecto a la reducción de
techo (es decir, una dosis mayor no presenta mayor analge-
la intensidad del dolor o en la presencia de efectos adversos.
sia), el riesgo potencial de efectos adversos (sangrados y úl-
Como se comentó con anterioridad, una limitante para la in-
ceras gastrointestinales, toxicidad renal) y que se dispone de
terpretación de estos estudios en conjunto se debe al tiempo
pocas formulaciones parenterales (nivel de evidencia
de duración de los mismos, ya que la administración crónica
de AINEs no ha sido evaluada y a que los efectos adversos de
La evidencia en cuanto a modificaciones categóricas en el
los opioides disminuyen con el tiempo. Así mismo, el efecto
manejo del dolor oncológico respecto a este grupo de fármacos,
techo analgésico de los AINEs no se presenta con los opioides
aún requiere un mayor número de estudios debido a su núme-
mu-selectivos, por lo que las dosis evaluadas no reflejan el
ro limitado, tiempo de duración y otras consideraciones
impacto final de la utilización crónica de ambos grupos
metodológicas que dificultan el análisis.
farmacológicos (nivel de evidencia I-nivel A-suficiente-clase
Se ha documentado que la administración de AINEs en do-
sis única resulta superior al placebo y que los efectos adver-
El empleo de AINEs en combinación con opioides presenta
sos en ambos grupos son similares; sin embargo, debemos
una superioridad analgésica en comparación con la admi-
tener en mente que una sola dosis de un AINE no refleja los
nistración de un AINE solo. Lo mismo ocurre con esta com-
posibles efectos adversos que resulten de su administración
binación en comparación con un opioide solo. Los datos
crónica (nivel de evidencia I-nivel A-suficiente-clase
sugieren que la administración de esta combinación pudie-
ra beneficiar al paciente, sin embargo, se debe evaluar el
Así mismo, la evidencia respecto a la eficacia analgésica o la
tipo de dolor a tratar, ya que en el dolor causado por infiltra-
seguridad entre los diversos tipos de AINEs es insuficiente
ción de estructuras neurales pudiera ser inefectivo este abor-
para emitir juicios categóricos; sin embargo, en una revisión
daje. Los estudios que evalúan diferentes combinaciones de
sistematizada, McNicol y colaboradores (2004)46 no encon-
AINEs con opioides entre sí, al parecer no presentan dife-
traron diferencias significativas entre ellos para ambas varia-
rencias significativas (nivel de evidencia I-nivel A-suficiente-
bles. Debemos considerar que si bien algunos estudios mues-
tran una tendencia favorable para alguno (ketoprofeno y
• Inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) (nivel
ketorolaco), al ser analizados en conjunto la disminución de
de evidencia IV). En ninguno de los estudios con nivel de evi-
la intensidad del dolor y la presencia de efectos adversos no
dencia I se encontró documentado el empleo de inhibidores se-
resulta significativa (nivel de evidencia I-nivel A-suficiente-
lectivos de la COX-2 para el manejo el dolor en el paciente
oncológico, lo cual fue coincidente con nuestra búsqueda. Más
Los estudios que evalúan la administración de un AINE con
aún, este tipo de fármacos no se menciona en la guía original de
o sin opioides de igual forma presentan dificultades
la Organización Mundial de la Salud, no obstante, este grupo de
metodológicas para su análisis, atribuible a la diversidad de
consenso sugiere su inclusión dentro del grupo de analgésicos
AINEs y opioides, a los diferentes sitios de unión a recepto-
no opioides, en concordancia con otros grupos similares.
res de los opioides (agonistas, agonistas parciales y agonistas-
Se sugiere la evaluación y monitorización periódica de la fun-
antagonistas) y a la potencia analgésica de los diversos
ción renal del paciente antes de la administración de AINEs;
Cuadro VII. Recomendaciones sobre la dosis de analgésicos no opioides en el paciente con insuficiencia renal
Modificada de Launay-Vacher V, Karie S, Fau JB, et al. Treatment of pain in patients with renal insufficiency: The World Health Organization Three-Step LadderAdapted. J Pain 2005;6:137-148.
Volumen 75, No. 5, septiembre-octubre 2007
las dosis deben ajustarse respecto a la depuración de creatinina
nociceptivo, lo que no ocurre en el neurogénico; sin embargo,
en el caso de identificar insuficiencia renal (cuadro
se debe tener en mente los mecanismos generadores del do-
lor. Por ello, se debe prescribir su empleo conjunto con
No se recomienda la utilización de estos fármacos por más de
analgésicos no opioides y adyuvantes, siempre y cuando sea
cinco días; tampoco la combinación de dos medicamentos que
tengan el mismo mecanismo de acción, como dos AINEs, un
La decisión de iniciar o terminar el manejo con opioides
COX-2 y un AINE, de AINEs o COX-2 y esteroides, o
debe llevarse a cabo preferentemente por una clínica del dolor
paracetamol y esteroides. La combinación de AINEs o COX-2
multidisciplinaria; sin embargo, reconocemos que esto pue-
con paracetamol es la única combinación de analgésicos no
de resultar impráctico debido a que no existen suficientes
opioides recomendada.17,21,22,27,28,39-41,45-47
para el manejo de cada uno de los pacientes. Por ello, el
En este grupo de consenso se mencionaron los siguientes
manejo inicial podrá realizarse por el tratante e instar al
analgésicos no opioides debido a su frecuente uso clínico y a los
paciente a que visite una clínica del dolor para el abordaje
cuales se les consideró con un nivel de evidencia IV: clonixinato
ulterior. En pacientes con historia de adicciones o familia-
de lisina, etofenamato, diclofenaco y diclofenaco + vitamina B.
