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Originales
2 Institut de Recerca Biomédica Sant Pau La depresión es sin duda una enfermedad especialmente Mirtazapine in combination
relevante en términos de sufrimiento personal, mortalidad y costes sociales, familiares y económicos. El tratamiento Depression is undoubtedly a particularly important farmacológico supone un abordaje terapéutico disease in terms of personal suffering and death as well razonablemente efi caz. Sin embargo el retraso en la as social, family, and economic costs. Pharmacological aparición de la respuesta terapéutica y la persistencia de treatment is a reasonably effective therapeutic approach; síntomas depresivos constituyen serios inconvenientes para however, a delayed therapeutic response and the persistence of depressive symptoms represent serious drawbacks to clinical recovery.
Aunque la acción farmacológica de los antidepresivos se inicia a las pocas horas de iniciar el tratamiento, la respuesta antidepresiva suele demorarse entre dos y seis semanas.
antidepressants begins a few hours after the start of treatment, an antidepressant response usually takes La persistencia de síntomas depresivos después de las seis primeras semanas de tratamiento constituye un factor de mal pronóstico en términos de cronicidad y de una The persistence of depressive symptoms after the fi rst función social que no alcanzará la normalidad. 6 weeks of treatment is indicative of a poor prognosis in terms of chronicity and a return to normal social La combinación de otros antidepresivos con mirtazapina puede paliar de forma signifi cativa estos inconvenientes. Su efecto antagonista sobre los receptores presinápticos The combination of mirtazapine with other reduce la latencia de respuesta antidepresiva. Por otra antidepressants may signifi cantly lessen these drawbacks. parte su robusto efecto noradrenérgico potencia los efectos Its antagonist effect on the presynaptic receptors reduces predominantemente serotoninérgicos de los antidepresivos the latency of the antidepressant response. Moreover, its mas corrientes. Finalmente los efectos secundarios de la robust noradrenergic effect enhances the serotoninergic mirtazapina pueden ser parcialmente neutralizados por la effects of the most common antidepressants. In actividad farmacodinámica de otros antidepresivos, así como addition, the side effects of mirtazapine can be partially esta puede mejorar efectos adversos de otros medicamentos neutralized by the pharmacodynamic activity of other tan críticos como lo puede ser la disfunción sexual.
antidepressants, while mirtazapine can ameliorate the serious adverse effects, such as sexual dysfunction, of Palabras clave:
combinación de antidepresivos, potenciación (augmentation), depresión resistente, mirtazapina.
Key words:
Mirtazapine, antidepressants, depression
Actas Esp Psiquiatr 2010;38(2):121-128 INTRODUCCIÓN
Los trastornos depresivos constituyen, sin duda, un gru- po de enfermedades de gran relevancia social. La prevalencia a lo largo de la vida en nuestro medio oscila entre el 10 y el 15 % en la población general1 y el riesgo de suicidio en En efecto, el incremento extracelular de neurotransmisor la población de pacientes depresivos es cercano al 15 %. El incluye los cuerpos celulares de los núcleos del rafe implican- predominio de 2:1 entre hombres y mujeres se mantiene en do la estimulación masiva de los autorreceptores somatoden- todas las investigaciones sobre cualquier muestra de pobla- dríticos. La misión de dichos autorreceptores es la de modular, ción depresiva. El tamaño del problema es, pues, relevante. frenar la liberación del neurotransmisor, por lo que se produce una disminución de la liberación del neurotransmisor en el Existen varios aspectos que enfatizan la importancia cerebro anterior6-9. La traducción clínica es no sólo que no se de esta enfermedad. Por una parte el habitual retraso en la produce la respuesta terapéutica desde el principio, sino que aparición de la respuesta antidepresiva, entre 2 y 6 semanas es frecuente que el paciente presente un empeoramiento de después de iniciado el tratamiento. Por otro, la resistencia los síntomas más nucleares de la depresión. terapéutica completa, que alcanza al menos a un tercio de los pacientes correctamente identifi cados y tratados adecua- El incremento mantenido de la concentración extra- damente con monoterapia. Las implicaciones en términos de celular y la estimulación continuada de los auto recepto- sufrimiento personal, alteración de la dinámica familiar y res produce una desensibilización (down- regulation) de los absentismo laboral son más que notables.
