Fmc 2005

Les troubles métaboliques, une affaire salée ! – Le sodium
L’hypernatrémie
une conséquence salée de la déshydratation Lundi matin, 8 h. À la Clinique du Quartier, le Dr Mie est quelque peu surpris de trouver sur son télé-
copieur un résultat de natrémie à 160 mmol/l chez M. Natré, un patient de 88 ans qu’il connaît de
longue date et qu’il suit pour une maladie d’Alzheimer évolutive. Il lui avait prescrit un bilan de base
au cours de sa visite de vendredi dernier en raison de la détérioration de son état général et des
diarrhées notées par sa fille. Que penser de ce résultat ? Que doit-il faire ?
L’HYPERNATRÉMIESEDÉFINITpar une concentration Tableau I
plasmatique de sodium supérieure à 145 mmol/l.
Causes d’hypernatrémie3
La natrémie est le rapport entre la quantité de so-dium dans le liquide extracellulaire et le volume du Perte nette d’eau
O Pertes insensibles non remplacées
Natrémie ؍
O Hypodipsie
O Diabète insipide neurogénique
O Diabète insipide néphrogénique
Que cache une concentration élevée
Pertes hypotoniques (Na et eau)
de sodium ?
O Pertes rénales
L’hypernatrémie dénote une hyperosmolalité. Elle L Diurétiques de l’anse (Lasix®)
est attribuable soit à une perte nette d’eau, soit à un L Diurèse osmotique (glucose, urée, mannitol)
gain en sodium (tableau I). L’hypernatrémie révèle L Diurèse postobstructive
le plus souvent une déshydratation et ne peut sur- O Pertes digestives
L Vomissements et diarrhées
venir chez les sujets normaux. Une augmentation
L Drainage nasogastrique
de l’osmolalité plasmatique stimule à la fois la
L Fistules entérocutanées
production de l’hormone antidiurétique ou ADH
L Agents cathartiques (lactulose)
(qui réduit au minimum les pertes d’eau rénales) O Pertes cutanées
et, plus important encore, la soif. Ce système (↑ soif,
L Brûlures
↑ ADH) est si efficace que, chez des sujets normaux, L Sudation excessive
il n’y a pas plus de 1 % à 2 % de variation de l’osmo- Gain hypertonique (Na urinaire Ͼ 100 mEq/l)
lalité plasmatique malgré de grandes variations dans O Injection d’ampoules de bicarbonate
L’hypernatrémie soutenue survient uniquement si O Perfusion de NaCl hypertonique
l’accès à l’eau est impossible. Les patients très expo- O Alimentation hypertonique
sés à l’hypernatrémie sont ceux qui ont une altéra- O Ingestion d’eau de mer
tion de l’état de conscience, qui sont intubés ou sous O Dialyse hypertonique
contention, les jeunes enfants et les personnes âgées O Hyperaldostéronisme primaire
O Syndrome de Cushing
La Dre Anick Lassonde, omnipraticienne, exerce à l’Unitéde traumatologie de l’Hôpital de l’Enfant-Jésus au à mobilité réduite. Notons que chez les patients hos- Centre hospitalier affilié universitaire de Québec. pitalisés, l’hypernatrémie peut survenir à tout âge2.
Le Médecin du Québec, volume 40, numéro 12, décembre 2005 Tableau II
Tableau III
Manifestations cliniques de l’hypernatrémie
Règles de correction de l’hypernatrémie
Symptômes
Symptômes chez l’adulte
O La vitesse maximale de correction d’une
chez le jeune enfant
(Na Ͼ 160 mmol/l)
hypernatrémie chronique (survenue en quelquesjours) doit être de 0,5 mmol/l par heure.
O Hyperpnée
O Soif intense
O Une diminution d’environ 10 mmol/l par 24 heures
O Faiblesse musculaire
O Faiblesse musculaire
O Agitation
O Confusion
O Insomnie
O Altération de l’état de conscience
O Le but à atteindre est une natrémie égale à 145 mmol/l.
O Léthargie
O La vitesse de correction d’une hypernatrémie aiguë
(survenue en quelques heures), par exemple lorsd’une surcharge accidentelle de sodium, peut allerjusqu’à 1 mmol/l par heure sans augmentation du Quelles sont les manifestations
cliniques à craindre ?
O La voie d’administration des liquides est, de préférence,
la voie orale ou nasogastrique, sinon elle sera À part la soif, les manifestations cliniques sont sur- intraveineuse. Le calcul des apports d’eau libre (sans tout d’ordre neurologique (tableau II) et surviennent sodium) par voie orale (il s’agit souvent d’un gavage) à la suite d’une augmentation dépassant la concen- se fait à l’aide de la même formule que pour la voie tration de 160 mmol/l ou à la suite d’une augmenta- intraveineuse sur une période de 24 heures.
tion moindre, mais plus rapide (quelques heures)3.