res con este problema, se recomienda que el empleo sea cui-dadosamente documentado y evaluado, y trabajar en con-
junto con trabajo social, psicología o psiquiatría cuando seanecesario.17,21,22,27,28,39,40,41,45,47,48
• Generalidades (nivel de evidencia IV). Para la prescripción
Siempre y cuando sea posible, se sugiere el uso de estos
de opioides en México se requiere un recetario especial con
fármacos por vía oral. Del mismo modo, debido a la
código de barras, el cual es expedido por la Secretaría de Sa-
farmacocinética y farmacodinamia de estos fármacos no se
lud. Esto no debe ser una limitante para su empleo, creemos
recomienda la administración “por razón necesaria”. De igual
conveniente que los clínicos que atienden a este tipo de pa-
forma, debemos considerar que por su unión a receptores, los
cientes cuenten con esta herramienta para el manejo óptimo
agonistas-antagonistas y los agonistas parciales tienen un “te-
cho” terapéutico y evitan la unión de los agonistas puros; esta
En este contexto, el empleo de opioides ha sido sugerido para
eventualidad debe ser tomada en cuenta al prescribirlos y
el manejo del dolor de intensidad moderada a severa, de acuer-
do con la “escalera analgésica” propuesta por la Organiza-
Los agonistas puros no presentan este “techo” y conforme
ción Mundial de la Salud. Estos fármacos se dividen en dos
se incrementa la dosis se aumenta su efecto en una relación
grupos, dependiendo de su potencia analgésica: opioides dé-
“semilineal” hasta obtener analgesia o presentar efectos ad-
biles (por ejemplo, codeína, dextropropoxifeno, tramadol) y
versos (náuseas, sedación, confusión, mioclonías o depre-
los potentes (por ejemplo, nalbufina, buprenorfina, morfina,
sión respiratoria). Debido a que uno de los efectos adversos
fentanilo, metadona).17,21,22,27,28,39,40,41,45,47,48
es la “disfunción intestinal opioide”, se deben tomar las me-
Aunado a lo anterior, se ha identificado que la prescripción
didas necesarias para atender esta eventualidad (régimen
responsable de opioides requiere del conocimiento de la
farmacología de los mismos, así como de sus interacciones y
La dosis necesaria de un opioide para producir un efecto simi-
efectos adversos. De igual forma, se ha propuesto que este
lar a otro se conoce como equianalgesia, que puede modificarse
grupo de fármacos es efectivo para el control del dolor
debido a múltiples variables, no obstante se emplea como una
Cuadro VIII. Recomendaciones sobre la dosis de analgésicos opioides en el paciente con insuficiencia renal
ND = información no disponibleModificada de Launay-Vacher V, Karie S, Fau JB, et al. Treatment of pain in patients with renal insufficiency: The World Health Organization Three-Step LadderAdapted. J Pain 2005; 6: 137-148.