mismos, reduciéndose su actividad y permitiendo el defi niti-vo incremento de la transmisión sináptica y, por tanto, faci- La respuesta terapéutica no garantiza la recuperación completa del paciente. Se considera que un paciente res-ponde cuando mejora en un 50 % de la intensidad de sus sín- El retraso en la respuesta terapéutica o incluso el em- tomas. Sin embargo, si no se alcanza la remisión completa, peoramiento al inicio del tratamiento antidepresivo es crí- es decir, si persisten síntomas depresivos, el riesgo de recu- tico en una enfermedad como la depresión por el propio rrencia, recaída o cronicidad es muy alto constituyendo una sufrimiento del paciente, el riesgo de autolisis y los propios forma parcial de refractariedad al tratamiento. La remisión costes sanitarios y laborales que representa.
terapéutica completa se alcanza en un 35 % de pacientes después de un primer ensayo terapéutico en monoterapia2,3.
No es extraño que la estrategia terapéutica más ensayada para aumentar la rapidez de acción del tratamiento antide- Así pues, en casi dos terceras partes de pacientes tratados presivo sea antagonizar los mencionados autorreceptores.
con un solo fármaco en un primer intento adecuado de trata-miento (IAT) tendremos que tomar más medidas terapéuticas. Los dos neurotransmisores clásicamente implicados en Un cambio a otro fármaco suele ser la peor opción debido a la patogenia de la depresión son la serotonina (5HT) y la no- que debemos esperar de nuevo las semanas de retraso en el radrenalina (NA). Los autorreceptores que modulan la libera- inicio de la mejoría con todos los riesgos que ello supone y con ción de neurotransmisor son respectivamente el 5HT1A y el un 20% únicamente de posibilidades de éxito4.
adrenoceptor α2. A través de estudios preclínicos de diálisis cerebral se pudo demostrar que la adición de un antagonista En estudios de coste-efectividad se ha evidenciado que de los receptores 5HT1A como el pindolol podía aumentar y invertir recursos en aumentar la intensidad y medios para el mantener la liberación de serotonina a nivel cortical6,10. tratamiento de la depresión, con la fi nalidad de minimizar la mala respuesta terapéutica, es rentable económicamente; El empleo conjunto de antidepresivos y pindolol es una tal es la dimensión social de la enfermedad y lo que implica estrategia terapéutica que acorta la latencia de respuesta antidepresiva demostrada en diversos ensayos clínicos11-14 especialmente en los primeros episodios depresivos15. No parece tan clara su utilidad en la depresión refractaria al EL RETRASO DE LA RESPUESTA TERAPÉUTICA A
tratamiento farmacológico de la depresión16,17.
ANTIDEPRESIVOS
En cuanto a la antagonización del autorreceptor de la El mecanismo de acción de todos los antidepresivos NA, el adrenoceptor α2, hay sufi cientes indicios tanto expe- empleados en clínica consiste en aumentar el tráfi co o dis- rimentales como clínicos que permiten asegurar la utilidad ponibilidad de neurotransmisor. La mayoría de los fárma- de esta maniobra terapéutica. El papel de este receptor en cos actúa bloqueando el transportador de serotonina (SERT) la patogenia de la depresión ofrece pocas dudas. En efecto, y/o noradrenalina (NAT). Esta acción supone un incremento durante los episodios activos de la enfermedad depresiva brusco y masivo de la concentración de neurotransmisor en se demostró un incremento en la población de estos auto- el espacio extracelular con la intención de que se acople a rreceptores lo cual implica una reducción en la liberación los receptores post-sinápticos y mejore la neurotransmisión. del neurotransmisor. Cuando el episodio depresivo remite, Sin embargo, aunque una primera dosis de antidepresivo es la densidad receptorial vuelve a su situación original18-20. La sufi ciente para realizar esta acción, las repercusiones clínicas antagonización de los adrenoceptores α2 en estudios preclí- en términos de mejoría suelen retrasarse varias semanas.