L’efficacité du système de l’hormone antidiurétique Lorsque la natrémie s’élève rapidement, la contrac- fait en sorte qu’un patient alerte qui a accès à l’eau tion brusque du volume du cerveau (sortie d’eau ne présentera pas d’hypernatrémie.
des cellules) peut déchirer les vaisseaux méningés O Seuls les liquides hypotoniques sont adéquats
et entraîner des hémorragies cérébrales mettant en (solution de dextrose à 5 %, NaCl à 0,2 %, NaCl à 0,45 %), sauf en cas de compromis hémodynamique.
Plus le soluté est hypotonique, plus sa vitesse de Quel est le traitement ?
En premier lieu, il faut traiter la cause de la déshy- O Ne pas dépasser un débit de 300 cc/h pour
dratation (j’exclus ici les causes d’hypernatrémie par une solution de dextrose à 5 %, car la quantité gain de sodium). Par exemple, il faudra tenter de cor- de dextrose administrée dépassera alors celle riger une diarrhée persistante, de retirer les diuré- que peut métaboliser l’organisme.
tiques, d’améliorer la régulation d’un diabète mal O Des contrôles de laboratoire toutes les 6 à 8 heures
maîtrisé, de faire baisser la fièvre, d’administrer de la sont souhaitables pour s’assurer que la vitesse desmopressine (DDAVP) à un patient atteint de dia- bète insipide d’origine centrale, etc.
En second lieu, il faut réhydrater notre patient. La cas) afin de prévenir l’œdème cérébral et les convul- correction de l’hypernatrémie doit se faire de façon sions (tableau III)4. Pour ce faire, il faut choisir un so- minutieuse afin de ne corriger que 0,5 mmol/l par luté et estimer le débit grâce à la formule d’Adrogue heure ou 10 mmol par 24 heures (dans la plupart des L’hypernatrémie dénote le plus souvent une déshydratation et ne peut survenir chez des sujets normaux.
L’hypernatrémie doit être corrigée puisqu’elle est associée à un risque accru d’hémorragie cérébrale
par déchirure des vaisseaux méningés lors de la contraction brusque du volume du cerveau.
Repères
L’hypernatrémie : une conséquence salée de la déshydratation Estimation du débit du soluté (tableau IV) Tableau IV
e
u
Formule utile dans le traitement de l’hypernatrémie
tin
n
et contenu en sodium des solutés3
o
Une femme de 58 ans, pesant 64 kg, est in- c
tubée aux soins intensifs ; sa natrémie est de n
Volume d’eau corporelle
158 mmol/l. Son volume d’eau corporelle est tio
O Chez l’enfant et l’homme (Ͻ 65 ans) = 0,6 x poids (kg)
a
estimé à 32 litres (0,5 x 64 kg ϭ 32 l). Si l’on O Chez la femme (Ͻ 65 ans) et l’homme âgé (Ͼ 65 ans) = 0,5 x poids (kg)
rm
o
choisit de l’hydrater avec une solution de F
O Chez la femme âgée (Ͼ 65 ans) = 0,45 x poids (kg)
dextrose à 5 %, nous pouvons évaluer labaisse de sa natrémie par litre de dextrose à Changement de la natrémie pour un litre de soluté
5 % à Ϫ4,8 mmol/l [(0 ϩ 0) – 158/32+1 ϭ [Na (soluté) + K+ (soluté*)] ؊ Na (patient)
Ϫ158/33) ϭ Ϫ4,8 mmol/l]. Donc, pour chaque Volume d’eau corporelle (litre) ؉ 1 (litre de soluté)
litre de dextrose à 5 %, la natrémie devrait di- * Le potassium étant un osmol actif, il faut en tenir compte dans le calcul si nous en ajou- minuer de 4,8 mmol. Si l’on vise une diminu- tons au soluté pour corriger une hypokaliémie coexistante.
tion de la natrémie de 10 mmol par 24 heures,il nous faudra 2,1 litres (10/4,8) de soluté par Contenu en sodium des solutés
24 heures. À cela doivent s’ajouter les pertes li- O Dextrose à 5 %
quidiennes obligatoires (cutanées, respira- O NaCl à 0,2 %
toires, etc.) de 1,5 litre par 24 heures. Donc, O NaCl à 0,45 %
pour diminuer sa natrémie de 10 mmol/l par24 heures (ce qui est la valeur recommandée), O Lactate de Ringer
nous aurons besoin de 3,6 litres (2,1 ϩ 1,5) de O NaCl à 0,9 %
dextrose à 5 % par 24 heures. Il nous faut donc O NaCl à 3 %
un débit de soluté de 150 cc/h à réévaluer auprochain contrôle d’ions dans de 6 à 8 heures3.