Parámetros de práctica para el manejo del dolor en México
guía para hacer el cambio entre opioides.21,22,27,28 De igual for-
los carecen de este efecto. Por lo anterior, este grupo no debe ser
ma, en el paciente con insuficiencia renal debemos considerar
utilizado como monoterapia para el control del dolor sino en com-
ajustar las dosis de estos medicamentos de acuerdo con la de-
binación con fármacos analgésicos, de acuerdo con la escalera
puración de creatinina (cuadro VIII). Si a pesar del empleo de
analgésica propuesta por la Organización Mundial de la Salud,
opioides se presenta un incremento súbito en la intensidad del
en los casos en los que su empleo sea necesario (nivel de eviden-
dolor, debe considerarse la posibilidad de que ésta se deba a
cia IV).17,21,22,27,28,39-41,45,47,48
alguna complicación oncológica.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48
Entre los fármacos adyuvantes para el alivio del dolor se en-
• Evidencia para los opioides disponibles en México. En el país
cuentran esteroides, anticonvulsivantes, antidepresivos, antago-
contamos con un arsenal de opioides que se limita a combina-
nistas NMDA, anestésicos locales, agonistas beta-adrenérgicos,
ciones de codeína con AINEs, tramadol y dextropropoxifeno
bifosfonatos, radiofármacos, entre otros. Éstos son fármacos es-
solo o en combinación con AINEs, nalbufina, buprenorfina,
pecíficos, los cuales deben emplearse en casos cuya etiología y
morfina, hidromorfona oral, fentanilo y metadona. Debido a
la presencia de comorbilidades está bien identificada y su utili-
que la codeína se encuentra únicamente en combinación, este
dad es superior a la presentación de efectos indeseables. De tal
fármaco no se recomienda para el manejo del dolor en este
forma que los antidepresivos, anticonvulsivos, antagonistas
grupo de pacientes. Del mismo modo no encontramos estudios
NMDA y agonistas alfa-2-adrenérgicos, pueden utilizarse en el
que fundamenten el empleo de dextropropoxifeno, nalbufina o
dolor neuropático; los antagonistas NMDA en dosis subanesté-
buprenorfina en este grupo poblacional; sin embargo, debido a
sicas y agonistas alfa-2-adrenérgico pudieran disminuir la tole-
su empleo en este contexto son considerados con un nivel de
rancia opioide; los bifosfonatos y los radiofármacos disminuyen
el dolor óseo metastásico; los esteroides pueden disminuir la fa-
La administración de fentanilo endovenoso (nivel de eviden-
tiga y aumentar el apetito, además de disminuir el edema peritu-
cia II-nivel A-suficiente-clase C) debe ser evaluada cuidado-
moral y, por ende, el dolor.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48
samente ya que es de 68 a 100 veces más potente que la mor-
La ketamina (nivel de evidencia I-nivel A-pobre-clase B) es
fina, por lo que se pueden presentar efectos adversos más fá-
uno de los fármacos adyuvantes con este nivel de evidencia, en
cilmente. De igual forma, la rotación a la presentación en
todos los estudios analizados por nuestra cuenta y en la revisión
parches debe ser reservada a pacientes con dolor controlado,
sistematizada de Bell y colaboradores (2003),49 su efecto analgé-
no episódico o irruptivo. Se debe tener en cuenta que ante
sico fue superior al placebo o al placebo activo. Sin embargo, los
episodios de fiebre, los parches deben ser retirados debido a
estudios al ser analizados en conjunto no son homogéneos en la
que esta eventualidad modifica la tasa de absorción del fár-
dosis, las vías y los tiempos de administración.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48
maco, lo que pudiera precipitar el desarrollo de efectos ad-
Los bifosfonatos en las personas con enfermedad ósea me-
versos. De igual forma, al administrar una dosis de rescate
tastásica (nivel de evidencia I-nivel A-pobre-clase B) disminu-
cuando se emplean estos parches, se pueden alcanzar más
yen significativamente la morbilidad esquelética. El tratamiento
rápidamente dosis capaces de ocasionar toxicidad. La evi-
con estos fármacos debe iniciarse cuando se detectan las metás-
dencia con este fármaco administrado por estas vías ha de-
tasis y continuar hasta que su utilidad no tiene relevancia clíni-
mostrado que es superior al placebo.
ca. En la revisión sistematizada de Ross y colaboradores (2003)50
La morfina (nivel de evidencia I-nivel A-suficiente-clase B)
no se evalúa la reducción del dolor; sin embargo, en estudios
es el estándar de oro para el control del dolor en el paciente
con palmidronato, zolendronato e ibandronato (nivel de eviden-
con cáncer, de acuerdo con lo propuesto por la Organización
cia II, B) se documenta una reducción significativa del dolor por
Mundial de la Salud. La administración de este fármaco por
enfermedad ósea metastásica.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48
vía oral tiene un nivel de evidencia I-A y la endovenosa un
Respecto a los radioisótopos (nivel de evidencia I-nivel A-
pobre-clase B), se ha documentado la existencia de un pequeño
La metadona por vía oral (nivel de evidencia I-nivel A-sufi-
efecto sobre el control del dolor a corto y mediano plazos (de uno
ciente-clase B) es superior al placebo y la administración debe
a seis meses).17 Debido al tiempo de realización de los estudios
ser muy acuciosa y realizada en el contexto hospitalario, de-
analizados, no se pudieron efectuar pruebas para evaluar los efec-
bido a que tiene efecto acumulativo, lo que podría precipitar
tos a largo plazo (12 meses).17,21,22,27,28,39-41,45,47,48
la ocurrencia de efectos indeseables; así mismo, al prescribir
De forma individual (nivel de evidencia I-nivel A-pobre-cla-
este fármaco se debe tener en mente que presenta múltiples
se B) encontramos que el estroncio 89 y el samario 153 cuentan
interacciones farmacológicas.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48
con evidencia respecto a la paliación obtenida tanto en cáncer depróstata como en el de mama. Sin embargo, estos fármacos re-
quieren la realización de más estudios en los cuales se caracteri-ce de forma sistematizada su potencial analgésico,17,21,22,27,28,39-
Generalidades (nivel de evidencia IV). Este grupo de fármacos
se utiliza para optimar la analgesia, lo que indica que por sí so-
Volumen 75, No. 5, septiembre-octubre 2007
que la reducción del dolor con el empleo de estos sistemas seencuentra entre 60 y 80 %. Del mismo modo, esta disminu-