nicos induce un incremento en la acción de los fármacos an- tidepresivos incluidos los serotoninérgicos21. Efectivamente, rapéutico debe seguir estos principios, que implican además la existencia por una parte de heterorreceptores α2 en las una diversifi cación de efectos adversos.
neuronas serotoninérgicas y por otra la estimulación directa a través de la activación de los receptores α1, el bloqueo de Así pues, un paciente en tratamiento con un fármaco estos autorreceptores incrementa la liberación tanto de NA básicamente ISRS (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina) que a las 6 semanas muestra una respuesta tera-péutica insufi ciente puede añadirse al tratamiento actual un Así pues, el retraso en la aparición de la respuesta antide- antidepresivo de acción básicamente noradrenérgica como presiva puede acortarse de forma signifi cativa. El uso de fárma- la reboxetina27 o la mirtazapina28,29. Desde la perspectiva cos que antagonicen los autorreceptores evita la disminución del mecanismo de acción, un ISRS actúa antagonizando el en la liberación de neurotransmisores secundaria al aumento transportador de serotonina (SERT en sus siglas anglosajo- brusco de su concentración extracelular cuando la recaptación nas), por tanto lo combinaremos con un medicamento que de aminas es bloqueada con fármacos antidepresivos. por ejemplo antagonice los autorreceptores12,15,29. No tie-ne sentido combinar dos medicamentos que antagonicen el mismo transportador de serotonina o noradrenalina o dos REFRACTARIEDAD AL TRATAMIENTO
que bloqueen los mismos autorreceptores 5HT1A o los α2. ANTIDEPRESIVO: AUSENCIA DE RESPUESTA Y
PERSISTENCIA DE SÍNTOMAS
Actualmente disponemos de escasa bibliografía de ca- lidad referente a la asociación de antidepresivos, lo cual no El concepto de depresión resistente (DR) se origina a debe extrañar. La mayor parte de ensayos clínicos son de fi nales de la década de 1960, una vez completados los en- efi cacia y tienen como objetivo registrar un producto por sayos de efi cacia para la imipramina y tricíclicos deriva- parte de la industria farmacéutica y regular esta proceso por dos. Se denomina así a un episodio depresivo que no ha parte de las autoridades sanitarias (Agencias reguladoras: mostrado una mejoría sufi ciente después del tratamiento FDA y EMEA). Los tratamientos de combinación responden con un fármaco de actividad antidepresiva contrastada, a a una necesidad de los clínicos y por tanto el promotor debe dosis sufi cientes y durante un tiempo adecuado. Entre un ser un investigador privado o una organización ligada a la 30 y un 40 % de los pacientes no responden tras un primer tratamiento y entre un 5 % y un 10 % no responderán a terapéuticas más agresivas25. MIRTAZAPINA: AÑADIR RAPIDEZ Y UNA
Por otra parte, en una patología recurrente como la de- RESPUESTA ANTIDEPRESIVA MÁS AMPLIA
presión, los factores que aumentan el riesgo de presentar nuevos episodios deben ser especialmente tomados en cuen- Acción farmacodinámica principal de la
ta. La no consecución de la remisión y la persistencia de sín- mirtazapina y sus consecuencias en la respuesta
tomas son los principales factores que predicen recurrencias terapéutica
y evolución a la cronicidad26. Ello implica que la intensidad terapéutica de la depresión desde el principio es extrema- La mirtazapina es un antidepresivo cuyo mecanismo de damente relevante para evitar la cronicidad y la remisión acción principal es la antagonización de los autorreceptores completa debe ser el objetivo terapéutico.