Ajouter 1,5 litre pour compenser les pertes liquidiennes obligatoires par
24 heures aux calculs de solutés visant à diminuer la natrémie3.
Une femme de 85 ans, très peu mobile et pesant 1,5 litre de pertes obligatoires par 24 heures, ce qui 60 kg, est atteinte d’une gastro-entérite fulgurante.
mène le total à 5,6 litres (4,1 ϩ 1,5), soit une perfu- À son arrivée à l’urgence, elle présente une baisse sion de 230 cc/h de NaCl à 0,45 % + 20 mEq de KCl/l.
de l’état de conscience. Au bilan, sa natrémie est de On donne alors 112 mEq de KCl/j, soit les besoins 165 mmol/l et sa kaliémie, de 2,6 mmol/l.
de base (80 mEq) plus le déficit d’environ 1 mmol/l D’abord, évaluons son volume d’eau corporelle : (soit 40 mEq environ) de KCl. Attention, cette équa- 0,45 x 60 kg = 27 litres. Si nous choisissons, par tion tient compte du KCl ajouté au soluté comme étant exemple, un soluté contenant du NaCl à 0,45 % et un osmol actif puisqu’il fera varier l’osmolalité, mais 20 mEq de KCl/l, nous estimons le changement ne sert pas à calculer les besoins en potassium qui doi- de natrémie par litre perfusé ainsi à Ϫ2,4 mmol/l vent être calculés en fonction des besoins de base (de 40 mEq à 80 mEq par jour) et des déficits estimés.
Si nous visons une baisse de la natrémie de 10 mmol Revenons au cas de M. Natré
par 24 heures, nous aurons besoin de 4,1 litres (10/2,4)d’une solution de NaCl à 0,45 % associée à 20 mEq Il s’agit vraisemblablement d’une déshydratation de KCl/l par 24 heures. À cela doivent s’ajouter les (↓ du symptôme de la soif) chez un homme âgé à La correction doit se faire de façon minutieuse afin de ne corriger que 0,5 mmol/l par heure ou 10 mmol/l
par 24 heures.
Repère
Le Médecin du Québec, volume 40, numéro 12, décembre 2005 Congrès de formation
médicale continue
FMOQ
Summary
Février 2006
Hypernatremia: dehydration’s salty consequence.
Hypernatremia is a common electrolyte disorder.
It is defined as an increase in serum sodium
L’infectiologie-microbiologie
concentration to a value exceeding 145 mmol/l.
Dehydration is the main cause of this condition,but some rare cases are secondary to hypertonicsodium gain. While healthy subjects do not sufferfrom hypernatremia, the osmolality regulation bythirst and antidiuretic hormone secretion being so Mars 2006
efficient, it is frequent in the very young, the veryold or the mobility-impaired patients. Itsmanifestations are mostly neurological varying La pneumologie
from an altered state of consciousness to coma.
The treatment consists of correcting the prevail- ing hypertonicity and of addressing the underlyingcause (controlling pyrexia, hyperglycemia; with-olding lactulose and diuretics; stopping gastro-intestinal fluid losses). Hypernatremia should not Avril 2006
be corrected at a rate faster than 0.5 mmol/l per hour.
A correction of 10 mmol/l per day is suggested and,to do so, we recommend using Horacio J. Adrogue L’endocrinologie
and Nicoleos E. Madias formulas to calculate theappropriate infusates.
Keywords: hypernatremia, hyperosmolality, dehydration,treatment La cardiologie
mobilité réduite. En plus, M. Natré présentaitun début de gastro-entérite virale. Le Dr Mie rappelle donc la fille de son patient dès que
possible pour lui dire d’emmener son père à
l’urgence pour qu’il y reçoive une réhydrata-
tion progressive et contrôlée. 9
Juin 2006
Date de réception : 6 mai 2005
Date d’acceptation : 11 octobre 2005
La médecine hospitalière
Mots-clés : hypernatrémie, hyperosmolalité, désydratation,
Bibliographie
Septembre 2006
1. Rose BD. Causes, diagnosis and treatment of hypernatremia.
L’urologie, la néphrologie et la sexologie
2. Lindeman RD, Papper S. Therapy of fluid and electrolyte dis- orders. Ann Intern Med 1975 ; 82 (1) : 64-70.
3. Adrogue HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med 2000; 4. Furger P. Guide de médecine interne, diagnostic différentiel et traitement. Editions D&F ; 2004.
L’hypernatrémie : une conséquence salée de la déshydratation

Source: http://www.aef-medecine-monastir.prog.fr/assets/doc/comment_corriger_hypernatremie.pdf