• Generalidades (nivel de evidencia IV). Las técnicas invasivas
ción en la intensidad del dolor se mantiene de siete a 13 me-
se clasifican en: administración neuroaxial de fármacos
ses, disminuyendo el consumo de opioides por otras rutas de
(epidural, subaracnoidea e intracerebroventricular) dependien-
administración, así como los efectos adversos asociados a
do del caso por medio de bombas de infusión continua exter-
éstos. No obstante lo anterior, los estudios encontrados no
nas (elastoméricas, de presión, etc.); administración regional
proporcionan la evidencia suficiente, lo que se traduce en que
en nervios periféricos de fármacos analgésicos (bloqueos diag-
se requiere un mayor número de informes, mejor diseñados y
nósticos, regionales o pronósticos en una sola ocasión, o por
con mayor número de pacientes.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48
medio de la colocación de catéteres en plexos o troncos ner-
• Ablación percutánea neurolítica del plexo (nivel de evidencia
viosos); ablación percutánea neurolítica ya sea química o tér-
I-nivel A-suficiente-clase B). En el metaanálisis de Eisenberg
mica de la cadena simpática (bloqueo del plexo celiaco,
y colaboradores (1995)52 se documentó el análisis de la reali-
hipogástrico superior, etc.); neuroquirúrgicas por medio de
zación de este procedimiento en el manejo del dolor por cán-
implantación de sistemas neuroaxiales de infusión
cer. En 63 % casos se registraba una enfermedad neoplásica
farmacológica (electrónicas programadas o programables por
de origen pancreático, encontrando que la administración
telemetría, etc.) o de dispositivos de estimulación eléctrica
posterior y bilateral de 150 a 50 ml de alcohol a 50-100 % fue
(neuroestimuladores), así como la ablación quirúrgica de ner-
la técnica más empleada. La realización de esta técnica sin la
vios, troncos y tractos nerviosos; administración subcutánea
ayuda de imágenes en tiempo real se observó en 32 % de los
de fármacos analgésicos o adyuvantes.
casos; no obstante lo anterior, el alivio del dolor se reportó
De igual forma, la radioterapia y la quimioterapia se encuen-
cualitativamente como bueno o excelente en 89 %, alivio que
tran consideradas en este rubro. Es necesario tener en cuenta
se mantuvo desde la segunda semana hasta el tercer mes. Así
que estas técnicas ocupan 1 a 15 % del tratamiento del dolor
mismo, 59 % de los pacientes indicaron alivio completo del
en cáncer y que su realización requiere personal altamente
Se pudo documentar que los pacientes con cáncer de páncreas
• Administración neuroaxial de opioides (epidurales,
respondieron de forma similar a como ocurre con otras enfer-
subaracnoideos e intracerebroventriculares) (nivel de eviden-
medades malignas intraabdominales. Respecto a los efectos
cia I-nivel A-suficiente-clase B).En la revisión sistematizada
adversos, fueron transitorios y leves e incluyeron principal-
de Ballantyne y colaboradores (1996),51 la reducción del dolor
mente dolor (92 %), diarrea (44 %) e hipotensión (3 %); del
con la administración intracerebroventricular de opioides es de
mismo modo, las complicaciones asociadas se presentaron
73 %, con su administración epidural es de 72 % y con la
subaracnoidea de 62 %. Así mismo, la insatisfacción de los
En este caso en particular sugerimos que la consideración de
pacientes respecto al control del dolor fue baja en todos los gru-
la aplicación de esta técnica se realice en periodos tempranos
pos. Entre los efectos adversos asociados a la administración
de la enfermedad oncológica, debido a que la aparición y pro-
epidural y subaracnoidea de opioides se documentaron la náu-
gresión de metástasis retroperitoneales favorecen el fracaso
sea y la retención urinaria persistentes, prurito transitorio y cons-
en el control del dolor.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48
tipación. En la administración intracerebroventricular se iden-tificó más comúnmente la presencia de depresión respiratoria y
sedación. Esta última presenta mayor número de complicacio-nes en relación con los otros dos abordajes.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48
Las diferentes modalidades de la radioterapia son las siguientes:
Este documento considera que el abordaje neuroaxial es útil
externa, que incluya el campo afectado, radiación hemicorporal
en pacientes a los cuales no se les puede proporcionar un abor-
e isótopos radiactivos (estos últimos mencionados con anteriori-
daje sistémico y que se deben tener en consideración las com-
dad). Cada una puede ser utilizada para el manejo del dolor en el
plicaciones asociadas con su administración, incluidas las
paciente oncológico.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48
infecciones. No obstante, los resultados de esta técnica al
Las indicaciones para su empleo en este contexto son dolor
parecer son prometedores, pero se requiere un número mayor
óseo metastático, cefalea por involucro tumoral del sistema ner-
de estudios controlados y con una muestra mayor de pacien-
vioso central, plexopatías por compresión tumoral, dolor visce-
tes para poder realizar afirmaciones categóricas al respec-
ral (hígado, suprarrenales, etc.), dolor torácico por derrame pleural
o pericárdico (tercera línea de tratamiento), dolor secundario a
• Administración espinal de fármacos por medio de sistemasde infusión implantables (nivel de evidencia III-nivel B-po-
Debido a que este abordaje terapéutico tiene un alto impacto
bre-clase C). Estos sistemas han sido utilizados para el ma-
sobre los pacientes, debe plantearse una serie de principios res-
nejo del dolor refractario al tratamiento. Se ha documentado
pecto a su utilización: proponer el establecimiento de una meta
Parámetros de práctica para el manejo del dolor en México
de tratamiento, la comunicación al paciente y sus familiares de
siderado un motivo para la realización de una cirugía paliati-
los objetivos esperados con la terapia (mejorar la calidad de vida
pero sin prolongar la muerte), determinar que el tumor o las
Otras indicaciones sugeridas para la realización de un proce-
metástasis son la causa de los síntomas, evitar morbilidad se-
dimiento quirúrgico con fines paliativos en tumores irresecables
cundaria a la irradiación, considerar la complejidad del trata-
son las siguientes: abatir el efecto compresivo (plexopatías) e
miento y tomar en cuenta el estado general del paciente.