noradrenérgicos α2. Ello implica reducir al máximo el papel de estas estructuras sinápticas en el retraso de la respuesta Existen cuatro grupos de estrategias terapéuticas para antidepresiva. Adicionalmente, la mirtazapina posee también tratar la resistencia antidepresiva: a) la optimización del efectos serotoninérgicos a través de los heterorreceptores tratamiento, que supone revisar el diagnóstico y asegurar el α2 situados en las sinapsis serotoninérgicas y por la propia cumplimiento; b) la adición o combinación del tratamiento en activación del disparo 5HT a través de los receptores α1, tal curso con sustancias no específi camente antidepresivas como y como ha sido comentado anteriormente22-24. el litio o la hormona tiroidea; c) el cambio de antidepresivo, sin duda la opción menos aconsejable por las razones apun- Clínicamente se traduce en una mayor rapidez de ac- tadas anteriormente, y d) fi nalmente, la más habitual aunque ción en relación a los demás antidepresivos, tanto ISRS peor documentada: la asociación de antidepresivos.
puros como los duales. La mirtazapina ha sido comparada Basándonos en la farmacodinámica de los medicamentos con citalopram30, fl uoxetina31, sertralina32, paroxetina33,34 y empleados en el tratamiento de la depresión, la combinación venlafaxina35,36. La mayor rapidez de acción de la mirtazapi- sinérgica entre dos fármacos debe basarse en el principio na frente a otros antidepresivos ha sido constatada también de complementariedad. Es decir, combinar dos fármacos que a través de pool analisis37,38.
actúen sobre distintos sistemas de neurotransmisión o bien a través de mecanismos de acción diferentes y complemen- Así pues, la mirtazapina es un antidepresivo con efecto tarios. La asociación de fármacos con un mismo objetivo te- dual, aunque más potente como noradrenérgico, que in- crementa la actividad sináptica sin afectar el transportador que el receptor 5HT3 puede estar implicado en la regulación de aminas. Su principal mecanismo de acción es a través de antagonizar el autorreceptor noradrenérgico. El autorre-ceptor es el responsable del retraso en la aparición de la La mejoría de la respuesta sexual al añadir mirtazapina a otro antidepresivo está documentado en la literatura42,43.
Por tanto, el perfi l farmacodinámico de la mirtazapina, Las dos acciones sobre los receptores post-sinápticos de básicamente noradrenérgico y antagonizador de los auto- la serotonina tendrían un efecto neutralizador o compen- rreceptores, es idóneo para combinar con medicamentos an- sador de los efectos adversos más importantes de los ISRS o tidepresivos de acción básicamente serotoninérgica o dual, ISRSN (duales). Esto implica un valor terapéutico añadido al ya que añadirá a la situación del episodio actual de refrac- mejorar la tolerabilidad del antidepresivo en curso, además tariedad o respuesta parcial, efecto NA potente y bloqueo de potenciar su acción terapéutica y reducir el tiempo de del autorreceptor, dos aspectos en el que son defi citarios los demás antidepresivos disponibles en el mercado.
Finalmente, la mirtazapina posee efectos antihista- mínicos y muy débilmente antimuscarínicos, estos últimos Otras acciones farmacodinámicas de la
sin consecuencias clínicas. El efecto antagonista sobre los mirtazapina y sus consecuencias en la
receptores H1 de la histamina implica que puede producir tolerabilidad
incremento de peso, básicamente por aumento del apetito. Efectivamente, el posible incremento de peso no está rela- La mirtazapina es además un potente antagonista de los cionado con el metabolismo de la glucosa, como ocurre en receptores serotoninérgicos 5HT2 y 5HT3. varios antipsicóticos de segunda generación44 y probable-mente esté condicionado a algún polimorfi smo genético45. Estas dos acciones tienen notables efectos positivos en En todo caso, en pacientes con sobrepeso signifi cativo antes el tratamiento de combinación con los demás antidepresivos de instaurar mirtazapina se les aconsejará especialmente so- de última generación. La antagonización del receptor 5HT2 bre formas de vida sana: dietas escasas en hidratos de car- implica mayor efecto ansiolítico y sobre todo mejor efi cien- cia del sueño ya que no suprime la fase REM al contrario que los ISRS39, lo cual corrige en parte una defi ciencia del fármaco con el que la mirtazapina ha sido combinada.