infiltrativo (metástasis óseas) del proceso tumoral y el control de
Se ha propuesto que la radioterapia es la forma más efectiva
complicaciones (obstrucción urinaria, intestinal, de la vía biliar,
para controlar el dolor debido a infiltración local, considerando
fracturas en terreno patológico, etc.).
que los beneficios potenciales deben ponderarse frente a los po-
Aunado a lo anterior debemos tener en mente que otras cir-
sibles efectos secundarios. Lo anterior se debe a que la radiote-
cunstancias quirúrgicas, sumadas al manejo del dolor en este
rapia causa la muerte de células tumorales, lo cual lleva a la
contexto, pueden ser realizadas: control del tumor primario, es-
disminución del dolor y de otros síntomas debidos a infiltración
tabilización de articulaciones y columna vertebral, descompre-
tumoral o presión, pero también de células sanas. Por ello, la
sión medular, derivaciones funcionales (sistema nervioso y di-
radioterapia paliativa debe emplear la dosis más baja requerida
gestivo), control de complicaciones del manejo oncológico, ma-
para obtener los resultados deseados, administrando el número
nejo ablativo hormonal (orquiectomía, ooforectomía, etc.), abor-
mínimo de fracciones en el menor tiempo posible.
dajes para manejo lítico por el algólogo o para radioterapia in-
Con su empleo se ha referido que casi 80 % alcanza una ade-
traoperatoria, instalación de catéteres, puertos o reservorios para
cuada paliación y que en aproximadamente 50 % de los casos se
medicamentos.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48
presenta respuesta completa. Del mismo modo, el NADIR pos-
Con este marco de referencia se debe considerar el riesgo-
terior a su administración se alcanza entre cuatro y 12 semanas.
beneficio y el enfoque psicosocial en la selección del paciente
Respecto a los diferentes abordajes se ha observado que con la
que será sometido a un procedimiento quirúrgico, teniendo en
radioterapia segmentaria, 50 % de los pacientes mejora a las 48
cuenta la expectativa de vida y si este procedimiento repercute o
horas y 80 % a los siete días; así mismo, el control del dolor es
más completo con los esquemas de mayor protracción, al menosuno o dos semanas.17,21,22,27,28,39-41,45, 47,48
Terapéutica no farmacológica (nivel de evidencia IV)
Quimioterapia(nivel de evidencia IV)
• Medicina física. Otras técnicas como estimulación cutánea con
calor o frío, estimulación ultrasónica, masajes, ejercicio e in-
Sugerimos en forma categórica que el empleo de estos fármacos
movilización, al momento carecen de la documentación nece-
debe ser proporcionado exclusivamente por un médico oncólogo.
saria para llegar a un consenso. Sin embargo, sugerimos que
Respecto a la utilidad analgésica de la quimioterapia oral,
en el paciente oncológico sean evaluadas de forma
endovenosa e intratecal, al momento no se encontró alguna evi-
multidisciplinaría (algólogo, oncólogo y rehabilitación). Pu-
dencia que las identifique como analgésicos primarios. Lo ante-
diera reservarse a los casos con dolor crónico de leve a modera-
rior es de vital importancia, ya que la utilización de quimiotera-
do con una causa bien identificada, sin condiciones agravantes
péuticos antineoplásicos tiene como objetivo primario la reduc-
que pongan en peligro la vida y nunca como terapia única para
ción de la carga tumoral y no la analgesia .17,21,22,27,28,39- 41,45,47,48
el control del dolor.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48
Posiblemente la disminución de la carga tumoral pueda favo-
• Terapéutica no convencional. Estas medidas han sido utili-
recer el control del dolor, sin embargo, éste no es el objetivo
zadas frecuentemente en la población e incluyen la utiliza-
primario. Uno de ellos es el control de síntomas en general; por
ción de acupuntura, reflexología, música, autocuidado y her-
ende, la presencia de dolor en algunas neoplasias puede sugerir
bolaria. Si bien en cuanto a la acupuntura, la reflexología, la
el inicio de este abordaje terapéutico y su control es un indicador
música y el autocuidado en el control del dolor existen estu-
dios que documentan su empleo, su metodología y resultadosno aportan información concluyente respecto a su utilidad.
Cirugía en el control del dolor por cáncer
Así mismo, consideramos que aunque estas medidas pudie-
ran beneficiar a algunos pacientes, su metodología y resulta-dos hasta la fecha no son concluyentes para recomendar su
Al momento no encontramos evidencia respecto a la realización
empleo en forma generalizada.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48
de estos procedimientos, sin embargo, consideramos que este
Respecto a la utilización de la medicina herbal, no existe do-
planteamiento terapéutico es relevante respecto a su utilización
cumentación relativa a su efectividad sobre el control del do-
para el control del dolor oncológico. No obstante que se carece
lor en el paciente oncológico; sin embargo, esta alternativa es
de criterios que normen la indicación de un procedimiento qui-
empleada frecuentemente en este grupo poblacional. Debe-
rúrgico para el control del dolor, este último, entre otros, es con-
mos tener en consideración que esta propuesta terapéutica
Volumen 75, No. 5, septiembre-octubre 2007
puede tener múltiples interacciones farmacológicas con los
La pregabalina en la polineuropatía diabética dolorosa presen-
medicamentos utilizados convencionalmente para el control
ta una disminución en la intensidad del dolor respecto a la basal,
del dolor, las cuales pueden ser potencialmente deletéreas. Por
mejora la calidad del sueño y la calidad de vida (nivel de eviden-
tal motivo, se debe advertir al paciente sobre estos inconve-
cia I-A-buena-clase B). En la neuralgia posherpética ha demos-
trado disminuir el dolor, mejorar el sueño y las alteraciones delánimo. Con este fármaco se observó disminución del dolor en50 % respecto a la intensidad basal al compararlo con placebo, y
Recomendaciones para el manejo
la mejoría en la sintomatología dolorosa fue buena desde la pri-
del dolor neuropático
mera semana (nivel de evidencia I-A-buena-clase B).16
Una amplia variedad de enfermedades pueden condicionar la
Antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos
presencia de dolor neuropático y éste puede coexistir con otros
tipos de dolor. En México se han publicado los parámetros depráctica para el manejo del dolor neuropático.16 Con motivo de
La amitriptilina, imipramina, clorimipramina y desipramina pre-
este documento se proponen la siguiente serie de recomendacio-
sentan una reducción del dolor asociado a la PND altamente sig-
nes, con el enfoque de las dos entidades más frecuentes y más
nificativa en comparación con otros antidepresivos o placebo.
estudiadas: la polineuropatía diabética dolorosa y la neuralgia
Las proporciones en la disminución del dolor, observadas con
posherpética. Para mayores referencias se sugiere al lector con-
este tipo de fármacos son las siguientes: amitriptilina 79 %, disi-
sultar las guías mexicanas ya publicadas.16
pramina 61 % y fluoxetina 48 %. Se ha documentado una mayordisminución del dolor con imipramina que con paroxetina. Del
mismo modo, la clorimipramina ha sido mejor que la desiprami-na (nivel de evidencia I-A-suficiente-clase B).16 Recientemente
En el caso de la polineuropatía diabética dolorosa se ha docu-
se ha documentado que la doloxetina presenta una disminución
mentado que la carbamacepina ha resultado ser más eficaz que
del dolor en el enfermo con polineuropatía diabética dolorosa
el placebo. Al comparar la carbamacepina con la combinación
(nivel de evidencia II-C-pobre-clase I).16
tricíclico-neuroléptico existió importante mejoría de los sínto-
En el caso de la neuralgia posherpética, con la amitriptilina
mas respecto al dolor inicial (50 % para carbamacepina); sin
se ha documentado una disminución en la intensidad del dolor
embargo, se presentaron más efectos adversos con la combina-
de hasta 47 % respecto a la basal. Así mismo, demostró ser más
ción tricíclico-neuroléptico (nivel de evidencia I-A-suficiente-
efectiva que loracepam, flufenacina y maprotilina. En compara-
clase B).16 En la neuralgia posherpética, el empleo de la carba-
ción con nortriptilina no existieron diferencias significativas (ni-
macepina no ha sido documentado en estudios clínicos aleato-
vel de evidencia I-A-buena-clase B).16 La desimipramina ha de-
mostrado ser eficaz en el tratamiento y en comparación con
La oxcarbacepina en el tratamiento de polineuropatía diabé-
nortriptilina no se observan diferencias significativas (nivel de
tica dolorosa proporciona una disminución del dolor basal de
48.3 % después de ocho semanas de tratamiento. Con el empleode fenitoína, los resultados son contradictorios. En la lamotrigi-
na los resultados son favorables respecto a la disminución deldolor (nivel de evidencia II-C-pobre-clase I).16
Respecto a la utilidad de estos fármacos en el tratamiento del
La gabapentina en la polineuropatía diabética dolorosa ha
dolor neuropático, se han documentado resultados controversia-
documentado una disminución en la intensidad del dolor res-
les. Sin embargo, en el caso de la neuralgia posherpética, la oxico-
pecto a la basal, con una dosis en escalada de 1,800 mg/día a la
dona de liberación controlada presenta una disminución de 50 %
segunda semana de tratamiento. Se ha calculado tiene un núme-
en la intensidad del dolor en comparación con placebo (nivel de
ro necesario para tratar de 3.8 (rango de 2.4 a 8.7). Al comparar-
la con amitriptilina los resultados son controversiales (nivel de
Así mismo, los opioides en el tratamiento de la neuralgia pos-
herpética han presentado una disminución del dolor poco signi-
En la neuralgia posherpética, la gabapentina disminuyó sig-
ficativa en comparación con los antidepresivos tricíclicos. La
nificativamente la intensidad del dolor (34 %) en comparación
disminución en una escala de 0 a 10 puntos, fue de 1.9 puntos
con placebo y 60 % de los pacientes señaló una mejoría modera-
para los opioides contra 1.4 puntos para los antidepresivos (ni-
da o mayor (33 % en el grupo placebo). Estos resultados se ob-
servaron al emplearla a dosis de 1,800, 2,400 y 3,600 mg/día.