Farmacocinética de la mirtazapina. Aspectos rele-
vantes para indicarla en combinación
Por otra parte, el bloqueo del receptor 5HT3 supone efectos sobre el tracto digestivo que puede neutralizar in- La mirtazapina se absorbe rápido y bien por vía oral en cluso por completo efectos adversos de intolerancia digesti- sus dos formas de presentación sin que le afecte, a este nivel, va a ISRS o duales como las náuseas, los dolores abdominales la presencia de alimentos u otros fármacos. Alcanza su con- y las diarreas. Efectivamente, los medicamentos más poten- centración máxima en plasma a las 2 horas, posee una vida tes para el tratamiento de las náuseas secundarias a fár- media entre 20 y 40 horas, lo cual permite indicarla siempre macos como el ondansetron o el palonosetron tienen como en unidosis (preferentemente nocturna por su efecto sobre mecanismo de acción principal la antagonización de estos el sueño). Dosis de 30 mg/día implican unos niveles en plas- ma entre 55 y 90 ng/ml cuando se alcanzan los niveles plas-máticos estables (a revisar en casos de mala tolerabilidad). Se Aunque disponemos de menos información sobre esta liga a proteínas plasmáticas en un 85 %, se metaboliza en el actividad farmacodinámica y la respuesta sexual, es probable hígado y se elimina por vía urinaria (80 %) y fecal.
que el bloqueo del receptor 5HT3 tenga un efecto positivo en los procesos que la regulan. Aunque la información dis- La mirtazapina posee una farmacocinética lineal. Esto ponible sobre el papel que el receptor 5HT3 puede jugar en signifi ca clínicamente que los incrementos de dosis implican un fenómeno tan complejo y multifactorial como el impulso aumentos de nivel en plasma proporcionales y por tanto no sexual es escasa, algunos datos experimentales resultan muy debe deparar sorpresas. La cinética es lineal, porque no inhibe sugerentes. Cuando animales de experimentación machos ni induce a los enzimas que la metabolizan en el hígado. La son situados en presencia de hembras receptivas, se detecta mirtazapina es metabolizada por 3 de las isoformas presentes un incremento de los niveles de testosterona en sangre. El en el citocromo hepático (P450). El CYP 2D6 y el CYP 1A2 empleo de fármacos selectivos sobre los distintos receptores intervienen en su hidroxilación y el CYP 3A4 en su desmetila- de la serotonina sugiere un efecto positivo o negativo sobre ción46. A pesar de que los efectos de la mirtazapina son como la activación sexual. El ondansetron, antagonista 5HT3, au- hemos dicho irrelevantes, otros medicamentos antidepresivos menta inicialmente los niveles de hormonas sexuales en es- con los que potencialmente se puede combinar pueden alte- tos animales de experimentación, lo cual permite hipotetizar rar la actividad de estas enzimas de forma signifi cativa.
Concretamente, 3 de los ISRS de mayor prescripción son asociación de mirtazapina y venlafaxina en pacientes refrac- potentes inhibidores de la actividad enzimática hepática. La tarios, mostró excelentes resultados a corto y largo plazo. La fl uoxetina y la paroxetina inhiben el CYP 2D6, la fl uvoxa- proporción de respuestas clínicas fue del 44 % a las cuatro mina el CYP 2C9 y el 2C19; la carbamazepina, alternativa al semanas y del 50 % a las 8 semanas, manteniéndose a los 6 litio en el tratamiento del trastorno bipolar es, por el contra- meses. Estos porcentajes no son nada desdeñables conside- rio, un potente inductor del CYP 3A447.
rando que se trataba de pacientes resistentes a monoterapia. Un 20 % de los pacientes experimentó aumento de peso y Aunque no se trata de una contraindicación absoluta, somnolencia, pero sólo un 10 % discontinuó el tratamien- implica que el clínico debe aumentar el nivel de control so- to a causa de la tolerabilidad29. Estos resultados fueron re- bre el paciente cuando añade mirtazapina en combinación plicados en un estudio coetáneo en el que se consiguió un con fl uoxetina, paroxetina o fl uvoxamina en un paciente 81,8 % de respuestas terapéuticas y un 27,3 % de remisiones que presenta refractariedad completa o parcial a tratamien- en una muestra de 22 pacientes resistentes a monoterapia; to monoterápico, y por otra parte debe evitar el uso de estos los autores resaltaron la buena tolerabilidad a la asociación ISRS cuando inicie un tratamiento en combinación desde el principio para acortar la latencia de respuesta.
Es interesante mencionar el empleo de la mirtazapina en combinación con ISRS en pacientes estabilizados que Evidencias científi cas sobre la potenciación
presentaban disfunción sexual secundaria al tratamiento antidepresiva con mirtazapina
antidepresivo en curso. Es bien conocido que el efecto ad-verso al tratamiento con ISRS más relevante y que con ma- Desde su introducción en el mercado, la mirtazapi- yor frecuencia es causa de mal cumplimiento es la disfun- na despertó el interés de muchos clínicos en su utilización ción sexual, centrada fundamentalmente en la disminución como potenciador antidepresivo. Su peculiar mecanismo de del impulso sexual. En este estudio se añadió 30 mg/día (15 acción implicaba evitar el periodo de desensibilización de los durante la primera semana) de mirtazapina al tratamiento autorreceptores para el inicio de la mejora clínica, a la vez con ISRS en curso en pacientes con disfunción sexual secun- que añadía una potente actividad noradrenérgica a la acción daria (25 mujeres y 8 hombres). La mitad de los pacientes no mostraban ningún problema en su respuesta sexual a las 4 semanas de tratamiento. A pesar de tratarse de pacientes es- Carpenter et al.48 publicaron una serie de 20 pacientes tabilizados, mostraron una mejoría signifi cativa en su estado que presentaban persistencia de síntomas depresivos des- de ánimo constatada con la escala de Hamilton para la de- pués de un tratamiento estándar. Se les añadió entre 15 y presión42. Estos resultados fueron replicados paralelamente 30 mg/día de mirtazapina, presentando un 45 % de ellos una respuesta terapéutica adecuada antes de las 2 primeras se-manas y un 55 % a las 4. Se trataba de un estudio abierto El trabajo que defi nitivamente sitúa el papel de la en que los autores indicaban el interés de corroborar estos mirtazapina como tratamiento de combinación es el publi- cado por el grupo de la prestigiosa Universidad McGill50. La muestra se compone de 61 pacientes que presentan un Posteriormente el mismo grupo comunicó resultados episodio de depresión mayor. Son aleatorizados a tres ra- parecidos, esta vez en un estudio aleatorizado, doble cie- mas distintas de tratamiento, una con mirtazapina sola, go y controlado con placebo. Veintiséis pacientes que no otra con paroxetina sola y una tercera con una asociación respondieron a tratamiento monoterápico estándar fueron de mirtazapina y paroxetina. Los pacientes que no respon- aleatorizados a recibir mirtazapina entre 15 y 30 mg/día o den a monoterapia después de un incremento de dosis, en placebo añadido a su tratamiento en curso. A las 4 semanas la que ninguno experimentó mejoría, pasan, siempre de los pacientes que tomaron mirtazapina presentaron un 64 % forma ciega, a ser potenciados con el fármaco que hasta de respuestas terapéuticas y un 45 % de remisiones frente entonces no han tomado. De este modo tenemos resulta- a un 20 % y un 13 % respectivamente de los que recibieron dos que comparan los dos fármacos en monoterapia con la placebo con una excelente tolerabilidad28.