El tramadol el es único opioide que presenta evidencia en el
El número necesario para tratar con este fármaco es de 2.8 (nivel
tratamiento del dolor por polineuropatía diabética, presentando
una disminución del dolor significativamente mayor al placebo
Parámetros de práctica para el manejo del dolor en México
(89 versus 36 %) a dosis de 210 mg/día. Del mismo modo, en el
han integrado grupos de consenso con la finalidad de elabo-
tratamiento de la neuralgia posherpética este fármaco presentó una
rar parámetros de práctica para su eficiente tratamiento.
disminución en la intensidad del dolor mayor a 50 % en compara-
• Los diversos dolores pueden ser tratados en forma eficiente si
ción con placebo (nivel de evidencia I-A-buena-clase B).16
se emplean racionalmente protocolos de manejo y parámetrosde práctica preferentemente en centros de alivio del dolor.
• Los presentes parámetros recogen la evidencia literaria dis-
ponible y la opinión de numerosos expertos en el área de las
Otros fármacos estudiados en el tratamiento de la polineuropatía
diferentes instituciones y estados de la república, quienes ela-
diabética son la levodopa, oxycodona, capsaicina, ácido alfa-li-
boraron propuestas sobre conductas, técnicas y fármacos apli-
pólico, mexiletina, lidocaína, morfina, dextrametorfano, antiin-
cables a la realidad del país, en un marco de atención eficien-
flamatorios no esteroideos, topiramato, entre otros; sin embargo,
la evidencia al momento respecto a su empleo es inconsistente.52
• El presente documento intenta ser la base para lograr el obje-
En la neuralgia posherpética, la aplicación tópica de lidocaína
tivo de dotar a los profesionales del área de salud en México,
a 5 % en gel aplicada de forma oclusiva o en su presentación en
de un instrumento que les facilite su actividad profesional y
parche ha presentado una disminución del dolor, misma que con-
siente las bases para una discusión con el poder ejecutivo y
tinua por un máximo de cuatro horas después de su retiro (nivel
legislativo, que permita incluir en nuestras leyes “el derecho
de evidencia I-A-buena-clase B).16 La administración tópica de
a no padecer dolor” y sufrimiento innecesarios y con esto pro-
antiinflamatorios no esteroideos en crema mostró una
piciar la mejor calidad de vida posible.
disminución en la intensidad del dolor con una preparación encrema de ácido acetil salicílico y éter dietílico, lo que no ocurriócon mezclas de indometacina o diclofenaco con éter dietílico
Agradecimientos
(nivel de evidencia III-C-pobre-clase I).16
La disminución de la intensidad del dolor con la aplicación
Agradecemos la valiosa participación en la propuesta, discusión y elaboración
tópica de capsaicina en la neuralgia posherpética es sólo de 23 %
de estos parámetros a los restantes integrantes del Grupo de Consenso para el
en comparación con placebo y los efectos adversos se presentaron
Manejo del Dolor Agudo, Grupo de Consenso para el Manejo del Dolor AgudoPerioperatorio, Grupo de Consenso para el Manejo del Dolor en Cáncer y Grupo
en 60 % de los pacientes (30 % con placebo), por lo que su
de Consenso para el Manejo del Dolor Neuropático: Juan E. Bargalló-Rocha
beneficio es limitado (nivel de evidencia I-A-suficiente-clase C).16
(Distrito Federal), Sinuhé Barroso-Bravo (Distrito Federal), Rafael Bernal-
Otra intervención en el tratamiento de la neuralgia posherpética
Sahagún (Distrito Federal), Alonso Betancourt-Sandoval (Sinaloa), Raúl
es la administración intratecal de metilprednisolona libre de
Carrillo-Esper (Distrito Federal), Rosalinda Castillo (Michoacán), Silvia
conservadores y se ha indicado la disminución en la intensidad
Chaparro-Hernández (Chihuahua), José A. Córdova-Domínguez (Chiapas),Patricia Cortés-Esteban (Distrito Federal), Aurelio Cortés-Peralta (Oaxaca),
del dolor; sin embargo, debido a que es un procedimiento invasivo,
Carlos Cuervo (Nuevo León), Paola A. Díaz-Zuluaga (Distrito Federal), Ramón
existe el riesgo potencial de aracnoiditis y de toxicidad asociada a
DeLille-Fuentes (Morelos), Jaime O. Durán-Alcocer (Yucatán), Luis Feria
conservadores. Por tal motivo, esta intervención debe realizarse
(Distrito Federal), Armando Fernández-Orozco (Distrito Federal), Adolfo
después de haber fallado con otros abordajes terapéuticos (nivel
Fuentes-Alburo (Distrito Federal), Carlos García-Padilla (Distrito Federal),
Guillermo García-Ramos (Distrito Federal), Rocío Guillén (Distrito Federal),Xóchitl Gómez-Roel (Distrito Federal), Jorge Guajardo-Rosas (Distrito
El bloqueo simpático nervioso del ganglio estelar, la
Federal), Daniel Hernández-Arrazola (Distrito Federal), Sergio Hernández-
electroestimulación talámica o del área 4 de Brodman, la
Jiménez (Distrito Federal), Andrés Hernández-Ortiz (Estado de México), Jorge
cordotomía anterolateral, la cingulotomía anterior bilateral
Rafael Hernández-Santos (Distrito Federal), Jorge Jiménez-Tornero (Jalisco),
esterostática y la lesión en la zona de entrada de la raíz dorsal
Alicia Kassiani-Rank (Distrito Federal), Argelia Lara-Solares (Distrito Federal),
han sido documentados en el tratamiento de la neuralgia
Enrique López-Aguilar (Distrito Federal), Lucy E. López-Pavón (Yucatán),Antonio Maffuz-Asis (Distrito Federal), Rogelio Martínez-Macías (Distrito
posherpética; sin embargo, se requiere una persona con alto nivel
Federal), Maule Magallanes-Maciel (Distrito Federal), Ma. de los Ángeles
de preparación y experiencia (nivel de evidencia IV).16
Martínez-Arenas (Aguascalientes), Hugo Martínez-Espinoza (Baja CaliforniaNorte), Aurora Medina-Sansón (Distrito Federal), Juan Montejo-Vargas(Distrito Federal), Yolanda Morales-Reza (San Luis Potosí), Aída Mota-García
Conclusiones
(Distrito Federal), Luis G. Motta-Amezquita (Distrito Federal), Diana Moyao-García (Distrito Federal), Ana M. Niembro-Zúñiga (Distrito Federal), FranciscoJ. Ochoa-Carrillo (Distrito Federal), Enrique M. Olivares-Durán (Guanajuato),
• El severo impacto producido por los dolores en los indivi-
Eduardo Perales-Caldera (Distrito Federal), Eusebio Pérez-Flores (Distrito
duos, familia y sociedad, hacen que sea considerado un pro-
Federal), Fernando Pérez-Zincer (Distrito Federal), Ricardo Plancarte-Sánchez
(Distrito Federal), David Reyes-Chiquete (Distrito Federal), Calos Rodríguez-
• De acuerdo con lo informado en la literatura, los diversos
Celaya (Sonora), Sahed A. Saustegui-Rivera (Guerrero), Antonio C. Tamayo-Valenzuela (Distrito Federal), Sergio Tenopala-Villegas (Distrito Federal), Juan
síndromes dolorosos son frecuentemente tratados en forma
C. Torres-Huerta (Distrito Federal), Jorge Villegas-Saldaña (Distrito Federal).
ineficiente, razón por la que en el mundo y en nuestro país se
Volumen 75, No. 5, septiembre-octubre 2007
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Volumen 75, No. 5, septiembre-octubre 2007
Mellandominanter och II-Vs Translation by Stefan Johnsson Inte all funktionell musik håller sig till enbart en diatonisk tonart. Faktum är att de flesta låtar gör utvikningar. Om du studerade avsnitten om Basic Forces (Naturlagar) är det inte svårt att förstå principen med Mellandominanter och Mellan-II-V, eftersom allt baseras på fallande kvinter, upplösande dissonanter och led
GOJO Industries, Inc. One GOJO Plaza, Suite 500P.O. Box 991Akron, OH 44309-0991Tel: 1-330-255-6000Toll-free: 1-800-321-9647Fax: 1-800-FAX-GOJOwww.GOJO.com Good Hand Hygiene: One of the Best Defenses Against MRSA Major world health organizations, including the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and the Public Health Agency of Canada recommend practicing good hand hygiene, which