combinación en relación a la rapidez de acción así como a la magnitud de la respuesta antidepresiva. Por otra parte, Dada la actividad farmacodinámica de la mirtazapina, la segunda fase en la que se añade el segundo fármaco, nos no es extraño que despertara el interés su combinación con da información sobre la capacidad de la combinación para fármacos duales. La venlafaxina, primer representante del grupo de fármacos selectivos con acción dual, es esencial-mente un ISRS con un moderado efecto noradrenérgico. Su Aunque desde el principio se evidencia una diferencia combinación con la mirtazapina añade más efecto NA a tra- en la disminución de la severidad de los síntomas en el grupo vés de un mecanismo que reduce el tiempo de espera hasta de tratamiento en combinación, se encuentran diferencias la respuesta. Un primer estudio abierto en el que se utilizó la signifi cativas a partir del día 35 de tratamiento. De los pa- Tabla 1 Estudios sobre el tratamiento con mirtazapina combinada a otros antidepresivos
Dosis (mg)
Resultados
Estudios abiertos
Lopez-Muñoz et al., 2006 14 pacientes, a tratamiento Latencia en la mejoría de 4 a 8 semanas.
Estudios controlados
terapéutica: Asociación con mirtazapina ATD: antidepresivos; TDM: trastorno depresivo mayor; VLF: venlafaxina; MIR: mirtazapina; RBX: reboxetina; PRX: paroxetina; PLC: placebo; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
cientes que no mejoraron en monoterapia y al aumento de trastornos del sueño o las difi cultades cognitivas que a largo dosis, unos 10 por rama de tratamiento, mejoraron 7 del plazo pueden ensombrecer el pronóstico. La indicación de grupo de mirtazapina y 5 del grupo de paroxetina. De los mirtazapina en asociación contribuye a paliar en parte estos 5 pacientes que no mejoraron en el grupo de combinación, dos inconvenientes. Aunque limitada a las posibilidades de 5 lo hicieron al aumentar las dosis a 45 y 30 mg/día res- los investigadores privados, existen bastantes indicios cientí- pectivamente. Al fi nal de todo el proceso y según criterios fi camente valorables con una base neuroquímica traslacional de puntuación en la escala de depresión de Montgomery- sufi ciente como para emplear mirtazapina combinada con Asberg (MADRS), la proporción de respuestas fue del 72 % y otros antidepresivos selectivos duales o serotoninérgicos.
La combinación de fármacos es conceptualmente ade- Este estudio demuestra la superioridad de la asociación cuada cuando se persigue mayor efectividad o cuando se de la mirtazapina con ISRS en relación a la monoterapia tan- pretenden sumar efectos terapéuticos diversifi cando los to en relación a la rapidez de la respuesta terapéutica como efectos indeseables. Utilizando la mirtazapina en combina- ción con ISR (inhibidores selectivos de la recaptación, dua-les o no), por su efecto antagonista sobre el receptor 5HT3, En la tabla 1 se muestran los estudios que sugieren la neutraliza con mayor o menor intensidad efectos adversos superioridad de la asociación con mirtazapina sobre el tra- de estos antidepresivos como los son los síntomas digestivos Cuando la mirtazapina se utiliza combinada desde el CONCLUSIONES
principio es recomendable emplear ISR que no afecten la metabolización hepática con el objetivo de reducir al mínimo Tal y como comentábamos, los dos aspectos más com- el riesgo de interacciones. A pesar del mencionado estudio prometidos del tratamiento antidepresivo son el retraso en de Blier et al.50, es más recomendable no indicar paroxetina, el inicio de la mejoría y la persistencia de síntomas como los fl uoxetina o fl uvoxamina por el riesgo mencionado.
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Source: http://actaspsiquiatria.es/PDFS/38_2/AEP%2038(2)%20121-128.pdf